NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 TRÀN DỊCH MÀNG TIM 1-Đại cương: Màng tim bao gồm hai lá: tạng thành Xoang nằm hai màng tim gọi khoang màng tim Lá tạng màng tim cấu tạo lớp tế bào trung biểu mô dính vào tim Lá thành màng tim, cấu trúc xơ tương đối chắc, cấu tạo bó sợi collagen và, đôi khi, sợi đàn hồi Cấu tạo làm cho màng tim có tính thích ứng, tính chất không thích ứng định đến chức sinh lý bệnh khoang màng tim Ở phía trước, thành tạng màng tim không gặp nhau, khoang màng tim thông suốt Ở phía sau, thành tạng gặp quanh mạch máu lớn, tạo nên xoang màng tim Có hai xoang màng tim: xoang ngang xoang chéo Xoang chéo nằm tĩnh mạch phổi, sau nhĩ trái Xoang ngang giới hạn phía trước động mạch chủ thân động mạch phổi, phía sau vòm nhĩ trái tĩnh mạch chủ (hình 1) Hình 1- Cấu trúc giải phẫu khoang màng tim (tim lấy đi) Bình thường khoang màng tim chứa khoảng 15-50 mL dịch Tác dụng lớp dịch bôi trơn, giúp cho hoạt động co bóp tim dễ dàng Áp lực khoang màng tim bình thường thấp mmHg Áp lực chuyển sang âm tính nhiều thí hít vào âm tính thở Trong trường hợp cấp tính, lượng dịch khoang màng tim 100-200 mL đủ gây chèn áp tim Trong trường hợp mãn tính, khoang màng tim chứa đến 1000 mL dịch trước chèn ép tim xảy Chèn ép tim (tamponade) tương bệnh lý đổ đầy tâm thất bị cản trở, dẫn đến biến đổi huyết động học Sự biến đổi huyết động học diễn tiến qua ba 488 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 giai đoạn Trong giai đoạn đầu, tích tụ dịch khoang màng tim làm cho thành tâm thất bị “đơ” Để bảo đảm cung lượng tim, áp lực đồ đầy tâm thất điều chỉnh mức cao áp lực khoang màng tim Trong giai đoạn tiếp theo, lượng dịch khoang màng tim tiếp tục tăng, áp lực khoang màng tim cao áp lực đổ đầy tâm thất Hậu cung lượng tim giảm Trong giai đoạn cuối, giảm tiếp tục cung lượng tim làm cho áp lực đổ đầy tâm thất tăng dần đạt trạng thái cân với áp lực khoang màng tim Nguyên nhân gây tràn dịch màng tim (bảng 1) thường gặp di từ bệnh lý ác tính tạng khác, chiếm tỉ lệ cao ung thư phổi, ung thư vú, lymphoma Suy tim ứ huyết Bệnh tim không gây suy tim ứ huyết: Thấp tim Bệnh tim Phì đại thất trái Tâm phế Giảm albumin huyết tương Bệnh lý mô liên kết toàn thân Bướu tân sinh: Lành tính: u nhầy nhĩ, u sợi Ác tính: u trung mô (mesothelioma), lymphoma, leukemia, di từ phổi, vú Viêm màng tim: Do nhiễm trùng: Do virus (coxsackievirus A and B, virus viêm gan, HIV) Do vi trùng sinh mũ (pneumococci, streptococci, staphylococci, Neisseria, Legionella species) Do lao Do nấm (histoplasmosis, coccidioidomycosis, Candida) Nhiễm trùng khác (giang mai, protozoal, ký sinh trùng) Viêm màng tim tăng u-rê huyết Viêm màng tim cholesterol Viêm màng tim chưa rõ nguyên nhân Phù niêm (nhược giáp) Sau chiếu xạ Chấn thương (tràn máu màng tim, sau chấn thương tim) Tràn dưỡng chấp khoang màng tim U bạch mạch (lymphangioma), dãn bạch mạch (lymphangiectasic) khoang màng tim Thuốc (procainamide, hydralazine, isoniazid, minoxidil, phenytoin, anticoagulants, methysergide) Rối loạn đông máu Hội chứng sau mở màng tim Hội chứng sau nhồi máu tim Phình bóc tách động mạch chủ Bảng 1- Nguyên nhân tràn dịch khoang màng tim 2-Chẩn đoán: 2.1-Chẩn đoán lâm sàng: Các triệu chứng tràn dịch màng tim không đặc hiệu biểu bệnh lý nguyên nhân, thí dụ sốt, nặng tức ngực, mệt mỏi Khi lượng dịch tích tụ khoang màng tim đủ để gây chèn ép tim, triệu chứng chèn ép tim xuất 489 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Tuỳ thuộc vào mức độ chèn ép tim diễn tiến cấp hay mãn tính mà tràn dịch màng tim biểu triệu chứng khác nhau, quan trọng triệu chứng hệ tim mạch Các triệu chứng tim mạch: o Đau ngực, nặng tức ngực Trong trường hợp điển hình, triệu chứng lên BN nằm ngữa thuyên giảm BN ngồi thẳng đứng hay ngồi chồm người phía trước o Choáng váng, ngất (giảm tưới máu não) o Hồi hộp, đánh trống ngực Triệu chứng hô hấp: ho, khó thở, khàn tiếng Tràn dịch màng tim biểu triệu chứng đường tiêu hoá (nấc cục) hay triệu chứng thần kinh (lú lẫn hay kích động) Khi thăm khám lâm sàng hệ tim mạch, thấy: o Tam chứng Beck: tụt huyết áp, tiếng tim mờ, tĩnh mạch cổ o Mạch nghịch Mạch nghịch phóng đại biến đổi sinh lý huyết áp tâm thu theo nhịp hô hấp Bình thường huyết áp tâm thu giảm ≤10 mmHg hít vào Khi có tượng mạch nghịch, giá trị 10 mmHg o Áp lực mạch hẹp Áp lực mạch hiệu số huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương Bình thường áp lực mạch 30-40 mmHg Áp lực mạch rộng (trên 40 mmHg) gặp trường hợp bệnh lý sau: cao huyết áp tâm thu, hở van động mạch chủ, cường giáp, ống động mạch, dò động-tĩnh mạch, bệnh Beriberi, thiếu máu, xúc động… Nguyên nhân áp lực mạch hẹp (dưới 30 mmHg): nhịp tim nhanh, tràn dịch màng tim, viêm màng tim co thắt, hẹp nặng động mạch chủ, báng bụng o Nhịp tim nhanh o Tiếng cọ màng tim o Dấu hiệu phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính: ép vào vùng quanh rốn, áp lực tĩnh mạch cảnh tăng cmH2O thời gian 30 giây Đối với hệ hô hấp, triệu chứng là: o Khó thở o Thở nhanh o Âm phế bào giảm (tràn dịch màng phổi) o Dấu hiệu Ewart: gõ đục vùng bên đỉnh xương bả vai trái Dấu hiệu biểu đáy phổi trái bị ép Triệu chứng hệ quan khác: o Tiêu hoá: gan to o Tứ chi: ƒ Mạch ngoại biên giảm ƒ Phù chi ƒ Xanh tím 490 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng: 2.2.1-X-quang ngực: Hình ảnh tràn dịch màng tim X-quang ngực bóng tim to (tim có hình “bầu nước”) (hình 2) Tuy nhiên, dấu hiệu không đủ để chẩn đoán xác định có tràn dịch màng tim Mặt khác, để có thay đổi hình ảnh bóng tim X-quang ngực, lượng dịch xoang màng tim phải 250-500 mL 1/3 trường hợp tràn dịch màng tim có tràn dịch màng phổi phối hợp Tràn dịch màng phổi thứ phát sau tràn dịch màng tim thường hai bên Nếu tràn dịch bên phổi, tràn dịch màng phổi tràn dịch màng tim thứ phát từ bệnh lý nguyên phát bên phổi phía có tràn dịch Hình 2- Hình ảnh tràn dịch màng tim X-quang ngực thẳng.Bóng tim to tim có hình “bầu nước”.Hai phế trường sáng, chứng tỏ ứ máu tĩnh mạch phổi, đặc điểm để phân biệt tràn dịch tràn dịch màng tim với bệnh lý tim hay van tim 2.2.2-Siêu âm tim: Hình 3- Hình ảnh tràn dịch màng tim siêu âm tim (PE: tràn dịch màng tim, AO: động mạch chủ, LV: tâm thất trái, RV: tâm thất phải) Hiện nay, siêu âm tim xem phương tiện chẩn đoán tràn dịch màng tim tiêu chuẩn 491 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Trên siêu âm tim, tràn dịch màng tim cho hình ảnh lớp echo thành tạng màng tim (hình 3) Trong giai đoạn sớm, dịch màng tim chủ yếu phát vùng phía sau Dịch, tăng dần lượng, phát triển sang hai bên phía trước Tràn dịch màng tim gọi lượng nhiều bề dày lớp dịch cm tất phía xoang màng tim Khi tràn dịch màng tim lượng nhiều, nhĩ phải thất phải bị ép xẹp thời kỳ tâm trương (nếu BN bị thiếu hụt thể tích tuần hoàn, nhĩ thất trái bị ép xẹp) Khi lớp dịch màng tim có chiều dày cm, chủ yếu mặt sau, tràn dịch màng tim cho có lượng Cần ý số bệnh lý cho chẩn đoán dương tính giả (giả tràn dịch màng tim) siêu âm tim Các bệnh lý là: xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, u trung thất, dày màng tim, mỡ màng tim… Siêu âm tim qua ngã thực quản định để xác định tràn dịch màng tim khu trú 2.2.3-CT MRI: So với siêu âm tim, CT MRI, định để chẩn đoán tràn dịch màng tim, có số đặc điểm khác biệt sau: o Có thể phát lượng dịch nhỏ xoang màng tim (50 mL CT 30 mL MRI) o Tỉ lệ dương tính giả thấp o Có thể chẩn đoán tràn dịch màng tim khu trú hay dày thành màng tim o Có thể chẩn đoán tổn thương phổi hay khoang màng phổi phối hợp (hình 4) o Thời gian tiến hành lâu Điều ảnh hưởng đến diễn tiến tiên lượng tràn dịch màng tim xảy cấp tính Hình 4- Hình ảnh tràn dịch màng tim tràn dịch màng phổi trái di từ khối u ác tính thuỳ phổi trái 2.2.4-Điện tâm đồ: Trong trường hợp tràn dịch màng tim, điện tâm đồ có hình ảnh nhịp tim nhanh “điện thấp tất chuyển đạo” 2.2.5-Thông động mạch phổi: 492 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Nếu BN theo dõi huyết động qua thông động mạch phổi (thí dụ chuẩn bị cho thủ thuật can thiệp hay phẫu thuật tim), tràn dịch màng tim biểu dấu hiệu tăng áp lực nhĩ phải áp lực nhĩ phải áp lực mao mạch phổi bít 2.2.6-Xét nghiệm: Tuỳ thuộc vào nguyên nhân mà xét nghiệm sau định: o Công thức bạch cầu o Men tim o Xét nghiệm chức tuyến giáp o Yếu tố thấp, kháng thể kháng nhân, bổ thể, phức hợp miễn dịch o Điện giải đồ… Quan trọng xét nghiệm dịch màng tim Xét nghiệm dịch màng tim thông thường bao gồm: o Xét nghiệm nồng độ protein lactate dehydrogenase (LDH) Theo tiêu chuẩn Light, dịch khoang màng tim dịch tiết khi: ƒ Nồng độ protein dịch màng tim/ nồng độ protein huyết tương BN > 0,5 ƒ Nồng độ LDH dịch màng tim/ nồng độ LDH huyết tương BN > 0,6 ƒ Nồng độ LDH dịch màng tim BN 2/3 giá trị nồng độ LDH huyết tương bình thường o Một tiêu chuẩn khác xác định tính chất thấm hay tiết dịch màng tim: dịch tiết có tỉ trọng 1,015, nồng độ protein 30 gm/L, LDH 300 U/L, tỉ lệ nồng độ glucose dịch/glucose huyết tương nhỏ o Tế bào: số lượng bạch cầu dịch màng tim tăng (trên 10.000) với đa nhân trung tính vượt trội gợi ý bệnh lý nhiễm trùng hay bệnh thấp o Nhuộm gram cấy khuẩn dịch màng tim (để chẩn đoán nguyên nhân nhiễm trùng) Các xét nghiệm dịch màng tim đặc biệt bao gồm: o Cấy virus, cấy khuẩn lao o Adenosine deaminase, polymerase chain reaction (PCR) Chẩn đoán tràn dịch màng tim lao xác định phát vi khuẩn lao dịch màng tim hay màng tim Tiêu chuẩn “chẩn đoán có thể” bao gồm: o BN bị nhiễm lao tạng khác tràn dịch màng tim chưa xác định nguyên nhân o Dịch màng tim dịch tiết với vượt trội lympho bào có nồng độ adenosine deaminase tăng cao o BN có đáp ứng với trị liệu lao 2.3-Chẩn đoán phân biệt: Các bệnh lý sau chẩn đoán phân biệt với tràn dịch màng tim: o Bệnh tim phì đại 493 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Thiếu máu/ nhồi máu tim o Viêm màng tim o Phù phổi o Tắc động mạch phổi 2.4-Thái độ chẩn đoán: Đối với tràn dịch màng tim, triệu chứng lâm sàng có tác dụng gợi ý Để chẩn đoán xác định tràn dịch màng tim, bắt buộc phải có siêu âm tim Siêu âm tim có tác dụng chẩn đoán xác định tràn dịch màng tim, đánh giá mức độ tràn dịch màng tim, phát sớm chèn ép tim (trước chèn ép tim biểu dấu hiệu lâm sàng), đánh giá tính chất dịch, đồng thời chẩn đoán nguyên nhân, nguyên nhân có nguồn gốc từ tim Khi nghi ngờ tràn dịch màng tim khu trú tình trạng BN ổn định, định siêu âm tim qua ngã thực quản, CT hay MRI Để chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch màng tim, cần kết hợp nhiều xét nghiệm chẩn đoán Các xét nghiệm bao gồm xét nghiệm dịch màng tim (sinh hoá, tế bào, vi sinh), xét nghiệm sinh hoá máu, xét nghiệm huyết học xét nghiệm miễn dịch 3-Điều trị: 3.1-Điều trị nội khoa: 3.1.1-Aspirin thuốc kháng viêm non-steroid (NSAID): Hầu hết trường hợp tràn dịch màng tim thứ phát sau viêm màng tim virus hay viêm màng tim cấp chưa rõ nguyên nhân có đáp ứng với aspirin NSAID Aspirin có hiệu tràn dịch màng tim sau nhồi máu tim mà không làm ảnh hưởng đến lành sẹo vùng tổn thương tim NSAID 3.1.2-Colchicine: Colchicine định cho trường hợp tràn dịch màng tim cấp tính, không rõ nguyên nhân, hội chứng sau cắt mở màng tim, bệnh lý mô liên kết toàn thân… 3.1.3-Steroid: Việc sử dụng steroid qua đường toàn thân cân nhắc đến trường hợp tràn dịch màng tim tái phát hay không đáp ứng với aspirin colchicine Steroid sử dụng chỗ (trong khoang màng tim) cho hiệu trường hợp tràn dịch màng tim cấp tính, tính chất xâm lấn biện pháp điều trị giới hạn việc sử dụng 3.1.4-Các biện pháp làm cải thiện tình trạng huyết động học: Chọc dò xoang màng tim: tất BN bị tràn dịch màng tim đếu có nguy bị chèn ép tim cấp tính Chọc dò xoang màng tim, thực tế, thực hầu hết BN bị tràn dịch màng tim, với mục đích chẩn đoán nguyên nhân, điều trị hay phòng ngừa chèn ép tim cấp tính Tuy nhiên, định chọc dò xoang màng tim không nên xem thủ thuật chẩn đoán điều trị thường quy Các tác nhân làm tăng sức co bóp tim (dobutamine, dopamine) định, việc điều trị tác nhân không làm chậm trễ thay cho thủ thuật chọc dò màng tim 494 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Sự truyền dịch giúp cải thiện tình trạng huyết động Cần ý truyền nhiều dịch để cải thiện tình trạng huyết động BN bị chèn ép tim làm tăng lượng dịch toàn thân, từ làm tăng nguy phù phổi tim “giải áp” 3.1.5-Kháng sinh: Kháng sinh có định trường hợp viêm màng tim vi trùng Nếu viêm mũ màng tim, kết hợp kháng sinh với thủ thuật hay phẫu thuật dẫn lưu màng tim khẩn cấp điều bắt buộc Nếu xoang màng tim có mũ lẫn giả mạc, tưới rửa xoang màng tim với urokinase streptokinase, phẫu thuật mở dẫn lưu xoang màng tim thường chọn lựa nhiều Đối với tràn dịch màng tim lao, việc điều trị bắt đầu với isoniazid 300 mg/ngày, rifampin 600 mg/ngày, pyrazinamide 15-30 mg/kg/ngày, and ethambutol 15-25 mg/kg/ngày Prednisone, 1-2 mg/kg/ngày, định 5-7 ngày sau giảm dần liều để chấm dứt 6-8 tuần Các steroid sử dụng phối hợp cho có tác đụng giảm thiểu nguy co thắt màng tim Nếu BN có tình trạng co thắt màng tim không kết hợp vôi hoá, đa số thầy thuốc ủng hộ quan điểm điều trị nội khoa 6-8 tuần trước tiến hành cắt bỏ màng tim 3.1.6-Hoá-xạ trị: Các biện pháp điều trị ung thư (hoá trị, xạ trị), kết hợp với chọc dò màng tim, cho thấy có cải thiện tần suất tràn dịch tái phát 3.2-Điều trị ngoại khoa: Có ba thủ thuật thường định BN tràn dịch màng tim: chọc hút khoang màng tim, cắt mở màng tim qua ngã sau xương ức (mở cửa sổ màng tim) cắt mở màng tim qua nội soi lồng ngực Tuỳ thuộc vào tình trạng BN, mục đích thủ thuật (chẩn đoán hay điều trị) mà người thầy thuốc chọn lựa ba phương pháp nói Cần nhớ gây mê toàn thân thông khí nhân tạo với áp lực dương làm cho tình trạng tràn dịch màng tim trở nên bù nhanh chóng Chọc hút khoang màng tim thủ thuật tương đối đơn giản tiến hành sau tê chỗ Ở khiá cạnh điều trị, phương pháp có tỉ lệ tái phát cao Chỉ định tốt chọc hút khoang màng tim chèn ép tim cấp tính Ở khía cạnh chẩn đoán, chọc hút xoang màng tim có số giới hạn Mở cửa sổ màng tim thực sau gây tê chỗ kết hợp mê tĩnh mạch Phương pháp có tỉ lệ tái phát thấp, đồng thời có giá trị chẩn đoán cao so với chọc hút khoang màng tim, qua phương pháp này, mẫu màng tim lấy gởi chẩn đoán giải phẫu bệnh Tình trạng huyết động BN không bị ảnh hưởng đáng kể hầu hết BN bị tràn dịch màng tim có chèn ép tim định phương pháp Cắt mở màng tim qua nội soi có lợi điểm so với mở cửa sổ màng tim chỗ phương pháp điều trị tràn dịch màng phổi phối hợp Hơn nữa, cắt mở màng tim qua nội soi mở cửa sổ màng tim vào hai xoang màng phổi, nơi mà dịch khoang màng tim hấp thu tốt Mặt khác, màng tim cắt với diện tích lớn hơn, tạo điều kiện cho việc chẩn đoán xác Bất lợi phương pháp phải cô lập bên phổi, BN phải nằm nghiêng bên, hai điều nên tránh BN có biểu chèn ép tim 495 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Như vậy, tuỳ thuộc vào cân nhắc lợi bất lợi phương pháp mà người thầy thuốc định phương pháp tối ưu BN 3.2.1-Chọc hút khoang màng tim: Sau gây tê chỗ dọc theo bờ trái mũi ức, dùng kim (loại kim chọc dò tuỷ sống có kính 18 gauge nối với dây ba chia seringe) đâm chếch lên theo hướng vai trái, với góc 45° (hình 5), vừa đâm vừa rút nhẹ piston rút dịch Nếu hút khí, rút kim đâm trở lại theo hướng gần đường Nếu hút máu, lấy khoảng mL máu bơm lên bề mặt miếng mút xốp Nếu máu đông, máu vừa hút máu buồng tim Nếu máu rút từ khoang màng tim, máu không đông Tổn thương tim tiến hành chọc hút khoang màng tim điều xảy ra, với tỉ lệ thấp Để hạn chế nguy xảy tai biến này, số biện pháp an toàn đề xuất Một biện pháp theo dõi điện tâm đồ liên tục tiến hành chọc hút khoang màng tim Nếu mũi kim chạm vào thượng tâm mạc, sóng ST chênh lên Cũng chọc hút khoang màng tim hướng dẫn siêu âm tim Sau đầu mũi kim nằm khoang màng tim, luồn dây dẫn (guide wire) vào, rút kim, sau luồn catheter có kính nhỏ vào khoang màng tim theo kỹ thuật Seldinger cải biên Nối catheter vào hệ thống dẫn lưu kín 24-72 Dịch khoang màng tim hút gởi xét nghiệm sinh hoá, tế bào hay vi sinh Tuy nhiên, cần nhớ giá trị chẩn đoán loại trừ kết xét nghiệm không cao Chỉ có 55-85% mẫu dịch hút từ khoang màng tim có giá trị chẩn đoán Nếu kết xét nghiệm vi sinh hay tế bào dương tính, chẩn đoán xác định đặt Nếu kết âm tính, chẩn đoán loại trừ Hình 5- Hướng đâm kim chọc hút khoang màng tim Biến chứng chọc hút khoang màng tim bao gồm tràn khí màng phổi tổn thương tim Tim bị tổn thương mức độ nhẹ rách thượng tâm mạc tổn thương 496 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 tự lành BN có chức cầm máu đông máu bình thường Tổn thương tim trầm trọng, rách tâm thất, gây chảy máu chèn ép tim cấp tính Tất BN sau chọc hút khoang màng tim phải chụp X-quang ngực kiểm tra để loại trừ tràn khí màng phổi Tình trạng huyết động không cải thiện việc chọc hút có kết (hút dịch) biểu biến chứng tràn khí màng phổi 3% BN chọc hút xoang màng tim có biến chứng xảy ra, 0,7% tử vong Tràn dịch màng tim tái phát vấn đến đáng quan tâm Theo nghiên cứu, tràn dịch màng tim tái phát sau chọc hút xảy với tỉ lệ 55% Việc lưu catheter 24-72 sau chọc hút biện pháp làm giảm tỉ lệ tràn dịch tái phát Một số biện pháp đề xuất để làm giảm tỉ lệ tràn dịch màng tim tái phát Một biện pháp làm dính màng tim hoá chất Các hoá chất sử dụng làm dính màng tim an toàn tetracycline, thiotepa bleomycin Một số phẫu thuật viên nong rộng đường hầm chọc hút bóng bơm hơi, tạo điều kiện cho dịch xoang màng tim thoát hấp thu tốt xoang màng phổi hay lớp mô da Tuy nhiên, phương pháp xem giảm thiểu nguy tái phát có hiệu (và có xác xuất chẩn đoán cao hơn) mở cửa sổ màng tim 3.2.2-Cắt mở màng tim qua ngã sau xương ức (hình 6): Hình 6- Cắt mở màng tim qua ngã sau xương ức Cắt mở màng tim qua ngã sau xương ức phương pháp chẩn đoán điều trị Thủ thuật thường tiến hành gây mê toàn thân Tuy nhiên, tình trạng BN không ổn định, gây mê toàn thân, có tác dụng dãn mạch, có thễ dẫn đến tụt huyết áp Trong trường hợp này, thủ thuật tiến hành sau gây tê chỗ kết hợp với mê tĩnh mạch cho BN thở tự nhiên Nếu có nghi ngờ khả có chèn ép tim, tiến hành gây mê sau chuẩn bị vùng mổ, trãi khăn mổ phẫu thuật viên chuẩn bị sẵn sàng 497 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Rạch đường nhỏ, thẳng đứng, vùng nối thân mũi ức, kéo dài qua khỏi mũi ức khoảng cm Sau qua lớp mỡ ra, xẻ đường trắng Chú ý tránh làm thủng phúc mạc Nếu phúc mạc bị thủng, khâu đóng lại phúc mạc Tách mô bám quanh mũi ức khỏi mũi ức Kiểm soát tĩnh mạch nhỏ chạy dọc hai bên mũi ức Cắt bỏ mũi ức Tách lớp mô lõng lẽo sau phần xương ức đầu ngón tay Thao tác tạo khoang sau xương ức để từ quan sát màng tim Sau bộc lộ màng tim, vị trí cắt mở màng tim xác định cách dùng đầu ngón tay sờ cảm nhận chuyển động tim bên Mở màng tim dao Kiểm soát độ sâu đường rạch mở màng tim thật xác để tránh làm tổn thương tim Sau vào khoang màng tim, dịch khoang màng tim trào Nếu dịch trào máu, phẫu thuật viên lúng túng việc phân biệt máu trào từ khoang màng tim từ tổn thương mạch máu tim động tác rạch mở màng tim gây Nếu tình trạng huyết động cải thiện, máu từ khoang màng tim Sau mở khoang màng tim cải thiện tình trạng huyết động, cần cho BN thuốc lợi tiểu để ngăn ngừa nguy xảy biến chứng phù phổi cấp ứ dịch toàn thân gây Dịch khoang màng tim lấy gởi xét nghiệm Dùng ngón tay thám sát khoang màng tim để tháo hết dịch ứ đọng khoang màng tim Một mẫu màng tim lấy để làm xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân Để thực thao tác này, dùng kẹp kẹp hai mép đường cắt mở màng tim nâng lên Cắt mẫu màng tim với diện tích khoảng vài cm2 Đặt ống dẫn lưu xoang màng tim, đưa ra vị trí riêng biệt với vết mổ Ống dẫn lưu xoang màng tim thường loại ống dẫn lưu xoang màng phổi (thẳng hay vuông góc) có kích cỡ 24-28 Fr Nối ống dẫn lưu vào hệ thống dẫn lưu kín đảm bảo cột nước (giống dẫn lưu kín xoang màng phổi) Lưu ống dẫn lưu vài ngày lượng dịch ngày 100mL Thời gian đủ để làm cho tạng thành màng tim dính lại với Sau rút ống dẫn lưu, dịch khoang màng tim, hình thành, hấp thu vào mô da Tuy nhiên, tượng chấm dứt “cửa sổ” màng tim không tồn Như vậy, thời gian tồn cửa sổ màng tim định mức độ thành công phẫu thuật Biến chứng mở cửa sổ màng tim xảy Các biến chứng bao gồm: chảy máu, nhiễm trùng, thoát vị vết mổ, tổn thương tim biến chứng gây mê Tràn dịch màng tim tái phát sau mở cửa sổ màng tim, có xảy ra, với tỉ lệ thấp nhiều so với chọc hút khoang màng tim 3.2.3-Cắt mở màng tim qua nội soi lồng ngực: Cắt mở màng tim qua nội soi lồng ngực phương pháp an toàn có hiệu chẩn đoán điều trị tràn dịch màng tim, đặc biệt BN có tràn dịch màng phổi bên phối hợp Để tiến hành cắt mở màng tim qua nội soi lồng ngực, BN phải nằm nghiêng bên bên phổi kiểm soát Để kiểm soát bên phổi, đặt thông 498 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 phế quản (thông khí quản hai nòng) đặt thông khí quản thông thường sau qua thông đưa thiết bị đặc biệt để chèn bít phế quản Những BN bị chèn ép tim cần phải chọc hút khoang màng tim giải áp trước tiến hành phẫu thuật Tổn thương khoang màng phổi phối hợp bên (hay vị trí ổ tụ dịch khu trú khoang màng tim) định đường vào lồng ngực Nếu tổn thương phổi, phẫu thuật viên thường chọn lựa đường vào ngực phía bên phải, phía bên này, phẫu trường thao tác rộng rãi Tuy nhiên, vào ngực từ phía bên trái, màng tim cắt với diện tích lớn Ống soi thường đặt khoang liên sườn đường nách sau (hình 7) Sau vào xoang màng phổi, dịch xoang màng phổi lấy để gởi xét nghiệm Hình 7- Cắt mở màng tim qua nội soi lồng ngực Hình cho thấy vị trí BN, vị trí ống soi dụng cụ Trocar thứ hai đặt phía trước, khoang liên sườn Việc đặt trocar phải tiến hành quan sát trực tiếp qua ống soi, không trocar bị đặt nhầm vào xoang màng tim, trường hợp màng tim phình lớn Ở bên trái, thần kinh hoành chạy dọc rốn phổi thành ngực trước Cần quan sát kỹ thần kinh hoành trước rạch mở màng tim Đường rạch mở màng tim phía trước cách thần kinh hoành cm Trong trường hợp hai màng tim dính với nhau, đường rạch mở làm tổn thương tạng lớp thượng tâm mạc Trong hầu hết trường hợp, quan sát thấy tim chuyển động bên thành màng tim hai không dính với Sau lấy dịch khoang màng tim để làm xét nghiệm chẩn đoán, quan sát khoang màng tim Các ổ tụ dịch khu trú khoang màng tim cần mở tháo dịch 499 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Màng tim cắt mẩu với diện tích vài cm2 Khi cần thiết, mở cửa sổ tương tự, phía sau cách thần kinh hoành cm Phẫu thuật bên lồng ngực phải tiến hành theo cách thức tương tự phẫu thuật thực bên trái Tuy nhiên có điểm khác biệt: bên phải, thần kinh hoành chạy gần rốn phổi Do đó, thay mở hai cửa sổ bên trái, cần mở cửa sổ bên phải Cửa sổ trước thần kinh hoành, với diện tích lớn Ở BN chịu đựng gây mê toàn thân, phương pháp mở cửa sổ màng tim cho kết xuất sắc Đây phương pháp chọn lựa cho BN bị tràn dịch xoang màng tim tái phát sau mở cửa sổ màng tim ngã sau xương ức 500