Báo cáo Quy trình điều dưỡng

15 15 0
  • Loading ...
1/15 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 25/11/2016, 19:27

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ KHOA PHẪU THUẬT - GÂY MÊ HỒI SỨC QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG TRƯỜNG: ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ LỚP: ĐIỀU DƯỠNG MÃ SỐ SV: 13D720501022 TÊN:TRẦN THỊ ÁI LY QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG I THU THẬP THÔNG TIN: • HÀNH CHÍNH: • Họ tên: LÊ THỊ BÉ - Tuổi: 69 - Giới tính: Nữ • Nghề nghiệp: Già • Dân tộc: Kinh • Địa chỉ: Phú Thạnh, xã Tân Phú Thạnh, huyện Châu Thành A, tỉnh Hậu Giang • Vào viện lúc: 10 40 phút ngày 13/10/2016 • CHẨN ĐOÁN: • Chẩn đoán ban đầu: Hội chứng ruột kích thích xuất huyết tiêu hóa • Chẩn đoán khoa điều trị: U ác trực tràng/ u trực tràng • BỆNH SỬ: • Lý nhập viện: Đau bụng • Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân khai trước nhập viện ngày, ngày 12/11/2016 bệnh nhân bị đau bụng âm ỉ Đi cầu lẫn nhiều máu đỏ dẫn đến nhập viện bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ • TIỀN SỬ: • Bản thân: Tăng huyết áp Đái tháo đường tuyp • Gia đình: Không có bệnh lý liên quan • TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI: 50 phút ngày 27/10/2016 Hậu phẫu ngày thứ • Toàn thân: • Tổng trạng: 50 kg, BMI =19.05 (kg/m2), tổng trạng trung bình • Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt • Da niêm: Hồng nhợt, dấu hiệu xuất huyết da • DHST: • Mạch: 78 lần/phút • Nhiệt độ: 37C • Nhịp thở: 20 lần/phút • Huyết áp: 130/80 mmHg • Tình trạng vết mổ: dẫn lưu tốt, vết mổ khô • Các quan: • Tuần hoàn: Nhịp tim đều, rõ, tần số 78 lần/phút • Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Phổi trong, không rale bệnh lý Thở oxi lít 24 • Thần kinh: Cổ mềm, không dấu hiệu thần kinh khu trú, không co giật • Tiêu hóa: Bụng mềm, rõ trong,gan lách sờ không chạm • Thận tiết niệu: Tiểu tự chủ, màu vàng trong, không tiểu buốt, bệnh nhân tiểu bình thường # 1200ml/ngày, chạm thận (-) • Cơ xương khớp: Cơ không teo, xương khớp không biến dạng, xương hàm bị gián đoạn Bệnh nhân vận động tự chủ • Răng hàm mặt: Chưa ghi nhận bệnh lý • Tai mũi họng: Chưa ghi nhận bệnh lý • Mắt: Nhìn rõ • Nhu cầu bản: • Dinh dưỡng:Kém Bổ sung đường truyền tĩnh mạch • Ngủ - nghỉ ngơi:Ngủ Bệnh nhân ngủ tiếng/ ngày (khi nhà bệnh nhân ngủ 7-8 tiếng/ngày) • Vệ sinh: Hạn chế • Tinh thần: Bệnh nhân lo lắng tình trạng bệnh • Vận động: Bệnh nhân nghỉ ngơi giường, bị hạn chế  Kiến thức y học: Bệnh nhân chưa có kiến thức y học bệnh • TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT: • Phẫu thuật/thủ thuật lúc: 14 00 phút ngày 27/10/2016 • Chẩn đoán: • Trước phẫu thuật/thủ thuật: U ác trực tràng • Sau phẫu thuật/thủ thuật: U ác trực tràng • Phương pháp phẫu thuật/thủ thuật: Cắt đoạn trực tràng nối • Loại phẫu thuật/thủ thuật: Phẫu thuật loại I(7) • Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản • Trình tự phẫu thuật/thủ thuật: • Gây mê nội khí quản, gây tê chổ • Vào bụng trocar rốn, HCP, hông P • Kiểm tra vùng tiểu khung viêm dính nhiều lần mổ trước, chỗ dính, phẫu tích vùng tiểu khung khó khăn • Quyết định chuyển mổ mở, vào bụng đường lên rốn khoảng 18 cm • Phẫu tích cắt bỏ mạch mạc treo tràng dưới, cắt đoạn đại trực tràng chứa u, nối lại máy khâu nối tự động Kiểm tra không chảy máu • Đặt dẫn lưu Douglas • Đủ ABD • Đóng bụng lớp • CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC: • Thuốc: Bupivacaine 0.5% 20ml Fenilham 50mcg/mg lọ × TMC ống×2 TMC 8h – 16h 8h – 16h Natriclorid 0.9% 500ml • Chăm sóc: • Thực thuốc cho bệnh nhân theo y lệnh bác sĩ • Theo dõi sinh hiệu • Theo dõi dẫn lưu • Rửa vết thương, thay băng • Theo dõi dịch truyền • Theo dõi sonde tiểu • Hướng dẫn bệnh thay đổi tư nhẹ nhàng, nghĩ ngơi giường • Cho bệnh thở oxi, theo dõi dấu hiệu sinh tồn • Cận lâm sàng: • Chụp cắt lớp vi tính bụng tiểu khung thường quy • Siêu âm Doppler tim • X-quang tim phổi thẳng • Nội soi can thiệp - làm Clo test chẩn đoán nhiễm H.Pylori • Nội soi tiêu hóa với gây mê ( dày - Đại tràng) • Đo điện tim • Xét nghiệm đường máu • Xét nghiệm: Huyết học, hóa sinh máu, chẩn đoán rối loại đông máu, sinh hóa nước tiểu • PHÂN CẤP CHĂM SÓC: Chăm sóc cấp I • Cận lâm sàng: • Chụp cắt lớp vi tính bụng tiểu khung thường quy • Siêu âm Doppler tim • X-quang tim phổi thẳng • Nội soi can thiệp - làm Clo test chẩn đoán nhiễm H.Pylori • Nội soi tiêu hóa với gây mê ( dày - Đại tràng) • Đo điện tim • Xét nghiệm đường máu • Xét nghiệm: Huyết học, hóa sinh máu, chẩn đoán rối loại đông máu, sinh hóa nước tiểu • PHÂN CẤP CHĂM SÓC: Chăm sóc cấp II II KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG: Tên xét nghiệm - Huyết học: + Số lượng hồng cầu + Số lượng bạch cầu + Thành phần bạch Chỉ số bình thường 4.0 – 5.8 × 1012/L 4.0 – 10 × 109/L Kết 3.21 11.3 Nhận xét Giảm Bạch cầu tăng cầu (%) Đoạn trung tính Đoạn ưa axit Đoạn ưa bazơ Mono Lympho + MCV + MCH + MCHC + Số lượng tiểu cầu - Hóa sinh máu: + GOT (AST) + GPT (ALT) + Glucose +Creatinin + Na+ + K+ + Cl- Xét nghiệm chẩn đoán rối loạn cầm máu: + Định lượng Fibrinogen phương pháp trực tiếp - Phiếu xét nghiệm sinh hóa nước tiểu, phân, dịch chọc dò + Tỉ trọng + pH + Protein + Urobilinogen 83 – 92 fl 27– 32 pg 320–356 g/l 150– 400 × 109/L 66.6 0.05 0.43 11.4 27.5 102 32.9 32.2 559 ≤ 37 U/L - 37C 43 ≤ 40 U/L - 37C 3.9 – 6.4 mmol/L 62 – 120 µmol/L 135 – 145 mmol/L 3.5 – mmol/L 98 – 106 mmol/L 10 3.7 55 134 3.6 96 Tăng Giảm Giảm Tăng Tăng Tăng Tăng Giảm Tăng GOT huyết tương tăng bệnh GPT Bình thường Giảm Giảm Giảm Bình thường Giảm – g/L 4.52 Định lượng Fibrinogen tăng 1.015 – 1.025 4.8 – 7.4 < 0.1 g/l [...]... nhân IV CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG: • Đau sau phẫu thuật • Dinh dưỡng kém do nhịn ăn • Ngủ kém do môi trường bệnh viện lạ • Bệnh nhân lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh • Nguy cơ tăng huyết áp do có tiền sử từ trước V KẾ HOẠCH CHĂM SÓC: Chẩn đoán Vấn đề của điều người bệnh dưỡng Đau vết mổ Dinh dưỡng Bệnh nhân ngủ kém Mục tiêu chăm sóc Can thiệp điều dưỡng - Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau cho bệnh nhân Bupivacaine... dùng thuốc điều trị kháng cholinergic, hoặc fentanyl kết hợp với các thuốc giãn cơ (hủy thần kinh đối giao cảm) Natriclorid 0.9% Bù nước và điện giải Truyền nhiều - Thực hiện 5 đúng có thể gây tích - Đảm bảo vô trùng khi lũy natri và phù truyền dịch - Hướng dẫn bệnh nhân nếu có triệu chứng bất thường thì báo ngay với bác sĩ - Theo dõi tình trang da, niêm mạc của bệnh nhân IV CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG: • Đau... 7 ngày) Giảm lo âu và đạt được sự thoải mái về tâm lý Sau mổ người bệnh rất lo lắng về đau, vì sợ biến dạng cơ thể, vì lo lắng biến chứng sau mổ Tâm lý lo lắng cũng ảnh hưởng đến tiến trình hồi phục sau mổ, vì thế điều dưỡng cần cố gắng động viên, an ủi người bệnh, giúp người bệnh thoải mái, an tâm điiều trị Bệnh nhân đã có kiến thức về bệnh, bớt lo lắng về tình trạng bệnh Nguy cơ tăng huyết áp Nguy... và người nhà tuân thủ nội quy khoa phòng • Dùng đúng thuốc theo y lệnh • Hướng dẫn người nhà giúp bệnh nhân xoa bóp, vận động • Khuyên bệnh nhân ngủ đủ giấc, không nên quá căng thẳng • Theo dõi phân, nước tiểu và báo ngay khi có dấu hiệu bất thường • Phòng bệnh phải khô thoáng, sạch sẽ, thường xuyên có ánh nắng • Hướng dẫn bệnh nhân ăn uống hợp vệ sinh và đầy đủ chất dinh dưỡng • Khuyên người nhà nên... nhiều như thế sẽ làm vết mổ đau thêm - Hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân, động viên tinh thần, thường xuyên an ủi bệnh nhân Dinh Cung -Hướng dẫn bệnh nhân nhịn dưỡng kém cấp, bổ ăn sau mổ do nhịn ăn sung đầy - Thực hiện y lệnh truyền đủ dinh dịch cho bệnh nhân dưỡng - Hướng dẫn bệnh nhân tuân cho bệnh thủ truyền dịch nhân - Hướng dẫn bệnh nhân có thể uống thêm nước lọc với lượng nhỏ để tránh khô môi - Hướng... Đánh giá Bệnh nhân giảm đau Cải thiện dinh dưỡng cho bệnh nhân Bệnh nhân ngủ tốt hơn lạ Bệnh nhân lo lắng Bệnh nhân lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh cho bệnh nhân - Tránh gây tiếng ồn cho bệnh nhân, hạn chế đi lại, tránh nói chuyện lớn tiếng cho bệnh nhân nghỉ ngơi - Hạn chế ánh sáng để bệnh nhân dể ngủ Giáo dục - Động viên, an ủi để bệnh sức khỏe nhân an tâm điều trị để bệnh - Cung cấp kiến thức về... chế độ ăn theo lời dặn của nhân viên y tế • Uống thuốc theo toa, không được tự ý mua thuốc • Hướng dẫn bệnh nhân cách vệ sinh răng miệng hợp lý • Người nhà nên động viên bệnh nhân ăn uống đầy đủ dinh dưỡng: Ăn chung khẩu phần ăn với gia đình, uống thêm sữa hoặc ăn trái cây • Khuyên bệnh nhân nên giữ vệ sinh thân thể sạch sẽ • Khuyên bệnh nhân luôn giữ cho tinh thần được thoải mái
- Xem thêm -

Xem thêm: Báo cáo Quy trình điều dưỡng, Báo cáo Quy trình điều dưỡng, Báo cáo Quy trình điều dưỡng

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn

Nạp tiền Tải lên
Đăng ký
Đăng nhập