BỆNH STILL NGƯỜI LỚN PGS TS Trần Thị Ngọc Lan Khoa Cơ Xương Khớp – BV Bạch Mai Đại cương Bệnh Still người lớn (Adult onset Still’s disease –AOSD) bệnh viêm hệ thống chưa rõ nguyên nhân, bệnh khớp gặp Bệnh thường xuất tuổi trẻ, lứa tuổi hay gặp 16-35 tuổi.Triệu chứng lâm sàng đặc trưng bệnh sốt cao có đỉnh, có ban da, đau khớp ảnh hưởng đến nhiều quan nội tạng George Friderick Still, bác sỹ nhi khoa người Anh người mô tả bệnh vào năm 1897 với 22 trường hợp viêm khớp mạn tính trẻ em với biểu viêm khớp sốt không rõ nguyên nhân Năm 1971, Eric Bywater mô tả 14 trường hợp người lớn với triệu chứng bệnh tương tự Dịch tễ học AOSD biết đến tất nước dân tộc Hàng trăm trường hợp công bố dạng nhóm bệnh trường hợp bệnh riêng lẻ theo biểu lâm sàng Tuy nhiên AOSD bệnh khớp gặp quan tâm chẩn đoán xác Ở Việt Nam, chưa có số liệu tỷ lệ mắc cộng đồng Ở Nhật bản, tỷ lệ mắc khoảng 10 ca bệnh triệu dân (các nghiên cứu dao động khoảng 7,3 – 14,7 ca bệnh triệu dân) Ở vùng Brittany Loire pháp tỷ lệ mắc khoảng 0,16 ca 100.000 dân Số ca bệnh phát năm nhật khoảng – ca /1 triệu dân Ở Pháp số khoảng 1-2 ca / triệu dân AOSD khởi phát lần đầu người lớn bệnh nhân bị mắc bệnh still trẻ em đến tuổi trưởng thành tái phát lại Khoảng thời gian tái phát không cố định, hàng chục năm Kết luận trường hợp dường logic không tất tác giả chấp nhận mà đồng ý số tác giả Nó đánh dấu 34 trường hợp 180 ca bệnh Ohta thu thập Các trường hợp bệnh phát triển liền mạch từ lúc bé không xem AOSD AOSD thường xuất người trẻ, lứa tuổi hay gặp 16-35 tuổi Cứ trường hợp có trường hợp bệnh bắt đầu xuất độ tuổi 16-35 Tuy nhiên bệnh khởi phát muộn, độ tuổi 70 trường hợp Steff Cooke Sinh lý bệnh Bệnh nguyên AOSD chưa rõ Nghiên cứu di truyền học cho thấy AOSD có liên quan tới hệ thống HLA-B17, B18, B15 DR2 Tuy nhiên, nghiên cứu khác lại liên quan tới yếu tố HLA-B14 DR7 BW35 CW4 DR4 DW6 Có giả thuyết cho AOSD tình trạng phản ứng thể sau nhiễm virus: adenovirus, enterovirus 7, cytomegalovirus, Epstein-barrvirus, parainfluenza, coxsackie B4, influenza A, parvovirus B19 … Một số nghiên cứu khác lại cho nguyên nhân từ vi khuẩn bao gồm: Mycoplasma pneumonia, chlamydia pneumonia, Yersinia enterocolitica 9, Brubella abortus Borrelia burgdoferi Các nghiên cứu gần cho thấy sản phẩm cytokine giữ vai trò quan trọng bệnh sinh AOSD IL-2, IL-6, TNF anpha, IFN, IL-18 Triệu chứng 4.1 Triệu chứng lâm sàng Sốt: triệu chứng gặp hầu hết bệnh nhân (95%) É Bệnh nhân thường sốt cao 39oC, sốt cao thành cơn, rét run, Sốt cao hàng ngày sốt cách nhật thường sốt vào chiều tối sáng sớm É Sốt cao kèm theo triệu chứng: viêm mạc, đau họng, đau cơ, đau khớp É Sốt kéo dài nhiều tuần liền, bệnh nhân gầy sút, suy kiệt lâm sàng nhiều bác sĩ chẩn đoán nhầm với bệnh nhiễm khuẩn bệnh hệ thống É Nhịp tim thường nhanh lúc sốt cao đến 120 lần/phút Tuy nhiên, hết sốt nhịp tim lại trở bình thường Đau khớp viêm khớp: gặp với tỷ lệ 64-100% bệnh nhân É Các khớp hay bị tổn thương khớp gối, khớp bàn cổ tay, bàn cổ chân, khớp khuỷu tay, khớp vai É Viêm khớp có tính chất đối xứng Triệu chứng viêm khớp, đau khớp thường xuất kèm theo triệu chứng sốt giảm dần hết sốt Đây đặc điểm cần phân biệt với bệnh viêm khớp dạng thấp É Trong đa số trường hợp, khớp viêm không bị biến dạng, bị dính khớp hay bị lệch trục bệnh viêm khớp dạng thấp É Các khớp viêm diễn biến đợt kèm theo với sốt cao có tràn dịch khớp gối Xét nghiệm dịch khớp chủ yếu BC, chiếm ưu BCĐNTT É Các dấu hiệu cứng khớp thường xuất sau bệnh nhân bị bệnh 2-3 năm (ở thể viêm khớp mạn tính) Ban da: É Ban không cố định màu hồi cá hồi thường xuất gốc chi, lưng ban xuất mặt, đầu chi É Ban có hình dạng giống ban bệnh sởi, hình thành từ vết đỏ da, từ vài milimét đến vài centimét Tâm vết đỏ sáng chút É Ban xuất kèm cảm giác ngứa nên nhiều nhầm với ban dị ứng thuốc É Các ban thường xuất sốt cao biến hạ sốt É Nghiên cứu giải phẫu bệnh bới Elkon Coll, Noyon Coll, trường hợp quan sát nhận thấy lớp biểu bì da bị phù nề đồng thời có tượng thâm nhiễm tế bào đơn nhân tăng sinh mạch xung quanh Triệu chứng giải phẫu bệnh không đặc hiệu cho phép phân biệt AOSD với hội chứng da khớp Ví dụ hội chứng Sweet bệnh da có sốt tăng bạch cầu trung tính cấp tính Bộ ba triệu chứng sốt, viêm khớp đau khớp, ban da thường kèm với lâm sàng dấu hiệu gợi ý chẩn đoán AOSD Các triệu chứng khác Đau cơ: É Là triệu chứng thường gặp với tỷ lệ 56-84% bệnh nhân xuất kèm với sốt É Viêm đa gặp, số trường hợp bệnh nhân có tăng enzym (CK) huyết mức độ nhẹ Các thăm dò điện sinh thiết cho kết bình thường Đau họng: É Khoảng 50% bênh nhân có triệu chứng đau họng, loét họng Ban đầu triệu chứng gây lạc hướng chẩn đoán Đa số bênh nhân chẩn đoán bệnh thấp khớp cấp bệnh nhiễm khuẩn É Nguyên nhân đau họng dường xuất phát từ sản hạch bạch huyết Triệu chứng hạch to thường gặp bị chẩn đoán nhầm với bệnh lý hạch ngoại biên Gan to, lách to: É Gặp khoảng 50-70% bệnh nhân É Có thể phát lâm sàng qua siêu âm É Sinh thiết gan thấy dấu hiệu viêm nhẹ khoảng cửa thâm nhiễm tế bào đơn nhân É Tổn thương hủy hoại tế bào gan nhiều liên quan đến điều trị thuốc chống viêm giảm đau Tuy nhiên, thực tế thường tổn thương nguyên phát AOSD Một số bệnh nhân có biểu đau quặn vùng bụng Triệu chứng giải thích xuất hạch ổ bụng tràn dịch màng bụng Tràn dịch màng tim, viêm màng tim gặp 23,8% bệnh nhân Các biến chứng tim mạch có gặp nhồi máu tim, viêm tim Tổn thương phổi bao gồm: tràn dịch màng phổi, xơ hóa phổi, gặp phù phổi cấp tổn thương Bệnh lý thận gặp như: viêm cầu thận, nhiễm bột thận Có thể có biến chứng bệnh máu như: huyết khối, xuất huyết giảm tiểu cầu, hội chứng Miller- Fischer Tổn thương hệ thần kinh gặp Các tổn thương trung ương (hội chứng pyramidal, co giật) vùng ngoại biên đặc biệt tổn thương dây thần kinh sọ não Mắt bị tổn thương có trùng hợp ngẫu nhiên 4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 4.2.1 Các xét nghiệm dương tính Các xét nghiệm AOSD liên quan đến hệ thống viêm hệ thống cytokine.Các xét nghiệm miễn dịch âm tính chứng nhiễm khuẩn Tế bào máu ngoại vi: É BC tăng 15000- 20000 tăng chủ yếu BCĐNTT É Tăng BC hậu thứ phát tăng sinh tủy dòng BC hạt É HC TC giảm bệnh tiến triển Huyết tủy đồ: É Một điều quan trọng AOSD có số lượng BC máu ngoại vi cao, có biểu thiếu máu xét nghiệm huyết tủy đồ hoàn toàn bình thường É Đây xét nghiệm quan trọng cần phải làm để chẩn đoán phân biệt AOSD với bệnh lý máu tính khác Tốc độ máu lắng CRP tăng cao 100% bệnh nhân É VSS thường tăng cao 100 mm vào đầu É Tăng fibrin máu, tăng alpha 2, tăng gama globulin Định lượng globulin miễn dịch máu thấy gia tăng IgG IgA IgM Có khoảng 1/3 bệnh nhân AOSD giai đoạn tiến triển có tăng LDH, AST, ALT, GGT Bilirubin Sinh thiết gan có dấu hiệu viêm nhẹ hệ thống cửa thâm nhiễm tế bào đơn nhân Ferritin Glycosylated Ferritin: É Ferritin protein tan nước kho dự trữ sắt thể đứng sau hemoglobin (25%) Một phân tử Ferritin chứa 4000-5000 ion Fe3+ É Ferritin máu định lượng phản ứng Elisa giá trị bình thường 80-200 microgam/lít É Hiện xét nghiêm Ferritin sử dụng nhiều chẩn đoán AOSD É Ferritin marker pha viêm cấp tính thường tăng từ phản ứng viêm khởi phát É Ferritin tăng phản ứng viêm tăng sản phẩm phá hủy hệ thống đại thực bào tổn thương tế bào gan, mặt khác số interleukin làm tăng Ferritin IL-1b, Il-18, TNF alpha, IL-6 É Hiện giới định lượng dạng đông phân Ferritin Glycosylated Ferritin É Theo nghiên cứu Fautre B cộng sự, giá trị chẩn đoán Ferritin Glycosylated Ferritin AOSD là: · Ferritin máu > lần N: có độ nhạy 38,9%, độ đặc hiệu 81,5%, OR: 2,81 · Glycosylated Ferritin < 20%: có độ nhạy 61,1%, độ đặc hiệu 83,8%, OR: 8,16 · Ferritin máu > 5N Glycosylated Ferritin < 20%: có độ nhạy 34,7%, độ đặc hiệu 93,8%, OR: 8,11 É Hơn Ferritin coi marker đánh giá mức độ hoạt động bệnh Ferritin tăng lên giai đoạn cấp giảm lui bệnh Có mối tương quan chặt chẽ VSS, CRP Ferritin giai đoạn cấp 4.2.2 Các xét nghiệm âm tính quan trọng KTKN, RF âm tính Cấy máu âm tính X quang xương khớp: É Không có thay đổi rõ ràng xương khớp phim X quang giai đoạn sớm bệnh Tuy nhiên thấy số hình ảnh không đặc hiệu phù nề phần mềm, tràn dịch khớp É Tổn thương hẹp khe khớp bàn cổ tay phim X quang xuất sau tháng bị bệnh Protein S100A12: tố chẩn đoán AOSD É Tháng – 2003, nhà nghiên cứu người Đức tìm tố rõ rệt cho phép cải thiện khả chẩn đoán sớm xác AOSD É Các tác giả xem xét nồng độ protein gắn canxi S100A12 33 bệnh nhân bị bệnh still, 15 người bị nhiễm khuẩn bị nhiễm trùng máu nặng 37 người đối chứng khỏe mạnh S100A12 biểu BCTT, phản ứng với thụ thể đa phối thể cho sản phẩm gluco hóa cuối có tác dụng trợ viêm Các đa hình thái thụ thể có vai trò viêm khớp mạn Nồng độ S100A12 huyết trung bình nhóm đối chứng khỏe mạnh 50 ng/ml, người có bệnh hoạt động cao nhiều (2650 ng/ml) Tuy nhiên bệnh nhân bị bệnh still thuyên giảm có nồng độ thấp nhiều (75 ng/ml) Bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng có nồng độ mức trung gian (630 ng/ml) É Lợi ích nghiên cứu khả chẩn đoán bệnh Still nhanh xác hơn, cho phép bắt đầu điều trị thích hợp Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định Tiêu chuẩn chẩn đoán: có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán AOSD, tiêu chuẩn có độ nhạy khác Tiêu chuẩn chẩn đoán Yamaguchi cộng 1992 Tiêu chuẩn É Sốt từ 39 độ C trở lên tuần É Đau khớp từ tuần trở lên É Ban điển hình màu hồng cá hồi thường xuất lúc sốt É BC > 10.000 mm3 ≥ 80% BCĐNTT Tiêu chuẩn phụ É Viêm loét họng É Hạch và/hoặc lách to phát triển.Hạch sưng đau rõ, lách to xác định sờ siêu âm É Chức gan rối loạn: tăng transaminase và/hoặc LDH, không nhiễm độc thuốc dị ứng É RF DNA âm tính Tiêu chuẩn loại trừ É Nhiễm trùng, đặc biệt nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn tăng BCĐNTT É Bệnh ác tính, đặc biệt u lympho É Bệnh thấp khớp, đặc biệt viêm nút quanh động mạch viêm mạch dạng thấp Tiêu chuẩn có độ nhạy 93.5% Chẩn đoán xác định có tiêu chuẩn, có tiêu chuẩn tiêu chuẩn loại trừ Tiêu chuẩn chẩn đoán Cush cộng 1984 Tiêu chuẩn (mỗi tiêu chuẩn tính điểm) É Sốt từ 39oC trở lên É Ban màu cá hồi É BC tăng >12.000/mm3 + VSS >40 mm/h É KTKN âm tính, RF âm tính É Cứng khớp cổ tay Tiêu chuẩn phụ (mỗi tiêu chuẩn tính điểm) É Khởi bệnh nhỏ 35 tuổi É Viêm khớp É Đau họng viêm loét họng É Viêm đa màng É Cứng cổ chân cột sống cổ Tiêu chuẩn có độ nhạy 80.6% Chẩn đoán: É Chẩn đoán xác định: có 10 điểm với bệnh kéo dài tháng É Chẩn đoán nghi ngờ: có 10 điểm với bệnh kéo dàu 12 tuần Tiêu chuẩn chẩn đoán Fautrel cộng 2002 Tiêu chuẩn É Sốt cao có đỉnh > 39oC É Đau khớp É Ban màu hồng cá hồi É Viêm họng É BCĐNTT ≥ 80% É Glycosylated Ferritin ≤ 20% Tiêu chuẩn phụ É Ban không cố định É Bạch cầu tăng > 10.000 Tiêu chuẩn có độ nhạy 98.5% Chẩn đoán xác định: É Có tiêu chuẩn É Hoặc tiêu chuẩn + tiêu chuẩn phụ 5.2 Chẩn đoán phân biệt Các triệu chứng AOSD không đặc hiệu nên trước đưa chẩn đoán xác định bệnh cần phải chẩn đoán phân biệt với bệnh như: É Nhiễm khuẩn, bệnh ung thư, bệnh tự miễn dịch É Các hội chứng nhiễm virus rubella, epstein-virus, virus thủy đậu, adenovirus cần phải chẩn đoán loại trừ triệu chứng tồn tháng É Các bệnh ác tính: bệnh bạch cầu cấp, lymphoma, u nguyên bào bạch huyết É Một số tình trạng bệnh khác chẩn đoán nhầm với AOSD bệnh viêm khớp phản ứng, bệnh cột sống thể huyết âm tính khác, hội chứng kikuchi’s, hội chứng Sweet’s, viêm mao mạch Tiến triển tiên lượng Có thể lâm sàng AOSD phân loại theo triệu chứng lâm sàng, tiến triển tiên lượng bệnh Thể nhẹ (thể tự hạn chế bệnh) É Có triệu chứng bệnh hệ thống như: sốt, ban da, viêm mạc, gan, lách, hạch to É Hầu hết bệnh nhân thể khỏi bệnh vòng năm kể từ bệnh khởi phát Thể trung bình (thể bán cấp): É Bệnh nhân có nhiều đợt tiến triển bệnh, có triệu chứng khớp É Các đợt ổn định bệnh kéo dài vài tháng vài năm É Các đợt tiến triển bệnh sau thường nhẹ bệnh khởi phát Thể viêm khớp mạn tính É Các triệu chứng chủ yếu biểu khớp, viêm khớp mạn tính dẫn đến tổn thương khớp É 67% bệnh nhân nhóm có tổn thương khớp nặng nề có định thay khớp 3-5 năm bị bệnh É Bệnh nhân AOSD có biểu khớp mạn tính có tiến triển tiên lượng bệnh bệnh nhân tổn thương hệ thống quan đơn É Tổn thương ban da, viêm đa khớp đặc biết khớp gốc chi thường có tiến triển thể viêm khớp mạn tính É Bệnh nhân có tổn thương hệ thống quan thường có tiên lượng tốt có biến chứng viêm màng tim, bệnh nhiễm bột, bệnh gan, suy hô hấp … Điều trị 7.1 Mục đích điều trị Điều trị triệu chứng: sốt, viêm khớp… Ức chế phản ứng miễn dịch mức thể Tránh biến chứng bệnh thuốc điều trị Giáo dục, tư vấn cho bệnh nhân 7.2 Điều trị cụ thể Thuốc chống viêm không steroid: É Chỉ định: giai đoạn viêm khớp, đau khớp Có thể dùng đơn phối hợp với glucocorticoid Tuy nhiên điều trị thuốc chống viêm không steroid đơn có hiệu 15% bệnh nhân É Lưu ý chống định thuốc É Chế phẩm: diclofenac, piroxicam, meloxicam, celecoxib.Liều dựa nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu Glucocorticoid: É Theo nghiên cứu Woute, điều trị glucocorticoid kiểm soát triệu chứng khớp tổn thương quan 76% bệnh nhân Điều trị phối hợp glucocorticoid chống viêm không steroid có tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng tới 75-95% bệnh nhân É Trường hợp bệnh nặng: thường dùng minibolus, truyền tĩnh mạch 80-125 mg methylprednisolon pha 250 ml dung dịch sinh lý 3-5 ngày liên tiếp Sau liều trì tiếp tục đường uống liều 1,5- mg/kg/24h tính theo prednisolon É Trường hợp bệnh mức độ trung bình: 1- 1,5 mg/kg/24h, giảm dần 10% liều dùng tuần tùy theo triệu chứng lâm sàng xét nghiệm É Duy trì liều 10-15 mg/ngày tháng để kiểm soát bệnh tránh tổn thương trầm trọng khớp Trong trường hợp bệnh nhân AOSD không đáp ứng tốt với corticoid phải kết hợp với thuốc khác như: cyclosporin A, Hydroxychloroquin, muối vàng, D-penicillamin, azathioprin, cyclophosphamid …Methotrexat kiểm soát có hiệu 40% số trường hợp Truyền gamaglobulin có hiệu trường hợp bệnh không đáp ứng với thuốc với liều 0,4-2 gam/kg/ngày 2-5 ngày.Liệu pháp điều trị kiểm soát thời gian lui bệnh bệnh nhân từ 2-53 tháng Hiện theo kết nghiên cứu Asherson Pascoe cho thấy điều trị nhóm thuốc ức chế TNF (Etanercept, Infliximab) kết hợp với methotrexat điều trị AOSD có kết tốt, cải thiện triệu chứng lâm sàng kiểm soát bệnh vòng tuần sau điều trị Liệu pháp điều trị dùng chế phẩm ức chế Interleukin (IL-6, IL-1: Anakinra 100 mg/ngày tiêm da) để điều trị bệnh bệnh nhân AOSD không đáp ứng với thuốc corticoid thuốc ức chế miễn dịch Với liệu pháp bênh nhân AOSD kiểm soát 70% giảm tác dụng phô nguy hiểm dùng thuốc ức chế TNF LAO CỘT SỐNG Mục tiêu Mô tả yếu tố dịch tễ, địa Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng giai đoạn bệnh: khởi phát, toàn phát giai đoạn cuối Trình bày chẩn đoán xác định chẩn đoán phân biệt Mô tả nguyên tắc dùng thuốc chống lao Trình bày phương pháp phục hồi chức năng, bất động, ngoại khoa Đại cương Bệnh mô tả lần vào cuối kỷ 19 thầy thuốc ngoại khoa người Anh tên Percivall Pott, nên gọi bệnh Pott Thường thứ phát sau lao phổi, vi khuẩn lao đến cột sống đường máu Còn gặp nhiều nước phát triển, bệnh chiếm khoảng 2/3 trường hợp lao xương khớp Ở trung tâm chấn thương chỉnh hình TP HCM năm 1998 có 191 trường hợp lao xương khớp, lao cột sống chiếm 67,02% Thường gặp 20 - 40 tuổi, nam nữ mắc bệnh ngang Tổn thương đoạn lưng thắt lưng chiếm 90% (từ lưng đến thắt lưng 2) Triệu chứng Giai đoạn khởi phát Dấu chủ yếu đau É Đau chỗ: đau vùng cột sống bị tổn thương, cố định vị trí không thay đổi Đau liên tục ngày đêm, tăng vận động, lại, giảm nghỉ ngơi; dùng thuốc giảm đau hiệu É Đau kiểu rễ: Do tổn thương chèn ép vào vài nhánh rễ thần kinh, đau lan theo đường rễ dây thần kinh, cổ lan xuống vai gáy, lưng lan theo dây thần kinh liên sườn, thắt lưng lan theo thần kinh tọa Đau tăng ho, hắt hơi, rặn mạnh Thực thể: É Cột sống: Thấy đoạn cột sống cứng đờ, hạn chế động tác không giãn cúi Cơ bên cột sống co cứng, gõ vào vùng gai sau đoạn tổn thương thấy đau rõ É Toàn thân: Có thể thấy dấu nhiễm lao, có tổn thương lao phối hợp > 50% trường hợp (phổi, màng phổi, hạch ) Xquang xét nghiệm É Xquang: Rất quan trọng giúp chẩn đoán · Đĩa đệm hẹp so với đoạn khác · Thân đốt sống bị nham nhở, mờ phần trước mặt · Phần mềm quanh đốt sống mờ đậm · Để phát sớm tổn thương cần chụp cắt lớp, cắt lớp tỉ trọng É Xét nghiệm: · Công thức máu: bạch cầu Lympho tăng · Tốc độ lắng máu tăng 95% trường hợp · Phản ứng nội bì lao (IDR) dương tính 90% trường hợp · Chọc kim cạnh cột sống hút để xét nghiệm: tìm thấy trực khuẩn lao (BK) É Tìm tổn thương lao phổi phối hợp: chụp phổi, tìm BK đàm, sinh thiết hạch Giai đạn toàn phát Sau nhiều tháng bệnh tiến triển, tổn thương phá hủy đốt sống đĩa đệm nhiều gây biến dạng cột sống, áp xe dấu hiệu chèn ép Cơ năng: Đau cố định, liên tục, có hội chứng rễ thần kinh thường xuyên rõ rệt Thực thể: É Lồi đốt sống sau: nhìn nghiêng thấy đốt sống lồi phía sau Dùng ngón tay miết nhẹ dọc theo gai sau từ lên thấy rõ dấu hiệu É Áp xe lạnh: có vị trí khác tùy vị trí tổn thương: · Cột sống cổ: Túi áp xe phía trước thành sau họng, nhìn thấy khám họng, xuống theo cạnh cổ đến hõm thượng đòn · Cột sống lưng: Túi áp xe để phía sau lên da · Cột sống thắt lưng: áp xe da vùng thắt lưng, vùng mông phía trước xuống bẹn, có xuống tới kheo chân É Các áp xe lạnh thường mềm, không đau, số vỡ chảy nước vàng bã đậu để lại vết loét lỗ dò dai dẳng không liền É Hội chứng chèn ép: hậu xấu bệnh, đốt sống đĩa đệm bị phá hủy nhiều, di lệch, lún có xu hướng trượt phía sau chèn ép vào tủy, đuôi ngựa Tùy vị trí tổn thương, bệnh nhân có dấu hiệu: · Liệt tứ chi: tổn thương đoạn cổ · Liệt chân: tổn thương đoạn lưng, thắt lưng · Hội chứng đuôi ngựa: tổn thương đoạn thắt lưng É Mức độ từ rối loạn cảm giác, giảm lực đến mức độ nặng liệt cứng, rối loạn vòng É Dấu hiệu toàn thân: gầy, suy mòn, sốt, loét mông nằm lâu Tổn thương lao lan rộng phận khác phổi, màng phổi, hạch X quang: É Đĩa đệm bị phá hủy gần hoàn toàn É Thân đốt sống bị phá hủy nhiều, phần trước tạo nên hình chêm, di lệch trượt phía sau É Hình ảnh áp xe lạnh: phim chụp thẳng thấy hình mờ quanh tổn thương, không đồng đều, có chỗ vôi hóa đậm Xét nghiệm É Tốc độ lắng máu tăng É Chọc kim cạnh cột sống dễ tìm thấy tổn thương lao điển hình É Chọc dịch não tủy để chẩn đoán ép tủy viêm màng não tuỷ Giai đoạn cuối Không điều trị thể suy yếu: bệnh nặng dần, liệt nặng, bội nhiễm, lao lan sang phận khác lao màng não, lao màng tim, màng phổi chết suy kiệt Chẩn đoán Chẩn đoán xác định Dựa vào triệu chứng lâm sàng Xquang Để chẩn đoán sớm cần chụp cắt lớp chọc hút cạnh đốt sống Trong giai đoạn toàn phát chẩn đoán dễ đầy đủ dấu hiệu, Xquang Chẩn đoán phân biệt Viêm cột sống vi khuẩn mủ (Ví dụ: tụ cầu): Dấu nhiễm trùng nặng, điều kiện khởi phát (nhọt, hậu bối), Xquang áp xe lạnh Các tổn thương u: ung thư, di căn, u máu dựa vào dấu hiệu toàn thân, Xquang hình ảnh áp xe lạnh Nếu nghi ngờ, tiến hành chọc hút để xác định chẩn đoán Điều trị Hiện chủ yếu điều trị nội khoa thuốc chống lao kết hợp với phục hồi chức Việc bất động phẫu thuật có định riêng cho số trường hợp Nội khoa Dùng thuốc chống lao theo nguyên tắc sau É Điều trị sớm tốt É Phối hợp tối thiểu thuốc chống lao: Rimifon, Streptomycine, Pyrazynamide, Ethambutol, Rifampicine tháng, sau giảm bớt loại tiếp tục dùng thuốc từ - 12 tháng É Lưu ý vấn đề kháng thuốc Đông Á É Nên dùng thuốc lần ngày, buổi sáng, bụng đói É Theo dõi tình trạng toàn thân, tổn thương chỗ, tác dụng phụ thuốc É Thực chế độ ăn uống, nghỉ ngơi hợp lý Phục hồi chức Xoa bóp nhẹ nhàng kèm tập luyện cốt tránh teo cứng khớp Sau hết đau, hết dấu hiệu viêm bắt đầu vận động cột sống từ từ tăng dần Vấn đề bất động Trước chưa có thuốc đặc hiệu, điều trị chủ yếu bất động từ tháng đến năm Hiện bất động có chọn lọc, tùy trường hợp thời gian từ - tháng Bất động suốt thời gian bệnh tiến triển không hoàn toàn, không liên tục Tốt dùng giường bột để bệnh nhân thay đổi tư nhiều lần ngày, tránh tượng cứng khớp teo Trường hợp tổn thương nặng cột sống có di lệch nhiều đe dọa chèn ép cần bó bột Những tổn thương nhẹ, chẩn đoán điều trị sớm không cần bất động bó bột Ngoại khoa Được định trường hợp sau: É Lao cột sống có nguy chèn ép tủy ép tủy É Lao có ổ áp xe lạnh chỗ di chuyển xa Theo dõi Hằng tháng năm đầu, tháng năm thứ hai tháng năm sau: É Tác dụng phụ thuốc: lâm sàng, sinh học É Hiệu thuốc kháng lao đánh giá lâm sàng X quang tháng É Tiêu chuẩn đánh giá lành bệnh: · Hết đau · Tổng trạng tốt · Tái lập khả làm việc, học tập · Không dò mủ, áp xe · Tái sinh xương thấy X quang Thất bại điều trị Sau tháng điều trị triệu chứng lâm sàng X quang tồn Nguyên nhân thất bại É Kháng thuốc tiên phát É Thiếu hợp tác bệnh nhân É Dùng thuốc sai É Tổ chức điều trị không mức, kiểm soát điều trị kém: · Không thăm khám lâm sàng · Thuốc không đủ liều · Thời gian điều trị không đủ · Thuốc cung cấp không · Không giải thích cặn kẽ cho bệnh nhân · Thiếu theo dõi y khoa đặn · Thiếu theo dõi bệnh nhân ngưng thuốc · Bị tác dụng phụ thuốc mà không phát [...]... triển, bệnh chiếm khoảng 2/3 các trường hợp lao xương khớp Ở trung tâm chấn thương chỉnh hình TP HCM năm 1998 có 191 trường hợp lao xương khớp, trong đó lao cột sống chiếm 67,02% Thường gặp 20 - 40 tuổi, nam và nữ mắc bệnh ngang nhau Tổn thương ở đoạn lưng và thắt lưng chiếm hơn 90% (từ lưng 8 đến thắt lưng 2) 2 Triệu chứng Giai đoạn khởi phát Dấu cơ năng chủ yếu là đau É Đau tại chỗ: đau ở vùng cột sống. .. rễ: Do tổn thương chèn ép vào một vài nhánh của rễ thần kinh, đau lan theo đường đi của rễ và dây thần kinh, ở cổ lan xuống vai và gáy, ở lưng lan theo dây thần kinh liên sườn, ở thắt lưng lan theo thần kinh tọa Đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn mạnh Thực thể: É Cột sống: Thấy một đoạn cột sống cứng đờ, hạn chế các động tác không giãn ra khi cúi Cơ 2 bên cột sống có thể co cứng, gõ vào vùng gai sau của đoạn... trong 95% trường hợp · Phản ứng nội bì lao (IDR) dương tính trong 90% trường hợp · Chọc kim cạnh cột sống hút để xét nghiệm: có thể tìm thấy trực khuẩn lao (BK) É Tìm tổn thương lao phổi phối hợp: chụp phổi, tìm BK trong đàm, sinh thiết hạch Giai đạn toàn phát Sau nhiều tháng bệnh tiến triển, tổn thương phá hủy đốt sống và đĩa đệm nhiều gây biến dạng cột sống, áp xe và dấu hiệu chèn ép Cơ năng: Đau cố... thể quá suy yếu: bệnh nặng dần, liệt nặng, bội nhiễm, lao lan sang bộ phận khác như lao màng não, lao màng tim, màng phổi và chết vì suy kiệt 3 Chẩn đoán Chẩn đoán xác định Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và Xquang Để chẩn đoán sớm cần chụp cắt lớp và chọc hút cạnh đốt sống Trong giai đoạn toàn phát chẩn đoán dễ vì đầy đủ các dấu hiệu, nhất là Xquang Chẩn đoán phân biệt Viêm cột sống do vi khuẩn... để điều trị bệnh các bệnh nhân AOSD không đáp ứng với các thuốc corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch Với liệu pháp này bênh nhân AOSD kiểm soát được 70% và giảm được các tác dụng phô nguy hiểm khi dùng các thuốc ức chế TNF LAO CỘT SỐNG Mục tiêu 1 Mô tả được các yếu tố dịch tễ, cơ địa 2 Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của từng giai đoạn bệnh: khởi phát, toàn phát và giai đoạn... được chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt 4 Mô tả được các nguyên tắc dùng thuốc chống lao 5 Trình bày được các phương pháp phục hồi chức năng, bất động, ngoại khoa 1 Đại cương Bệnh được mô tả lần đầu tiên vào cuối thế kỷ 19 do một thầy thuốc ngoại khoa người Anh tên là Percivall Pott, nên còn gọi là bệnh Pott Thường thứ phát nhất là sau lao phổi, vi khuẩn lao đến cột sống bằng đường máu Còn gặp... lên ngay dưới da · Cột sống thắt lưng: áp xe nổi ngay dưới da vùng thắt lưng, vùng mông hoặc đi ra phía trước xuống bẹn, có khi xuống tới kheo chân É Các áp xe lạnh thường mềm, không đau, một số có thể vỡ ra chảy nước vàng và bã đậu để lại các vết loét và lỗ dò dai dẳng không liền É Hội chứng chèn ép: là hậu quả xấu nhất của bệnh, do đốt sống và đĩa đệm bị phá hủy nhiều, di lệch, lún và có xu hướng trượt... hợp tổn thương nặng ở cột sống có di lệch nhiều đe dọa chèn ép thì cần bó bột Những tổn thương nhẹ, được chẩn đoán và điều trị sớm không cần bất động bằng bó bột 4 Ngoại khoa Được chỉ định trong các trường hợp sau: É Lao cột sống có nguy cơ chèn ép tủy hoặc đã ép tủy É Lao có ổ áp xe lạnh tại chỗ hoặc di chuyển xa 5 Theo dõi Hằng tháng trong năm đầu, mỗi 3 tháng trong năm thứ hai và mỗi 6 tháng trong... thường xuyên và rõ rệt Thực thể: É Lồi đốt sống ra sau: nhìn nghiêng thấy một đốt sống lồi ra phía sau Dùng ngón tay miết nhẹ dọc theo các gai sau từ dưới lên trên sẽ thấy rõ dấu hiệu này É Áp xe lạnh: có vị trí khác nhau tùy vị trí tổn thương: · Cột sống cổ: Túi áp xe đi ra phía trước ngay thành sau họng, có thể nhìn thấy khi khám họng, hoặc đi xuống theo các cơ cạnh cổ đến hõm thượng đòn · Cột sống lưng:... vùng gai sau của đoạn tổn thương thấy đau rõ É Toàn thân: Có thể thấy dấu nhiễm lao, có tổn thương lao phối hợp > 50% trường hợp (phổi, màng phổi, hạch ) Xquang và xét nghiệm É Xquang: Rất quan trọng giúp chẩn đoán · Đĩa đệm hẹp so với các đoạn khác · Thân đốt sống bị nham nhở, mờ phần trước và mặt trên · Phần mềm quanh đốt sống mờ đậm hơn · Để phát hiện sớm tổn thương cần chụp cắt lớp, cắt lớp tỉ trọng