Hồi sức sơ sinh sau mổ lấy thai HỒI SỨC TRẺ SƠ SINH NGAY SAU KHI MỔ LẤY THAI Mục tiêu học tập: Trình bày nguyên nhân gây trẻ ngạt Đánh giá tình trạng trẻ sau mổ lấy thai Vận dụng kỹ thuật hồi sức trẻ ngạt I ĐẠI CƯƠNG - Sinh ngạt tình trạng thất bại việc khởi động trì hô hấp lúc sinh dẫn đến hậu thiếu oxy máu, toan chuyển hoá - Ở bệnh viện nhỏ bệnh viện tuyến huyện bác sĩ gây mê chịu trách nhiệm hồi sức trẻ sau mổ lấy thai - Tần suất biện pháp hồi sức trẻ sau mổ lấy thai biểu diễn theo biểu đồ sau Biện pháp thường dùng Giữ khô ấm, cần hút miệng mũi kích thích Oxy Thông khí ambu Đặt nội khí quản Bóp tim lồng ngực Thuốc Biện pháp dùng II VÀI NÉT VỀ SINH LÝ HỌC BÀO THAI Tuần hoàn bào thai - Hệ thống tiểu tuần hoàn phổi có tính chất năng, trẻ chưa thở phổi chưa giãn nở máu đến phổi để nuôi dưỡng - Sau trao đổi chất bánh nhau, máu có nhiều oxy trở lại bào thai đường tĩnh mạch rốn Từ tĩnh mạch rốn, máu đến gan qua khe Arantius vào tĩnh mạch chủ dưới, chảy vào nuôi dưỡng động mạch vành, vùng sọ não, chi - Một phần máu từ nhĩ phải qua lỗ bầu dục vào nhĩ trái (Shunt phải-trái) xuống thất trái qua động mạch chủ nuôi dưỡng phần thể 170 Hồi sức sơ sinh sau mổ lấy thai - Ở thất phải, máu đến động mạch phổi phải trái, phần lớn qua ống động mạch vào động mạch chủ phía bánh Tuần hoàn sau sổ thai - Sau sinh, động tác thở hít không khí vào phế nang làm phổi trẻ giãn nở bắt đầu hoạt động - Những kích thích gây khởi phát động tác hô hấp trẻ bao gồm : + Thay đổi hoá học: Giảm phân áp O2, tăng phân áp CO2 + Do trao đổi tuần hoàn mẹ bị ngưng trệ gây nên tình trạng ngạt sinh lý + Thay đổi sinh lý: Ðột ngột từ môi trường nước ối sang môi trường không khí + Thay đổi dòng máu đột ngột kẹp rốn làm huyết áp động mạch tăng phía thai nhi + Thay đổi nhiệt độ: Từ buồng tử cung không khí bên (chênh lệch từ 10oC trở lên ) + Cơn co tử cung dồn dập giai đoạn sổ thai làm cản trở tạm thời trao đổi khí mẹ thai - Sức cản động mạch phổi giảm hệ tiểu tuần hoàn, lưu lượng máu tăng gấp - 10 lần, mao quản phổi tăng hoạt động Khi phổi giãn nở, áp lực động mạch phổi giảm, không khí hít vào nhu mô để thay dịch nhu mô - Thường nhịp thở xảy sau sổ thai 20 - 30 giây trao đổi khí phổi thích nghi nhanh chóng với môi trường - Ở tim trái, máu dồn nhiều, gây tăng áp lực nhĩ trái làm lỗ bầu dục đóng lại Mức độ chênh lệch áp lực nhĩ trái nhĩ phải dù (1-2 mmHg) đủ đóng lỗ bầu dục Tuần hoàn trẻ bị ngạt - Trường hợp trẻ bị ngạt sau sinh, tình trạng thiếu oxy kéo dài, phổi trẻ chưa hoạt động, trao đổi khí xảy phổi Trong đó, dây rốn bị cắt, trẻ sơ sinh không liên hệ với tuần hoàn mẹ, tuần hoàn trẻ sơ sinh tồn mạch tắt (Shunt) phải trái tồn lỗ bầu dục ống động mạch, nên máu qua phổi ít, lại không trao đổi oxy phổi nên tượng thiếu oxy huyết ngày tăng Thiếu oxy làm mạch máu phổi co lại, máu tim trái nên không đóng lỗ Botal Trẻ cần ngạt vài phút dẫn đến nguy + PaO2 giảm dần đến mmHg + PaCO2 tăng dần đến 100 mmHg + pH máu giảm < 171 Hồi sức sơ sinh sau mổ lấy thai - Nếu không hồi sức hay hồi sức không hữu hiệu, tình trạng ngạt sơ sinh kéo dài đưa đến toan hô hấp toan chuyển hoá - Thai ngạt thiếu oxy khiến chuyển hoá glucose phải theo đường yếm khí giải phóng nhiều sản phẩm trung gian, acid lactic làm pH ngày giảm Do mục đích phương pháp hồi sức trẻ sơ sinh đưa dưỡng khí vào tận phế nang làm cho phổi hoạt động, làm tình trạng thiếu oxy huyết III NGUYÊN NHÂN GÂY TRẺ NGẠT Phụ thuộc vào nhiều yếu tố: - Tình trạng thai nhi trước mổ: Suy thai mạn tính, cấp tính, trẻ đẻ non < 32 tuần, dị tật bẩm sinh nặng - Hậu gây mê toàn thân: Ảnh hưởng trực tiếp thuốc mê qua thai gián tiếp thông khí huyết động + Giảm oxy máu người mẹ + Giảm CO2 tăng thông khí + Giải phóng catécholamine nội sinh gây mê chưa đủ độ mê Dẫn đến co mạch máu tử cung thai, làm giảm lưu lượng máu qua thai - Khoảng thời gian từ lúc khởi mê đến lúc kẹp cuống rốn cho phép 100 Tốt, khóc Vận động tốt Khóc to Hồng toàn thân Ðánh giá điểm số Apgar phút đầu để xác định xem có cần hồi sức hay không? - Trẻ tốt đạt điểm tối đa 10 - Apgar 7-10: Tình trạng trẻ tốt Apgar 4-6: Trẻ ngạt từ nhẹ đến trung bình Apgar 0-3: Trẻ ngạt nặng 4.2 Thái độ xử trí Hồi sức sơ sinh theo sơ đồ sau: Đánh giá Hành động Hành động Đánh giá Không thở Quyết định Quyết định Hành động Cần thông khí Thông khí áp lực dương Kích thích xúc giác Có thở thích hợp Đánh giá thêm Hình Sơ đồ bước hồi sức Kiểm tra nhịp tim - Hầu hết trẻ sơ sinh thở tự nhiên vòng 30 giây sau sinh Chúng cần trì thân nhiệt kích thích nhẹ để khởi phát thở, số trẻ cần hút miệng sau hút mũi, trẻ khác cần hỗ trợ hô hấp qua mask Ít cần đặt nội khí quản, cần ép tim lồng ngực phải dùng thuốc - Những trẻ có số Apgar từ đến 10 khoẻ mạnh, khóc ngay, có nhịp tim >100 lần/phút Những đứa trẻ cần ủ ấm, kích thích nhẹ, cần hút miệng, hút mũi - Đối với trẻ có số Apgar từ đến trẻ ngạt không thở Đường thở phải làm hút miệng mũi kích thích Nếu trẻ không thở nhịp tim 29 tuần, số cho trẻ đủ tháng - Catheter (tĩnh mạch rốn), bơm tiêm, dây truyền, dịch truyền để nâng thể tích - Thuốc hồi sức: Adrenaline (1:10000) 0.1mg/ml, natri bicarbonate 4.2% (0.5mmol/ml) 8.4% (1mmol/ml), naxolone hydrochloride Các bước hồi sức 2.1 Giải phóng đường thở (airway) - Mục đích làm đường thở thông suốt khí vào phế nang Phân su nước ối Hút miệng, họng, mũi Loãng Trẻ hoạt động Trẻ suy yếu Quan sát Đặc Hút khí quản Hồi sức cần Hình Sơ đồ hồi sức hô hấp trẻ sơ sinh - Ðặt trẻ nằm đầu thấp, nghiêng trái, hút nhớt hầu mũi Nếu trẻ hít phân su đặc, phải hút qua ống nội khí quản với ống hút cỡ lớn Hút khí quản chất hút không đáng kể Sau ống nội khí quản đưa vào với độ sâu thích 174 Hồi sức sơ sinh sau mổ lấy thai hợp phổi thông khí với oxy 100% Thậm chí chất hút hầu phân su loãng, mà trẻ trông xấu phải đặt nội khí quản cho thông khí áp lực dương sau làm đường hô hấp Khi trẻ trông tốt, ống thông khác đặt qua mũi hay miệng để làm trống dầy, hút hết phân su đọng lại Tránh đưa ống hút qua mũi vào dầy phút đầu trước trẻ thở đều, thủ thuật làm chậm nhịp tim Vị trí Quá gập Quá ngữa Hình 15.57 Tư hồi sức trẻ - Giữ ấm: Ðặt trẻ nơi khô ráo, có lò sưởi xạ bên trên, lau khô trẻ Sự giảm nhiệt độ kích thích góp phần làm suy yếu trẻ Nếu cần hồi sức trẻ phải đặt duới lò sưởi trẻ chuyển phòng sơ sinh 5.2.2 Thông khí (Breathing) - Mục đích tạo thông khí phế nang đủ trì mức PaO PaCO2 thích đáng - Quyết định thông khí theo nhịp tim: Bảng 15.8 Thông khí theo tần số tim Dưới 60 (lần/phút) Tiếp tục thông khí Ép lồng ngực 60 – 100 (lần/phút) Nhịp tim không tăng Tiếp tục thông khí Ép lồng ngực nhịp tim 80 lần/phút ngừng ép tim lồng ngực Hình 15.60 Hai phương pháp ép tim lồng ngực CÁC THUỐC SỬ DỤNG VÀ DỊCH TRUYỀN CHO HỒI SỨC SƠ SINH VÀ LIỀU THUỐC THƯỜNG DÙNG 6.1 Mục đích dùng thuốc - Kích thích tim - Làm tăng tưới máu mô - Phục hồi cân kiềm toan 6.2 Ðường sử dụng - Ðường TM ngoại biên: Không gây nguy hiểm sẵn từ phút đầu - Ðường TM rốn: Tiêm thuốc trực tiếp, nhanh có tai biến gây thiếu máu cục hay huyết khối vùng động mạch hạ vị Tĩnh mạch rốn xác định sau: + Cuống rốn từ vào bao gồm: Nội sản mạc, thạch wharton + Tĩnh mach rốn hai động mạch xoắn quanh tĩnh mạch, tĩnh mạch có đường kính lớn thành mỏng động mạch hình bên 177 Hồi sức sơ sinh sau mổ lấy thai Động mạch rốn Tĩnh mạch rốn Hình 15.61 Cấu tạo cuống rốn - Cho thuốc vào ống nội khí quản: Một vài loại thuốc cho qua ống nội khí quản có tác dụng nhanh chóng có hiệu tương đương đường tĩnh mạch 6.3 Các loại thuốc thông thường 6.3.1 Adrenaline Chỉ định: Khi nhịp tim < 80 lần/ phút sau 30 giây thông khí xoa bóp tim lồng ngực, nhịp tim Liều 0,1 – 0,3ml dung dịch 1/10000 qua tĩnh mạch rốn hay cho qua ống nội khí quản 6.3.2 Bicarbonate Natri 4,2% Chỉ nên dùng trường hợp trẻ bị toan chuyển hóa, lợi trường hợp có toan hô hấp đơn Liều –2 mmol/kg (2 – ml/kg) Chỉ định + Ngưng tim kéo dài mà không đáp ứng với điều trị khác + Rối loạn hô hấp kéo dài > 10 phút Chú ý: Tiêm bicarbonat chậm vào tĩnh mạch tối thiểu phút 6.3.3 Glucose 10% - Liều 3-5ml/kg - Không nên cho nhiều glucose, điều kiện thiếu oxy, gluose chuyển hóa theo đường yếm khí tạo lượng mà giải phóng nhiều acid lactic gây toan chuyển hóa 6.3.4 Naloxone (Narcan 0,4 mg/ml) - Chỉ định trẻ bị ức chế hô hấp thuốc thuộc nhóm morphine - Cách pha: lấy 0,5 ml (1/2 ống = 0,2mg) pha với 1,5 ml NaCl 0.9% - Dùng liều 0,1ml dd/kg tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp hay nội khí quản - Cần ý phát phụ nữ nghiện ma túy 6.3.5 Albumine 5% - Chỉ định giảm thể tích tuần hoàn - Liều 10 - 20ml/kg truyền tĩnh mạch 15 phút 6.3.6 Isuprel - Chỉ định trường hợp nhịp tim chậm kéo dài - Liều - 20 µg /kg/liều truyền tĩnh mạch với tốc độ 0,1 - µg/kg/phút 178 Hồi sức sơ sinh sau mổ lấy thai - Nếu bóp bóng ampu mà trẻ không bớt tím tái ta phải nghĩ tới tim bẩm sinh, hít phân su, thoát vị hoành TIÊU CHUẨN ÐÁNH GIÁ HỒI SỨC THÀNH CÔNG - Lâm sàng: +Trẻ hết tim tái, hồng hào, khóc + Trẻ thở đều, thở sâu, tự thở + Nhịp tim > 100 lần phút, rõ + Phản xạ tốt, trương lực bình thường - Sinh hóa: Ổn định tình trạng toan hóa máu + pH > 7.3 + PaCO2 < 40mmHg, PaO2 > 60 mmHg CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG NÊN HỒI SỨC - Có biểu dị tật nặng, sống - Trẻ có chấn thương nặng, não - Trẻ bị ngạt kéo dài, hồi sức 15 - 20 phút không kết Nếu sống trẻ có di chứng thần kinh trầm trọng - Trẻ non tháng, khả sống sót Đánh giá nhịp thở Đặt lò sưởi nhiệt xạ, lau khô, đặt tư thế, lấy khăn ướt đi, hút miệng mũi, kích thích xúc giác 179 Hồi sức sơ sinh sau mổ lấy thai Không thở thở hổn hển Đánh giá nhịp tim Tim Thông khí áp lực dương với 100% oxy Bóp bóng 15 – 30 giây Thở tự nhiê n Dưới 100 Đánh giá nhịp tim Tim Trên 100 Dưới 60 60 - 100 Trên 100 Nhịp tim không tăng Nhịp tim tăng Tiếp tục thông khí Tiếp tục thông Tiếp tục thông Ép lồng ngực khí khí Ép lồng ngực nhịp tim [...]...Hồi sức sơ sinh ngay sau mổ lấy thai Không thở hoặc thở hổn hển Đánh giá nhịp tim Tim Thông khí áp lực dương với 100% oxy Bóp bóng 15 – 30 giây Thở tự nhiê n Dưới 100 Đánh giá nhịp tim Tim Trên 100 Dưới 60 60 - 100... tim ngoài lồng ngực Đánh giá màu da Quan sát các nhịp thở tự nhiên sau đó ngừng thông khí Hồng hoặc tím tái ngoại vi Quan sát và theo dõi Xanh Cho thở oxy Hình 15.62 Sơ đồ tổng quát về sự hồi sức trẻ sơ sinh sau mổ lấy thai 180