4/5/2015 I THUC CHNG LAO Ni dung trỡnh by i cng THUC CHNG LAO Cỏc thuc chng lao THUC IU TR PHONG Lao khỏng thuc TS.Trn Thanh Tựng Nguyờn tc dựng thuc chng lao B mụn Dc lý Mt s phỏc iu tr lao i hc Y H Ni I I CNG Mc tiờu hc Sau hc xong bi ny sinh viờn phi: Lch s bnh lao: Trỡnh by c c im tỏc dng, c ch tỏc dng, tỏc - Robert Koch (1882) dng khụng mong mun v ỏp dng iu tr ca thuc - chng lao thng dựng: isoniazid, rifampicin, - Gia th k 20 tỡm thuc 24/3/1992: 100 nm tỡm vk lao Bnh lao khụng ethambutol, streptomycin, pyrazinamid nhng khụng b khng Trỡnh by c cỏc nguyờn tc s dng thuc m trỏi li cũn cú nguy c ch bựng n chng lao tr li (WHO) 4/5/2015 I I CNG I CNG Tình trạng nhiễm lao: - Bệnh Lao khuẩn trực khuẩn lao (TB, BK) gây nên, - Thế giới: năm 2015 WHO thông báo chữa khỏi hoàn toàn có 1/3 dân số bị nhiễm, 1/10 - Tổn thơng lao ổ bã đậu biểu bệnh Là vấn đề thời - Lao vi khuẩn kháng cồn, kháng acid, sống môi nhiều nớc tr-ờng a khí, phát triển chậm - Việt nam: đứng thứ 12 s cỏc nc có tỷ lệ mắc lao cao giới, TP HCM có tỷ lệ lao kháng thuốc cao nớc XDR - TB = Extreme Drug Resistance Cu trỳc vỏch vi khun lao THUC CHNG LAO Gồm nhóm + Nhóm I: thuốc Khung ca vỏch thuộc chơng trình lao khỏng thuc nh-: Quốc gia (DOTS), bao Mng gồm: isoniazid, ethionamid, para-aminosalicylic (PAS), rifampicin, ethambutol, pyrazinamid streptomycin Vỏch vi khun lao = Khung ca vỏch + Mng + Nhúm II: dựng d phũng cycloserin, amikacin, kanamycin, capreomycin, thiacetazon, fluorquinolon 4/5/2015 DOTS = Directly Observed Treatment 2.1 THUC CHNG LAO THNG DNG Short Course (Hoá trị ngắn ngày có kiểm soát) Isoniazid Pyrazinamid Rifampicin Streptomycin Ethambutol Ung thuc iu tr lao di s kim tra ca nhõn viờn y t 10 2.1.1 Isoniazid (INH, Rimifon, H) 2.1.1 Isoniazid (INH, Rimifon, H) * Cơ chế tác dụng * Đặc điểm tỏc dng Acid mycolic thành phần quan trọng Là dẫn xuất acid isonicotinic, vừa có tác cấu trúc vỏch trực khuẩn lao dụng kìm khuẩn, vừa có tác dụng diệt khuẩn INH ức chế desaturase ngăn cản Thuốc có tác dụng vi khuẩn nhân lên kéo dài chuỗi acid mycolic tế bào, kể môi trờng Ngoài ra: nuôi cấy + INH tạo chelat với Cu2+ Là thuốc số điều trị tất thể lao + ức chế cạnh tranh với nicotinamid Tác dụng đặc hiệu với VK lao pyridoxin làm rối loạn chuyển hóa 11 trực khuẩn lao 12 4/5/2015 2.1.1 Isoniazid (INH, Rimifon, H) 2.1.1 Isoniazid (INH, H) * Dc ng hc * Chỉ định: Thc n, cỏc thuc cha nhụm lm gim hp thu thuc Dự phòng lao: Nng dch nóo tu tng ng vi nng mỏu S acetyl húa ca isoniazid thụng qua acetyltransferase cú tớnh di - Ngời gia đình bị lao ngời thờng xuyên tiếp truyn xúc với lao (nhân viên y tế, + Ngi cú hot tớnh enzym mnh, t/2~ gi ) mà có test Mantoux(+) cha tiêm BCG + Ngi cú hot tớnh enzym yu , t/2~ gi - Ngời có test Mantoux(+) điều trị glucocorticoid thuốc ức chế miễn dịch, điều trị tia xạ INH acetyl hydrazin Gc t (c vi t bo gan) 13 2.1.1 Isoniazid (INH, Rimifon, H) * Chỉ định: - Ngời bị nhiễm HIV có test Mantoux(+) 14 2.1.1 Isoniazid (INH, Rimifon, H) * Cách dùng liều lợng: * Phản ứng có hại: Điều trị lao: Điều trị phối hợp với thuốc khác: Bất thờng TKTW - INH thuốc lao bản, độc, + Liều hàng ngày: 5mg/kg/24h, hiệu Thành phần hầu Viêm dây thần kinh ngoại vi: uống kèm vitamin B6 15- tối đa 300mg/24h 50mg/ngày hết giai đoạn phác đồ + Liều cách ngày: 15mg/kg/24h điều trị lao - Phải phối hợp chống lao khác Viêm gan: vàng da, men gan tăng Độc tăng lên dùng Dự phòng: rifampicin, pyrazinamid + Ngời lớn: Dị ứng 300mg/24h Thiếu máu, giảm bạch cầu, tiểu cầu 16 + Trẻ em: 10mg/kg/24h Uống liên tục 6-12 tháng 15 4/5/2015 2.1.1 Isoniazid (INH, Rimifon, H) 2.1.2 Rifampicin (Rifampin, Rifacin, R) * Đặc điểm tỏc dng: * Chống định: - Khỏng sinh phổ rộng - Đặc trị với bệnh lao phong Tác dụng với số vi khuẩn Suy gan viêm gan nặng Dị ứng với INH khác, dùng độc tính cao Viêm đa dây thần kinh - Diệt vi khuẩn tế bào Môi trờng acid tác Ngời bị động kinh dụng thuốc mạnh gấp lần - Dng viờn phi hp Có màu da cam, dùng rifampicin phân, nớc tiểu, nớc bọt có màu đỏ Isoniazid 300mg + Rifampicin 150mg 17 18 2.1.2 Rifampicin (Rifampin, Rifacin, R) 2.1.2 Rifampicin (Rifampin, Rifacin, R) * Cơ chế tác dụng: * Dc ng hc: - Gắn với chuỗi beta Hp thu tt qua ng tiờu húa ARN polymerase phụ thuộc ADN vi khuẩn nên ngăn cản tạo thành chuỗi ban đầu trình tổng T gõy cm ng h enzym oxy húa thuc gan Thuc cú chu k gan - rut Lm tng chuyn húa mt s thuc gõy cm ng hợp ARN - Khụng c ch ARN - polymerase ca ngi v ng vt liu iu tr (DNAdepend ent RNA polymer cytocrom-P450: INH, thuc trỏnh thai, phong ta - adrenergic, chn kờnh calci, diazepam, quinidin, digitoxin, prednisolon 20 4/5/2015 2.1.2 Rifampicin (Rifampin, Rifacin, R) 2.1.2 Rifampicin (Rifampin, Rifacin, R) * Chỉ định: * Cách dùng liều lợng: Điều trị lao thể: - Điều trị lao: Ngời lớn TE 10mg/kg/24h, tối đa 600mg/24h Là thuốc chính, diệt vi khuẩn lao vị trí - Điều trị phong: (hang lao, ổ bã đậu, đại thực bào) + TE: 150-300mg/lần x lần/tháng x 6-24 tháng + Ngời lớn: 600mg/lần x lần/tháng * Chống định: Mẫn cảm với rifampicin - Cách dùng: Viêm gan nặng + uống vào lúc đói: th-ờng vào buổi sáng 1h trớc ăn 2h sau ăn + Tiêm tĩnh mạch pha truyền tĩnh mạch 22 21 2.1.2 Rifampicin (Rifampin, Rifacin, R) 2.1.3 Ethambutol (Myambutol, E) * Đặc điểm tỏc dng: * Phản ứng có hại: Là thuốc kìm lao mạnh kỳ nhân lên, tác Rối loạn tiêu hoá dụng vi khuẩn khác Trên da: ban, ngứa * Cơ chế tác dụng: Viêm gan: vàng da, men gan tăng - ức chế nhập acid mycolic vào thành trực khuẩn lao rối loạn tạo vỏch trực khuẩn lao (tng lờn dựng cựng INH) - Ngoài ra: Nội tiết: rối loạn kinh nguyệt + Rối loạn tổng hợp acid nhân thông qua cạnh tranh với polyamin 23 + Tạo chelat với Zn2+, Cu2+ 24 4/5/2015 2.1.3 Ethambutol (Myambutol, E) 2.1.3 Ethambutol (Myambutol, E) * Cách dùng liều lợng: * Dc ng hc: - Ngời lớn: uống liều khởi đầu 25mg/kg/24h tháng, sau Hp thu tt qua ng tiờu húa giảm xuống 15mg/kg/ngày Tp trung cao cỏc mụ cha nhiu Zn2+, Cu2+, c bit l - TE: 15mg/kg/24h thn, phi, nc bt, thn kinh th giỏc, gan, ty * Phản ứng có hại: Rối loạn tiêu hoá Sau 24 gi, mt na lng thuc ung vo c thi ngoi Viêm dây thần kinh thị giác (nặng) qua thn, 15% di dng chuyn húa 26 25 2.1.3 Ethambutol (Myambutol, E) 2.1.4 Pyrazinamid (Tinamide, P) * Đặc điểm tỏc dng: * Chỉ định: - - Phối hợp với thuốc chống lao khác để điều trị thể lao Là thuốc kìm hãm vi khuẩn lao, diệt vi khuẩn lao - Ng c chỡ đại thực bào thuốc có tác dụng mạnh môi * Chống định: trờng acid Mẫn cảm với ethambutol * Cơ chế tác dụng: Cha rõ, dù cấu trúc gần giống acid nicotinic INH Viêm dây thần kinh thị giác Ngời có thai, cho bú, TE < tuổi 28 27 4/5/2015 2.1.4 Pyrazinamid (Tinamide, P) 2.1.4 Pyrazinamid (Tinamide, P) * Dc ng hc * Chỉ định: Thuc hp thu nhanh qua ng tiờu hoỏ t c Phối hợp với thuốc chống lao khác để điều trị lao nng ti a mỏu sau 2h tháng đầu, sau điều trị thuốc khác Khuch tỏn nhanh vo mụ dch c th * Chống định: i qua hng ro mỏu nóo tt nờn cú hiu qu iu tr Bệnh gỳt cao lao mng nóo Suy gan nặng t/2 ca thuc khong 10 n 16 gi 30 29 2.1.4 Pyrazinamid (Tinamide, P) 2.2 THUC CHNG LAO KHC * Cách dùng liều lợng: - L cỏc thuc chng lao nhúm II Uống liều trung bình 20-30mg/24h * Phản ứng có hại: Rối loạn tiêu hoá - t dựng hn, dựng thay th vi khun lao khỏng thuc cú phm vi iu tr hp Viêm gan, vàng da gặp 15% Tăng acid uric máu, gây gỳt cấp Lm gim tỏc dng h acid uric ca probenecid, aspirin, vitamin C Lm tng tỏc dng h glucose mỏu ca cỏc sulfonamid chng ỏi thỏo ng 2.1.5 Streptomycin Kháng sinh thuộc nhóm aminoglycosid (phần kháng sinh)31 - Cú nhiu tỏc dng khụng mong mun - Cỏc thuc: Ethionamid, para-aminosalicylic (PAS), cycloserin, amikacin, kanamycin, capreomycin, thiacetazon, ciprofloxacin, ofloxacin 32 4/5/2015 LAO KHNG THUC LAO KHNG THUC Lao a khỏng thuc (MDR-TB) Khỏng li INH v Rifampicin s cỏc thuc khỏng lao nhúm Theo Bỏo cỏo kim soỏt lao ton cu nm 2010 ca T I: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambubol v streptomycin chc Y t Th gii (WHO) Lao kháng thuốc cực mạnh (XDR - TB) kháng lại + Lao a khỏng thuc hin mc cao cha tng cú INH, Rifampicin v 3/6 thuốc chống lao nhóm 2: kanamycin, Ethionamid, quinolon, PAS + Tỡnh hỡnh lao siờu khỏng thuc, mt dng lao gn nh MDR TB = Multi Drug Resistance khụng cha lnh c XDR - TB = Extreme Drug Resistance, Extensively Drug Resistance + Lao siờu khỏng thuc l nguy c cho sc khe cng ng Nguyên nhân chính: sử dụng thuốc không hợp lý cú th trm trng hn c nhim HIV/AIDS 34 33 NGUYấN TC DNG THUC NGUYấN TC DNG THUC CHNG LAO CHNG LAO Dựng cựng lỳc ngy, ớt nht loi thuc/24 gi, phi hp Húa tr ngn ngy cú kim soỏt trc tip (DOTS) 4-5 thuc giai on tn cụng 2-3 thỏng, sau ú trỡ Liu phỏp d phũng bng INH thỏng cho nhng ngi Phi cy vi khun lm khỏng sinh chn khỏng sinh thớch tip xỳc vi bnh nhõn hp Thng xuyờn theo dừi tỏc dng khụng mong mun ca thuc Phi hp thuc nhm nõng cao hiu qu iu tr, gim tỏc dng Thay thuc trc khun lao khỏng thuc hoc tỏc dng khụng mong mun khụng mong mun m bnh nhõn khụng th chp nhn c iu tr liờn tc, ớt nht thỏng, cú th kộo di - 12 thỏng 35 36 4/5/2015 MT S PHC MT S PHC IU TR LAO HIN NAY VIT NAM IU TR LAO HIN NAY VIT NAM * Ngi bnh cha cha lao bao gi hoc ó tng iu tr lao 2SHRZE/1HRZE/5H3 R3 E3 nhng di thỏng Thỏng 2S (E)HRZ/6HE hoc 2S(E)RHZ/4RH H: Isoniazid * Ngi bnh cú lao tỏi phỏt hoc tht bi iu tr: Ln tun Z: pyrazinamid S: Streptomycin R: Rifampicin E: Ethambutol 2SHRZE/1HRZE/5H3 R3 E3 * Cho tt c cỏc th lao tr em 2HRZE/4HR hoc 2HRZ/4HR Lu ý: Trng hp lao tr em th nng cú th dựng phi hp vi S 38 37 Mc tiờu hc II THUC IU TR PHONG Ni dung trỡnh by Sau hc xong bi ny sinh viờn phi i cng Trỡnh by c c im tỏc dng, c ch tỏc dng, tỏc dng khụng mong mun v ỏp dng iu tr ca thuc Thuc iu tr phong iu tr phong: dapson, rifampicin, clofazimin Nguyờn tỏc dựng thuc iu tr phong Trỡnh by c cỏc nguyờn tc s dng thuc iu tr phong Mt s phỏc iu tr phong 39 40 4/5/2015 I CNG 2.1 Các thuốc điều trị phong Phong bệnh nhiễm khuẩn Mycobacterium leprae gây Rifampicin Nếu đợc phát sớm Clofazimin điều trị khỏi Dapson không để lại di chứng 41 42 2.1.Clofazimin (Lampren) 2.1 Clofazimin (Lampren) * Đặc điểm tỏc dng Thuốc kìm khuẩn phong Thuốc có tác dụng chống viêm, ngăn chặn phát triển nốt sần bệnh phong * Cách dùng liều lợng: Da: màu da, khô da, + Liều uống: 50mg/24h 100300mg/24h/tuần (mỗi tuần * Chỉ định: ban ngứa Tiêu hoá: buồn nôn-nôn, chảy, ỉa viêm ruột (nặng) uống Chữa thể phong giai đoạn bệnh * Phản ứng có hại: Phân, nớc tiểu đổi lần ngày) màutối thiểu năm Uống Dị * Chống định: Có thai ứng thuốc Suy gan, suy thận nặng 43 44 4/5/2015 2.2 Dapson (DDS) 2.2 Dapson (DDS) (DDS=Diamino diphenyl sulfon) (DDS=Diamino diphenyl sulfon) * Dc ng hc * Đặc điểm Hp thu hon ton qua ng tiờu húa Là thuốc thuộc họ sulfamid Chuyn húa gan nh phn ng acetyl húa to thnh monoacetyl-DDS khụng cú tỏc dng Thuốc có tác dụng kìm khuẩn phong kỡm khun Đợc tìm từ 1940 nhng đến Cú chu k gan - rut, nờn thuc tn ti rt lõu c th, DDS thuốc quan t/2 ~ khong 28 gi điều trị bệnh phong 45 46 2.2 Dapson (DDS) 2.2 Dapson (DDS) (DDS=Diamino diphenyl sulfon) (DDS=Diamino diphenyl sulfon) * Cách dùng liều * Chỉ định: lợng: Chữa thể phong giai đoạn bệnh + Điều trị: uống100mg/24h * Chống định: Dị ứng với DDS sulfami d * Phản ứng có hại: + Dự phòng: 50-100mg/24h cho Có thai, cho bú Da: phát ban toàn thân Tiêu hoá: buồn nôn-nôn, chán ăn Thiếu máu tan máu ngời gần gũi với bệnh Hội chứng Sulfon: vàng da, Suy gan sốt, Thiếu máu nặng nhân phong máu, 47 viêm da, hoại tử gan, thiếu Thời gian dùng thuốc kéo dài xuất sau dùng DDS 5-6 tuần năm, chí suốt đời 48 4/5/2015 Nguyên tắc 2.3 Rifampicin (Rifampin, Rifacin, R) dùng thuốc điều trị phong * Cách dùng liều lợng: Năm 1982 WHO đa ra: - Điều trị phong: Đa hoá trị liệu, thờng dùng thuốc + TE: 150-300mg/lần x lần/tháng x 6-24 tháng Để tránh tàn phế: phối hợp hoá trị liệu + vật lý liệu + Ngời lớn: 600mg/lần x lần/tháng pháp + - Cách dùng: thể dục liệu pháp + uống vào lúc đói: th-ờng vào buổi sáng 1h trớc ăn 2h sau Uống thuốc liều lợng, phác đồ, thời gian Định kỳ ăn + Tiêm tĩnh mạch pha truyền tĩnh mạch theo dõi tác dụng lâm sàng, xét nghiệm vk, tác dụng không mong muốn 49 50 Thời gian điều trị phụ thuộc vào mức độ nhiễm vi khuẩn 51 ... định: * Cách dùng liều lợng: Điều trị lao thể: - Điều trị lao: Ngời lớn TE 10mg/kg/24h, tối đa 600mg/24h Là thuốc chính, diệt vi khuẩn lao vị trí - Điều trị phong: (hang lao, ổ bã đậu, đại thực bào)... Chỉ định: - - Phối hợp với thuốc chống lao khác để điều trị thể lao Là thuốc kìm hãm vi khuẩn lao, diệt vi khuẩn lao - Ng c chỡ đại thực bào thuốc có tác dụng mạnh môi * Chống định: trờng acid Mẫn... qua ng tiờu hoỏ t c Phối hợp với thuốc chống lao khác để điều trị lao nng ti a mỏu sau 2h tháng đầu, sau điều trị thuốc khác Khuch tỏn nhanh vo mụ dch c th * Chống định: i qua hng ro mỏu nóo