SỬ DỤNG YẾU TỐ VI LƯỢNG TRONG NGOẠI KHOA Ts Bs Lưu Ngân Tâm Vi chất dinh dưỡng (micronutrients)  Chất không sinh lượng  Bao gồm vitamin, muối khoáng (vi lượng)  Cơ thể cần cung cấp từ thức ăn để trì hoạt động chức thể  Cần lượng ít, (vài mg, mcg yếu tố vi lượng) LOẠI KHOÁNG CHẤT - Khoáng đa lượng: Natri, Kali, Canxi, Mg, Phospho - Khoáng vi lượng (Trace element): sắt, kẽm, selen, đồng, iod, mangan, crom, molybdenum … Thiết yếu (Essential) Có thể cần (Probably Ess.) • Iod • Mn • Sắt • Silicon • Kẽm • Nickel • Đồng • Boron • Selen • Vanadium • Crom • Molybdenum Trace element in human nutrition and health WHO 1996  Phần lớn tham gia vào tạo cấu trúc men, đồng yếu tố (cofactor):  Chức miễn dịch  Điều hòa hoạt động gen, chuyển hóa tế bào  Chức nội tiết  Hoạt động chống oxi hóa Strachan S Trace Element Point of View: Nutrition Current Anaesthesia & CC 2010  Tham gia hoạt động chức thể: • Tạo máu (Fe, Cu) • Phát triển, tái tạo cấu trúc tế bào (Zn, Cu) • Chuyển hóa (năng lượng, chất; phân ly, tổng hợp) (Zn, Cr, Mangan) • Nội tiết (Se, I) • Miễn dịch (Zn, Fe, Cu, Se) • Chống oxi hóa (Zn, Cu, Se, Mg) Strachan S Trace Element Point of View: Nutrition Current Anaesthesia & CC 2010 *Trace element in human nutrition and health WHO 1996 Cần bổ sung qua chế độ ăn hàng ngày Selen Đồng Kẽm Chrom Iod Molyden Mn WHO 40mcg 1mg* 4,2-14 2533mcg* 150mcg 0,1-0,3mg Chưa có Ngưỡng liều gây độc (WHO)* 400mcg 12mg 40mg 250mcg 2000mcg 0,14mg/kg/ ngày Strachan S Trace Element Point of View: Nutrition Current Anaesthesia & CC 2010 *Trace element in human nutrition and health WHO 1996 Những yếu tố làm thiếu hụt yếu tố vi lượng bệnh nhân ngoại khoa  Thiếu hụt trước nhập viện (hút thuốc, nghiện rượu, già, SDD lúc vào viện)  Giảm hấp thu: • Nhiễm trùng, phẫu thuật (cắt ống tiêu hóa, HC Ruột ngắn) • Bệnh lý ruột, gan, thận…  Cung cấp không đủ:  Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa bị hạn chế (Suy chức dày ruột)  Dinh dưỡng tĩnh mạch chiếm ưu thế/ DDTM toàn phần kéo dài (không vi lượng) Những yếu tố làm thiếu hụt yếu tố vi lượng bệnh nhân ngoại khoa  Mất: • Bỏng, vết thương; rò mao mạch (SIRS), rò dưỡng trấp, tiêu hóa… • Dẫn lưu • Điều trị (CRRT, dialysis) 23 Cân ROS chống oxi hóa nội sinh  Oxy hóa trình tự nhiên thể hiếu khí (aerobic)  Các gốc tự sản phẩm ROS (reactive oxygen species), hay pro-oxidants:  Superoxide radicals (O 2− ), hydrogen peroxide (H O ), hydroxyl ions (OH) and lipid peroxyl radical (LOO) [2]  ROS công DNA đạm  diệt vi sinh vật gây bệnh chết tế bào theo CT, tái tạo tế bào, gây viêm  Chất chống oxi hóa hay “quét” gốc tự do:  catalases, glutathione peroxidase, superoxide dismutase (SOD), α-tocopherol (Vit E), ascorbic acid (Vit C), β carotene (Vit A), selenium, phenol… Sies H Am J Med 1991;91(3C):31S-38S Laviano S Afr J Clin Nutr 2010 24 Mất cân ROS chống oxi hóa • Bình thường: 1% ROS< phòng vệ AOX nội sinh ( hàng rào AOX bảo vệ) stress oxi hóa (oxidative stress): Nhiễm trùng nặng, NMCT cấp, ARDS, shock, MOF • Chấn thương, bỏng, phẫu thuật • 25 Bổ sung Độc? Bình thường Bồi hoàn Mất hay cung cấp không đủ Thiếu hụt Presented by Berger M Francasia 2012 • Không thiếu vi lượng, nếu: • Ăn tốt qua đường miệng • Bổ sung thức uống dinh dưỡng đầy đủ vi chất • Dung nạp thức ăn qua sonde: >1500kcal (sản phẩm nuôi ăn) 27 Phương thức bồi hoàn vi lượng • Ăn qua đường tiêu hóa (sonde) với 1500kcal từ công thức chuẩn  đủ theo RDA (theo ESPEN 2011/ AKE 2010) • Cung cấp qua EN phù hợp vì: • Duy trì cấu trúc chức niêm mạc ruột • Đảm bảo chế hấp thu chọn lọc niêm mạc ruột • Tuy nhiên dung nạp qua đường tiêu hóa bị hạn chế (suy chức ruột)  nên sử dụng qua đường tĩnh mạch Alan Shenkin Micronutrients in the severely- injured patient Proceeding of the Nutrition Society 2000 ESPEN endorsed recommendations: Nutrition therapy in major burns Rousseau AF et al Clinical Nutrition 2013 • Bn bỏng nặng tăng nhu cầu vi chất dinh dưỡng (vi lượng, vitamin), do: • Tăng đáp ứng chuyển hóa • Nhu cầu lành vết thương • Mất qua vết bỏng hở • Hỗn hợp/ dịch qua đường tiêu hóa hay tĩnh mạch gồm multi vitamin hay vi lượng không đủ để đáp ứng đủ nhu cầu 29 Trace element (Cu, Se, Zn) substitution in burns- Nosocomial pneumonia - Controll Group (Placebo) - Intervention Group (trace element IV) Log Rank P= 0,0014 Wilcoxon p= 0,0019 Berger et al Critical Care 2006 30 - 249 patients- severe sepsis or septic shock: 1000mcg Se or placebo daily for weeks after a loading dose - Kaplan- Meier survival curves in patients by intention to treat analysis - Difference between groups by log rank test - The estimated mean survival time was 20,3 days in Se1 patients (bold line) vs 17,6 days in the Se0 group (dotted line) p= 0,098 Angstrwurm et al CCM 2007 31 32 Rút ngắn thời gian thở máy 33 Làm giảm nguy tử vong 34 Làm giảm tử vong bn có nguy tử vong cao 35 Liều khuyến nghị Nguồn Ph Thức Se Cu Zn Crom Molydenu m Iod Mangan ASPEN EN 55mcg 0,9mg 11mg 30mcg 45mcg 150mcg 2,3mg PN 20-60 0,3-0,5 2,5-5 10-15 Không bs thường qui Chưa xác định 60- 100 60- 75 1,2 5,59,5 25 - 0,070,14 - 12mg 40mg 250mc g 2000mc g 0,14mg/kg / ngày FSA/ COMA Ngưỡng liều gây độc (WHO)* 400mcg Yếu tố vi lượng cần cung cấp qua chế độ ăn Thiếu hụt: • Do thiếu cung cấp DD (đặc biệt qua sonde 1500 kcal/ngày) • Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần (thiếu tuyệt đối!) • Mất: bỏng, chấn thương nặng, tiêu hóa (rò tiêu hóa, viêm ruột…), CRRT  Bồi hoàn có thiếu hụt!  Bù qua đường ruột chức ruột tốt!  Bù qua tĩnh mạch: DDTM toàn phần; Bỏng, nhiễm trùng nặng, ICU cho thấy có khuynh hướng có lợi!  Lưu ý: liều lượng tránh gây độc! [...]... recommendations: Nutrition therapy in major burns Rousseau AF et al Clinical Nutrition 2013 • Bn bỏng nặng tăng nhu cầu vi chất dinh dưỡng (vi lượng, vitamin), do: • Tăng đáp ứng chuyển hóa • Nhu cầu lành vết thương • Mất qua vết bỏng hở • Hỗn hợp/ dịch qua đường tiêu hóa hay tĩnh mạch gồm multi vitamin hay vi lượng là không đủ để đáp ứng đủ nhu cầu 29 Trace element (Cu, Se, Zn) substitution in burns- Nosocomial... radical (LOO) [2]  ROS tấn công DNA và đạm  diệt vi sinh vật gây bệnh và chết tế bào theo CT, tái tạo tế bào, gây vi m  Chất chống oxi hóa hay “quét” các gốc tự do:  catalases, glutathione peroxidase, superoxide dismutase (SOD), α-tocopherol (Vit E), ascorbic acid (Vit C), β carotene (Vit A), selenium, phenol… Sies H Am J Med 1991;91(3C):31S-38S Laviano S Afr J Clin Nutr 2010 24 Mất cân bằng giữa... sung Độc? Bình thường Bồi hoàn Mất hay cung cấp không đủ Thiếu hụt Presented by Berger M Francasia 2012 • Không thiếu vi lượng, nếu: • Ăn tốt qua đường miệng • Bổ sung thức uống dinh dưỡng đầy đủ vi chất • Dung nạp thức ăn qua sonde: >1500kcal (sản phẩm nuôi ăn) 27 Phương thức bồi hoàn vi lượng • Ăn qua đường tiêu hóa (sonde) với 1500kcal từ công thức chuẩn  đủ theo RDA (theo ESPEN 2011/ AKE 2010) • Cung... điển hình Biểu hiện lâm sàng (Bệnh lý) 1 Merck Manual for Healthcare Professional Overview of vitamin 2 Russell RM et al Harrison’s Priciple of Internal Medicine Chapter 74 3 Shenkin A Med J 2006 Tử vong Đánh giá tình trạng thiếu hụt • Thiếu hụt 1 vi chất tương đối dễ nhận biết và điều trị • Tình trạng nhẹ hơn, nhiều vi chất thường phổ biến và khó xác định Shenkin A Postgrad 2006 22 Bệnh lý cấp nặng... dưỡng trước mổ và biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật gan mật tụy tại bệnh vi n Chợ rẫy Tạp chí Y Học TPHCM, Đại học y dược TPHCM, năm 2011 Đặng Trần Khiêm, Lưu Ngân Tâm Tình trạng dinh dưỡng chu phẫu và kết quả sớm sau mổ các bệnh gan mật tụy Tạp chí Y Học TPHCM, Đại học y dược TPHCM, năm 2012 13 Mất chất khoáng & yếu tố vi lượng ở bn bỏng nặng Berger et al Burns 1992; Clin Nutr 1992; AJCN 1997 14... 40mg 250mc g 2000mc g 0,14mg/kg / ngày FSA/ COMA Ngưỡng liều gây độc (WHO)* 400mcg Yếu tố vi lượng cần được cung cấp qua chế độ ăn Thiếu hụt: • Do thiếu cung cấp DD (đặc biệt qua sonde 1500 kcal/ngày) • Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần (thiếu tuyệt đối!) • Mất: bỏng, chấn thương nặng, tiêu hóa (rò tiêu hóa, vi m ruột…), CRRT ... Chromium: trong stress chuyển hóa - Chấn thương - Bỏng - Nhiễm trùng Thiếu hụt kẽm: - Bỏng, nhiễm trùng, chấn thương (do tái phân bố kẽm đến mô tổn thương cho chuyển hóa tế bào, sửa chữa) - Sốc nhiễm trùng Thiếu hụt selen: - Suy dinh dưỡng - CRRT - Thuốc (lợi tiểu, steroid) - Liên quan giảm glutathion peroxidase, seleno protein P, tăng stress oxi hóa Diễn tiến từ thiếu hụt đến bệnh lý Nồng độ lý tưởng trong. .. Care 2006 30 - 249 patients- severe sepsis or septic shock: 1000mcg Se or placebo daily for 2 weeks after a loading dose - Kaplan- Meier survival curves in patients by intention to treat analysis - Difference between groups by log rank test - The estimated mean survival time was 20,3 days in Se1 patients (bold line) vs 17,6 days in the Se0 group (dotted line) p= 0,098 Angstrwurm et al CCM 2007 31 32... vi lượng ở bn bỏng nặng Berger et al Burns 1992; Clin Nutr 1992; AJCN 1997 14 Mất cân bằng Cu, Se & Zn sau chấn thương nặng Berger MM et al, J Trauma 1996 15 Nồng độ selenium khi nhập vi n tương quan với SIRS Forceville X et al CCM 26; 1536 1998 16 A comparison of Zinc metabolism, inflammation, and disease severity in critically ill infected and non-infected adults early after ICU Besecker BY et al ...2 Vi chất dinh dưỡng (micronutrients)  Chất không sinh lượng  Bao gồm vitamin, muối khoáng (vi lượng)  Cơ thể cần cung cấp từ thức ăn để trì hoạt động chức thể  Cần lượng ít, (vài... of View: Nutrition Current Anaesthesia & CC 2010 *Trace element in human nutrition and health WHO 1996 Những yếu tố làm thiếu hụt yếu tố vi lượng bệnh nhân ngoại khoa  Thiếu hụt trước nhập vi n... Dinh dưỡng tĩnh mạch chiếm ưu thế/ DDTM toàn phần kéo dài (không vi lượng) Những yếu tố làm thiếu hụt yếu tố vi lượng bệnh nhân ngoại khoa  Mất: • Bỏng, vết thương; rò mao mạch (SIRS), rò dưỡng