HC CUSHING DO DÙNG CORTICOID Khoa nội tiết BV bạch mai VÀI NÉT VỀ CORTISOL VÀ ĐIỀU HOÀ CORTISOL • HM vỏ TT: • Aldosteron, • Androgen, • Glucocorticoid (GC) quan trọng (gồm Corticosteron, Cortison Cortisol) – Cortisol chiếm 95% tổng hoạt tính GC Cholesterol Oestriol Pregnenolone 17-α- Hydroxy pregnenolone Dehydro-epi androsterone Progesterone 17- Hydroxy progesterone Androstenedione 11-Desoxycorticosterone 21,β hydroxylase Oestrone 11- Desoxycortisol Corticosterone 11,β hydroxylase 18-Hydroxycorticosterone ALDOSTERONE CORTISOL TESTOSTERONE OESTRADIOL Vùng đồi STRESS: Cơ thể, tâm lý Hạ ĐH, Lạnh, Đau CRH CORTISOL ACTH Thùy trước Tuyến yên Vỏ TT Điều hoà Cortisol: Là điều hoà ngược âm tính Nồng độ Cortisol máu   ACTH  Tác dụng Cortisol CH Carbonhydrat, Protein, Lipid, mô liên kết, mô xương, CH can xi, tăng trưởng, tế bào, miễn dịch… CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ • • • • • • • • • năm 1949 Chỉ định điều trị Glucocorticoid: Viêm khớp dạng thấp, thấp khớp, lupus Hen phế quản, PQ mãn tính tắc nghẽn Dị ứng, vẩy nến, HCTH, Viêm gan, tiêu hóa, TK: phù não, tổn thương tủy sống Máu: ác tính( leucemia…) , giảm tiểu cầu Cấp cứu: sốc (NK), Suy TT cấp, ghép tạng, Bảng tương đương loại GC Thời gian Glucocorticoid Liều tương đương Hoạt tính giữ muối Ngắn ( t1/2: 812h) Cortisone 25 0,8 CORTISOL 20 Trung bình ( T1/2: 1236h) Prednisone PREDNISOLONE Methylprednisolone Triamcinolone Paramethasone DEXAMETHASONE Betamethasone 5 4 0,75 0,6 0,8 0,8 0,5 0 0 Dài (T1/2 3672h) Các loại thuốc • • • • • • • • • • Prednisone Methylprednisolone (Solumedrol IM/IV) Cortisone Betamethasone Dexamethasone Hydrocortisone (Solucortef IM/IV) Prednisolone Triamcinolone (K-cort, Nasacort, Kenalog) Fluticasone (Flovent, Flonase, Advair*) Budesonide (Pulmicort, Rhinocort, Symbicort*) • Các sản phẩm phối hợp • Megestrol acetat, medroxyprogesterone CÁC THUỐC HAY DÙNG 1.Prednisolone 2.Dexamethasone 3.Solumedrol 4.Triamcinolone Các test chẩn đoán toàn vẹn trục DĐ-Yên- TT Test kích thích HPA bình thường ức chế trung ương Teo vỏ TT chức ACTH 250g BT BT Thấp Hạ đường huyết BT Thấp Thấp Metyrapone BT Thấp Thấp CRH BT Thấp Thấp ACTH 1g BT Thấp Thấp Nghiệm pháp synacthene nhanh 250 g • Tiêm Synacthene (ACTH tổng hợp) kích thích tuyến thượng thận tiết Cortisol: đánh giá đáp ứng TT toàn vẹn trục DĐ-yên -TT • Được tiến hành cho BN chưa khẳng định suy TT Cortisol máu 8h sáng (< 550 nmol/l) BN ngừng GC 48h trước NP • Tiêm TM 250 g Synacthen • Lấy máu XN Cortisol thời điểm : 0, 30, 60’ sau tiêm Sự hồi phục trục DĐ-Yên- TT • Nhiều NC: Phục hồi sau 12 tháng, phụ thuộc tổng liều, t dùng, liều… • Phục hồi giai đoạn ngắn: ngày • Không có pp phục hồi nhanh • ACTH • Liệu pháp cách nhật SUY TT CẤP • Cơn suy TT cấp: BN dùng GC kéo dài có biểu Cushing LS : tình cần tăng nhu cầu cortisol nhiễm khuẩn nặng, tress cấp tính • Lâm sàng: – Trụy mạch riêng rẽ giải thích – Triệu chứng thần kinh hay tâm thần, hay màng não hạ đường huyết – Bệnh cảnh viêm dày, ruột cấp,hay bụng ngoại khoa cấp SUY TT CẤP • Cortisol máu nền( ): – < mcg/dl (83nmol/l) chứng tỏ có suy TT Nếu Cortisol máu > 19mcg/dl (525nmol/l) loại trừ suy TT – Các biểu CLS khác : hạ ĐH, hạ Na, tăng Kali gặp ĐIỀU TRỊ SUY TT CẤP • Là cấp cứu đe dọa tính mạng cần điều trị – Truyền dung dịch cao phân tử có choáng giảm thể tích – Bù nước đường tĩnh mạch để hồi phục thể tích dịch thiếu – Dung dịch muối đẳng trương, glucose 10% lít đầu – 1/2 lượng dịch cần truyền 6-8 đầu – Nếu tình trạng cải thiện bù tiếp đường uống Bù corticoid – Hydrocortisone: tiêm TM chẩn đoán 50-100mg 6-8h – Khi chẩn đoán chưa rõ dùng chế phẩm Dexamethasone 4mg TM trước làm nghiệm pháp synacthene – Trong trường hợp loại sử dụng loại GC khác như: Methylprednisolon ĐIỀU TRỊ SUY TT CẤP • Hydrocortisone: tiêm TM 100mg pha thêm 100mg Hydrocortisone vào lít dịch truyền với tốc độ 10mg/giờ • Hoặc dùng 100mg Hydrocortisone TM 6h 24 Liều thay đổi đến 50mg Hydrocortisone Những ngày giảm dần liều chuyển sang thuốc uống Sau 4-5 ngày dùng liều uống trì • Điều trị nguyên nhân khởi phát : nhiềm trùng HỘI CHỨNG CAI CORTICOID Lâm sàng gần giống suy TT •Sốt, mệt, bong vảy da •Chán ăn, Buồn nôn, nôn, đau bụng, •Khó chịu, hạ HA , đau khớp, sụt cân •Hết biểu dùng lại GC •Có thể hay gặp giảm liều GC nhanh •XN: Cortisol máu bt, nghiệm pháp synacthene có đáp ứng ( test 1mcg ACTH không đáp ứng) CAI GIẢM CORTICOID • Thời gian dùng thuốc dàI , cai giảm thuốc chậm • Dùng tuần: có khả ức chế trục dới đồi yên TT, nên ngừng mà không cần giảm liều • Liều cao kéo dài: – Giảm liều dần 2,5 mg tương đương Prednisolone 3-4 ngày vài tuần đến liều sinh lý (5mg prednisolone tương đương) – Sau giảm liều diễn từ từ cho trục đồi yên phục hồi dần Gợi ý: Protocol giảm liều GC Liều tương đương Prednisolone Giảm Khoảng thời gian >20mg 25% ngày 10- 20mg 2,5 ngày 280nmol/l (10 g/dl) làm Nghiệm pháp Synacthen 250g • Nếu đáp ứng dừng thuốc Glucocorticoid-induced Adrenal insufficiency-Alan S Kasner,- JAMA 8, 1999_ vol 282, No7 KẾ HOẠCH ĐT GC • Mục tiêu : – Giảm đau (VD: VKDT): Bắt đầu liều thấp – Trong trường hợp đe dọa (e.g., pemphigus): – Liều ban đầu cao • Ngăn ngừa suy TT: – Liều đơn (sáng) – Liệu pháp cách nhật – Liều cao ngắn ngày Ngăn ngừa tác dụng phụ • Loãng xương: – Calci VitaminD – Biphosphonates: etidronate, alendronate, risedronate – PN mãn kinh HRT, nam mãn dục: testosterone – Vận động , ăn đủ protein • Viêm phổi P carinni: • ĐTĐ: viên uống insulin NHỮNG LƯU Ý KHI DÙNG CORTICOID • Khám theo dõi Bn trước , sau dùng thuốc – Cân nặng – X- quang cột sống – Đường máu – Khám mắt – Đo huyết áp [...]... ĐÁNH GIÁ : • Kích thích ACTH nhanh:( Synacthen 25 0g) • Test hạ dường huyết • Metyrapone • CRH Các test chẩn đoán sự toàn vẹn của trục DĐ-Yên- TT Test kích thích HPA bình thường ức chế trung ương Teo vỏ TT chức năng ACTH 25 0g BT BT Thấp Hạ đường huyết BT Thấp Thấp Metyrapone BT Thấp Thấp CRH BT Thấp Thấp ACTH 1g BT Thấp Thấp Nghiệm pháp synacthene nhanh 25 0 g • Tiêm Synacthene (ACTH tổng hợp) kích... phân biệt không hoặc có tụt HA) • Gặp ở hầu hết BN dùng GC kéo dài trên 5 ngày với liều 20 -30mg prednisolon/ng • Có các tác nhân kích thích là: – Đợt cấp các bệnh mãn tính bùng phát – Nhiễm trùng – Phẫu thuật – Stress Các khả năng trên BN dùng GC • Khi BN diễn biến xấu hơn: ốm mệt Cần phân biệt: – 1 Suy thượng thận? – 2 Bệnh đang Đt nặng lên? – 3 HC cai corticoid? SUY THƯỢNG THẬN DO GC • Do ức chế trục... VTC, hoại tử vô mạch,Tăng áp lực nội sọ HỘI CHỨNG CUSHING DO GC • Tiền sử hoặc hiện tại dùng GC(tuỳ thuộc vào loại thuốc, tính chất dược lý, ái tính receptor, t tác dụng sinh học, t /2, liều, thời gian dùng ) • LS: Theo Aron 20 01 – Thay đổi hình thể: Tăng cân nhanh,béo trung tâm, u mỡ sau gáy – Mặt tròn, đỏ, trứng cá – Ria mép,rậm lông – Rạn da đỏ ở bụng, lưng, ngực, vú – Dễ chảy máu dưói da – Teo cơ DẤU... Được tiến hành cho các BN chưa được khẳng định suy TT bằng Cortisol máu 8h sáng (< 550 nmol/l) BN ngừng GC ít nhất 48h trước NP • Tiêm TM 25 0 g Synacthen • Lấy máu XN Cortisol các thời điểm : 0, 30, 60’ sau tiêm Sự hồi phục trục DĐ-Yên- TT • Nhiều NC: Phục hồi sau 12 tháng, phụ thuộc tổng liều, t dùng, liều… • Phục hồi giai đoạn ngắn: 5 ngày • Không có pp nào phục hồi nhanh • ACTH • Liệu pháp cách nhật... mờ các triệu chứng CÁC RỐI LOẠN • • • • • • Tăng huyết áp Hoại tử xương vô mạch Gây rối loạn mỡ máu Đục thuỷ tinh thể dưới bao sau Đau đầu ( giả u não) Trầm cảm PHÂN BIỆT HC CUSHING HC Cushing tự phát 2 loại HC Cushing HC Cushing do thuốc Tăng HA Hạ Kali máu RLKN Rậm lông Trứng cá, rạn da Bầm tím Trầm cảm dễ tự sát Béo phì Phù Teo cơ Sỏi thận Chậm lành vết thương Hoại tử vô mạch xương Đục TTT Glaucoma... tố ảnh hưởng: – Loại chế phẩm – Độ mạnh yếu – Đường dùng – Thời điểm dùng: sáng, chiều – Cơ địa cá thể BN Sinh lý bệnh suy TT do GC • GC tác động lên sự toàn vẹn trục DĐ- yên – TT: 1.Không hề bị ức chế 2. Bị ức chế trung ương: hệ DĐ- Yên bị ức chế tiết CRH và ACTH nhưng tuyến TT hoàn toàn BT 3.Bị ức chế hoàn toàn trục DĐ- yên – TT và cáo teo TT chức năng Phân loại trên lâm sàng • Ức chế trục DĐ- yên –