LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG Ts Bs Nguyễn Vĩnh Ngọc – BVBM Đại cương Lupus ban đỏ hệ thống (LBH – Systemic Lupus Erythematosus) bệnh lý có tổn thương đa hệ thống đặc trưng có mặt kháng thể kháng nhân nhiều tự kháng thể khác Bệnh LBH bệnh phổ biến Tỷ lệ mắc bệnh 10- 30/100.000 dân (Pháp, Mỹ); Khoa khớp bệnh viện Bạch mai 10 năm (1991-2000) LBH chiếm tỷ lệ 7% bệnh nhân khớp nội trú, đứng hàng thứ số 15 bệnh xương khớp nội trú thường gặp Tuổi mắc bệnh trung bình 30, thường từ 16-50 tuổi, song lứa tuổi từ trẻ em đến người có tuổi) Bệnh xảy phụ nữ nhiều (tỷ lệ nữ/nam 9/1) Lupus bệnh xuất từ lâu, phát mô tả phụ nữ trẻ người Peru (năm 890 sau công nguyên) Osler, người thầy y học đại, công nhận người mô tả bệnh Lupus có tính chất toàn thể này, trước ông nhiều năm, tác giả khác mô tả bệnh bệnh da Bệnh nguyên bệnh sinh 2.1 Nguyên nhân Nguyên nhân phát sinh kháng thể kháng nhân thể khác đến chưa rõ Người ta cho có nhiều nguyên nhân phối hợp É Nữ mắc nhiều nam (nữ chiếm 90%) É Tuổi thường gặp 20-40 tuổi, nhiên có gặp 5-6 tuổi có bệnh nhân 60 tuổi É Người da đen mắc nhiều da trắng É Yếu tố gia đình: trẻ sinh đôi trứng mắc bệnh É Về gen học: người có kháng nguyên HLA-DR2 DR3 tỷ lệ mắc bệnh cao Đặc biệt phối hợp giảm bổ thể (C2, C4, C1r, C13, C1 ức chế) Sự thiếu hụt IgA di truyền É Vai trò virut tham gia vào việc thúc đẩy khởi phát bệnh Một số giả thuyết cho virut làm tổn thương tế bào lympho B T lympho Một số bệnh xuất sau: nhiễm lạnh, sau mổ, sau sinh, sau dùng số thuốc 2.2 Cơ chế bệnh sinh Trong nhóm bệnh tự miễn, bệnh Lupus ban đỏ hệ thống bệnh hay gặp tình trạng bệnh thường nặng Nguyên nhân bệnh chưa rõ nhiều yếu tố hậu tác động qua lại yếu tố di truyền, nội tiết, môi trường sống (thuốc, tia cực tím, nhiễm trùng, virut nội sinh ) Yếu tố di truyền tranh cãi Nghiên cứu gần cho thấy loại gen bị thiếu hụt nhiễm sắc thể số gây bệnh tự miễn chuột giống bệnh nhân Lupus người Có thể gia đình, thường kết hợp với giảm bổ thể, thường nhóm HLA DR2 DR3 Tần suất bệnh Lupus gia đình từ 4-12% tuỳ theo điều tra Những người Mỹ da đen người châu có tỷ lệ bệnh cao bệnh thường nặng nhóm chủng tộc khác Nhóm HLA dường không làm cho bệnh xuất hiện, mà định đoạt loại typee tự kháng thể sản xuất triệu chứng lâm sàng Nhóm HLA Typee tự kháng thể DR2 DR3 DR4 Anti ADN Anti Ro Anti RNP Anti Sm Viêm thận Triệu chứng lâm sàng Viêm mạch Tổn thương thần kinh Nhạy cảm với ánh nắng HC Sjogren Viêm khớp Viêm Hiện tượng Raynaud Tỉ lệ nữ chiếm ưu nói lên vai trò hormon giới tính miễn dịch Lượng prolactine thấy tăng bệnh nhân mắc bệnh hai giới Cơ chế trung gian tự kháng thể phản ứng tăng nhạy cảm chậm với trung gian tế bào: bệnh Lupus bệnh tự miễn 2.3 Tổn thương giải phẫu bệnh lý Tổn thương giải phẫu bệnh lý bệnh Lupus đa dạng, phụ thuộc vào giai đoạn bệnh Các tổn thương thận bệnh Lupus É Lắng đọng fibrin phức hợp miễn dịch tổ chức gian mạch máu thận, dọc sợi collagen, bề mặt mạc Sự lắng đọng phức hợp miễn dịch tổ chức hoạt hoá bổ thể gây viêm tổ chức É Tổn thương thận bệnh LE chia thành loại · Viêm cầu thận khu trú: số tiểu cầu thận khu trú tăng sinh tế bào, xâm nhập tế bào viêm, lắng đọng IgG3 bổ thể C3 · Viêm cầu thận lan toả: màng dày lên, ống thận teo, lắng đọng IgG, IgA, IgM, C3 khắp màng cầu thận · Viêm cầu thận màng Lupus Lắng đọng IgG bổ thể C3 khu trú biểu mô màng Sinh thiết da: da teo thâm nhiễm tế bào lympho, tương bào, tổ chức bào, lắng đọng IgG C3 Triệu chứng lâm sàng Bệnh thường khởi phát từ từ tăng dần, nhiên khởi phát nhanh chóng triệu chứng xuất rầm rộ thời gian đầu Bệnh khởi phát tự nhiên sau yếu tố thuận lợi như: nhiễm khuẩn, thai nghén, chấn thương… 3.1 Giai đoạn khởi phát Thường khởi phát cách từ từ tăng dần Sốt dai dẳng kéo dài không tìm thấy nguyên nhân Mệt mỏi, ăn uống kém, gầy sút cân Viêm khớp kiểu viêm nhiều khớp dạng thấp Một số khởi đầu protein niệu kéo dài Một số bắt đầu nhanh chóng xuất đủ triệu chứng từ đầu Một số xuất sau chửa đẻ, sau phẫu thuật, sau dùng số thuốc (Dpenicillamine, aldomet, rimifon, reserpin, sulfamid…) 3.2 Giai đoạn toàn phát Toàn thân Sốt dai dẳng kéo dài, sốt nhẹ sốt cao Gầy sút, chán ăn, mệt mỏi Xương khớp Đau khớp đơn thuần: vị trí khớp nhỏ nhỡ, đối xứng hai bên giống VKDT Viêm nhiều khớp cấp tính, bán cấp, mạn tính: khớp nhỏ nhỡ bên giống VKDT biến dạng, hủy hoại khớp Nếu VK có biến dạng cần nghĩ đến LBH kết hợp VKDT VK có biến dạng điển hình hình ảnh “bàn tay Jaccoud”, biến dạng khớp không hủy hoại khớp mà tổn thương bao khớp Có thể gặp biến dạng khớp bàn chân, bàn ngón chân Kén khoeo chân: hay gặp Tổn thương khác: viêm gân gấp ngón tay, viêm đứt gân tứ đầu đùi, gân Achilles Viêm bao hoạt dịch cổ tay… Hoại tử đầu xương: hay gặp đâu lồi cầu xương đùi, đầu lồi cầu xương cánh tay, xương gót, bàn ngón chân, khối xương cổ tay… Ở Việt Nam gặp kể bệnh nhân điều trị Corticoid kéo dài Các triệu chứng sưng, đau xương khớp thường chiếm tỉ lệ cao Lupus (80-90%) Trên phim X quang: không thấy dấu hiệu mòn xương gai xương rìa Có thể thấy tế bào LE dịch khớp, bạch cầu đơn nhân Da niêm mạc Ban đỏ hình cánh bướm mặt; màu đỏ lên mặt da, ranh giới không rõ, ngứa, lõm giữa, phủ vẩy mỏng Sau thời gian bong vẩy để lại vết thâm da Ban thường khu trú hai cánh mũi, hai gò má, có lan rộng vào hố mắt, lên trán không vào da đầu Ban đỏ hình đĩa: tổn thương có dạng vòng tròn, lõm có vẩy Có thể mặt, trán, cổ, ngực chi Ban đỏ rải rác toàn thận Sạm da: da nhạy cảm với ánh sáng mặt trời Loét niêm mạc thường khu trú miệng, họng, lưỡi niêm mạc phận sinh dục Viêm thành mạch bao gồm: chấm, mảng xuất huyết, nốt da, hoại tử đầu chi Nổi hạt da kiểu dạng thấp Rụng tóc mảng, đám hay toàn HC Raynaud: gây loét hoại tử đầu chi Thận Tổn thương thận Lupus thường hay gặp, xảy sớm yếu tố tiên lượng bệnh Tổn thương cầu thận, ống kẽ thận, mạch thận, tổn thương cầu thận Biểu lâm sàng có: phù, huyết áp cao, có đái máu vi thể Một số trường hợp biểu lâm sàng có protein niệu đơn kéo dài suy thận mạn tính hội chứng thận hư Tổn thương cầu thận Lupus có loại: É Viêm cầu thận tăng sinh khu trú Lupus, chưa có hội chứng thận hư suy thận tiên lượng tốt É Viêm cầu thận tăng sinh lan toả É Viêm cầu thận màng Lupus Theo phân loại WHO có hình thái tổn thương cầu thận mô tả sinh thiết thận: É Týp I: kính hiển vi cầu thận bình thường É Týp II: cầu thận có lắng đọng IgG É Týp III: viêm cầu thận đoạn vùng É Týp IV: viêm cầu thận tăng sinh lan toả É Týp V: viêm cầu thận màng Có biểu hội chứng thận hư suy thận tiên lượng xấu Bệnh nhân thường không sống năm Tim mạch Cả ba lớp tim bị, chí mạch vành Viêm màng tim thường gặp chiếm tỷ lệ 50% trường hợp Viêm khô tràn dịch, biểu đau ngực trái, nghe tiếng cọ màng tim, phát điện tim, siêu âm, X quang, khỏi nhanh dùng corticoid Viêm nội tâm mạc thể trai xơ (của Libmaun Sachs) khu trú thất trái, phát qua mổ tử thi Có thể gây hẹp hở van lâm sàng nghe tiếng thổi tâm thu hay rùng tâm trương, yếu tố thuận lợi cho viêm nội tâm mạc (Osler) Viêm tim: thường viêm khu trú, tiến triển tiềm tàng, biểu lâm sàng: đau vùng trước tim, hay hồi hộp đánh trống ngực, nghe có tiếng thổi tâm thu mỏm, rối loạn nhịp, nhịp ngựa phi dẫn đến suy tim toàn Viêm động mạch vành, suy vành xảy chậm nguy hiểm, dễ tử vong nhồi máu tim Viêm tắc động mạch lớn, động mạch nhỏ gây hoại tử đầu chi Viêm tắc tĩnh mạch hay gặp chi Hiện tượng Raynaud thường gặp Huyết khối động tĩnh mạch: hay gặp mạch ngoại biên, nhiên bị mạch vành, mạch não, mạch tạng Có thể kèm theo chất chống đông Lupus lưu hành (HC Anti - phospholipid) THA: VCT, suy thận, dùng Corticid Phổi, màng phổi Thường gặp tràn dịch màng phổi tơ, viêm phổi nặng, xơ hoá phổi Bệnh nhân thường ho, khó thở, nghe phổi ran ẩm ran nổ hai đáy phổi Tràn dịch màng phổi thường kèm theo tràn dịch màng tim Dịch màng phổi thường màu vàng chanh, nhiều albumin, phản ứng Rivalta (+) Có thể tìm thấy tế bào L, E kháng thể kháng nhân dịch màng phổi Có thể gặp xơ phổi, tăng áp lực động mạch phổi Xẹp phổi, viêm phổi lupus không điển hình, xơ phổi kẽ lan tỏa Chảy máu phế nang thành mảng: nặng, dễ bị tử vong SHH Huyết học Thiếu máu: TM kiểu viêm TM huyết tán, Test Coombs dương tính Giảm BC: chủ yếu giảm BC lympho, dấu hiệu quan trọng gợi ý chẩn đoán Giảm TC: giảm TC ngoại biên, nguyên nhân miễn dịch Hạch to: Hạch to nhiều nơi, lách to, gan to: gặp Có mặt Anti prothrombinase (chất chống đông Lupus): thời gian APTT tăng, biểu tắc mạch nhiều nơi Rối loạn đông máu: tăng đông gây huyết khối động mạch, tĩnh mạch Tâm thần kinh Động kinh lớn hay nhỏ toàn thể cục bộ, bệnh nhân rối loạn ý thức, liệt, câm Viêm màng não nước trong: tăng protein, lympho bào, tìm thấy tế bào L, E dịch não tủy Viêm đa dây thần kinh ngoại biên Rối loạn tâm thần: rối loạn nhân cách, hội chứng trầm cảm Tiêu hoá Gan to, viêm gan tự miễn Viêm tụy cấp Xuất huyết tiêu hoá, thủng tạng rỗng Hội chứng hấp thu Cơ quan khác Mắt: viêm võng mạc, teo tuyến lệ, viêm kết mạc mắt Triệu chứng cận lâm sàng 4.1 Hội chứng viêm Tốc độ lắng máu tăng cao đợt cấp bệnh (80-100% trường hợp) Protein C phản ứng tăng đợt tiến triển, thấy cao nhiều phải nghĩ đến biến chứng nhiễm khuẩn Điện di protein máu cho thấy- globuline globuline tăng (>30g/l) Điện di miễn dịch phát tăng IgG 4.2 HC miễn dịch: đặc hiệu cho thể bệnh Có mặt kháng thể kháng nhân, đặc hiệu với thể bệnh (98% trường hợp) Phát phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp Huỳnh quang LBH thường kiểu đồng hay lốm đốm Hình thái đồng thường tương ứng với tự kháng thể kháng nucleoprotein, kháng ADN tự nhiên hay biến chất, kháng histon Hình thái lốm đốm gợi ý có mặt tự kháng thể kháng kháng nguyên nhân hoà tan (Sm, U1-RNP, SS-A, SS-B) Hiện người ta không làm test phát tế bào Hagraves Các kháng thể kháng ADN tự nhiên (chuỗi kép ADN) : gặp 70-90% bệnh nhân LBH Đây test đặc hiệu cho Lupus Người ta sử dụng phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp Crithidia luciliae, phương pháp miễn dịch phóng xạ hay ELISA Các kháng thể kháng histon có mặt với tần suất Lupus tự phát Lupus thuốc Khi có kháng thể kháng histon chuẩn độ cao mà kháng thể kháng ADN tự nhiên âm tính cần nghĩ đến Lupus thuốc Các kháng U1-RNP gặp 40% LBH, thường phối hợp với hội chứng Raynaud viêm Nếu kháng thể kháng ADN tự nhiên có mặt kháng thể kháng U1-RNP Lupus lành tính, tổn thương thận nặng Các kháng thể kháng Sm đặc hiệu cho Lupus, độ nhạy thấp (10-30%) Các kháng thể kháng SS-A (Ro) dương tính 30% LBH Còn kháng SS-B gặp Lupus thường chứng tỏ có mặt hội chứng Sjogren kết hợp Ngoài có mặt tự kháng thể phát nguy Lupus sơ sinh hay bloc nhĩ thất tiên thiên Các kháng thể kháng phospholipid: 10% bệnh nhân Lupus có huyết giang mai (BW) dương tính giả 20% có chất chống đông lưu hành Lupus 30% có kháng thể kháng cardiolipin kháng beta2 GPI Sự có mặt tự kháng thể gợi ý hội chứng kháng phospholipid Sự có mặt antiprothrombinase (chất chống đông Lupus) biểu thời gian céphalin hoạt hoá kéo dài song không biểu chảy máu mà gây tắc nghẽn mạch Các test Latex, Waaler-Rose dương tính 30% ca Các Lupus có yếu tố dạng thấp thường bị tổn thương thận Lupus yếu tố Thường có kháng thể kháng tổ chức: Kháng tuyến giáp, kháng tiểu cầu, hồng cầu, bạch cầu với test Coombs (+) Tỷ giá bổ thể máu giảm 40-60% Lupus, thường gặp Lupus có tổn thương thận Cryoglobulin hỗn hợp type huyết gặp với tỷ lệ 20-60% Điều nói lên tiến triển tốt bệnh Phức hợp miễn dịch lưu hành gặp 60-90% trường hợp Hiện làm giá trị chẩn đoán tiên lượng 4.3 Mô bệnh Giúp chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, điều trị tiên lượng bênh Chỉ định cho phù hợp cho BN cụ thể É Sinh thiết thận É Sinh thiết da É Sinh thiết màng hoạt dịch 4.4 Các xét nghiệm định chẩn đoán Tìm tế bào Hargrave hay tế bào L.E: loại bạch cầu phần lớn bạch cầu đa nhân trung tính, nguyên sinh chất thực bào tế bào khác lại bóng tròn rỗng, cấu trúc rõ rệt, bắt màu hồng tím nhạt, nhân bạch cầu thực bào bị đẩy phía ngoài, ôm xung quanh tế bào bị thực bào không nhân Xét nghiệm thường dương tính Kháng thể kháng nhân thành phần nhân: É Kháng thể kháng AND tự nhiên có tính đặc hiệu cao, dương tính từ 60-90% trường hợp phát hai phương pháp É Kháng thể kháng AND phân giải É Kháng thể kháng Sm É Kháng thể kháng Histon É Kháng ribosoms; kháng lysosome; kháng phospho lipit; kháng thể kháng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu Thể lâm sàng 5.1 Các thể lâm sàng Tiên lượng phụ thuộc vào thể lâm sàng Thể cấp tính Tiến triển nhanh, sốt cao, gầy sút, tổn thương nhiều quan nội tạng: thận, tim, phổi, thần kinh, máu, nhiễm khuẩn Tử vong sau vài ba tháng Thể bán cấp tính Tiến triển đợt, đợt tổn thương thêm số nội tạng Bệnh nặng lên bị nhiễm khuẩn, stress, có thai, phẫu thuật, tử vong sau năm biến chứng thận, tim, thần kinh Thể mạn tính Diễn biến chậm, tổn thương nội tạng, tiên lượng tốt Hội chứng Sharp Hỗn hợp Lupus ban đỏ hệ thống xơ cứng bì Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Sharp Alarcon-Segovia Amigues chỉnh lý 1996: É Tiêu chuẩn huyết thanh: Tỉ giá bất thường miễn dịch kháng RNP cao ≥ 1:1600 É Kèm 3/5 tiêu chuẩn lâm sàng: · Sưng bàn tay (ngón tay hình khúc dồi) · Viêm màng hoạt dịch · Viêm (có triệu chứng sinh học sinh thiết) · Hội chứng Raynaud · Xơ đầu chi có không kèm xơ cứng hệ thống vùng trung tâm Ít tổn thương nội tạng, nhạy cảm với corticords, tiên lượng tốt 5.2 Những hội chứng Lupus không điển hình Lupus ANA âm tính Mặc dù Lupus ANA âm tính biến đổi thành Lupus ANA (+) điều kiện đặc biệt giảm nhanh đột ngột liều corticoid, có bệnh nhân Lupus ANA luôn âm tính Triệu chứng chủ yếu: tổn thương da nhạy cảm với ánh sáng, giống Lupus da bán cấp, có tổn thương thận hệ thần kinh trung ương Thường có viêm khớp hội chứng Raynaud Tiên lượng tốt Hội chứng kháng Phospholipid (antiphospholipid Syndrome) Là kết hợp hội chứng: É Huyết khối động-tĩnh mạch É Sảy thai liên tiếp É Giảm tiểu cầu miễn dịch É Thay đổi kháng thể trực tiếp chống lại thành phần phospholipid tế bào Hội chứng phần biểu LBH dạng (không có biểu lâm sàng khác) LBH Tần suất mắc hội chứng kháng phospholipid vào khoảng 30% bệnh nhân Lupus Triệu chứng chính: É Huyết khối động mạch É Huyết khối tĩnh mạch É Giảm tiểu cầu Triệu chứng khác: É Phì đại van tim É Viêm mô lưới xanh tím (Livedo Reticularis) É Đau đầu kiều migrain É Bệnh lý tuỷ sống thoáng qua É Múa giật É Loét chân Triệu chứng sinh học: É Xét nghiệm chống đông Lupus · Thời gian co cục máu kéo dài · Không thực test gắn huyết bệnh nhân với huyết bình thường (gợi ý có mặt yếu tố ức chế đông vón) · Sự bình thường hoá test với tiểu cầu đông lạnh phospholipid É Xét nghiệm Anti Cardiolipin (+): Tỉ giá IgG, IgM IgA từ trung bình đến cao Chẩn đoán (+) có tiêu chuẩn test dương tính Lupus thuốc Thường thuốc: Hydralazin, procainamid, D-penicillamin, Quinidin, Rimifon, bbloquants (Sectral), Methyldopa, Largactil, Sulfasalazin, Tegretol, interferon, kháng giáp trạng tổng hợp Các chất khác gây hội chứng lâm sàng Lupus: tiêm silicon phẫu thuật chỉnh hình, tiếp xúc với silic, chất thơm gốc hydrazin Dùng kỹ nghệ labo sinh hoá, nước gội đầu có màu thuốc nhuộm tóc Tỷ lệ nữ mắc bệnh hơn, Biểu lâm sàng thường Lupus da hay khớp phối hợp với dấu hiệu toàn thân Hay gặp biểu nhu mô phổi có tràn dịch màng phổi hay tràn dịch màng tim Hiếm có tổn thương thận hay tổn thương thần kinh trung ương Xét nghiệm miễn dịch cho thấy diện kháng thể kháng nhân đồng chuẩn độ cao kháng thể kháng histon Kháng thể kháng AND tự nhiên có tỷ lệ thấp Triệu chứng lâm sàng sinh học trước dùng thuốc Khi ngừng điều trị thuốc gây bệnh, dấu hiệu lâm sàng hết vài ngày vài tháng Đôi phải dùng thêmcorticoid Các kháng thể kháng histon vòng tháng Kháng thể kháng nhân tồn vĩnh viễn Chẩn đoán 6.1 Chẩn đoán xác định Tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus ban đỏ – ACR 1997 Các tiêu chuẩn chẩn đoán (11 tiêu chuẩn) Độ nhạy Độ đặc hiệu Ban đỏ hình cánh bướm mặt 57 % 96 % Ban đỏ hình đĩa mặt, thân 18 % 99 % Sạm da ánh nắng (nhạy cảm với ánh nắng) 43 % 96 % Loét miệng mũi họng 27 % 96 % Viêm nhiều khớp hình bào mòn XQ 86 % 37 % Viêm tràn dịch màng 56 % 86 % Tổn thương thận: Pr niệu (+) > 500mg/24h, TB niệu: HC, BC, trụ 51 % 94 % hạt, TB ống thận hỗn hợp Tổn thương thần kinh-tâm thần (đã loại trừ nguyên nhân 20 % 98 % 59 % 89 % 85 % 93 % 99 % 49 % khác) Rối loạn máu: É Thiếu máu, tan máu É Giảm bạch cầu < 4000/mm3 É Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3 É Giảm lymphocyt < 1500/mm3 Rối loạn miễn dịch: É KT kháng DNA dương tính É Hoặc KT kháng RNA (Sm) dương tính É Hoặc tìm thấy kháng thể kháng phospholipids dựa trên: · KT kháng Cardiolipin · Yếu tố chống đông lupus · Test BW (+) giả > tháng xác nhận tets cố định xoắn khuẩn, test hấp phụ kháng thể Kháng thể kháng nhân (+) Tỷ giá bất thường KTKN phương pháp MDHQ thử nghiệm tương đương, thuốc kết hợp gây lupus thuốc Chẩn đoán xác định: có tiêu chuẩn 11 tiêu chuẩn Tiêu chẩn ARC 1997 có độ nhạy 96% độ đặc hiệu 96% Thực tế Việt Nam Khi có yếu tố sau xuất bệnh nhân nữ, trẻ tuổi có hướng chẩn đoán Lupus É Sốt dai dẳng kéo dài không tìm thấy nguyên nhân É Viêm nhiều khớp É Ban đỏ hình cánh bướm mặt É Protein niệu É Tốc độ lắng máu cao 6.2 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh Mức độ hoạt động bệnh đánh giá thông số sau: É Biểu lâm sàng · Tình trạng toàn thân: sốt, suy sụp thể · Tình trạng da, cơ, xương, khớp · Các biểu tổn thương nội tạng: tim, phổi, thận, thần kinh, tâm thần · Lưu ý biểu không mong muốn thuốc É Xét nghiệm · Chức thận, gan · Công thức máu, số lượng tiểu cầu · Siêu âm tim, điện tim đồ · Kháng thể kháng nhân, nồng độ bổ thể, yếu tố tiếp nhận IL2 (kháng thể kháng nhân tăng, bổ thể giảm tức bệnh tiến triển) 6.3 Chẩn đoán phân biệt Bệnh thấp khớp cấp: gặp người trẻ tuổi có nhiễm liên cầu (sốt, đau họng Aslo dương tính, sưng đau di chuyển khớp, tổn thương van tim tim, đáp ứng tốt với corticoid) Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Jones cải tiến 1992 Bệnh viêm khớp dạng thấp: gặp nữ tuổi trung niên, sưng đau khớp nhỏ nhỡ (khớp cổ tay, bàn ngón, ngón gần, đối xứng bên, thường biến dạng khớp sớm), XQ có biểu bào mòn xương, có biểu nội tạng Chẩn đoán theo ARC 1987 Các bệnh mô liên kết khác: xơ cứng bì, bệnh viêm da cơ, đa cơ, bệnh viêm nút quanh động mạch Với thể đặc biệt Lupus cần phân biệt với bệnh có triệu chứng tương tự: xuất huyết giảm tiểu cầu, viêm cầu thận, hội chứng thận hư Viêm màng tim màng phổi nguyên nhân khác Điều trị 7.1 Nguyên tắc diều trị Quá trình điều trị chia làm phần: nguyên tắc điều trị áp dụng cho bệnh mạn tính (phòng đợt tiến triển) điều trị đợt tiến triển Trước định điều trị, việc đánh giá tổn thương, mức độ nặng nhẹ bệnh, bệnh kèm theo quan trọng Việc đánh giá mức độ hoạt động mức độ trầm trọng bệnh định biện pháp điều trị Phòng đợt tiến triển: áp dụng giai đoạn lui bệnh Các biện pháp phòng vệ: tránh ánh nắng trực tiếp có chế độ dinh dưỡng thích hợp; Cẩn thận dùng loại thuốc dễ gây mẫn cảm, kháng sinh; đề phòng nhiễm khuẩn (bệnh nhân Lupus có nguy nhiễm khuẩn cao, đặc biệt trường hợp có suy thận, bất thường van tim, phải dùng liều cao corticoid hay thuốc ức chế miễn dịch khác ), số trường hợp tiêm vacxin phòng bệnh; Phải khuyên người bệnh dùng phương pháp tránh thai từ lần khám bệnh Khi bệnh không hoạt động cần đảm bảo tối đa chức quan, tránh dùng thuốc ức chế miễn dịch 7.2 Các nguyên tắc phòng đợt tiến triển Đánh giá mức độ hoạt động bệnh đánh giá thông số sau Biểu lâm sàng: toàn thân: sốt, suy sụp thể tình trạng da, cơ, xương, khớp Các biểu tổn thương nội tạng: tim, phổi, thận, thần kinh, tâm thần Lưu ý biểu không mong muốn thuốc Xét nghiệm É Chức thận, gan É Công thức máu, số lượng tiểu cầu É Siêu âm tim, điện tim đồ É Kháng thể kháng nhân, nồng độ bổ thể, yếu tố tiếp nhận IL2 (kháng thể kháng nhân tăng, bổ thể giảm tức bệnh tiến triển) Các biện pháp phòng đợt tiến triển Tránh ánh nắng trực tiếp, cần thiết dùng kem tránh nắng Cẩn thận dùng loại thuốc dễ gây mẫn cảm, kháng sinh Đề phòng nhiễm khuẩn Duy trì cân nặng lý tưởng, thể dục nhẹ, không hút thuốc lá, thực chế độ ăn mỡ cholesterol thấp Phòng xơ vữa động mạch: cần kiểm tra yếu tố nguy (huyết áp, mỡ máu, đường máu, homocysteine),…để điều chỉnh Kiểm soát thai nghén: Bệnh nặng lên với mẹ nguy xảy thai cao, nên phải ý kiểm soát bệnh bệnh nhân có thai, thận trọng dùng thuốc Giáo dục bệnh nhân hiểu biết bệnh tật mình, nâng đỡ bệnh nhân tinh thần để đương đầu với bệnh mạn tính 7.3 Các thuốc điều trị 7.3.1 Thuốc chống viêm không steroid Chỉ định: sốt, đau khớp, viêm khớp, viêm mạc Các thuốc nhóm dùng trừ Ibuprofen Các tác dụng không mong muốn, đặc biệt với thận thần kinh, tiêu hóa: đau đầu, chóng mặt, trầm cảm, phản ứng màng não buồn nôn, loét đường tiêu hóa, XHTH làm nhầm lẫn với triệu chứng lupus hoạt động Tuy nhiên tổn thương thường nhẹ hồi phục ngừng thuốc Làm giảm tác dụng phụ: dùng loại, liều thấp có hiệu quả, chọn loại thải trừ nhanh để giam tác dụng phụ thận, cho thêm thuốc ức chế bơm proton, băng niêm mạc đường TH 7.3.2 Corticosteroids Thuốc làm giảm nhanh chóng giải hàu hết triệu chứng bệnh: Đường dùng: đường uống, đường tiêm định trường hợp nặng, cấp Đường chỗ định tổn thương da Liều trung bình: 20mg/ngày (0,5mg/kg/24h), uống lần vào buổi sáng Chỉ định với viêm khớp, viêm mạc, sốt cao, viêm thận nhẹ Liều cao: 1mg/kg/24h uống tiêm tĩnh mạch Nếu không đáp ứng, phải tăng liều chia liều 2-3 lần ngày Thời gian không vượt tuần Chỉ định viêm mao mạch, viêm phổi, viêm thận nặng, giảm tiểu cầu nặng, thiếu máu huyết tán nặng, viêm tim Nếu không đạt hiệu xuất tác dụng phụ nặng, cần thay đổi phương pháp khác Bolus corticoid: 750 mg-1.000 mg methyl-prednisolon pha 250-500 ml dung dịch muối glucose đẳng trương truyền TM -3 giờ, dùng liều lần/ngày 3-5 ngày liên tiếp, tuỳ mức độ nặng nhẹ bệnh Nếu trường hợp bệnh mức độ nặng vừa phải, dùng minibolus:liều methyl-prednisolon 250- 500 mg lần truyền Khi bệnh kiểm soát cần giảm liều corticoid cách thận trọng tránh giảm nhanh chậm, sau chuyển dùng liều vào buổi sáng Trường hợp đạt lui bệnh kéo dài, giảm liều corticoid ngừng corticoids Trường hợp không cắt corticoid, trì liều 10mg/24h, uống lần vào buổi sáng không gây ức chế trục tuyến yên-dưới đồi Cần có biện pháp đề phòng tác dụng không mong muốn trị liệu corticoid kéo dài (tăng huyết áp, tăng đường huyết, giảm khả chống nhiễm khuẩn, giảm kali máu, loãng xương ) Điều trị dự phòng loãng xương ostrogen thay bệnh nhân lupus ban đỏ làm cho bệnh tăng lên số trường hợp 7.3.3 Thuốc chống sốt rét tổng hợp Hydroxychloroquin, Chloroquin, Quinacrin Chỉ định: tổn thương da (ban, rụng tóc, nhạy cảm với ánh nắng), viêm khớp, mệt mỏi Liều: 0,2-0,4 g/ ngày (sau ăn) Thận trọng: trường hợp có suy giảm G6PD (glucose-6 phosphate dehydrogenase) có tổn thương gan Nếu không đáp ứng: thay loại thuốc khác Ngừng thuốc: Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc chống sốt rét tổng hợp việc ngừng thuốc giai đoạn bệnh ổn định làm tăng nguy tái phát bệnh bao gồm triệu chứng viêm mạch, viêm màng não tuỷ thoáng qua bệnh thận Lupus Chống định: bệnh nhân có thai Các tác dụng không mong muốn: Các triệu chứng dày, ruột, sạm da, khô da Nhiễm độc thần kinh trung ương: đau đầu, thay đổi cảm xúc, tâm thần, bệnh thần kinh cơ, viêm mô lưới võng mạc mắt không hồi phục, gây mù.Tuy nhiên với liều thấp tỷ lệ tai biến không đáng kể, song cần kiểm tra thị lực, thị trường, soi đáy mắt tháng 7.3.4 Các thuốc ức chế miễn dịch Cyclophosphamid (Endoxan): É Chỉ định: thể viêm thận nặng số biểu khác bệnh tổn thương thần kinh tâm thần viêm phổi kẽ) không đáp ứng với corticoid Chỉ định kết hợp với corticoid É Đường uống: dùng liều 1-2mg/kg/ngày (uống) liên tục đến bệnh kiểm soát giảm liều ngừng É Đường tĩnh mạch (bolus): tiêm tĩnh mạch tuần 10-15mg/kg 0,5-1g (tính liều trung bình 750mg/m2 thể) - pha 300 ml dung dịch sinh lý - tốc độ truyền 200 ml/giờ- truyền lần É Thận trọng: suy thận, thuốc đào thải qua thận É Tác dụng phụ: viêm bàng quang chảy máu, xơ bàng quang, ung thư bàng quang, giảm bạc cầu, suy buồng trứng, vô tinh trùng điều trị kéo dài É Dự phòng điều trị viêm bàng quang chảy máu: Mesna (Sodium 2mercaptoethane sulffonate) É Dùng liều tương đương với liều cyclophosphamid Nếu dùng bolus cyclophosphamid, dùng bolus Mesna uống Mesna dùng cyclophosphamid đường uống É Theo dõi dùng cyclophosphamid: điều chỉnh liều dựa vào số lượng bạch cầu, tiểu cầu, hematocrit kiểm tra nước tiểu, soi bàng quang để tìm thay đổi ác tính trình điều trị (mỗi tháng/lần) với đường uống sau tuần với đường truyền bolus É Thời gian điều trị cyclophosphamid: năm dùng đường uống 06 tháng đường tĩnh mạch, sau trì azathioprin mycophenolate mofetil Azathioprine (Imuran) É Chỉ định: lupus có tổn thương thận, da, phổi, giảm tiểu cầu thiếu máu huyết tán É Liều: 1-2 mg/kg/ngày É Chống định: phụ nữ cho bú, tổn thương thận gan, địa giảm miễn dịch Phụ nữ có thai dùng liều thấp Mycophenolate mofetil (CellCept) É Chỉ định: lupus ban đỏ hệ thống (tổn thương thận - kể viêm cầu thận màng tăng sinh thận) É Liều: khởi đầu 1,5- gam/ngày (kết hợp với corticoid) 3- tháng, sau gam/ngày 3- tháng tiếp Giai đoạn ổn định trì liều 0,5-3 gam/ngày 1-3 năm É Tác dụng phụ: thuốc dung nạp tốt Đa số tác dụng phụ đường tiêu hoá: nôn, buồn nôn, ỉa chảy, đau bụng Methotrexate: Methotrexate không đánh giá cao điều trị É Chỉ định: lupus có tổn thương khớp, da kháng với thuốc chống sốt rét tổng hợp; viêm mạc, viêm cơ, tổn thương thận É Liều: 7,5- 20 mg/tuần 7.3.5 Thuốc khác Globulin miễn dịch: giảm tiểu cầu lupus, thiếu máu huyết tán, xơ tuỷ xương, viêm mạc, hội chứng thần kinh trung ương Nói chung thường định không đáp ứng với trị liệu khác Các thuốc tương lai: nghiên cứu thuốc ức chế tế bào B (B-cell depletion): Rituximab (Rituxan), ghép tế bào nguồn nghiên cứu nước tiên tiến, có nhiều hứa hẹn điều trị bệnh lupus 7.4 Điều trị cụ thể bệnh lupus ban đỏ Điều trị theo thể Thể nhẹ vừa (không có tổn thương nội tạng đe doạ đến tính mạng): Chống viêm không steroid chống chống sốt rét tổng hợp Hoặc methotrexate thuốc chống sốt rét tổng hợp Nếu khống đáp ứng, thêm corticoid liều thấp (10-20 mg/24h), ngắn ngày Thể nặng (có tổn thương tạng quan trọng, thường thận) Corticoid liều cao: 1-2 mg/kg/24 h Kết hợp với thuốc chống chống sốt rét tổng hợp; kết hợp với Azathioprin 1,5-2,5 mg/kg/24h, với methotrexate Trường hợp bệnh nhân bị đe doạ tính mạng có xu hướng tăng tổn thương quan nội tạng: liều cao corticoid phối hợp với bolus cyclophosphamid truyền tĩnh mạch mycophenolate mofetil Giảm liều corticoid Nếu không đỡ: biện pháp điều trị khác (lọc huyết tương, dùng cyclosporin A ) Điều trị kết hợp số tình đặc biệt Loãng xương dùng corticoid: cho calci hàng ngày (1g/ngày) vitamin D Cần theo dõi calci máu niệu để tránh biến chứng sỏi thận Hoại tử vô khuẩn đầu xương đùi: Phát sớm làm giảm nguy phải phẫu thuật chỉnh hình Tuy nhiên, Việt nam gặp biến chứng Các bệnh corticoid: thường gặp Có thể phòng ngừa băng luyện tập chi tránh chế phẩm corticoid chứa Fluo ngừa biến chứng Bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống phải phẫu thuật: liều thuốc corticoid phải trì lúc phẫu thuật Lúc thường dùng đường tĩnh mạch liều 200-300 mg hydrocortison 50-60 mg methylprednisolon Sau vài ngày, dùng đường uống, quay lại liều trước mổ mà không cần phải giữ liều cao Ngoài tuỳ theo trường hợp cụ thể mà phải điều trị thuốc chống đông, hạ áp, an thần kinh Nếu bệnh nhân có viêm thận giai đoạn cuối, cần có kế hoạch chạy thận nhân tạo hay ghép thận Lupus thai nghén Khuyên phụ nữ mắc bệnh lupus có thai điều kiện sau: phải dấu hiệu tiến triển bệnh lâm sàng cận lâm sàng tháng liền trước Tốt sinh thiết thận Nếu có viêm cầu thận màng tăng sinh không nên có thai Nếu bệnh nhân có kháng thể đặc biệt kháng thể kháng đông lưu hành có nhiều nguy sảy thai, có kháng thể anti-SSA có nguy block nhĩ thất bẩm sinh bào thai Trong có thai phải theo dõi thai nghén có nhiều nguy Nếu bệnh nhân dùng corticoid phải theo dõi điều trị tăng liều thai nghén Nếu bệnh nhân không dùng corticoid tháng cuối phải cho corticoid liều 0,5 mg/kg/24h, trường hợp sảy thai hay nạo thai Sau đẻ không nên giảm liều corticoid vài tháng không nên cho bú Vấn đề tránh thai: không nên dùng dụng cụ tử cung có nguy nhiễm trùng Nên dùng thuốc tránh thai liều cực thấp Chống định dùng thuốc tránh thai trường hợp tiền sử có huyết khối, kháng thể chống đông lưu hành phản ứng BW dương tính giả Tiến triển tiên lượng Lupus bệnh tự miễn dịch hệ thống mạn tính có đợt tiến triến bệnh lui bệnh Bệnh có nhiều đặc điểm lâm sàng có biểu nhẹ có bệnh tiến triển nhanh dẫn đến tử vong Thường gặp đợt tiến triển mạn tính Tuy nhiên, xấp xỉ 20% số bệnh nhân có thời gian lui bệnh trung bình năm, số có thời gian lui bệnh kéo dài hàng chục năm Bản chất bệnh thay đổi Thời gian trước bệnh thường khởi phát có tính chất cấp tính với tỷ lệ tử vong cao có xuất steroid thuốc ức chế miễn dịch, kháng sinh thuốc điều trị huyết áp hiệu quả, LBH trở thành bệnh mạn tính Ngày hầu hết bệnh nhân LBH tử vong thường biến chứng nhiễm trùng hội (33%), suy thận mạn tính (18%), biến chứng não-mạch máu (10%) thân Nhiễm khuẩn, suy thận thường nguyên nhân tử vong thập niên đầu bệnh Tắc mạch thường nguyên nhân chết thập niên thứ hai Theo tài liệu nước ngoài, bệnh nhân LBH có tỉ lệ sống sót sau năm 8590% sau 10 năm 70-80% Chỉ 60-70% sống sót sau 20 năm Những yếu tố làm tiên lượng xấu (50% chết vòng 10 năm) qua kết nhiều nghiên cứu là: É Creatinin huyết > 1,4 mg/dl É Cao huyết áp É Tổn thương thận (protein > 2,6g/24h) É Thiếu máu, giảm Albumin huyết tương giảm bổ thể É Khả kinh tế-xã hội É Một số yếu tố làm nặng thêm tiên lượng: É Giảm tiểu cầu É Thương tổn thần kinh trung ương nặng É Có mặt kháng thể chống phospholipid [...]... kháng histon mất đi trong vòng 3 tháng Kháng thể kháng nhân có thể tồn tại vĩnh viễn 6 Chẩn đoán 6.1 Chẩn đoán xác định Tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus ban đỏ – ACR 1997 Các tiêu chuẩn chẩn đoán (11 tiêu chuẩn) Độ nhạy Độ đặc hiệu Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt 57 % 96 % Ban đỏ hình đĩa ở mặt, ở thân mình 18 % 99 % Sạm da do ánh nắng (nhạy cảm với ánh nắng) 43 % 96 % Loét miệng hoặc mũi họng 27 % 96 % Viêm nhiều... hoặc mycophenolate mofetil Azathioprine (Imuran) É Chỉ định: lupus có tổn thương thận, da, phổi, giảm tiểu cầu và thiếu máu huyết tán É Liều: 1-2 mg/kg/ngày É Chống chỉ định: phụ nữ cho con bú, tổn thương thận hoặc gan, cơ địa giảm miễn dịch Phụ nữ có thai vẫn có thể dùng liều thấp Mycophenolate mofetil (CellCept) É Chỉ định: lupus ban đỏ hệ thống (tổn thương thận - kể cả viêm cầu thận màng tăng sinh... ít gặp biến chứng này Các bệnh cơ do corticoid: cũng thường gặp Có thể phòng ngừa băng các bài luyện tập cơ ở chi tránh các chế phẩm corticoid chứa Fluo cũng ngừa được biến chứng này Bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống khi phải phẫu thuật: liều thuốc corticoid vẫn phải được duy trì trong lúc phẫu thuật Lúc đó thường dùng đường tĩnh mạch liều 200-300 mg hydrocortison hoặc 50-60 mg methylprednisolon Sau vài... lai: các nghiên cứu về thuốc ức chế tế bào B (B-cell depletion): Rituximab (Rituxan), ghép tế bào nguồn đang được nghiên cứu ở các nước tiên tiến, có nhiều hứa hẹn trong điều trị bệnh lupus 7.4 Điều trị cụ thể bệnh lupus ban đỏ Điều trị theo thể Thể nhẹ và vừa (không có tổn thương các nội tạng đe doạ đến tính mạng): Chống viêm không steroid và chống chống sốt rét tổng hợp Hoặc methotrexate và thuốc chống... năng chống nhiễm khuẩn, giảm kali máu, loãng xương ) Điều trị dự phòng loãng xương bằng ostrogen thay thế ở bệnh nhân lupus ban đỏ có thể làm cho bệnh tăng lên trong một số trường hợp 7.3.3 Thuốc chống sốt rét tổng hợp Hydroxychloroquin, Chloroquin, Quinacrin Chỉ định: các tổn thương da (ban, rụng tóc, nhạy cảm với ánh nắng), viêm khớp, mệt mỏi Liều: 0,2-0,4 g/ ngày (sau ăn) Thận trọng: trường hợp có... 1 test dương tính Lupus do thuốc Thường do các thuốc: Hydralazin, procainamid, D-penicillamin, Quinidin, Rimifon, bbloquants (Sectral), Methyldopa, Largactil, Sulfasalazin, Tegretol, interferon, kháng giáp trạng tổng hợp Các chất khác cũng có thể gây hội chứng lâm sàng Lupus: tiêm silicon trong phẫu thuật chỉnh hình, tiếp xúc với silic, các chất thơm gốc hydrazin Dùng trong kỹ nghệ và các labo sinh... ARC 1997 này có độ nhạy 96% và độ đặc hiệu cũng là 96% Thực tế ở Việt Nam Khi có 5 yếu tố sau đây xuất hiện trên 1 bệnh nhân nữ, trẻ tuổi thì có hướng chẩn đoán Lupus É Sốt dai dẳng kéo dài không tìm thấy nguyên nhân É Viêm nhiều khớp É Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt É Protein niệu É Tốc độ lắng máu cao 6.2 Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh Mức độ hoạt động của bệnh được đánh giá bởi các thông số sau:... thai liều cực thấp Chống chỉ định dùng thuốc tránh thai trong trường hợp tiền sử có huyết khối, kháng thể chống đông lưu hành hoặc phản ứng BW dương tính giả 8 Tiến triển và tiên lượng Lupus là một bệnh tự miễn dịch hệ thống mạn tính có các đợt tiến triến bệnh và lui bệnh Bệnh có rất nhiều đặc điểm lâm sàng có khi biểu hiện rất nhẹ nhưng cũng có khi bệnh tiến triển rất nhanh dẫn đến tử vong Thường gặp... kháng thể kháng phospholipids dựa trên: · KT kháng Cardiolipin · Yếu tố chống đông lupus · Test BW (+) giả > 6 tháng được xác nhận bằng tets cố định xoắn khuẩn, hoặc test hấp phụ kháng thể Kháng thể kháng nhân (+) Tỷ giá bất thường của KTKN bằng phương pháp MDHQ hoặc các thử nghiệm tương đương, không có thuốc kết hợp gây lupus do thuốc Chẩn đoán xác định: khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn trong 11 tiêu chuẩn... kháng phospholipid vào khoảng 30% ở những bệnh nhân Lupus Triệu chứng chính: É Huyết khối động mạch É Huyết khối tĩnh mạch É Giảm tiểu cầu Triệu chứng khác: É Phì đại các van tim É Viêm mô lưới xanh tím (Livedo Reticularis) É Đau đầu kiều migrain É Bệnh lý tuỷ sống thoáng qua É Múa giật É Loét chân Triệu chứng sinh học: É Xét nghiệm về chống đông Lupus · Thời gian co cục máu kéo dài · Không thực hiện