PHÂN LOẠI BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP Cách phân loại hiệp hội thấp khớp Mỹ đề xuất năm 1983 (Ara Nomenclature And Classification Of Arthritis And Rheumatism – 1983) Các bệnh tố chức liên kết Viêm khớp dạng thấp É Yếu tố dạng thấp (IgM rheumatoid factor -RF) (+) É Yếu tố dạng thấp (IgM rheumatoid factor -RF) (-) Viêm khớp vô thiếu niên (Juvenile Idiopathic Arthritis - JIA) Viêm khớp dạng thấp thiếu niên (Juvenile Rheumatoid Arthritis-JRA) É Hệ thống (Systemic) É Thể nhiều khớp (Polyarthritis): · Yếu tố dạng thấp – RF (+) · Yếu tố dạng thấp – RF (-) É Thể khớp (Oligoarthritis): · Với viêm màng mạch mãn (chronic uveitis) kháng thể kháng nhân (ANA) (+) · Với HLA-B27 (+) Lupus ban đỏ (Lupus Erythematosus) É Lupus dạng đĩa (Discoid Lupus Erythematosus) É Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus-SLE) É Lupus thuốc (Drug-related Lupus Erythematosus) Xơ cứng bì (Scleroderma) É Tại chỗ (Localized) É Hệ thống (Systemic) É Do thuốc hóa chất (Chemical or drug induced) Viêm đa / Viêm da (Polymyositis-PM / Dermatomyositis-DM) É Viêm đa (Polymyositis) É Viêm da (Dermatomyositis) É Viêm đa cơ/Viêm da (Polymyositis/Dermatomyositis) + Bệnh lý ác tính (Malignancy) É Viêm đa Viêm da trẻ em (Childhood Polymyositis or Dermatomyositis) + Bệnh lý mạch máu (Vasculopathy) Viêm động mạch hoại tử (Necrotizing Vasculitis) bệnh mạch máu khác É Viêm nút nhiều động mạch (Polyarteritis nodosa - PAN) É U hạt dị ứng (Allergic granulomatosis:Polyarteritis nodosa + Lung involvement) É Viêm động mạch u hạt (Granulomatous arteritis: Giant cell arteritis or temporal arteritis) Hội chứng Sjogren É Tiên phát (Primary) É Thứ phát kết hợp với bệnh tổ chức liên kết khác (Secondary with other connective tissue diseases) Hội chứng trùng lắp (Overlap syndromes): É Bệnh tổ chức liên kết hỗn hợp (Mixed Connective Tissue Disease - MCTD) É Các bệnh khác (Others) Các bệnh lý tự miễn khác É Đau nhiều dạng thấp (Polymyalgia rheumatic - PMR) É Viêm mô da tái diễn (Relapsing panniculitis) É Viêm nhiều sụn tái diễn (Relapsing polychrondritis) É Ban đỏ dạng nút (Erythema nodosum) Viêm khớp liên quan đến viêm cột sống Viêm cột sống dính khớp (Ankylosing Spondylitis - AS) Hội chứng Reiter: mắt, niệu đạo, khớp Viêm khớp vẩy nến ( Psoriatic Arthritis - PA) É Ưu đốt ngón xa (Predominant distal interphalangeal) É Viêm khớp (Oligoarticular) É Viêm nhiều khớp (Polyarticular) É Viêm khớp dẫn đến tàn phế (Arthritis mutilans) É Viêm cứng cột sống (Spondylitis) Viêm khớp liên quan tới viêm ruột É Viêm khớp ngoại biên (Peripheral arthritis) É Spondylitis (Viêm cột sống) Viêm khớp phản ứng (Reactive Arthritis - RoA) Bệnh khớp thoái hóa khớp (Osteoarthritis - OA, Osteoarthosis, Degenerative Joint Disease) Thoái hoá nguyên phát É Các khớp ngoại biên (Peripheral) É Cột sống (Spinal) Thoái hoá thứ phát É Các dị tật bẩm sinh mắc phải cuả khớp cột sống É Các bệnh chuyển hoá (Loãng xương, còi xương …) É Các bệnh lý viêm (Viêm khớp dạng thấp, Gout, Viêm cột sống dính khớp, Viêm khớp vi trùng (Lao, Mủ…) É Chấn thương (Trauma) É Các rối loạn khớp khác (Other articular disorders) Bệnh khớp nhiễm khuẩn É Trực tiếp · Vi khuẩn Gram (+) (Staphylococcus aureus) · Vi khuẩn Gram (-) (Gonococcus) · Trực khuẩn lao · Virus, Nấm É Gián tiếp (Phản ứng) · Thấp tim (Acute Rheumatic fever) · Viêm nội tâm mạc bán cấp (Subacute bacteria endocarditis) · Do Virus (Viêm gan B), Sau tiêm chủng Bệnh khớp chuyển hóa, rối loạn nội tiết Bệnh khớp vi tinh thể: (Crystal-associated conditions) É Muối urat (Monosodium urat monohydrate – Gouty Arthritis) É Tăng acid uric máu di truyền (Inherited hyperuricemia) É Tăng acid uric máu mắc phải (Acquired hyperuricemia) É Muối calcium (Calcium pyrophosphate dihydrate - Pseudogout) Các bất thường sinh hoá É Amylodosis É Hemophilia Một số bất thường chuyển hóa bẩm sinh É Tổ chức liên kết: H/C Marfan, H/C Ehlers-Danlos É Tăng lipid máu É Các bệnh hemoglobin Các bệnh nội tiết É Tiểu đường É Cường tuyến cận giáp Cường suy giáp Các bệnh suy giảm miễn dịch É Giảm gamaglobulin máu (Bệnh Bruton) É Suy giảm IgA É Suy giảm bổ thể Bệnh lý tăng sinh (cận ung thư) Tiên phát É Các bệnh lành tính: U mỡ (Lipoma), U lành dạng xương (Osteoid Osteoma), U sụn (Chondroma), U sụn xương (Osteochondomatosis, Osteochondroma), Loạn sản sợi (Fibrous dysplasia) É Các bệnh giáp biên ác: U đại bào (Gian cell tumor), U nguyên bào sụn (Chondroblastoma) … É Ac tính: Sarcoma tạo xương (Osteosarcoma), Sarcoma Ewing (Ewing’s Sarcoma), Sarcoma sụn (Chondrosarcoma), Sarcoma sợi (Fibrosarcoma of bone)… Thứ phát É Ung thư dòng bạch cầu (Leukemia), U lympho (Lymphomas), É Đa u tuỷ xương (Multiple Myeloma) É Các ung thư di xương Rối loạn thần kinh – mạch máu Bệnh khớp Charcot Bệnh hội chứng Raynaud Hội chứng đường hầm (Carpal tunnel syndrome – CTS) Ngón tay lò so (Compression syndrome) Loạn dưỡng giao cảm phản xạ (Reflex sympathetic dystrophy - RSD) Các rối loạn xương sụn Loãng xương (Osteoporosis – OP) Bệnh xương khớp tăng sinh (Hypertropic osteoarthropathy) Bệnh Paget Tiêu xương sụn (Osteolysis or Chondrolysis) Hoại tử vô mạch chỏm xương (Avascular Necrosis, Osteonecrosis ): É Chỏm xương đùi É Chỏm xương cánh tay… Các rối loạn khớp Các tổn thương cận khớp É Viêm bao (Bursitis) É Các tổn thương gân (Tendon lesions) É Các nang, kén viêm bao hoạt dịch ( Cysts Baker’s) É Các tổn thương điã đệm Đau lưng (Low back pain) Hội chứng đau hỗn hợp É Toàn thân: Đau xơ (Fibrositis fibromyalgia) É Bệnh khớp nguồn gốc tâm thần (Psychogenic rheumatism) Các hội chứng đau chỗ É Đau vùng mặt kèm rối loạn chức khớp thái dương hàm É Đau cột sống cổ (Cervical pain) É Cứng cổ (Torticollis) É Đau cột sống ngực É Đau vai gáy É Hội chứng vai cánh tay É Hội chứng thắt lưng hông Các bệnh khớp trẻ em (Noarticular rheumatism of childhood) Đau chi hay đau phát triển (Limb pains or Growing pains) Hội chứng tăng động lành tính (Benign hypermobility syndrome) Loạn dưỡng giao cảm phản xạ (Reflex sympathetic dystrophy - RSD) Một số rối loạn khác Sarcoidosis Lupus thuốc (Lupus like) Thiếu vitamin C Bệnh tuyến tuỵ Viêm gan virus mạn tính Các chấn thương hệ xương khớp VIÊM QUANH KHỚP VAI Mục tiêu Trình bày nguyên nhân thể viêm quanh khớp vai Trình bày triệu chứng lâm sàng thể viêm quanh khớp vai Nắm vững triệu chứng X quang thể viêm quanh khớp vai Trình bày biện pháp điều trị thể đau khớp vai đơn thuần, giả liệt khớp vai cứng khớp vai Đại cương Định nghĩa: viêm quanh khớp vai bệnh bao gồm trường hợp đau hạn chế vận động khớp vai tổn thương phần mềm quanh khớp chủ yếu gân, cơ, dây chằng bao khớp Không có tổn thương đầu xương, sun khớp màng hoạt dịch Vai khớp có nhiều động tác, động tác cánh tay trước, sau, lên vào trong, ngoài, xoay tròn; động tác riêng vai: lên trên, sau, trước Vì có khớp tham gia vào vận động vai É Khớp vai É Khớp ức - đòn É Khớp vai – đòn É Diện trược bả vai - ngực É Khớp vai cánh tay đòn đảm bảo vận động xương bả Một đặc điểm giải phẫu khớp vai bao khớp lỏng lẻo, rộng, phía tăng cường số gân tạo nên bao hoạt dịch - gân - É Phía trước có bả gân nhị đầu tăng cường É Phía có gân gai É Phía sau có gai tròn nhỏ Đau khớp vai đơn Hay gặp biểu chủ yếu đau 2.1 Nguyên nhân Chấn thương: chấn thương mạnh vào vùng vai, chấn thương nghề nghiệp, thói quen, thể thao gặp người trẻ Viên gân, thoái hoá, vôi hoá phần mềm thường gặp người 50 tuổi Liên quan thời tiết: lạnh ẩm Một số trường hợp không tìm thấy nguyên nhân 2.2 Triệu chứng Cơ Tạo thành mũ gân quay ngắn vai Có thể xuất tự nhiên, thường khớp vai vận động mức chấn thương liên tiếp vai Đau vai, rảnh chữ V delta, lan xuống cánh tay chí cẳng tay, mu tay Đau kiểu học, tăng làm số động tác vai, khó nằm nghiêng, lúc tỳ vào vai Đau tăng nâng vai lên, hạn chế vận động kín đáo đau Thực thể Không có hạn chế vận động chủ động thụ động Không giảm lực Khi làm động tác co cánh tay đối kháng đau tăng Dấu hiệu viêm gai: É Có điểm đau chói mỏm vai phía trước mỏm vai, tương ứng với vị trí tổn thương gân É Làm động tác đối kháng cánh tay, đau tăng lên É Đau dang tay từ 70 -90 độ Dấu hiệu viêm gân gai É Điểm đau chói ấn vào mỏm vai phía sau, É Đau tăng quay người có đối kháng Dấu hiệu viêm gân bó dài nhị đầu: É Khi ấn vào rãnh nhị đầu, gây đau phần - mặt trước cánh tay É Đau gấp cẳng tay cánh tay có đối kháng, dang hay đưa trước É Tiến triển dẫn đến đứt gân X.Quang Hình ảnh X quang cần phải so sánh bên, dựa phim thẳng tư quay ngoài, quay trung gian Khớp vai nói chung bình thường, thấy nhiều điểm calci hoá gân Calci hoá thường thấy rõ khoảng mỏm vai - mấu chuyển lớn 2.3 Tiến triển Thuận lợi Nói chung có diễn tiến lành tính, đa số giảm dần khỏi sau vài tuần đến vài tháng, thời gian nhanh nhờ điều trị, tái phát Không thuận lợi hay tiến triển xấu Chuyển thành đau vai cấp, chí cứng khớp vai Đặc biệt triệu chứng đau tồn kéo dài dù điều trị cần phải nghi ngờ có đứt gân quay ngắn, thường gặp sau 50 tuổi Xác định chẩn đoán nhờ chụp cản quang, chứng minh làm thủ thuật ngoại khoa để nối lại Gân bị thoái hoá tăng dần không điều trị, dẫn đến khớp vai tuổi già, đặc trưng bởi: É Lâm sàng: đau vận động hạn chế vận động nâng cánh tay chủ động É Xquang dấu hiệu điển hình: · Gãy mỏm bả - cánh tay · Mấu chuyển bị mềm có hốc nhỏ · Hẹp khe mỏm -cánh tay · Gai xương · Hẹp khe ổ chảo - Cánh tay Khớp vai tuổi già chảy máu: biến chứng gặp đứt gân quay già, có chảy máu khoang khớp túi mạc mỏm -delta Vai đau dột ngột, hoàn toàn không vận động được, kèm vết bầm tím cánh tay gợi ý Chọc hút có máu, xác định chẩn đoán Giả liệt khớp vai Biểu giả liệt delta đứt đột ngột, rõ, cấp, mủ gân quay É Người lớn tuổi (> 50 tuổi): Sau vận động sai tư thế, chấn thương khớp vai, sau gắng sức tác động lên mủ gân quay bị thoái hoá É Ở người trẻ: Hiếm hơn, chơi thể thao, sau chấn thương mạnh Đứt phần dài nhị đầu xảy sau 50 tuổi, sau gắng sức gân bị thoái hoá 3.1 Triệu chứng Đau dội có kèm tiếng lắc rắc đứt đột ngột mủ gân quay Đám bầm tím xuất sau vài ngày, phần trước cánh tay Đau kết hợp với hạn chế vận động rõ, động tác dạng chủ động cánh tay (dấu hiệu đứt gân gai) luôn kết hợp với đứt gân gai làm động tác xoay chủ động cánh tay Đau biến cách tự phát điều trị, không phục hồi khả vận động Điều loại trừ khả giảm vận động đau 3.2 Thực thể Các dấu thần kinh bình thường loại trừ liệt thực Mất động tác nâng vai chủ động, vận động thụ động hoàn toàn bình thường Đây dấu khách quan gợi ý Trường hợp đứt gân phần dài nhị đầu, khám thấy đứt gân phần trước cánh tay, gấp cẳng tay có đối kháng 3.3 Xquang Trên phim chụp khớp vai có có dấu gián tiếp khớp vai người già Chụp khớp vai cắt lớp với thuốc cản quang chứng tỏ đứt mủ gân quay, thấy hình ảnh cản quang thông thường khoang khớp túi mạc mỏm - delta Chụp scanner khớp thấy tổ thương kèm theo Cứng khớp vai Biểu co thắt bao khớp (viêm bao khớp co thắt), bao khớp dày làm giảm vận động khớp ổ chảo - cánh tay Sự co cứng bao khớp rối loạn thần kinh dinh dưỡng lan toả, liên quan đến xương, cơ, mạch máu da tạo nên bệnh cảnh đau loạn dưỡng thần kinh phản xạ chi 4.1 Nguyên nhân Thường gặp sau 40 tuổi, người có căng thẳng thần kinh Tổn thương chấn thương khớp vai, bất động bó bột kéo dài Nhối máu tim, đau thắt ngực nặng, viêm màng tim Lao phổi, ung thư phổi Liệt người, bệnh Parkinson, u não Đau thần kinh cổ - cánh tay, Zona cổ - cánh tay Cường giáp, đái tháo đường, goutte Thuốc: Phenobarbital, INH, Ethionamide, kháng giáp tổng hợp, Iode131 Cứng khớp vai kết hợp với đau loạn dưỡng bàn tay: đau, phù, biến đổi da với tăng xuất huyết, cứng khớp tạo nên hội chứng vai tay 4.2 Triệu chứng Khởi đầu đau vai kiểu học, có thi tăng đêm Dần dần vài tuần, đau giảm dần vai cứng lại chủ yếu động tác dạng cánh tay quay 4.3 Thực thể Hạn chế vận động khớp vai, chủ động thụ động Hạn chế động tác rõ dạng quay Nếu cố gắng vận động, cảm thấy sức cản học gây đau, động tác làm nhờ vai trò diện trược bả vai - lồng ngực Có thể thấy điểm đau trước mỏm vai dấu viêm 4.4 Xquang Phim chụp thường: Bình thường thấy loãng xương, khe khớp ổ chảo - cánh tay bình thường Chụp khớp với thuốc cản quang: cho thấy hẹp khoang khớp: É Chỉ 5-10ml bình thường 30- 35ml É Giảm cản quang khớp, túi màng hoạt dịch biến Điều trị 5.1 Điều trị đau khớp vai đơn Khỏi tự nhiên sau vài tuần đến vài tháng, tái phát Có thể thúc đẩy nhanh trình khỏi bệnh nhờ điều trị: É Chủ yếu nhờ tiêm corticoid chỗ: tiêm vào mõm vai gân gai, tối đa lần cách 15 ngày É Cho thuốc giảm đau, dùng thuốc chống viêm nonsteroid É Cho gân bị tổn thương nghỉ ngơi, kết hợp vật lý trị liệu đơn giản sóng ngắn, siêu âm Tiến triển xấu chuyển thành đau vai cấp, chí cứng khớp vai Đặc biệt triệu chứng đau tồn kéo dài, tiêm chỗ, cần phải nghi ngờ có đứt mủ gân quay ngắn, thường gặp mặt giải phẫu, sau 50 tuổi, tổn thương tăng Điều giải thích đặc điểm tự nhiên nghèo triệu chứng, khác hẳn với bệnh cảnh giả liệt khớp vai, có dấu hiệu đứt gân rõ ràng, đột ngột xảy Sự đứt mủ thường xác định nhờ chụp khớp cản quang, chứng minh làm thủ thuật ngoại khoa để khâu lại Khi không điều trị, gân bị thoái hoá tăng dần, dẫn đến khớp vai tuổi già (hoặc đứt mủ gân quay ngắn già) đặc trưng bởi: đau vận động vừa phải không định, có hạn chế vận động nâng cánh tay chủ động 5.2 Điều trị giả liệt khớp vai Đứt mủ gân quay É Ở người trẻ: đứt mủ đặt thành vấn đề điều trị ngoại khoa: khâu lại chỗ đứt É Ở người lớn tuổi: định ngoại khoa tế nhị, tổn thương thoái hoá gân lân cận Cho nên trước hết phải điều trị nội khoa, bao gồm: · Tạm thời bất động tay tư dạng · Cho thuốc giảm đau chống viêm nonsteroid, cố gắng tránh tiêm corticoid chỗ đến mức có thể, làm hoại tử gân tăng lên · Phục hồi chức năng: vận động liệu pháp tích cực, nhiệt trị liệu Điều trị ngoại khoa định điều trị nội khoa thất bại Đứt gân bó dài nhị đầu: định ngoại khoa trừ trường hợp đặc biệt 5.3 Điều trị cứng khớp vai Thường tự khỏi sau - năm Quá trình rút ngắn nhờ điều trị É Điều trị thuốc giảm đau chống viêm nonsteroid É Lý liệu pháp bắt đầu hết đau: vận động thụ động nhẹ nhàng kết hợp vận chủ động É Điều trị đau loạn dưỡng: Bêta bloquant, calcitonine, griseofulvine hiệu Điều trị ngoại khoa: cắt bao khớp [...]... cứng khớp và cơ tạo nên hội chứng vai tay 4.2 Triệu chứng cơ năng Khởi đầu đau vai kiểu cơ học, có thi tăng về đêm Dần dần trong vài tuần, đau giảm dần trong khi vai cứng lại chủ yếu là động tác dạng cánh tay và quay ngoài 4.3 Thực thể Hạn chế vận động của khớp vai, cả chủ động và thụ động Hạn chế mọi động tác nhưng rõ hơn cả là dạng và quay ngoài Nếu cố gắng vận động, sẽ cảm thấy một sức cản cơ học và. ..Chụp scanner khớp có thể thấy được các tổ thương kèm theo 4 Cứng khớp vai Biểu hiện của co thắt bao khớp (viêm bao khớp co thắt), bao khớp dày làm giảm vận động khớp ổ chảo - cánh tay Sự co cứng này của bao khớp là do rối loạn thần kinh dinh dưỡng lan toả, liên quan đến cả xương, cơ, mạch máu và da tạo nên bệnh cảnh đau do loạn dưỡng thần kinh phản xạ ở chi trên... còn có thể làm được là nhờ vai trò của diện trược bả vai - lồng ngực Có thể thấy điểm đau ở trước hoặc ở dưới mỏm cùng vai nhưng không có dấu viêm 4.4 Xquang Phim chụp thường: Bình thường hoặc thấy loãng xương, khe khớp ổ chảo - cánh tay bình thường Chụp khớp với thuốc cản quang: sẽ cho thấy hẹp khoang khớp: É Chỉ còn 5-10ml trong khi bình thường là 30- 35ml É Giảm cản quang khớp, các túi cùng màng hoạt... hoạt dịch biến mất 5 Điều trị 5.1 Điều trị đau khớp vai đơn thuần Khỏi tự nhiên sau vài tuần đến vài tháng, có thể tái phát Có thể thúc đẩy nhanh quá trình khỏi bệnh nhờ điều trị: É Chủ yếu nhờ tiêm corticoid tại chỗ: tiêm vào dưới mõm cùng vai ngoài đối với gân cơ trên gai, tối đa là 3 lần cách nhau 15 ngày É Cho thuốc giảm đau, có thể dùng thuốc chống viêm nonsteroid É Cho gân bị tổn thương nghỉ ngơi,... xác định nhờ chụp khớp cản quang, và nếu có thể được chứng minh khi làm thủ thuật ngoại khoa để khâu lại Khi không điều trị, gân bị thoái hoá tăng dần, dẫn đến khớp vai tuổi già (hoặc đứt mủ gân các cơ quay ngắn do già) được đặc trưng bởi: ngoài đau khi vận động vừa phải và không hằng định, còn có hạn chế vận động khi nâng cánh tay chủ động 5.2 Điều trị giả liệt khớp vai Đứt mủ các gân cơ quay É Ở người... chuyển thành đau vai cấp, thậm chí cứng khớp vai Đặc biệt khi triệu chứng đau tồn tại kéo dài, mặc dù đã tiêm tại chỗ, cần phải nghi ngờ có đứt mủ các gân cơ quay ngắn, rất thường gặp về mặt giải phẫu, sau 50 tuổi, tổn thương tăng dần dần Điều này giải thích đặc điểm tự nhiên là nghèo triệu chứng, khác hẳn với bệnh cảnh của giả liệt khớp vai, có các dấu hiệu đứt gân rõ ràng, đột ngột và mới xảy ra Sự... căng thẳng thần kinh Tổn thương do chấn thương khớp vai, bất động bó bột kéo dài Nhối máu cơ tim, đau thắt ngực nặng, viêm màng ngoài tim Lao phổi, ung thư phổi Liệt nữa người, bệnh Parkinson, u não Đau thần kinh cổ - cánh tay, Zona cổ - cánh tay Cường giáp, đái tháo đường, goutte Thuốc: Phenobarbital, INH, Ethionamide, kháng giáp tổng hợp, Iode131 Cứng khớp vai đôi khi kết hợp với đau do loạn dưỡng bàn... dạng · Cho thuốc giảm đau và chống viêm nonsteroid, cố gắng tránh tiêm corticoid tại chỗ đến mức có thể, vì sẽ làm hoại tử gân tăng lên · Phục hồi chức năng: vận động liệu pháp tích cực, nhiệt trị liệu Điều trị ngoại khoa có thể được chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại Đứt gân bó dài cơ nhị đầu: không có chỉ định ngoại khoa trừ trường hợp đặc biệt 5.3 Điều trị cứng khớp vai Thường tự khỏi sau 1... sau 1 - 2 năm Quá trình này có thể được rút ngắn nhờ điều trị É Điều trị thuốc giảm đau và chống viêm nonsteroid É Lý liệu pháp khi đã bắt đầu hết đau: vận động thụ động nhẹ nhàng kết hợp vận chủ động É Điều trị đau do loạn dưỡng: Bêta bloquant, calcitonine, griseofulvine ít hiệu quả Điều trị ngoại khoa: cắt bao khớp