ĐÁI THÁO NHẠT Đại học Y Dược Huế Mục tiêu Nêu sinh lý ADH Nêu phân loại đái tháo nhạt Nêu bệnh học đái tháo nhạt Nêu nguyên tắc điều trị đái tháo nhạt Nêu loại thuốc điều trị đái tháo nhạt Định nghĩa Đái tháo nhạt (ĐTN) tình trạng bệnh lý khả tái hấp thu nước ống thận, hậu thiếu tương đối tuyệt đối tiết tác dụng ADH dẫn đến tiểu nhiều, uống nhiều, nước tiểu có tỉ trọng thấp, bệnh xảy phóng thích ADH (ĐTN trung ương thần kinh) thận đáp ứng với ADH (ĐTN thận) Có khoảng 50% trường hợp ĐTN không rõ nguyên nhân Sinh lý ADH (antidiuretic hormone) tiết từ vùng đồi, tích lũy thuỳ sau tuyến yên ADH tác động lên điều hoà nước điều chỉnh tái hấp thu nước thận ADH người gọi arginine-vasopressin (AVP) polypeptide có acid amin (octapeptide) Ở lợn arginine thay lysine (LVP) Đáng ý người LVP kích thích tiết ACTH Với độ thẩm thấu huyết tương 280mOsm/kg, ADH đo máu < 2pmol/l (=pg/ml), ADH tăng lên 10-12pmol/l độ thẩm thấu máu đạt 310mOsm/Kg Thời gian nửa đời ADH ngắn: 10-20 phút ADH bị phân hủy nhanh chóng enzyme quan đích chủ yếu thận (2/3), số lại phân hủy gan (1/3) Độ thẩm thấu huyết tương = (natri máu +kali máu) x + ure máu + glucose máu Tất tính đơn vị mM/l Trị số bình thường: 290-300mOsm/kg Tác dụng sinh lý Tác dụng chủ yếu ADH xảy thận, ADH làm tiết kiệm nước tự Thận lọc 120ml nước/phút (hoặc 172 lít/24h) Hơn 85% nước tái hấp thu bắt buộc ống lượn gần với Na+, 23,5 lít tái hấp thu vai trò ADH Thiếu ADH tuyệt đối chắn gây nước cấp không uống đủ Tuy nhiên thực tế cho thấy tiểu nhiều thiếu ADH không vượt 8-12 lít (1/2 lượng 23,5 lít lệ thuộc ADH theo lý thuyết) Cơ chế tác dụng ADH tác dụng thông qua loại thụ thể V1 V2: + Thụ thể V1 làm co trơn mạch máu, kích thích tổng hợp prostaglandine phân hủy glycogène gan Tác động lên thụ thể làm gia tăng phân hủy phosphatidylinositol gây nên huy động calci + Thụ thể V2 chịu trách nhiệm tác dụng vasopressin thận ADH làm tăng tính thấm nước lớp thượng bì ống góp Thiếu ADH tái hấp thu nước bị giảm dẫn đến tiểu nhiều Có ADH ngược lại, tính thấm lớp thượng bì tăng rõ, nước tái hấp thu Tác dụng xảy ADH gắn với thụ thể V2 Trên tim mạch ADH tác dụng lên thụ thể V1 tiểu động mạch ngoại biên làm tăng huyết áp Tuy nhiên thân ADH lại làm chậm nhịp tim, ức chế thần kinh giao cảm lại làm giảm bớt tác dụng tăng huyết áp Dù tác dụng làm tăng huyết áp bật thể tích máu giảm lúc ADH huyết tương tăng cao Về vai trò tác dụng thụ thể V1, V2 có nhiều ý kiến chưa thống Riêng thụ thể V2 ý kiến đồng ý kích thích làm tăng tái hấp thu nước Với thụ thể V1 có ý kiến cho V1 có tác dụng làm giảm đáp ứng chống niệu AVP thận Điều hòa tiết ADH Áp lực thẩm thấu thể tích huyết tương yếu tố quan trọng - Các yếu tố kích thích tiết ADH: + Yếu tố thần kinh thực vật: xúc cảm, đau, vận động + Các dược chất: acetylcholine, morphine, nicotine + Nhiệt độ tăng + Các yếu tố thẩm thấu: Truyền dung dịch ưu trương, tăng áp lực thẩm thấu huyết tương, giảm thể tích huyết tương - Các yếu tố ức chế tiết ADH: + Dược chất: Adrenaline, Alcool + Lạnh + Yếu tố thẩm thấu: Truyền dung dịch nhược trương, giảm áp lực thẩm thấu huyết tương + Tăng thể tích huyết tương Cơ chế bệnh sinh ĐTN trung ương (ĐTN thần kinh) Các thương tổn vùng đồi tuyến yên gây suy tuyến yên nguyên nhân gây ĐTN, thương tổn vùng đồi u sọ hầu (craniopharygiomas) thương tổn khác thần kinh trung ương thâm nhiễm, thường dễ dẫn đến ĐTN ĐTN chấn thương, phẫu thuật u đồi, u tuyến yên ĐTN gia đình, bệnh hiếm, di truyền, xảy tuổi nhỏ ĐTN vô thường xuất cuối tuổi ấu thơ, niên tuổi trưởng thành, bệnh cảnh thường có giảm số lượng sợi thần kinh chứa ADH Có khoảng 30 -40% bệnh nhân có kháng thể trực tiếp neuron vùng đồi tiết ADH ĐTN di truyền thường kèm với đái tháo đường, teo mắt, điếc, ĐTN với rối loạn men ADH lưu thông gia tăng enzyme Vasopressinase xuất lúc mang thai ĐTN thận Bệnh xuất thận không đáp ứng với tác dụng sinh lý ADH, trường hợp ADH máu bình thường gia tăng Các bệnh thận mãn tính, bệnh gây tổn thương vùng tủy, ống góp dẫn đến ĐTN thận Các rối loạn điện giải: Hạ kali máu, tăng Calci máu làm giảm khả cô đặc nước tiểu Có nhiều loại thuốc góp phần làm xuất bệnh ĐTN thận lithium, Demeclocycline, Methoxyflurane, Amphotericin B, Aminoglycosides, Cysplatin, Rifampiciny Trong thai kỳ, aminopeptidase từ thai làm tăng chuyển hoá AVP gây thiếu AVP dẫn đến tiểu nhiều Lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng ĐTN xuất đột ngột, tiến triển nhanh chóng với triệu chứng tiểu nhiều uống nhiều Tiểu nhiều: triệu chứng ĐTN, lượng nước tiểu từ -10l/ ngày, có lên đến 15 -20l/ ngày, có đặc biệt nước tiểu loãng nước lã Khát uống nhiều: luôn kèm với tiểu nhiều với đặc điểm khát nhiều, không ngừng, không hết khát Sự khát nước đánh thức bệnh nhân dậy đêm Toàn trạng bệnh nhân tốt, trừ trường hợp ĐTN kèm thương tổn làm phá hủy vùng đồi - tuyến yên Nếu bệnh nhân uống (ví dụ hôn mê chấn thương sọ não, thuốc mê ) dẫn đến tử vong Các trường hợp chấn thương sọ não phẫu thuật đầu làm xuất bệnh cảnh này, cần theo dõi lượng nước tiểu, nồng độ huyết tương nước tiểu bệnh nhân có hôn mê giúp ngăn ngừa thiếu nước trầm trọng, ĐTN không chẩn đoán Rất ĐTN kèm phá hủy trung tâm khát, làm trầm trọng nhanh chóng bệnh cảnh dẫn đến tử vong Các trường hợp hẹp niệu đạo kèm gây thận ứ nước Cận lâm sàng 5.1 Các xét nghiệm thường quy Tỉ trọng nước tiểu sáng sớm lúc đói < 1,005 Áp lực thẩm thấu nước tiểu 200 mOsm/kg nước Nếu bệnh uống đầy đủ, thường xét nghiệm sinh học tỏ bình thường như: Công thức máu bình thường, có thiếu máu nhẹ loãng máu Điện giải đồ hoàn toàn bình thường (máu) Điện giải đồ niệu /24h bình thường Chẩn đoán xác định phải dựa test động, test vừa để chẩn đoán nguồn gốc rối loạn vừa để phân biệt ĐTN với uống nhiều tâm lý Uống nhiều tiên phát (thói uống nhiều-potomanie) Thực chất bệnh ĐTN, bệnh nhân uống nhiều tâm lý Lượng nước uống nhiều trường hợp ĐTN thật Bệnh thường gặp địa loạn thần, bệnh xuất từ từ sau sang chấn tâm lý Phân biệt với ĐTN dựa nghiệm pháp nhịn khát 5.2 Các test động học: Ở bệnh nhân ĐTN, test động học nhằm mặt đánh giá hạn chế nước có kích thích tiết ADH không, mặt khác đánh giá số lượng hormone tiết làm giảm ĐTN Nghiệm pháp nhịn khát Cần thực bệnh viện tai biến nguy hiểm xảy Mục đích xem ADH có khả tiết hay không Cho bệnh nhân tiểu tiểu, cân bệnh nhân nằm nghỉ Lấy mạch, HA 15 phút, nước tiểu 30 phút Tiếp tục theo dõi chừng mà bệnh nhân chịu đựng được, không khó chịu Các triệu chứng báo động là: lo lắng, dấu khởi đầu nước khô niêm mạc, khát nhiều, mạch nhanh, HA hạ Phải ngưng nghiệm pháp cân nặng giảm đến 3% trọng lượng thể Kết quả: É Ở người bình thường: · Lượng nước tiểu giảm < 5ml/ phút · Tỷ trọng nước tiểu > 1,020 tăng dần É Ở bệnh nhân ĐTN: · Lượng nước tiểu lớn 5ml/ phút · Nồng độ thẩm thấu nước tiểu < 200 mosm/kg H2O · Tỷ trọng 1,001 - 1,005 Các nghiệm pháp kích thích tiết ADH Cổ điển có test Carter Robbins test cải tiến J Deccourt test nicotine, mục đích nhằm kích thích tiết ADH tác động chuyền dịch muối Các test dùng Hoặc test chuyền dịch muối ưu trương đồng thời định lượng ADH Ở ĐTN ADH không tăng (Robertson 1980) Nói chung test dùng 5.3 Các test đặc biệt vừa để chẩn đoán vừa thăm dò điều trị Test Chlorothiazide Bình thường Chlorothiazide thuốc lợi tiểu làm NaCl Ở bệnh nhân ĐTN, uống Chlorothiazide lại làm giảm tiểu cách mâu thuẫn mà không làm âm tính độ thải nước tự Cơ chế chưa hiểu rõ Có giả thuyết cho ĐTN cải thiện muối thuốc Test ngày dùng Các test điều trị đặc hiệu Chlorpropamide làm tăng cường hoạt động ADH ống thận Clofibrate Carbamazepine có tác dụng kích thích vùng đồi tăng tiết ADH Người ta đo độ thải nước tự 24 mẫu nước tiểu lấy từ thời kỳ (8-14 giờ, 14 - 19 giờ, 19 - giờ) thuốc làm giảm lượng nước tiểu, tăng cô đặc nước tiểu Nếu độ thải nước tự trở âm tính phép kết luận thuốc có tác dụng tốt Các test có vị trí quan trọng việc lựa chọn điều trị lâu dài sau cho bệnh nhân Dùng tinh chất thùy sau tuyến yên: Nhằm phân biệt ĐTN thiếu ADH ĐTN thận Pitressin 5/1000đ/v (5 milliunits) truyền tĩnh mạch chậm đơn vị vasopressin tannate dầu tiêm bắp làm giảm ĐTN thiếu ADH, không giảm ĐTN thận đề kháng tác dụng ADH 5.4 Định lượng ADH miễn dịch huỳnh quang Nồng độ bình thường không gia tăng nghiệm pháp nhịn nước, test tăng muối Ở ĐTN thận, nồng độ ADH tăng cao Điều trị 6.1 Thuốc điều trị có cấu trúc giống AVP Desmopressine (DDAVP) Biệt dược: Minirin Thuốc trình bày dạng: É Dạng xịt mũi, lọ chứa 2,5ml É Dạng chích, 4mcg/ml Chỉ định: thuốc chọn lựa điều trị bệnh đái tháo nhạt trung ương Riêng dạng chích định cho bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương bệnh nhân dùng dạng xịt khó chịu đái tháo nhạt sau phẫu thuật thần kinh sau chấn thương Dược động học: Desmopressine có cấu trúc giống ADH tự nhiên Tuy nhiên so với ADH tự nhiên desmopressine có tác dụng chống lại tiểu tiện (tác dụng lên thụ thể V2) mạnh kéo dài lâu hơn, tác dụng khác lên thụ thể V1 lại AVP Sau chích liều 1-4mcg TM 15-30 phút sau có tác dụng giảm tiểu, tác dụng kéo dài 5-20 tuỳ theo liều lượng Với liều cao (0,3-0,4mcg/kg cân nặng) thuốc có tác dụng làm tăng yếu tố VIII yếu tố von Willebrand gấp 3-4 lần nồng độ Với liều 0,4mcg/kg cân nặng, thuốc có tác dụng giãn mạch, mặt ửng đỏ, huyết áp tâm trương sụt nhịp tim gia tăng thoáng qua Bằng đường xịt mũi thuốc cần cho lần/ngày đủ Liều lượng É Với dạng xịt mũi: Người lớn 0,1-0,2ml (10-20mcg) Trẻ em 0,05-0,1ml (5-10mcg) ngày 1-2 lần Thông thường lọ Minirin chứa 25 lần xịt, lần xịt chứa 0,1ml tức 10mg desmopressine É Với dạng chích: chích TM, bắp da 1-2lần/ngày Người lớn: 14mcg (0,25-1ml) Trẻ em tuổi: 0,4-1mcg (0,10-0,25ml) Trẻ em tử tuổi trở xuống: 0,2-0,4mg (0,05-0,10ml) Lypressine Biệt dược: Diapid Diapid trình bày dạng dung dịch xịt mũi Lọ 12ml Dược học: thuốc tổng hợp có cấu trúc giống AVP có tác dụng kích thích tái hấp thu nước phần xa ống thận Chỉ định: điều trị đái tháo nhạt thiếu ADH nguyên nhân Liều lượng: xịt cho lỗ mũi, 3-6 lần/ngày, phải cách lần xịt (Mỗi xịt phóng thích 0,12ml dung dịch tức 6đ/v lypressine Mỗi lọ xịt 100 lần) Chống định: không dùng cho người suy mạch vành, mẫn cảm với thuốc, gây mê với hallogen, phụ nữ mang thai, cho bú 6.2 Các loại thuốc uống Chlorpropamide Biệt dược: Dabinese (Pfizer), Diabetoral (Boehring Mannheim), Chloronase (Hoechst) Dạng trình bày: viên nén, hàm lượng 250mg/viên Thuốc thuộc nhóm sulfonylurease hệ I làm hạ glucose huyết, riêng đái tháo nhạt, liều lượng 250-500mg/ngày thuốc làm tăng độ thẩm thấu nước tiểu làm giảm tiểu tiện 25-75% bệnh nhân ĐTN nặng nhiên thời gian cần để thuốc có tác dụng giảm tiểu thay đổi Thuốc có tác dụng tăng cường hoạt động ADH ống thận Tác dụng phụ quan trọng hạ glucose máu Chỉ định: ĐTN thận, dùng phối hợp với DDAVP Liều lượng, chống định: 250-500mg/ngày Chống định trường hợp suy gan, suy thận suy giáp nặng, tiền sử dị ứng với sulfamide, phụ nữ có thai, cho bú Clofibrate Biệt dược: Lipavlon (ICI; Avlon), Atromid (ICI), Clofibral (Negma), Normolipol (Delagrange) Trình bày dạng viên, hàm lượng 500mg Thuốc biết chủ yếu dùng điều trị tăng VLDL, LDL cholesterol, triglyceride, thuốc có tác dụng làm giảm tiểu chlorpropamide yếu hơn, chế tác dụng chưa hoàn toàn rõ, thuốc tác dụng bệnh ĐTN thận Đã chứng minh thuốc làm tăng tiết AVP Tác dụng phụ gây đau cơ, yếu, tăng men Chỉ định: ĐTN trung ương Liều lượng: 500mg 3-4 viên/ngày Chống định: suy gan, suy thận Carbamazepine Biệt dược: Tégrétol Tegretal (Ciba-Geigy), Biston (Spofa, Tchécoslovaquie), Sirtal (Labaz) Trình bày dạng viên, hàm lượng 200mg Tác dụng chủ yếu thuốc chống động kinh, đau dây thần kinh tam thoa; thuốc có tác dụng góp phần làm giảm tiểu, chế chưa hoàn toàn rõ, thuốc kích thích tiết ADH Tác dụng phụ quan trọng ức chế tuỷ xương Chỉ định: đái tháo nhạt trung ương, động kinh, đau dây thần kinh tam thoa Do thuốc có nhiều tác dụng phụ thuốc nên định thuốc khác không dùng Liều lượng: 100-200mg hai lần ngày Chống định: Dị ứng với thuốc, mang thai (nhất tháng đầu), suy gan, rối loạn tạo máu, bệnh tăng nhãn áp, ứ đong nước tiểu, rối loạn tim mạch Hydrochlorothiazide Biệt dược: Dichlotride (Merck, Sharp, Dohm), Esidrex (Ciba-Geigy) Trình bày viên 25mg Thuốc thường dùng giúp tăng thải muối nước trường hợp định thông thường phù, tăng huyết áp, suy tim nhiên thuốc có tác dụng giảm tiểu cách nghịch lý tất trường hợp ĐTN, tác dụng xất thứ phát sau nước tiểu bị loãng nhánh lên quai Henle, thứ phát sau thể tích giảm nhẹ ống lượn xa Với liều lượng tiêu chuẩn, thuốc làm giảm 30-50% lượng nướctiểu tất thể ĐTN, thuốc hữu ích dùng hỗ trợ với thuốc uống khác điều trị ĐTN trung ương ĐTN thận Liều lượng: 1-5mg/kg/ngày Không dùng thuốc suy thận nặng, phụ nữ mang thai, cho bú, dị ứng với sulffamide, bệnh gout mạn, hạ Natri, kạ Kali máu 6.3 Một số nguyên tắc điều trị Giáo dục, theo dõi Giáo dục bệnh nhân uống nước thật khát Theo dõi thấy Natri huyết tương < 130mEq/l xuất ≥ lần xét nghiệm chứng tỏ uống nhu cầu thật Thời gian liệu trình Đối với ĐTN trung ương phần lớn trường hợp phải điều trị suốt đời, trường hợp nguyên nhân gây bệnh loại bỏ, số trường hợp bệnh có cải thiện đến mức ngưng điều trị, thường AVP hối phục tăng tiết mà yếu tố khác nặng suy thượng thận, tiết AVP lạc chỗ từ u ác tính, tình trạng nước trầm trọng rối loạn chế khát nước Tuy nhiên có báo cáo bệnh hồi phục năm nên thử ngưng điều trị vài ngày để đánh giá hồi phục Tích cực tìm nguyên nhân Cần tích cực tìm hiểu nguyên nhân gây bệnh nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh học, xét nghiêm dịch não tuỷ thăm dò nội tiết vùng đồi, thuỳ trước tuyến yên hình ảnh hố yên bình thường Đái tháo nhạt người mang thai Thuốc dùng DDAVP, liều dùng thường cao so với bệnh nhân ĐTN không mang thai thai sản xuất vasopressinase, Trong thai kỳ chấp nhận natri máu thấp 5mEq/l so với người ĐTN không mang thai DDAVP tác dụng lên co tử cung Thai kỳ không dùng thuốc uống điều trị ĐTN khả gây quái thai HỘI CHỨNG CUSHING Khoa NT – BV Bạch Mai Khái niệm Hội chứng Cushing gây nên tăng tiết cortisol nguyên phát thứ phát sau tăng tiết ACTH Biểu bệnh mô thể tiếp xúc lâu ngày với nồng độ cao cortisol Nguyên nhân: É HC Cushing thuốc: thường gặp É HC Cushing phụ thuộc ACTH: bệnh Cushing (chiếm 80%), u tiết ACTH lạc chỗ (chiếm 15 – 20%, thường gặp u carcinoid phế quản, tuyến ức, ruột, tụy, buồng trứng…) É HC Cushing không phụ thuộc ACTH: Adenom tuyến thượng thận, carcinoma tuyến thượng thận, tăng sản tuyến thượng thận… Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán xác định Dựa vào triệu chứng lâm sàng test đặc hiệu 2.1.1 Triệu chứng lâm sàng Bệnh hay gặp phụ nữ từ 20-45 tuổi Tăng cân triệu chứng đầu tiện, mặt tròn mặt trăng, da ửng đỏ, gáy có bướu mỡ Rối loạn phân bố mỡ: mỡ tập trung chủ yểu mặt, cổ, xương đòn, thận bụng (béo trung tâm), chi Thay đổi da Các vết rạn da đỏ tím ngực, đùi, bụng Trứng cá tăng tiết bã nhờn mặt, lưng Rậm lông hay gặp.(gặp 80% BN nữ) Hiếm gặp hơn: biểu nam hóa.(do carcinoma tuyến thượng thận) Các rối loạn chuyển hóa: É Tăng HA: thường tăng HA tâm thu tâm trương É ĐTĐ, rối loạn dung nạp glucose Biểu xương khớp: loãng xương, biểu đau khung chậu, đau rễ thần kinh, gãy xương tự nhiên, xẹp đốt sống Teo cơ, giảm lực với dấu hiệu ghế đẩu Rối loạn sinh dục: kinh, liệt dương… Rối loạn tâm thần, trầm cảm 2.1.2 Các test xác định có tình trạng cường cortisol Cortisol tự niệu/24h: test để chẩn đoán hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH nội sinh Bình thường: cortisol niệu < 250nmol/24h Giới hạn chẩn đoán: cortisol niệu >830nmol/24h Cortisol máu nhịp ngày đêm Cortisol máu tăng rối loạn nhịp tiết cortisol Test ức chế dexamethasone qua đêm với liều 1mg É Cách tiến hành: cho BN uống mg dexamethason lúc 23h, 8h sáng hôm sau đo nồng độ cortisol máu É Ngưỡng chẩn đoán: cortisol huyết tương giảm > 50nmol/L É Nếu cortisol máu giảm 50 nmo/l vào 8h sáng hôm sau coi bình thường Test ức chế dexamethasone liều thấp: thực test chưa đủ rõ để chẩn đoán xác định É Cách tiến hành: ngày đo mẫu cortisol 8h sang, ngày thứ thứ cho BN uống dexamethason 0,5mg 6h 8h sáng ngày thứ đo cortisol máu É Đáp ứng bình thường cho kết nồng độ cortisol máu < 140 nmo/l cho phép loại trừ hội chứng Cushing Đáp ứng bất thường gợi ý chẩn đoán hội chứng Cushing chưa cho biết nguyên nhân Có 10-15% dương tính giả 2.2 Chẩn đoán nguyên nhân (Chẩn đoán vị trí hội chứng Cushing) 2.2.1 Định lượng ACTH Trong trường hợp HC Cushing phụ thuộc ACTH (u tuyến yên u tiết ACTH lac chỗ): nồng độ ACTH tăng cao > 10 pg/ml HC Cushing không phụ thuộc corticoid (u tuyến thượng thận, tăng sản vỏ thượng thận): nồng độ ACTH thấp < pg/ml 2.2.2 Dựa vào test đặc hiệu: Test ức chế dexamethasone liều cao Là test có giá trị để phân biệt hội chứng Cushing u tiết ACTH lạc chỗ với bệnh Cushing u tuyến yên Cách tiến hành: giống nghiệm pháp ức chế dexamethason liều thấp khác liều dexamethason uống 2mg 6h 48h Kết nồng độ cortisol máu giảm 50% so với nồng độ trước uống dexamethason, nghĩ đến bệnh Cushing Nếu cortisol máu không giảm nghĩ đến u tuyến thượng thận HC tiết ACTH lạc chỗ 2.2.3 Chẩn đoán hình ảnh Khi nghi HC Cushing phụ thuộc ACTH: cần chụp MRI tuyến yên: phát adenoma tuyến yên Khi nghi HC Cushing không phụ thuộc ACTH: cần chụp CT scanner MRI tuyến thượng thận: phát u phì đại tuyến thượng thận Điều tri 3.1 Bệnh Cushing u tuyến yên Điều trị ngoại khoa: É Phẫu thuật chọn lọc qua xương bướm: lựa chọn hàng đầu cho điều trị bệnh É Cushing, thường thực sau định lượng ACTH lấy mẫu xoang đá Phẫu thuật điều trị bệnh mà không làm tổn thương chức tuyến yên É Tai biến: đái tháo nhạt, suy tuyến yên, suy thượng thận thứ phát Xạ trị tuyến yên: lựa chọn thứ hai để điều trị bệnh Cushing (khi thất bại với điều trị phẫu thuật tuyến yên qua xương bướm) É Hay dùng gamma knife É Biến chứng: suy tuyến yên 3.2 Hội chứng Cushing phụ thuộc ACTC u tiết ACTH lạc chỗ Điều trị tận gốc phẫu thuật cắt bỏ u Nếu u ác tính di xa không phẫu thuật dùng thuốc ức chế tổng hợp corticoid Khi phương pháp không thành công cần phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận bên 3.3 Hội chứng Cushing u thượng thận Phẫu thuật cắt thượng thận bên định điều trị cho adenome thượng thận carcinom thượng thận Thận trọng: BN bị suy thượng thận cấp sau mổ 3.4 Điều trị HC Cushing dùng Glucocorticoid Cần cai giảm dần liều corticoid, đánh giá đáp ứng BN để chỉnh liều 3.5 Các thuốc điều trị nội khoa Dùng thuốc ức chế tổng hợp cortcoid để làm giảm tác động cường cortisol Chỉ định: trường hợp chuẩn bị phẫu thuật, phẫu thuật hay phẫu thuật thất bại, chờ hiệu xạ trị, hay BN có tình trạng tâm thần hay thực thể cần kiểm soát cortisol Các thuốc thường dùng: É Ketoconazole: 600-1200 mg/ngày, uống chia lần (là thuốc sử dụng nhiều nhất, có hiệu quả, tác dụng phụ, gây tăng enzyme gan ) É Aminoglutethimide: 1-2g/ngày, uống, chia lần Tác dụng phụ rối loạn tiêu hóa, làm tăng ACTH dùng lâu É Mitotane: 2-6 g/ngày, uống, chia liều làm 3-4 lần Tối đa 16g/ngày Tác dụng phụ gây buồn nôn, nôn, tiêu chảy, buồn ngủ…có thể gây suy thượng thận É Metyrapone: 750mg-6g/ngày, uống, chia lần Tác dụng phụ rối loạn tiêu hóa… 3.6 Theo dõi điều trị sau phẫu thuật cắt u thượng thận u tuyến yên Theo dõi: Sau phẫu thuật BN bị suy thượng thận cần phải theo dõi sát tình trạng lâm sàng để phát triệu chứng suy thượng thận: mệt, rối loạn tiêu hóa, hạ huyết áp… làm xét nghiệm cận lâm sàng: cortisol máu, điện giải đồ …( xin xem thêm suy thượng thận) Điều trị: É Trong trường hợp phẫu thuật tuyến thượng thận cần điều trị corticoid thay sau phẫu thuật để đề phòng suy thượng thận cấp sau PT É Điều trị thay Glucocorticoid trục đồi-tuyến yên-thượng thận phục hồi Hydrocortisone l0-30 mg/ngày, 2/3 liều vào buổi sáng, 1/3 liều vào buổi chiều, theo nhịp tiết ngày đêm cortisol Theo dõi đáp ứng bệnh nhân để chỉnh liều É Fludrocortisone 50-300mcg, uống lần ngày trường hợp cần thiết É Đảm bảo thay glucocorticoid mineralocorticoid lâu dài, vĩnh viễn cắt thượng thận hai bên TÀI LIỆU THAM KHẢO Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Hội chứng Cushing, Nội tiết học đại cương 257 - 269 Pivonello R., Ferone D, Herder W et al (2007) Dopamine Receptor Expression and Function in Corticotroph Ectopic Tumors J Clin Endocrinol Metab 92: 6569 Biller, B M K., Grossman, A B., Stewart, P M Et al (2008) Treatment of Adrenocorticotropin-Dependent Cushing's Syndrome: A Consensus Statement J Clin Endocrinol Metab 93: 2454-2462 Endocrinology Subspecialty Consult The Washington Manual Second Editio [...]...HỘI CHỨNG CUSHING Khoa NT – BV Bạch Mai 1 Khái niệm Hội chứng Cushing gây nên bởi tăng tiết cortisol nguyên phát hoặc thứ phát sau tăng tiết ACTH Biểu hiện của bệnh là do các mô của cơ thể tiếp xúc lâu ngày với nồng độ cao cortisol Nguyên nhân: É HC Cushing do thuốc: thường gặp nhất É HC Cushing phụ thuộc ACTH: bệnh Cushing (chiếm 80%), u tiết ACTH lạc chỗ (chiếm... trừ hội chứng Cushing Đáp ứng bất thường rất gợi ý chẩn đoán hội chứng Cushing nhưng chưa cho biết nguyên nhân Có 10-15% dương tính giả 2.2 Chẩn đoán nguyên nhân (Chẩn đoán vị trí của hội chứng Cushing) 2.2.1 Định lượng ACTH Trong trường hợp HC Cushing phụ thuộc ACTH (u tuyến yên hoặc u tiết ACTH lac chỗ): nồng độ ACTH tăng cao > 10 pg/ml HC Cushing không phụ thuộc corticoid (u tuyến thượng thận, tăng... có thể điều trị bệnh mà không làm tổn thương chức năng tuyến yên É Tai biến: đái tháo nhạt, suy tuyến yên, suy thượng thận thứ phát Xạ trị tuyến yên: là lựa chọn thứ hai để điều trị bệnh Cushing (khi thất bại với điều trị phẫu thuật tuyến yên qua xương bướm) É Hay dùng gamma knife É Biến chứng: suy tuyến yên 3.2 Hội chứng Cushing phụ thuộc ACTC do u tiết ACTH lạc chỗ Điều trị tận gốc là phẫu thuật... Dựa vào các test đặc hiệu: Test ức chế dexamethasone liều cao Là test có giá trị nhất để phân biệt hội chứng Cushing do u tiết ACTH lạc chỗ với bệnh Cushing do u tuyến yên Cách tiến hành: giống nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều thấp chỉ khác ở liều dexamethason uống 2mg mỗi 6h trong 48h Kết quả nếu nồng độ cortisol máu giảm hơn 50% so với nồng độ trước khi uống dexamethason, nghĩ đến bệnh Cushing. .. carcinoid ở phế quản, tuyến ức, ruột, tụy, buồng trứng…) É HC Cushing không phụ thuộc ACTH: do Adenom tuyến thượng thận, carcinoma tuyến thượng thận, tăng sản tuyến thượng thận… 2 Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán xác định Dựa vào triệu chứng lâm sàng và các test đặc hiệu 2.1.1 Triệu chứng lâm sàng Bệnh hay gặp nhất ở phụ nữ từ 20-45 tuổi Tăng cân là triệu chứng đầu tiện, mặt tròn như mặt trăng, da ửng đỏ, gáy có... nmo/l vào 8h sáng hôm sau được coi là bình thường Test ức chế dexamethasone liều thấp: thực hiện khi các test trên chưa đủ rõ để chẩn đoán xác định É Cách tiến hành: ngày đầu tiên đo một mẫu cortisol 8h sang, ngày thứ 2 và thứ 3 cho BN uống dexamethason 0,5mg mỗi 6h 8h sáng ngày thứ 4 đo cortisol máu É Đáp ứng bình thường cho kết quả nồng độ cortisol máu < 140 nmo/l cho phép loại trừ hội chứng Cushing. .. trầm cảm 2.1.2 Các test xác định có tình trạng cường cortisol Cortisol tự do niệu/24h: test chính để chẩn đoán hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH nội sinh Bình thường: cortisol niệu < 250nmol/24h Giới hạn chẩn đoán: cortisol niệu >830nmol/24h Cortisol máu và nhịp ngày đêm Cortisol máu tăng và rối loạn nhịp tiết cortisol Test ức chế dexamethasone qua đêm với liều 1mg É Cách tiến hành: cho BN uống 1... hình ảnh Khi nghi HC Cushing phụ thuộc ACTH: cần chụp MRI tuyến yên: có thể phát hiện adenoma tuyến yên Khi nghi HC Cushing không phụ thuộc ACTH: cần chụp CT scanner hoặc MRI tuyến thượng thận: có thể phát hiện u hoặc phì đại tuyến thượng thận 3 Điều tri 3.1 Bệnh Cushing do u tuyến yên Điều trị ngoại khoa: É Phẫu thuật chọn lọc qua xương bướm: là lựa chọn hàng đầu cho điều trị bệnh É Cushing, thường thực... Khi các phương pháp trên không thành công có thể cần phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận 2 bên 3.3 Hội chứng Cushing do u thượng thận Phẫu thuật cắt thượng thận một bên chỉ định điều trị cho adenome thượng thận hoặc carcinom thượng thận Thận trọng: BN có thể bị suy thượng thận cấp sau mổ 3.4 Điều trị HC Cushing do dùng Glucocorticoid Cần cai giảm dần liều corticoid, đánh giá đáp ứng của BN để chỉnh liều... 750mg-6g/ngày, uống, chia 3 lần Tác dụng phụ rối loạn tiêu hóa… 3.6 Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật cắt u thượng thận và u tuyến yên Theo dõi: Sau phẫu thuật BN có thể bị suy thượng thận vì vậy cần phải theo dõi sát tình trạng lâm sàng để phát hiện các triệu chứng của suy thượng thận: mệt, rối loạn tiêu hóa, hạ huyết áp… và làm các xét nghiệm cận lâm sàng: cortisol máu, điện giải đồ …( xin xem thêm