Khó thở chăm sóc giảm nhẹ Người trình bày : ThS BS Phan Đỗ Phương Thảo Theo giảng ThS BS Craig D Blinderman TS BS Eric L Krakauer Module Copyright © 2007 Massachusetts General Hospital All rights reserved Trình bày… M c tiêu nh ngh a khó th T n su t Sinh lý b nh ánh giá khó th Ch n oán phân bi t nguyên nhân i u tr khó th i u tr c hi u m t s nguyên nhân Tóm t t Mục tiêu • Hi u c sinh lý b nh h c c b n c a tri u ch ng khó th b nh nhân ung th ,HIV/AIDS b nh khác • Bi t ch n oán phân bi t nguyên nhân c a tri u ch ng khó th • Bi t c i u tr t t nh t cho tri u ch ng khó th d a nguyên nhân thích h p nh t m c tiêu i u tr c a b nh nhân Định nghĩa • Khó th c m giác ch quan không tho i mái th ” – “th khó nh c” – “h i th ng n” – “không có kh n ng l y không khí” – “c m giác ngh t th ” Khó thở • Th ng g p b nh nhân ung th (21-78%) • C ng th ng g p b nh nhân không ung th nh là: – 70% b nh nhân m t trí (dementia) – 68% b nh nhân HIV/AIDS giai o n cu i – 65% b nh nhân suy tim – 56% b nh nhân b nh ph i t c ngh n mãn tính – 50% b nh nhân x c ng c t bên – 36% b nh nhân b tai bi n m ch máu não • T n xu t: nh ng b nh nhân m c b nh hi m nghèo t n xu t khó th thay i t 12% n 74% KHÓ THỞ: “ triệu chứng nặng thường gặp ngày cuối đời ” Davis C.L The therapeutics of dyspnoea Cancer Surveys 1994 Vol.21 p 85 - 98 Một nghiên cứu quốc gia Hospice tần suất khó thở Prevalence of Dyspnea (%) 75 Reuben DB, Mor V Dyspnea in terminally ill cancer patients Chest 1986;89(2):234-6 65 55 45 35 # Days Prior to Death 25 42 21 Sinh lý hô hấp 10 Morphin điều trị khó thở Clemens, et al JPSM, April 2007, Vol 33:4, 473-481 – – – So sánh hi u qu th ôxy qua m i opioids i u tr khó th o l ng t n su t hô h p, PCO2 qua da b o hòa Ôxy K t qu cho th y : • • • • 31 C i thi n khó th (p = 0.003) T n su t hô h p gi m t 41.8 +/- 4.7 n 25.7 +/- 4.5 l n/ phút PCO2 qua da and SO2 không thay i Không th y c ch hô h p x y Sử dụng thuốc an thần quản lý điều trị khó thở • Không nên i u tr u tiên cho khó th • Có th giúp ích b nh nhân cho th y có bi u hi n ng th i c lo âu khó th (th dùng opioid tr c) • An toàn s ph i h p v i opioids m c dù có th làm t ng s an th n • Ví d : – Lorazepam 0,5-2mg u ng, tiêm TM ho c tiêm d i da m i gi theo nhu c u cho n b nh nhân tr n t nh, sau ó cho li u u n 4-8 gi /l n gi s bình t nh 32 Những chất tiết đường hô hấp/“tiếng nấc hấp hối” (death rattle) Hyoscine butylbromide (Buscoban) 20 mg uống giờ/lần 0,4mg tiêm da giờ/lần cần 33 Sử dụng oxy quản lý điều trị khó thở • Có th làm gi m khó th nh m t vài tr ng h p • Hi m hi u qu hoàn toàn khó th n ng i u tr • Không c n n làm gi m khó th nh ng b nh nhân s p t vong • t ti n có th không s n có, nhà c bi t • Ch m sóc m t cách hình th c – ó ôi th c hi n theo yêu c u c a ng nhà i u tr không hi u qu i • N ng oxy máu không ph i m t ch s h u ích ánh giá khó th 34 Những can thiệp không dùng thuốc khó thở • M t chi c qu t i n hay m t c n gió nh mát lành có th a n s gi m nh tri u ch ng • Nhiều nghiên cứu khó thở gây người bình thường cho thấy thụ thể nằm vùng chi phối dây thân kinh sinh ba ảnh hưởng đến mức độ khó thở • M c a s , gi t m nhìn h ng bên (n u có th ) • Gi m nhi t phòng, n u có th • H n ch s l ng ng i phòng 35 Những can thiệp không dùng thuốc khó thở • Lo i tr nh ng kích thích t môi tr ng nh khói thu c • Tìm t th d ch u nh t cho ng i b nh • Nh ng ti p c n v hành vi- th giãn, nhãng, miên • S d ng nh ng nhóm chuyên ngành liên quan làm gi m s cô n, khám phá nh ng v n v tinh th n, cung c p s t v n h tr nh ng v n xã h i góp ph n gây s au kh 36 Điều trị đặc hiệu khó thở dựa vào nguyên nhân • Viêm ph i – i u tr b ng kháng sinh n u phù h p v i nh ng m c ích ch m sóc (có th không phù h p v i nh ng b nh nhân s p ch t) – B nh nhân ti n s dùng opioid: • Morphine 5-10 mg uống 2-4 mg tiêm tĩnh mạch tiêm da 2-4 theo nhu cầu – N u khó th v n dai d ng, cho li u th ng xuyên theo gi , gi /l n ch s n m t li u t xu t b sung: • 5% tổng liều điều trị hàng ngày, 15 phút/lần theo nhu cầu – T ng li u n 33% m i li u c n 37 Điều trị đặc hiệu khó thở dựa vào nguyên nhân • Ph ù ph i tim – L i ti u b ng furosemide, digoxin, dãn mach máu, c ch men chuy n… – N u l i ti u không hi u qu , ho c n u khó th n ng, cho morphine nh trình bày tr c 38 Điều trị đặc hiệu khó thở dựa vào nguyên nhân • Thi u máu n ng – Truy n máu n u phù h p v i m c ích ch m sóc (có th không phù h p v i nh ng b nh nhân s p ch t) – N u truy n máu không phù h p ho c n u khó th n ng, cho morphine nh 39 Điều trị đặc hiệu khó thở dựa vào nguyên nhân • B nh gây ph n ng ng th (b nh ph i t c ngh n m n tính) – i u tr chu n: Thu c giãn ph qu n, steroids, oxy… – Morphine n u i u tr chu n không hi u qu n u phù h p v i m c ích ch m sóc 40 Điều trị đặc hiệu khó thở dựa vào nguyên nhân • Các tr ng h p phù ph i không tim, xu t huy t ph i, ung th ti n tri n – Dùng Morphine nh 41 Large cell carcinoma Small cell lung cancer bronchoaveolarcarcinoma Squamous Cell lung cancer 42 adenocarcinoma K phổi di 43 Tóm tắt Khó th : “m t c m giác t ng h p nh khát hay ói” Khó th : k t qu t ng tác ph c t p ng d n truy n t h th n kinh trung ng, trung tâm t ng cu ng não, v não vùng v n ng, nhi u receptors ng d n khí trên, ph i thành ng c i u tr nguyên nhân khó th y u kèm v i ánh giá m c ích c a b nh nhân , ng th i v i làm gi m nh tri u ch ng c bi t ch m sóc gi m nh v i opioids 44 Cám ơn ý theo dõi bạn 45 [...]... khi cần 33 Sử dụng oxy trong quản lý điều trị khó thở • Có th làm gi m khó th nh trong m t vài tr ng h p • Hi m khi hi u qu hoàn toàn khi khó th n ng i u tr • Không c n n làm gi m khó th nh ng b nh nhân s p t vong • t ti n và có th không s n có, là nhà c bi t • Ch m sóc m t cách hình th c – do ó ôi khi th c hi n theo yêu c u c a ng nhà khi i u tr không hi u qu i • N ng oxy trong máu không ph i là... 28 Kết luận: …vai trò của việc dùng liên tục Morphin uống và tiêm để điều trị khó thở ở bệnh nhân bệnh tiến triển…… 29 Morphin điều trị khó thở Jennings et al Thorax 2002 57: 939-944 – – M t nghiên c u Meta-analysis ánh giá hi u qu c a opioids trong i u tr khó th do nhi u nguyên nhân 18 Nghiên c u ng u nhiên mù ôi có nhóm ch ng (double blinded RCT’s ) – K t qu : • • • 30 C i thi n áng k c m giác khó... 33:4, 473-481 – – – So sánh hi u qu th ôxy qua m i và opioids trong i u tr khó th o l ng t n su t hô h p, PCO2 qua da và b o hòa Ôxy K t qu cho th y : • • • • 31 C i thi n khó th (p = 0.003) T n su t hô h p gi m t 41.8 +/- 4.7 n 25.7 +/- 4.5 l n/ phút PCO2 qua da and SO2 không thay i Không th y c ch hô h p x y ra Sử dụng các thuốc an thần trong quản lý điều trị khó thở • Không nên là i u tr u tiên...11 12 Sinh lý bệnh của khó thở • Các th th hoá h c – N m trong thân não – Phát hi n s t ng CO2 và s gi m O2 máu – C m giác “ ói không khí” c cho là b t ngu n t các kích thích c a nh ng th th này trong thân não 13 Sinh lý bệnh của khó thở • Các th th c h c – ng hô h p trên và m t • Thay đổi cảm giác khó thở – ph i • Sự kích thích... range 3 mm), sedation and/or drowsy previously Note: liver, kydney functions Need: Naloxon 0,4 mg with 9 ml NaCl 9%  10ml Use 1 ml IV every 1-2 minutes until respiratory rate normality 27 Sử dụng opioid trong quản lý điều trị khó thở • Opioid làm gi m khó th mà không kèm theo m t s áng k v t n s th hay n ng các khí máu • Opioid ho t • nh ng b nh nhân không có ti n s th có hi u qu Ví d : ng c ngo i vi... các thuốc an thần trong quản lý điều trị khó thở • Không nên là i u tr u tiên cho khó th • Có th giúp ích khi b nh nhân cho th y có bi u hi n ng th i c lo âu và khó th (th dùng opioid tr c) • An toàn trong s ph i h p v i các opioids m c dù có th làm t ng s an th n • Ví d : – Lorazepam 0,5-2mg u ng, tiêm TM ho c tiêm d i da m i 1 gi theo nhu c u cho n khi b nh nhân tr n t nh, sau ó cho li u u n 4-8... phổi Xuất huyết phổi Sặc • Tắc nghẽn đường thở – Co thắt phế quản – Các chất tiết cô đặc – Khối u – Các dị vật đường thở (như thức ăn) • Khối u – Thâm nhiễm nhu mô phổi – Viêm mạch bạch huyết lan vào trong các vách phế nang 23 Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân khó thở • Phổi hoặc lồng ngực không giãn nở – – – – Tràn dịch màng phổi Tràn dịch ổ bụng Xơ phổi Yếu cơ ngực (bệnh thần kinh, nhiễm trùng (bại... thấy rằng các thụ thể nằm ở vùng chi phối của dây thân kinh sinh ba ảnh hưởng đến mức độ khó thở • M c a s , gi t m nhìn h ng ra bên ngoài (n u có th ) • Gi m nhi t phòng, n u có th • H n ch s l ng ng i trong phòng 35 Những can thiệp không dùng thuốc đối với khó thở • Lo i tr nh ng kích thích t môi tr ng nh khói thu c lá • Tìm t th d ch u nh t cho ng i b nh • Nh ng ti p c n v hành vi- th giãn, làm sao ... nguyên nhân thích h p nh t m c tiêu i u tr c a b nh nhân Định nghĩa • Khó th c m giác ch quan không tho i mái th ” – “th khó nh c” – “h i th ng n” – “không có kh n ng l y không khí” – “c m giác ngh... tiêm để điều trị khó thở bệnh nhân bệnh tiến triển…… 29 Morphin điều trị khó thở Jennings et al Thorax 2002 57: 939-944 – – M t nghiên c u Meta-analysis ánh giá hi u qu c a opioids i u tr khó