VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG Bs Trần Thị Minh Hoa Đại cương Viêm khớp phản ứng (VKPƯ) bệnh viêm khớp vô khuẩn xuất sau nhiễm trùng quan thể (chủ yếu nhiễm khuẩn hệ tiết niệu sinh dục hệ tiêu hoá) VKPƯ bệnh mang tính chất hệ thống không giới hạn tổn thương khớp Viêm khớp phản ứng (VKPƯ), Hans Reiter mô tả lần vào năm 1916 tên gọi bệnh Reiter Bệnh có mối liên quan đến yếu HLA-B27 (30-50%) Dịch tễ học Bệnh VKPƯ gặp quốc gia giới, đặc biệt nước tây Âu châu Mỹ Bệnh VKPƯ biểu lâm sàng đa dạng, mức độ nặng nhẹ bệnh khác nhau, tiêu chuẩn chẩn đoán chưa thống nên giới chưa có số liệu công bố thức tỷ lệ mắc bệnh bệnh VKPƯ Ttỷ lệ mắc bệnh VKPƯ sau nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục tiêu hoá 30/100 000 dân/năm, tỷ lệ mắc bệnh 40/100 000 dân/năm Bệnh VKPƯ thường xẩy lứa tuổi trẻ từ 20-40 tuổi chiếm 80%, bệnh gặp trẻ em người cao tuổi Bệnh VKPƯ gặp nam nữ với tỷ lệ ngang nhiên BN nam chiếm ưu từ 55-70% Bệnh VKPƯ chiếm tỷ lệ khoảng 5% BN điều trị khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai Tỷ lệ nhiễm CT đường tiết niệu sinh dục BN VKPƯ 38.1% cao hẳn bệnh VCSDK (29%), bệnh khớp khác (5.4%) người bình thường (3.3%) Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh bệnh VKPƯ chưa biết rõ, theo số tác giả, bệnh có chế qua trung gian miễn dịch, tồn kháng nguyên (KN) vi khuẩn khớp, mối liên quan với yếu tố hoà hợp mô HLA-B27 có vai trò quan trọng Các giả thuyêt chế bệnh sinh: É Kháng nguyên vi khuẩn giữ vai trò khởi động trì bệnh VKPƯ: Chlamydia trachomatis, Yersinia, Salmonella Typhimurium, Shigella É Sự xuất tế bào T CD 8+ đặc hiệu đáp ứng với KN vi khuẩn dịch khớp màng hoạt dịch BN VKPƯ Sự tăng sản phẩm lymphokine IL-12, IL-10 , yếu tố hoại tử u TNF anpha huyết dịch khớp É Yếu tố gen giữ vai trò trình mẫn cảm bệnh (susceptibity to disease), nhiều gia đình BN có người họ hàng mắc bệnh tương tự nhóm BLCSTHTAT bệnh VCSDK, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp chậu Bệnh nhân VKPƯ có tỷ lệ dương tính với HLA-B27 từ 30-50%, đồng thời người có HLA-B27 có nguy cao mắc bệnh VKPƯ nói riêng bệnh nhóm BLCSTHTAT nói chung Vi khuẩn bệnh VKPƯ Vị trí xâm nhập Vi khuẩn Bệnh VKPƯ niêm mạc đường tiết Chlamydia trachomatis 50-70% niệu, sinh dục ureaplasma urealitycum gặp Mycoplasma hominis Bacille Calmette-Guerin Niêm mạc đường tiêu Yersinia enterococlitica 25% hoá Salmonella typhimurium 10% Shigella flexneri 10% Clostridium difficile gặp Borrelia burgdorferi 1-2% Staphycoccus aureus gặp Chlamydia pneumoniae 0.5-1% Da, niêm mạc Niêm mạc hô hấp Triệu chứng 4.1 Lâm sàng Tiền sử: cần phải khai thác kỹ tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu sinh dục, đường ruột (đặc biệt thời gian 4-8 tuần trước xuất viêm khớp) Viêm khớp: thường viêm vài khớp chủ yếu chi không đối xứng Các khớp hay bị tổn thương là: khớp gối, khớp bàn cổ chân, khớp bàn ngón chân, khớp chậu Viêm điêm bám gân: viêm gân achille, viêm cân gan bàn chân, viêm điểm bám gân mào chậu điểm bám gân hay bị tổn thương Hội chứng tiết niệu sinh dục: viêm niệu đạo (đái khó, đái buốt) hay gặp nam giới Viêm cổ tử cung hay gặp bệnh nhân nữ thường triệu chứng Hội chứng mắt: viêm kết mạc, viêm võng mạc thường kết hợp với đau mắt, sợ ánh sáng giảm thị lực cấp tính Hội chứng dày, ruột: đau bụng, ỉa chảy Tổn thương da niêm mạc: tổn thương da móng, viên loét bao qui đầu, viêm loét lưỡi Tổn thương nội tạng: gặp viêm màng tim, hở động mạch chủ 4.2 Cận lâm sàng Không có xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán VKPƯ, phải tiến hành số xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt với số bệnh khác É Máu: công thức máu, máu lắng É Nước tiểu: protein, tế bào É Dịch khớp: màu sắc, số lượng bạch cầu É Nuôi cấy: nước tiểu, dịch khớp É Xét nghiệm miễn dịch: Chlamydia, Salmonella É Xquang: khớp tổn thơng Xét nghiệm xác định HLA-B27: phương pháp độc tế bào tiêu thụ bổ thể Terasaki, phương pháp khuyếch đại gen PCR Đây xét nghiệm cần thiết nghiên cứu bệnh sinh, phả hệ, yếu tố nguy cơ, xét nghiệm thường quy chẩn đoán điều trị bệnh VKPƯ chi phí cao, quy trình kỹ thuật phức tạp chưa thể tiến hành cở lâm sàng Chẩn đoán Chẩn đoán xác định: Tiêu chuẩn chẩn đoán Amor (1983) É Viêm vô khuẩn vài khớp không đối xứng É Ỉa chảy, hay hội chứng lỵ É Viêm màng tiếp hợp mắt É Viêm niệu đạo, cổ tử cung É Viêm loét trợt da, niêm mạc É Cơ địa: HLA-B27 (+), có tiền sử gia đình bệnh VCSDK É Các xét nghiệm tìm thấy tác nhân gây bệnh trực tiếp giấn tiếp Bệnh VKPƯ chẩn đoán có 4/7 triêu chứng Chẩn đoán phân biệt É Viêm khớp nhiễm khuẩn É Bệnh lý đại tràng É Viêm khớp vẩy nến É Viêm khớp dạng thấp É Viêm khớp bệnh HIV Điều trị Mức độ nặng nhẹ bệnh VKPƯ khác từ đau mỏi khớp đến tình trạng viêm khớp ngoại biên tổn thương khớp trầm trọng liệu pháp điều trị gồm giai đoạn khác để phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng giai đoạn bệnh Hiện điều trị bệnh VKPƯ gồm có hai giai đoạn: Điều trị giai đoạn cấp tính Thuốc chống viêm không steroid (CVKS): Là thuốc điều trị phải điều trị kéo dài đến đạt hiệu giảm viêm, nhóm CVKS ưu tiên lựa chọn điều trị bệnh VKPƯ,chỉ đinh thuốc điều trị phụ thuộc vào đáp ứng người bệnh: É Indomethacine (viên 75mg), uống ngày viên vào lúc no É Diclofenac (viên 25 mg), uống ngày 2-4 viên vào lúc no É Meloxicam (7.5-15 mg/ ngày), Rofecoxib (12.5-25mg/ngày), Nimesulid (200mg/ngày) nhóm thuốc an toàn, tác dụng phụ đường tiêu hoá Kháng sinh: Cần phải điều trị kháng sinh đợt viêm khớp cấp tính có kèm theo nhiếm khuẩn (đường niệu dục, tiêu hoá) nhằm hạn chế phát tán KN vi khuẩn làm rút ngắn thời gian tiến triển bệnh Các nhóm kháng sinh điều trị có hiệu bệnh VKPƯ kháng sinh tetramycine, erythromicine, nhóm quinolol Tuy nhiên hiệu điều trị kháng sinh bệnh VKPƯ có nhiều ý kiến không thống É Tetracycline (viên) 0.25 g, uống 2g ngày chia lần Không định điều trị nhóm thuốc cho trẻ em có nguy làm hỏng men É Docyciclline (viên) 0.25 g, uống viên ngày chia lần É Ciprofloxacine (viên) 0.4g, uống ngày hai viên chia lần Chống định điều trị thuốc cho bệnh nhân 12 tuổi Điều trị chỗ: Tiêm phần mềm quanh khớp, điểm bám gân, bao gân, lồi cầu xương chế phẩm corticoid dạng nhũ dịch (Hydrocortison acetate, Triamcinolol, Betamethason ) liệu pháp điều trị chỗ có hiệu quả, an toàn chi phí thấp cho người bệnh Thuốc điều trị bản: Sulfasalazin có hiệu tốt điều trị kiểm soát bệnh Ngoài định Methotrexat Azathioprin Azathioprin liều 1mg/kg/ngày – tháng Thuốc kháng TNF – alpha corticoid toàn thân hiệu nên định thận trọng số trường hợp không đáp ứng điều trị với thuốc CVKS trường hợp viêm nhiều khớp Liều corticoid trung bình 30-50 mg/ngày, đạt hiệu điều trị phải giảm liều dần tiếp tục phối hợp điều trị với CVKS Không điều trị bệnh VKPƯ corticoid toàn thân kéo dài 1-2 tháng để tránh tác dụng phụ thuốc Điều trị vật lý trị liệu: có hiệu tốt trường hợp có tổn thương viêm khớp tổn thương phần mềm quanh khớp: chườm lạnh khớp viêm, để khớp viêm tư không bất động tuyệt đối Trường hợp nặng có yếu cơ, teo cơ, dính khớp phải có tập phục hồi chức Phối hợp vật lý trị liệu phục hồi chức giúp người bệnh chóng phục hồi chức vận động khớp rút ngắn thời gian dùng thuốc CVKS Điều trị giai đoạn mạn tính Thuốc CVKS: điều trị giai đoạn cấp tính thời gian điều trị kéo dài ổn định tổn thương khớp Cần lưu ý tác dụng phụ thuốc CVKS hệ thống tiêu hoá, gan, thận bệnh nhân có thời gian dài điều trị thuốc Nhóm thuốc điều trị bệnh (Desease Modifying Anti Rheumatis Drugs: DMADRs): nhóm thuốc quan trọng định sớm tốt, thường điều trị phối hợp với nhóm thuốc giảm đau chống viêm không steroid, thuốc có hiệu sau thời gian điều trị 1-3 tháng Sulfasalazine (Salazopyrine): Là thuốc lựa chọn bệnh nhân VKPƯ có triệu chứng đường tiêu hoá (viêm đại tràng mạn tính, hội chứng Crohn ) Thuốc bắt đầu điều trị từ liều thấp 0.5-1g/ngày sau tăng liều lên 23g/ngày, điều trị trì kéo dài từ 3-6 tháng Lưu ý tác dụng phụ thuốc: rối loạn tiêu hoá, ban da, loét miệng Trường hợp VKPƯ có tổn thương nhiều khớp nhỏ nhỡ giống bệnh cảnh lâm sàng bệnh viêm khớp dạng thấp nên điều trị thuốc như: Methotrexate (7.5mg/tuần), muối vàng (hiện sử dụng nhiều tác dụng phụ hiệu Methotrexate) Các thuốc điều trị kéo dài từ 3-6 tháng Gần có nghiên cứu công bố hiệu điều trị tốt tác nhân sinh học: kháng thể đơn dòng chống yếu tố hoại tử u (anti-TNF anpha: Remicade, Infliximab ) điều trị bệnh VCSDK VKPƯ Do chi phí điều trị nhóm thuốc cao nên chưa áp dụng điều trị rộng rãi cho BN bị bệnh VKPƯ nói riêng nhóm BLCSTHTAT nói chung Điều trị tổn thương khớp: É Tổn thương mắt: phải chẩn đoán điều trị chuyên khoa mắt, đặc biệt tổn thương viêm mống mắt thể mi, viêm động mạch võng mạc mắt É Tổn thương da: trường hợp viêm thượng bì sừng hoá điều trị thuốc bôi da (acid salicylic, mỡ corticoid ), kết hợp với điều trị methotrexat, vitamin E É Các tổn thương thận viêm cầu thận thường nhẹ thoáng qua TIÊN LƯỢNG Trong bệnh VKPƯ có khoảng 30-40% tự hạn chế bệnh, khỏi hẳn không để lại di chứng Có 20-50% trường hợp tiến triển mạn tính với nhiều đợt tái phát viêm khớp ngoại biên viêm phần mềm quanh khớp Có khoảng 10-20% BN chuyển sang thể bệnh VCSDK với hậu nghiêm trọng chức vận động khớp, tổn thương khớp VIÊM KHỚP VẨY NẾN PGS.TS.BS Lê Anh Thư Đại cương Viêm khớp vảy nến (psoriatic arthritis) bệnh lý viêm khớp khớp ngoại biên và/hoặc cột sống, có liên quan tới bệnh vảy nến, thuộc nhóm bệnh lý khớp liên quan đến viêm cột sống hay nhóm bệnh viêm khớp huyết âm tính Tỷ lệ mắc viêm khớp vảy nến vào khoảng 0,05-0,1% dân số chiếm khoảng 5-40% số bệnh nhân bị bệnh vảy nến Bệnh xuất lứa tuổi nào, song hay gặp độ tuổi 30-50 Tỷ lệ mắc bệnh nam nữ tương tự Viêm khớp thường xuất nhiều năm sau bị vảy nến da, nhiên xuất đồng thời, chí trước có tổn thương da Mức độ nặng tổn thương da khớp thường không tương xứng Nguyên nhân, bệnh sinh Đây bệnh tự miễn, nguyên nhân chưa rõ, kết hợp yếu tố di truyền môi trường Bệnh có tính chất gia đình có mối liên hệ với kháng nguyên HLA-B27 (thể cột sống), HLA-DR (thể viêm nhiều khớp) Các tác nhân nhiễm khuẩn, chấn thương yếu tố góp phần làm khởi phát bệnh Quá trình sinh bênh học có vai trò quan trọng tế bào limpho T CD8+, tăng tạo cytokine tiền viêm TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8; tăng sinh mạch máu, xuất tế bào tiền thân hủy cốt bào máu Triệu chứng 3.1 Lâm sàng Triệu chứng khớp: Có thể nhẹ nặng, hay gặp sưng, đau, cứng khớp, không đối xứng vài khớp, điển hình khớp ngón xa; số có viêm nhiều khớp đối xứng; chủ yếu đau, hạn chế vận động cột sống khớp chậu, tùy theo thể lâm sàng Ngón tay, ngón chân hình khúc dồi (dactylitis): sưng toàn vài ngón tay ngón chân (chân hay gặp tay), gặp 1/3-1/2 bệnh nhân Bệnh lý điểm bám tận: đặc điểm hay gặp viêm khớp vảy nến, bao gồm viêm cân gan chân, viêm lồi cầu, viêm gân Achilles, viêm điểm bám dây chằng quanh xương chậu Tổn thương vảy nến da: ít, kín đáo, chí không thấy, lan rộng Tổn thương móng tay móng chân: lõm móng triệu chứng loạn dưỡng móng khác Các biểu khớp gặp khác: viêm kết mạc, viêm mống mắt, hở van động mạch chủ, loét miệng, niệu đạo, v.v Các thể lâm sàng thường gặp Thể viêm khớp ngón xa tay chân Thể viêm vài khớp không đối xứng (từ khớp trở xuống): chiếm 30 – 50% bệnh nhân viêm khớp vẩy nến Thể viêm nhiều khớp, đối xứng (khoảng15%): bệnh cảnh giống viêm khớp dạng thấp, song thường có yếu tố dạng thấp (RF) kháng thể anti-CCP âm tính Thể viêm khớp phá hủy (khoảng 5%): phá hủy sụn khớp nhiều, tổn thương viêm khớp tiến triển nhanh gây phá hủy xương biến dạng khớp nặng, điển hình ngón tay ngón chân Thể cột sống (viêm cột sống vảy nến, khoảng 5%): thường kèm theo viêm khớp chậu bên Trong trình tiến triển bệnh chuyển từ thể lâm sàng sang thể khác Phần lớn bệnh nhân bị vẩy nến (70%) viêm khớp xuất sau tổn thương da nhiều năm, có khoảng 15% viêm khớp xuất lúc với tổn thương da móng, 15% BN lại viêm khớp xuất trước tổn thương da, đặc biệt hay gặp trẻ em Khởi đầu viêm khớp thường biểu âm thầm tiến triển cấp tính rầm rộ (khoảng 1/3 BN) Các triệu chứng xuất thường nghèo nàn Phần lớn BN có tiền sử gia đình bị vẩy nến 3.2 Cận lâm sàng: Xét nghiệm: Không có xét nghiệm đặc hiệu cho viêm khớp vảy nến Hội chứng viêm: Tăng tốc độ máu lắng, tăng CRP Thiếu máu bệnh lý mạn tính, có tăng bach cầu Có thể có tăng nồng độ gamma globulin, tăng nồng độ bổ thể Có thể có tăng acid uric máu ANA, RF, anti-CCP thường âm tính (một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có RF ANA dương tính) Dịch khớp dịch viêm không đặc hiệu Chẩn đoán hình ảnh X quang thường qui: Tổn thương X quang bao gồm tổn thương phá hủy xương khớp tổn thương tân tạo xương (tăng sinh màng xương thân xương cạnh khớp tổn thương) Thông thường tổn thương bào mòn, hẹp khe khớp, dính khớp khớp liên đốt ngón tay ngón chân, không đối xứng, có tình trạng chất khoáng đầu xương Tổn thương đặc hiệu dấu hiệu phá hủy kiểu gọt nhọn đầu xa xương đốt ngón kèm dãn rộng lõm bề mặt đốt xương kế cận tạo nên hình ảnh “bút chì cắm tách” (pencil-in-cup) Tiêu xương nặng làm cho khe khớp rộng biến dạng khớp nặng Có thể có hình ảnh viêm khớp chậu bên; hình ảnh cầu xương to, thô, không đối xứng cột sống (khác với cầu xương mảnh đối xứng viêm cột sống dính khớp) Chụp cộng hưởng từ (MRI): cần thiết, nhạy X quang thường qui, giúp đánh giá sớm tổn thương viêm điểm bám gân tổn thương quanh khớp, viêm khớp chậu Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định: Tiêu chuẩn chẩn đoán Moll Wright 1973: Tiêu chuẩn đòi hỏi phải đáp ứng đủ yếu tố sau É Viêm khớp (viêm khớp ngoại vi và/ viêm khớp chậu viêm cột sống) É Có bệnh vẩy nến É Yếu tố dạng thấp huyết âm tính Tiêu chuẩn có độ đặc hiệu 98% độ nhạy 91%: Tiêu chuẩn CASPAR sửa đổi (2006): Chẩn đoán viêm khớp vảy nến có bệnh lý viêm khớp rõ ràng kèm theo có điểm đặc điểm sau: É Hiện có bệnh vảy nến (được tính điểm, đặc trưng khác tính điểm) É Tiền sử bệnh vảy nến (không tính có vảy nến) É Tiền sử gia đình bị vảy nến (không tính bệnh nhân tiền sử có vảy nến) É Hiện tiền sử có sưng ngón tay, ngón chân hình khúc dồi É Hình ảnh tạo xương cạnh khớp É Yếu tố dạng thấp âm tính É Tổn thương loạn dưỡng móng điển hình bệnh vảy nến: lõm mõng, tăng sừng hóa, bong móng Tiêu chuẩn có độ đặc hiệu 98,7%; độ nhạy 91,4% 4.2 Chẩn đoán phân biệt: Viêm khớp dạng thấp Trong VKDT nữ chiếm nhiều Tổn thương chủ yếu khớp bàn ngón khớp ngón gần đối xứng bên, gặp khớp ngón xa cột sống BN viêm điểm bám gân ngón tay ngón chân hình khúc dồi, tổn thương vẩy nến da móng XQ bàn tay: hình ảnh chất khoáng đầu xương, hình ảnh bút chì cắm lọ mực viêm khớp chậu Viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng hội chứng Reiter Cần phân biệt với nhóm bệnh lý cột sống huyết âm tính, đặc biệt VCSDK Viêm cột sống dính khớp gặp chủ yếu nam giới, ngón tay hình khúc dồi, tổn thương da móng bệnh vẩy nến Cột sống bị tổn thương nặng hơn, các cầu xương có nhiều hơn, vận động cột sống bị hạn chế nặng hơn, viêm khớp chậu giai đoạn gặp nhiều Gút cấp tính Đối với viêm khớp vẩy nến thể vài khớp không đối xứng cần phân biệt với gut Trong gut cấp, không bị viêm sưng nóng đỏ, đau nhiều phần mềm quanh khớp Trong VK vẩy nến mức độ viêm khớp nhẹ nhàng viêm phần mềm quanh khớp Thoái hóa khớp Trường hợp BN VK vẩy nến có tổn thương khớp ngón xa cần phân biệt với thoái hóa khớp Trong thoái hóa khớp BN đau khớp kiểu học, tổn thương da móng viêm khớp vẩy nến Tổn thương da bệnh lý khác, vảy nến Điều trị 5.1 Nguyên tắc điều trị Kết hợp điều trị song song tổn thương da khớp Hầu hết thuốc điều trị viêm khớp có tác dụng tổn thương da Kết hợp dùng thuốc biện pháp khác: giáo dục bệnh nhân, vật lý trị liệu để hồi phục chức vận động; ngoại khoa cần thiết để chỉnh sửa, thay khớp giai đoạn muộn Với thể viêm khớp nhẹ, khu trú vài khớp cần dùng thuốc kháng viêm không steroid đơn độc phối hợp với chích corticosteroid khớp Thể trung bình, nặng thường đòi hỏi sử dụng thuốc điều trị methotrexate và/hoặc chế phẩm sinh học 5.2 Điều trị tổn thương da Nhẹ: dùng thuốc bôi chỗ anthralin, mỡ vitamin D, mỡ salixylate, mỡ corticosteroid Nặng hơn: phối hợp với thuốc điều trị toàn thân methotrexate, liệu pháp hóaquang (methoxypsoralen kết hợp với chiếu tia cực tím A sóng dài), dẫn chất acid retinoic (etretinate), cyclosporin, chế phẩm sinh học 5.3 Các thuốc điều trị viêm khớp vảy nến Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) Đây nhóm thuốc thường lựa chọn đầu tiên, song chủ yếu để điều trị triệu chứng, thường tác dụng tổn thương da, không ngăn chặn phá hủy khớp Cần lưu ý tác dụng phụ, đặc biệt đường tiêu hóa, thận, nguy tim mạch (đối với thuốc ức chế chọn lọc COX-2) Corticosteroid: Rất thận trọng sử dụng thuốc corticoid đường toàn thân hiệu hạn chế làm cho bệnh nặng lên giảm liều ngưng thuốc, đặc biệt biến chứng gây đỏ da toàn thân Corticoid cần thiết bệnh nhân sử dụng kéo dài đợt bệnh bùng phát nặng, đáp ứng với biện pháp điều trị khác Đối với thể viêm vài khớp sử dụng tiêm corticoid nội khớp Các thuốc điều trị bản, làm thay đổi bệnh (DMARD): Chỉ định cho viêm khớp vảy nến trung bình nặng Các thuốc có tác dụng tổn thương da khớp Methotrexate: thuốc sử dụng rộng rãi điều trị viêm khớp vảy nến Sử dụng lần tuần, liều lượng 7,5-25 mg/tuần, liều thấp 7,5-10 mg/tuần, tăng dần tùy theo đáp ứng điều trị tác dụng phụ Liều 15 mg/tuần dùng dạng tiêm bắp tiêm da Methotrexate liều thấp nói chung tác dụng phụ đa phần nhẹ, gồm buồn nôn, chán ăn, viêm dày, mệt, tăng nhẹ men gan, nặng ức chế tủy xương, nhiễm độc gan, xơ phổi Việc bổ sung acid folic 1-5 mg/ngày làm hạn chế tác dụng phụ methotrexate Các DMARD khác: Sulfasalazine, leflunomide, hydroxychloroquine, cyclosporine A thuốc ức chế miễn dịch khác sử dụng không dùng methotrexate Các chế phẩm sinh học: Được định cho bệnh nhân nặng không đáp ứng đầy đủ với thuốc DMARD cổ điển methortrexate Các thuốc dùng đơn độc phối hợp với methotrexate Thuốc kháng tế bào limpho B (rituximab), số chế phẩm sinh học khác Các thuốc kháng TNF-α: infliximab, etanercept, adalimumab Các thuốc ức chế yếu tố đồng kích thích (ức chế hoạt hóa tế bào T): alefacept, efalizumab Theo dõi tiên lượng Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ tổn thương da số lượng khớp viêm Đa số bệnh nhân có tổn thương khớp nhẹ khú trú vài khớp Khoảng 20% bệnh nhân tiến triển nặng nhanh dẫn đễn phá hủy, biến dạng khớp gây tàn tật nặng Các yếu tố tiên lượng nặng: Tổn thương da lan rộng, tổn thương móng nặng, tổn thương nhiều khớp, nhiễm HIV Việc sử dụng corticosteroid yếu tố góp phần làm tăng nặng bệnh Cần theo dõi tác dụng phụ thuốc, biến chứng nhiễm trùng da, phát hiện, điều trị bệnh phối hợp (NC dịch tế học cho thấy có mối liên hệ vảy nến hội chứng chuyển hóa) TÀI LIỀU THAM KHẢO Efthimion P and Markenson JA Psoriatic arthritis- Manual of Rheumatology and Outpatient Orthopedic Disorders, 5th edition Lippincott Williams & Walkins, Philadelphia 2006 Weger W Current status and new developments in the treatment of psoriasis and psoriatic arthritis with biological agents Br J Pharmacol 2010,160 (4):810-20 Mease PJ Psoriatic arthritis - update on pathophysiology, assessment, and management Bull NYU Hosp Jt Dis 2010;68 (3):191-8 Jones G; Crotty M; Brooks P Interventions for treating psoriatic arthritis Cochrane Database of Systematic Reviews: 2009 Volume (1) Gottlieb A, Korman NJ, Gordon KB, et al Psoriatic arthritis: Overview and guidelines of care for treatment with an emphasis on the biologics J Am Acad Dermatol 2008;58:851-64 Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study Arthritis Rheum 2006;54:2665-73 7 Gladman DD, Antoni C, Mease P, Clegg DO, Nash P Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical features, course, and outcome Ann Rheum Dis 2005;64 (Suppl 2):ii14 Mease PJ Psoriatic arthritis therapy advances Curr Opin Rheumatol 2005;17:426 Helliwell PS, Taylor WJ Classification and diagnostic criteria for psoriatic arthritis Ann Rheum Dis 2005;64 (Suppl 2):ii3 [...]... thương chủ yếu ở khớp bàn ngón và khớp ngón gần đối xứng 2 bên, ít gặp ở khớp ngón xa và cột sống BN không có viêm các điểm bám gân và ngón tay ngón chân hình khúc dồi, không có tổn thương vẩy nến tại da và móng XQ bàn tay: hình ảnh mất chất khoáng đầu xương, không có hình ảnh bút chì cắm trong lọ mực và không có viêm khớp cùng chậu Viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng và hội chứng Reiter Cần... đỏ, đau nhiều phần mềm quanh khớp Trong VK vẩy nến mức độ viêm khớp nhẹ nhàng hơn và không có viêm phần mềm quanh khớp Thoái hóa khớp Trường hợp BN VK vẩy nến có tổn thương ở khớp ngón xa cần phân biệt với thoái hóa khớp Trong thoái hóa khớp BN đau khớp kiểu cơ học, không có tổn thương da và móng như trong viêm khớp vẩy nến Tổn thương da trong bệnh lý khác, không phải do vảy nến 5 Điều trị 5.1 Nguyên... VCSDK Viêm cột sống dính khớp gặp chủ yếu ở nam giới, không có ngón tay hình khúc dồi, không có tổn thương da và móng của bệnh vẩy nến Cột sống bị tổn thương nặng hơn, các các cầu xương có nhiều hơn, vận động của cột sống bị hạn chế nặng hơn, viêm khớp cùng chậu ở giai đoạn 4 gặp nhiều hơn Gút cấp tính Đối với viêm khớp vẩy nến thể vài khớp không đối xứng cần phân biệt với gut Trong gut cấp, không bị viêm. .. Có bệnh vẩy nến É Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh âm tính Tiêu chuẩn này có độ đặc hiệu 98% và độ nhạy 91%: Tiêu chuẩn CASPAR sửa đổi (2006): Chẩn đoán viêm khớp vảy nến khi có bệnh lý viêm khớp rõ ràng kèm theo có ít nhất 3 điểm trong các đặc điểm sau: É Hiện tại có bệnh vảy nến (được tính 2 điểm, các đặc trưng khác được tính 1 điểm) É Tiền sử bệnh vảy nến (không tính nếu hiện tại có vảy nến) É... song các tổn thương da và khớp Hầu hết các thuốc điều trị viêm khớp cũng có tác dụng trên các tổn thương da Kết hợp giữa dùng thuốc và các biện pháp khác: giáo dục bệnh nhân, vật lý trị liệu để hồi phục chức năng vận động; ngoại khoa có thể cần thiết để chỉnh sửa, thay khớp ở giai đoạn muộn Với các thể viêm khớp nhẹ, khu trú ở một vài khớp có thể chỉ cần dùng các thuốc kháng viêm không steroid đơn... và tiên lượng Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ tổn thương da và số lượng khớp viêm Đa số bệnh nhân có tổn thương khớp nhẹ và khú trú ở một vài khớp Khoảng 20% bệnh nhân có thể tiến triển nặng và nhanh dẫn đễn phá hủy, biến dạng khớp và gây tàn tật nặng Các yếu tố tiên lượng nặng: Tổn thương da lan rộng, tổn thương móng nặng, tổn thương nhiều khớp, nhiễm HIV Việc sử dụng corticosteroid có thể là một yếu... cơ bản, làm thay đổi bệnh (DMARD): Chỉ định cho viêm khớp vảy nến trung bình và nặng Các thuốc này có tác dụng đối với cả tổn thương da và khớp Methotrexate: là thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trong điều trị viêm khớp vảy nến Sử dụng một lần mỗi tuần, liều lượng 7,5-25 mg/tuần, bắt đầu từ liều thấp 7,5-10 mg/tuần, tăng dần tùy theo đáp ứng điều trị và tác dụng phụ Liều trên 15 mg/tuần có thể dùng dạng... chế và có thể làm cho bệnh nặng lên khi giảm liều hoặc ngưng thuốc, đặc biệt là biến chứng gây đỏ da toàn thân Corticoid có thể cần thiết đối với những bệnh nhân đã sử dụng kéo dài hoặc trong những đợt bệnh bùng phát nặng, ít đáp ứng với các biện pháp điều trị khác Đối với các thể viêm vài khớp có thể sử dụng tiêm corticoid nội khớp Các thuốc điều trị cơ bản, làm thay đổi bệnh (DMARD): Chỉ định cho viêm. .. cyclosporin, các chế phẩm sinh học 5.3 Các thuốc điều trị viêm khớp vảy nến Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) Đây là nhóm thuốc thường được lựa chọn đầu tiên, song chủ yếu để điều trị triệu chứng, thường không có tác dụng trên tổn thương da, không ngăn chặn được sự phá hủy khớp Cần lưu ý các tác dụng phụ, đặc biệt trên đường tiêu hóa, thận, và nguy cơ tim mạch (đối với các thuốc ức chế chọn lọc COX-2)... sử gia đình bị vảy nến (không tính nếu bệnh nhân hiện tại hoặc tiền sử có vảy nến) É Hiện tại hoặc tiền sử có sưng ngón tay, ngón chân hình khúc dồi É Hình ảnh tạo xương mới cạnh khớp É Yếu tố dạng thấp âm tính É Tổn thương loạn dưỡng móng điển hình của bệnh vảy nến: lõm mõng, tăng sừng hóa, bong móng Tiêu chuẩn này có độ đặc hiệu 98,7%; độ nhạy 91,4% 4.2 Chẩn đoán phân biệt: Viêm khớp dạng thấp Trong