BỆNH NÃO DO GAN: VẤN ĐỀ DINH DƯỠNG PGS.TS.BS BÙI HỮU HỒNG Trưởng Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Đại HỌc Y Dược TP.HCM BỆNH NÃO DO GAN: ĐỊNH NGHĨA  Porto-systemic encephalopathy (PSE) hay Hepatic encephalopathy (HE) Bệnh não gan (BNG):  rối loạn chuyển hố hồi phục, ảnh hưởng chức hệ TKTW,  xảy tình trạng suy gan nặng có thơng nối cửa-chủ,  sau loại trừ bệnh khác ảnh hưởng đến não  Tần số BNG BN xơ gan bù 16-21%; kể BNG thể tiềm ẩn, 20-80% BN xơ gan có BNG  Khi bị lần BNG, nguy tái phát năm 40%; khoảng 30% BN tử vong bệnh cảnh hôn mê gan AASLD/EASL Practice Guideline 2014 - Hepatology Phân loại Bệnh não gan  Underlying disease:  Type A: HE associated with Acute liver failure  Type B: HE associated with portal-systemic Bypass with no intrinsic hepatocellular disease  Type C: HE associated with Cirrhosis and portal hypertension or portal-systemic shunts  Severity of manifestation:  Covert HE (Minimal HE, Grade 1)  Overt HE (Grade 2, 3, 4)  Time course:  Episodic HE  Recurrent HE (< months)  Persistent HE  Precipitating factors: spontaneous or precipitated  The patient has HE, type C, grade 3, recurrent, precipitated by pneumonia AASLD/EASL Practice Guideline 2014 - Hepatology BỆNH NÃO DO GAN: CHẨN ĐOÁN Bệnh não gan tối thiểu (Minimal HE) Khơng có triệu chứng lâm sàng Chỉ có Test lượng giá tâm thần tâm-thần kinh phát vài thay đổi sớm về: - Chức tâm thần - Các kỹ vận động tinh tế Covert HE (Dưới lâm sàng, Tiềm ẩn) NUMBER CONNECTION TEST DIGIT SYMBOL TEST SERIAL DOTTING LINE TRACING PSYCHOMETRIC HEPATIC ENCEPHALOPATHY SCORE (PHES) Bệnh não gan: Grade Thay đổi nhân cách nhẹ (hưng phấn lo âu) Đãng trí Giảm tập trung ý Làm tính cộng trừ chậm Rối loạn giấc ngủ Covert HE (Dưới lâm sàng, Tiềm ẩn) Bệnh não gan: Grade Lừ đừ, ngủ gà Thờ ơ, vô cảm Mất định hướng thời gian Thay đổi rõ nhân cách, hành vi khơng thích hợp Nói líu nhíu, nói lắp Dấu run vẫy (+) Overt HE (Bệnh não gan lộ rõ ) Flapping Tremor: dấu run vẫy (asterixis: không giữ yên) Yêu cầu BN đưa tay trước cố gắng giữ yên tư thế: - duỗi khớp cổ tay - dạng, duỗi ngón Xuất rối loạn trương lực tư không đối xứng không theo nhịp độ định (run giống kiểu vỗ cánh) Do TKTW phối hợp nhóm gấp-duỗi Dấu hiệu cịn gặp tăng urê huyết, suy hơ hấp, ngộ độc barbiturate Bệnh não gan: Grade Hay ngủ (nhưng đánh thức được) Lú lẫn (mất định hướng thời gian khơng gian) Nói líu nhíu nặng nói lảm nhảm Ảo giác, hăn, kích động Dấu run vẫy rõ Co rút cơ, cứng cơ, run giống Parkinson, Babinski (+) Tăng phản xạ, clonus (+), nystagmus (+), Overt HE Giai đoạn đặc trưng Bệnh não gan: Hôn mê không yên lặng Phân độ Hơn mê gan MỨC ĐỘ TÌNH TRẠNG TRI GIÁC DẤU RUN VẪY EEG (CYCLE/S) TEST NỐI SỐ (giây) [NH3]/MÁU (g/l) Không xuất 8-12 15-30 BT 0.7 - 1.2 bình thường vui lo âu, giảm khả tập trung, hạn chế khả tính cộng Run nhẹ (1-2 /30’) 7-8 31-50 1-1.33 thờ , giảm nhẹ khả định hướng không gian hay thời gian, thay đổi nhân cách, hạn chế khả tính trừ Run vừa (3-4 /30’) 5-7 51-80 1.33-1.67 lơ mơ, hay nhầm lẫn, định hướng chung Run nhiều (5-30 /30’) 3-5 81-120 1.67 – mê Mất 2 HƠN MÊ GAN: ĐIỀU TRỊ Tiếp cận BN nghi bị Bệnh não gan  Loại trừ nguyên nhân khác ảnh hưởng chức tâm      thần kinh Kiểm tra NH3 động mạch đánh giá ban đầu BN xơ gan có rối loạn tâm-thần kinh Khởi đầu điều trị BN có thay đổi ý thức Điều chỉnh yếu tố thúc đẩy (90% tự ổn định) BN Bệnh não gan độ III IV cần nhập Khoa ICU đặt nội khí quản dự phịng viêm phổi hít Đặt sonde dày uống thuốc phịng ngừa hít sặc BN bị kích động nặng BNG dùng haloperidol để an thần, không dùng BZDs Lactulose  Lactulose (β-galactosido-fructose) Lactitol (β- galactosido-sorbitol)  Từ 1966, lactulose xem điều trị chọn lựa dự phòng bệnh não gan  Liều uống: 30 mL x 2-4 lần/ngày, sau trì 15-30mL x 2-3 lần/ngày để BN cầu phân mềm loãng 2-3 lần/ngày  Thụt tháo đại tràng: 300 mL pha với nước thành lít thụt giữ 60 phút, sau lặp lại sau 6-8  Tác dụng phụ: đau bụng quặn, đầy hơi, có gây tiêu chảy nhiều làm nước rối loạn điện giải làm nặng thêm tình trạng mê  cần điều chỉnh liều ngưng Cơ chế tác dụng lactulose điều trị bệnh não gan Một số điều trị hỗ trợ điều chỉnh vi khuẩn có lợi ruột  Probiotics/ prebiotics/ synbiotics: có vai trị làm giảm sản xuất NH3 ruột • RCTs probiotic synbiotic ; RCT prebiotic có tác dụng bệnh não gan tiềm ẩn  Acarbose: định cho BN xơ gan có ĐTĐ bệnh não gan độ I-II  Ức chế alpha-glucosidases (chuyển carbohydrate thành monosaccharides) • Thúc đẩy tăng sinh vi khuẩn ly giải saccharose ruột • Giảm tăng sinh vi khuẩn thường trú ly giải protein (sản xuất mercaptans, chất giống BZD NH3) 21 Kháng sinh:  Các kháng sinh không hấp thu điều trị thứ hai, làm giảm vi khuẩn sinh urease từ ruột Có thể phối hợp với lactulose nên cho kháng sinh sau dùng liều lactulose  Neomycin: xem chất ức chế glutaminase  Tác dụng phụ: độc tính thận tai  Metronidazole: 250mg x lần/ngày  Dùng ngắn hạn để tránh gây độc cho tai, thận, thần kinh  Rifaximin: 400 mg uống lần/ngày (10-15mg/kg/ngày)  Dung nạp tốt  Phân tích gộp cho thấy thuốc hiệu dùng kháng sinh khác disaccharide không hấp thu Vấn đề Dinh dưỡng:  75% BN xơ gan bị bệnh não gan có tình trạng suy dinh dưỡng đạm mức độ từ vừa đến nặng teo giảm dự trữ lượng  Cần chia nhiều bữa ăn nhỏ ngày ăn nhẹ buổi tối trước ngủ để tránh dị hóa đạm ban đêm  Hạn chế đạm (30-40g/ngày) vài ngày đầu bị hôn mê không nên kéo dài, nên sử dụng đạm từ thực vật sữa (ít methionine AAA, giàu arginine ornithine)  Đạm cần cung cấp: 1,2 - 1.5 g/kg/ngày  Glucose nguồn cung cấp lượng sẵn có phải phối hợp với thành phần khác  Năng lượng cung cấp ngày: 35-40 Kcal/kg cân nặng lý tưởng  Vai trò NH3 bệnh sinh BNG đề cập từ 1952 (G.B Phillips et al.)  Xơ gan kèm suy dinh dưỡng teo làm tăng gánh nặng chuyển hóa NH3 não 70-90% Chuyển hóa Ammonia-glutamate vân não BCAA α- ketoglutarate BCKA glutamate NH4+ glutamine Amino acids chuỗi ngắn (BCAA) Chuyển hoá NH3 não vân sử dụng BCAA  gây cân Fischer Nhiều nghiên cứu cho thấy dạng uống, BCAA có hiệu làm cải thiện bệnh não gan Cung cấp dinh dưỡng, giúp bảo tồn khối lượng xương, giảm nguy thúc đẩy bệnh não gan        Truyền TM bệnh nhân ăn Khởi đầu 10-20g/ngày Tăng 10g 3-5 ngày Các sản phẩm: Morihepamine, Aminoleban… Các chất trung gian chu trình urê  L-ornithine L-aspartate (IV uống ), Arginine malic acid (chỉ dùng uống), Ornithine alpha ketoglutarat…  Các chất chu trình urê Một số nghiên cứu cho thấy thuốc có hiệu lactulose có tác dụng phụ Khơng dùng BN suy thận  Liều dùng: 6- g/ngày  Sodium benzoat: kích thích tiết NH3 qua nước tiểu cách tương tác với glycin để tạo hippurate, có nguy gây tải muối nên bị hạn chế sử dụng BN bị báng bụng nhiều  Liều: g uống lần/ngày  Zinc cofactor nhiều enzymes chu trình urê, thường bị thiếu hụt bệnh nhân xơ gan:  Zinc acetate sulphate, 600 mg/ngày x tháng Theo dõi lâu dài  Nhận diện điều trị sớm yếu tố thúc đẩy  Giáo dục bệnh nhân gia đình: • Tác dụng tác dụng phụ thuốc • Tầm quan trọng tuân thủ điều trị • Dấu hiệu sớm nhận biết BNG tái phát  Phịng ngừa tái phát: • Điều trị biến chứng xơ gan (nhiễm trùng, XHTH…) • Lactulose khuyến cáo phòng ngừa BNG tái phát sau đợt (GRADE II-1, A, 1) • Rifaximin chọn lựa thêm vào phòng ngừa BNG tái phát sau đợt thứ hai(GRADE I, A, 1)  Theo dõi biểu TK BN BNG kéo dài có BNG trước  Đảm bảo dinh dưỡng thích hợp đầy đủ 29 Thank you ... hiệu sớm nhận biết BNG tái phát  Phịng ngừa tái phát: • Điều trị biến chứng xơ gan (nhiễm trùng, XHTH…) • Lactulose khuyến cáo phòng ngừa BNG tái phát sau đợt (GRADE II-1, A, 1) • Rifaximin chọn