U LÀNH TUYẾN TIỀN LIỆT Đại cương Định nghĩa U lành tuyến tiền liệt u lành hay gặp nam giới, chiếm phần quan trọng lão khoa É Hiếm gặp trước tuổi 40 É Người > 80 tuổi: 88% bị u lành TTL Có chế gây tắc nghẽn đường niệu ULTTL É Khi TTL bị phì đại to → chèn ép niệu đạo → triệu chứng cản trở đường tiểu É Phản xạ co thắt trơn kích thích thụ cảm a Chẩn đoán dựa vào lâm sàng xét nghiệm Chức sinh lý bình thường : Tuyến tiền liệt tiết dịch trắng, đục, PH = 6,5 (kiềm dịch âm đạo) đóng vai trò bảo vệ tinh trùng thụ tinh Lượng dịch tuyến tiền liệt tiết chiếm khoảng 30% thể tích dịch phóng lần giao hợp Dịch tuyến tiền liệt chứa nhiều: É Acid citric, ion ca2+ É Nhiều loại enzym đông đặc (sẽ tác dụng vào fibrinogen làm đông nhẹ tinh trùng đường sinh dục nữ giữ tinh trùng nằm sát cổ tử cung Sau 15- 30 phút tinh dịch lại làm loãng trở lại nhờ enzym fibrinolysin có dịch tiền liệt tinh trùng hoạt động trở lại) É Tiền fibrinolysin, prostaglandin (prostaglandin dịch tuyến tiền liệt dịch túi tinh làm co tử cung, tăng nhu động vòi trứng giúp tinh trùng di chuyển đường sinh dục nữ) Một số yếu tố liên quan Tôn giáo: Nghiên cứu Morrson 1978, Lytton 1968 cho thấy người theo đạo Do Thái có tỉ lệ cao bị BPH ( gấp lần) Yếu tố kinh tế xã hội: chưa có chứng thuyết phục mối liên quan thu nhập kinh tế với BPH Giáo dục tình trạng kinh tế xã hội không ảnh hưởng đến việc phản hồi triệu chứng IPSS Hoạt động tình dục: Ekman 1989 cho tăng sản mô sợi tiền liệt tuyến kết hoạt động tình dục Tuy nhiên, nghiên cứu gần cho thấy mối liên hệ Nhưng có điều thực tế rằng, tuổi cao suy giảm chức tình dục đặc biệt có kèm theo rối loạn cương dương (ED) triệu chứng bế tắc đường tiểu xuất nhiều Rượu xơ gan: Chưa có chứng thuyết phục liên quan xơ gan nghiện rượu người ta biết rựou làm giảm testosteron máu làm tăng độ thải testosteron Tăng huyết áp: Do tuổi cao thường kèm với tăng huyết áp triệu chứng LUTS nên chưa có nghiên cứu chứng minh rạch ròi mối liên quan BPH tăng huyết áp Thuốc lá: nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan thuốc BPH, thuốc làm tăng nồng độ testosteron estrogen máu Các yếu tố khác: hoạt động thể lực, béo phì vùng bụng, BMI cao có liên quan đến BPH Các loại thuốc chống trầm cảm, kháng histamin giãn phế quản làm tăng 2, điểm IPSS Giải phẫu bệnh Tiền liệt tuyến tuyến tinh dịch nằm cổ bàng quang bao quanh niệu đạo (rộng 4cm, cao 3cm, dày 2cm), nặng 16- 20 gram Các tuyến vùng chuyển tiếp chiếm khoảng 5% toàn tuyến tuyến vùng xung quanh niệu đạo gần ụ núi, nơi sản sinh u phì đại lành tính tuyến tiền liệt U phát triển làm mô lành tính tuyến bị đẩy ngoại vi tạo thành lớp vỏ bao quanh u khối u tách dễ dàng khỏi bao xơ Trọng lượng u trung bình 30- 40 gram, 100 gram U làm niệu đạo tuyến tiền liệt bị kéo dài ra, bị chèn ép thùy bên đồng thời bị thùy che lấp Thành bàng quang dày gấp hai ba lần bình thường thớ chóp bàng quang bị phì đại Mặt bàng quang có nhiều hình lồi lõm gọi hình trụ, hình hốc Một số hốc biến thành túi thừa Các ‘van’ niệu quản dễ bị tác dụng tạo điền kiện để nước tiểu trào ngược dòng lên thận nhiễm khuẩn ngược dòng suy thận hậu bệnh lý Về vi thể, trình tăng sản mô tuyến mô đệm tạo thành nhân ngày phát triển số lượng kích thước Các nhân gồm thành phần mô tuyến, chất keo sợi co trơn với tỷ lệ khác Trong sợi trơn đóng vai trò quan trọng Sinh lý bệnh Sau 40 tuổi trình tăng sản tiền liệt tuyến bắt đầu, tác động yếu tố : androgen tuổi già Vai trò androgen cần thiết, cắt bỏ tinh hoàn trước tuổi dậy không xuất u phì đại tuyến tiền liệt Estrogen quan trọng Ở tuổi già testosteron máu giảm, estrogen tăng Chính estrogen làm tăng nhạy cảm thụ thể androgen, tuổi già tuyến tiền liệt tăng nhạy cảm với androgen Do cân yếu tố Các yếu tố tăng trưởng có tính kích thích gồm : yếu tố tăng trưởng biểu bì( EGF), yếu tố tăng trưởng nguyên bào beta , yếu tố tăng trưởng giống insulin ( IGF) Ngược lại yếu tố tăng trưởng chuyển đổi beta có tác dụng kìm hãm tăng sản tuyến tiền liệt Sự cân tuổi già, khu vực tế bào tăng trưởng vực khu vực tế bào định hướng chết theo chương trình (apoptosis) Sau ảnh hưởng nhiều loại kích thích khác : viêm nhiễm, tinh dịch trào ngược, hệ thống miễn dịch tác động tế bào lympho T hoạt hóa sản xuất loại yếu tố tăng trưởng khác gây tăng sản tuyến tiền liệt Chẩn đoán u lành tuyến tiền liệt 4.1 Chẩn đoán xác định Lâm sàng Đặc trưng triệu chứng: tắc nghẽn, kích thích É Triệu chứng tắc nghẽn: biểu đái nhỏ giọt, ngập ngừng, gián đoạn, tia nhỏ, yếu, có cảm giác đái không hết, bí đái Các triệu chứng co thắt cổ bàng quang niệu đạo TTL É Triệu chứng kích thích biểu đái gấp, đái khó, đái đêm, đái rỉ Các triệu chứng hậu đái không hết, NKTN thứ phát Là hậu phản ứng bàng quang sau triệu chứng tắc nghẽn Ở Bn có triệu chứng kích thích chính, cần phải phân biệt rõ với nguyên nhân khác gây tắc đường tiểu: K bàng quang, giảm áp lực bàng quang chế thần kinh NKTN Các triệu chứng đánh giá theo bảng điểm IPSS: để đánh giá theo dõi rối loạn tiểu tiện BN ULTTL (Năm 1992, Hội niệu khoa Hoa Kỳ (AUA) thiết lập thang điểm dựa triệu chứng than phiền kể gọi International Prostate Symptom Score) Đánh giá triệu chứng tiền liệt tuyến theo thang điểm IPSS É IPSS 0-7đ: nhẹ → theo dõi chờ đợi É IPSS 8- 20đ, BPO (+): nhẹ ( ko có TW khác kèm theo Q,R giới hạn) → điều trị nội khoa É IPSS 21-35đ: nặng, BPO (+) thực Q> 10ml, R> 200ml→ điều trị can thiệp Thăm trực tràng É Là phương pháp đơn giản, nhanh nhất, tốn É Bình thường: Ở phần lớn Bn sờ thấy đường chu vi TTL qua thành trước trực tràng, định giới hạn TTL tới rãnh lõm nằm ngang, xác định bờ bên tuyến thấy chỗ đường tuyến tiếp xúc với nâng hậu môn Thường thấy có đường rãnh ngăn cách thùy T-P tuyến É ULTTL: qua thăm trực tràng ước lượng kích thước TTL, hình dáng khối u, mật độ hay mềm, mặt nhẵn hay có u cục, hay rãnh giữa, sờ vào khối u có đau hay không Các xét nghiệm cận lâm sàng PSA (prostate specific antigen - dương tính giả: 28%, âm tính giả: 7%): kháng nguyên đặc hiệu TLT: test thử chọn lọc cho bệnh nhân có nghi ngờ K bệnh nhân > 75t É Bình thường : 4ng/ ml É Từ – 10ng/ ml nghi ngờ, theo dõi K, cần sinh thiết É Trên 10ng/ ml nguy co K, sinh thiết bắt buộc Xét nghiệm máu nước tiểu: É Creatinin máu 10% BN có cre tăng có nguy có nguy co suy thận ( tiềm tàng) É Cre tăng nguy biếm chứng sau can thiệp sau mổ É Cre máu tăng cao bệnh nhân BPO cấp cứu: can thiệp trocatheter hay dẫn lưu bàng quang tạm thời để điều trị suy thận nhiễm khuẩn Xét nghiệm nước tiểu tìm VK làm KSĐ cần thiết Đo nước tiểu tồn dư: sau cho BN đái xong đặt xông bàng quang R> 200ml Siêu âm tuyến tiền liệt ULTTL: kích thước tuyến to, nhỏ khác nhau: vài gam đến vài trăm gam Phì đại lành tính TTL: tuyến giữ hình dáng cân đối, phì đại phát triển trội thùy → hình dáng cân đối Khi u to dần, phát triển đường kính ngang trước sau → tuyến có khuynh hướng trở thành hình cầu Mặt cắt dọc thẳng đứng: thùy làm thành khối lồi vào bàng quang phần tuyến Tính chất âm đa dạng: giảm âm, tăng âm hay đồng âm ULTTL: đồng nhất, thường dội âm không đều, có vùng giảm âm, vùng tăng âm, vùng đậm âm với cột bóng cản âm phía sau tương ứng với nốt đọng vôi Bất thường siêu âm: phải vùng chuyển tiếp, phần ngoại vi phải bình thường, đồng → thương tổn u lành có xác suất cao Lưu ý: 40%, K TTL vùng tuyến ngoại vi (trung tâm vùng chuyển tiếp) → phát nhân u, nhân u giảm âm → phải chọc dò, sinh thiết hướng dẫn siêu âm Soi bàng quang Đánh giá tắc nghẽn đường niệu Ít có giá trị khó quan sát cổ BQ niệu đạo TTL Sơ đồ tiếp cận bệnh nhân u lành tiền liệt tuyến 4.2 Chẩn đoán phân biệt Ung thư TLT: É Thường người cao tuổi É Tiểu khó, đái máu, giam hợp đau , xuất tinh máu É Thăm TLT ; có nhân đơn độc nhiều nhân lởn nhổn cứng bên cân đối bên hay TLT cứng đá dính vào sau xương mu chậu É Sinh thiết É PSA tăng trường hợp K di xương Viêm TLT mạn: É Thăm TLT khối xơ có đau, dịch tiết TLT đục mủ, PSAko tăng É Điều trị kháng sinh dòng Fruoroquinolone : Pefracine 400mg – ngày hay Noroxin400mg/ 7-10 ngày có tác dụng tốt theo dõi PSA bình thường Xơ cứng cở bàng quang: É Có hội chứng kích thích, TLT < 30mg, PSA bình thường É Chụp niệu đạo bàng quang hẹp cổ bàng quang Điều trị u lành tuyến tiền liệt 5.1 Điều trị nội khoa Các thuốc chiết xuất từ thảo dược - Cơ chế tác dụng nghiên cứu tiếp É Giảm gắn protein với nội tiết tố sinh dục É Ức chế hoạt động a reductase É Có tác dụng kháng oestrogen É Ức chế yếu tố tăng sinh É Ngăn chặn tổng hợp prostaglandin É Chống viêm - Kết quả: É Cải thiện rõ triệu chứng: giảm số lần tiểu, giảm đái gấp, đái khó, tia mạnh É Không có tác dụng phụ: dùng kéo dài nhiều năm - Chế phẩm liều lượng: É Tadenan 50mg x lần/ngày É Permixon 80mg x viên x lần/ngày Các thuốc nội tiết tố - Các thuốc tương tự LH/RH với nhiều dạng khác nhau: kháng androgen (Casodex, Flutamide, Cyprotesrone acetate), Progestatif, Oestrogen, ức chế hoạt động 5a reductase (Finasteride) Hiện dùng thuốc khác đắt, làm giảm hoạt động tình dục Trong nhóm Finasteride dùng - Cơ chế: giảm phì đại TTL giảm hoạt động nội tiết tố androgen → làm giảm thể tích tuyến → giảm chèn ép vào niệu đạo - Tác dụng: giảm rõ rệt thể tích tuyến, giảm tỷ lệ DHT - Liều Finasteride: 5mg x viên/ngày Các thuốc ức chế a1 - Các loại thuốc É Alfuzosin (Xatral), É Dixazosin aresylate (Carduran) É Prazosin 2mg , lần/ ngày É Alfzosin 5mg, lần/ ngày É Terazosin (Hytrin) 5- 10mg/ngày - Cơ chế tác dụng: giảm áp lực trơn tuyến tiền liệt, vỏ tuyến, cổ bàng quang - KQ: cải thiện nhanh triệu chứng không hoàn toàn - Tác dụng phụ: chóng mặt, đau đầu, mệt, hạ HA tư → uống thuốc trước ngủ → giảm tác dụng phụ - Liều: tuần đầu mg/ngày, từ tuần thứ 2: mg/ngày Điều trị nội khoa tương lai - Phát triển thuốc kháng a chọn lọc hệ tiết niệu (kháng a1c có nhiều triển vọng) - Thuốc phối hợp ức chế alpha + finasteride → giá thành đắt - Ức chế androgen kích thích estrogen → teo tổ chức tuyến tổ chức đệm - Thuốc điều trị có: cải thiện dấu kích thích bàng quang Hiện nghiên cứu chất đối kháng endotheline TTL có chứa chất gây co thắt không đáp ứng với điều trị kháng a1 5.2 Bóng làm giãn niệu đạo TTL Hiện dùng 5.3 Điều trị vi sóng áp nhiệt vùng TTL qua trực tràng Dùng máy phát điện tạo vi sóng 915 MHz, 100 W gây tăng nhiệt chỗ qua trực tràng → đem lại số KQ định, chưa tác động trực tiếp vào TTL 5.4 Điều trị laser - Chỉ định: rộng rãi cho đối tượng trừ K TTL - Phương pháp: dùng nguồn laser Diode bước sóng 830 nm với kỹ thuật khuếch tán đặc biệt, điều khiển tự động → phương pháp tốt đảm bảo truyền tải lượng, trì nhiệt độ mức tối ưu 80-85 độ C (nhiệt tốt gây hoại tử với mục đích điều trị trực tiếp TTL) - Thường cần lần nhất, cần gây tê tầng sinh môn 5.5 Phương pháp cắt nội soi Nội soi qua đường niệu, phẫu thuật bóc khối u 5.6 Phương pháp phẫu thuật đường Là phương pháp triệt để TÀI LIỆU THAM KHẢO Bướu lành tiền liệt tuyến, Trần Văn Sáng, Nhà xuất Mũi Cà Mau, 1996, trang 182 – 190 Đặc điểm giải phẫu đường tiết niệu dưới: bàng quang, tiền liệt tuyến, ứng dụng phẫu thuật, Trần Xuân Tuấn, 2008 Neoplasms of the prostate gland, Presti JC, Kane CJ, Shinohara K, Carroll, eds Smith’s General Urology 17th ed New York: McGraw Hill page 348–370 Interactive Atlas of Human Anatomy, Frank H Netter MD (2003),, Icon Learning System Cơ quan sinh dục nam, BS Hồ Nguyễn Anh Tuấn, Giải phẫu học sau đại học, 2011, Nhà xuất Y học, trang 670 – 717 Radical Retropubic and Perineal Prostatectomy, Edward M Schaeffer, MD, Campbell Walsh Urology 10th, 2011, Elsevier, page 2801 – 2829 Benign Prostatic Hyperplasia: Etiology, Pathophysiology, Epidemiology, and Natural History, Claus G.Roehrborn, MD, Campbell Walsh Urology 10th, 2011, Elsevier, page 2570 – 2610 Pathology of the Prostate, Roger S Kirby M.D, An Atlas of Prostatic Diseases, 3rd, 2003, page 44 – 54 Guidelines on male lower urinary tract symptoms (LUTS), including benign prostatic obstruction (BPO), M Oelke, A Bachmann, Pocke Guidelines, European Association of Urology, 2012, page 123 – 144 10 Evaluation and nonsurgical management of Benign prostatic hyperplasia, Thomas Anthony McNicholas, Campbell Walsh Urology, 10th, 2012, Elsevier, page 2611 – 2654 UNG THƯ THẬN TS Đinh Thị Kim Dung Bệnh thận Nội khoa 2008 Trong phần ung thư thận đề cập đến ung thư thận nguyên phát người lớn xuất phát từ nhu mô thận Giải phẫu bệnh 1.1 Đại thể U thận có kích thước khác nhau, từ 1-10 cm, thường nằm cực phát triển lồi thận, khối tròn, nhiều mạch máu tân tạo xung quanh khối u 1.2 Mô học Thường hay gặp u loại tế bào sáng (adenocarcinom - Grawitz) Các khối u thường tròn, đơn độc, màu vàng xám, có vùng hoại tử, chảy máu 1.3 Vi thể Loại u có cấu trúc đa dạng kết hợp vùng nhú (papillaire), xơ (trabéculaire) xốp (alvéolaire), có dạng tế bào sáng, đa số dạng kết hợp tế bào sáng tế bào hạt ưa acid, ưa kiềm Các loại u ác tính khác gặp nephroblastom hay gọi u Wilms, sarcome Đặc biệt gặp số loại khác cystadenocarcinom, oncocystom … 1.4 Xâm lấn Có loại xâm lấn gặp: É Tại chỗ cạnh quan khác É Xâm lấn vào hệ bạch huyết đến hạch dọc động mạch chủ bụng tĩnh mạch chủ bụng É Xâm lấn vào tĩnh mạch, thường xảy sớm, tìm thấy đám nhú, sùi tĩnh mạch thận hay tĩnh mạch chủ Sau di đến phổi, xương, gan não 2 Phân loại Có thể phân loại ung thư thận theo phân loại TNMV sau: É T: U (Tumeur) xâm lấn chỗ xác định lâm sàng, X quang kết phẫu thuật · T0: dấu hiệu khối u · T1: khối u nhỏ không làm thay đổi kích thước thận, làm thay đổi cấu trúc nhu mô chèn ép đài thận · T2: khối u to làm thay đổi hình thái thận có/không thay đổi kích thước thận chiếm chỗ đài bể thận, vỏ thận bảo tồn · T3: có xâm lấn vào tổ chức mỡ quanh thận · T4: xâm lấn vào tổ chức xung quanh vào thành bụng É N: Hạch (Nodule - ganglion): · N-: tổn thương hạch · N+: di hạch É M: Di (Metastase): · M-: chưa di · M+: di É V: Xâm lấn tĩnh mạch (Veine) phát lâm sàng, X quang phẫu thuật · Vx: chưa thấy xâm lấn · V0: chưa thấy xâm lấn tĩnh mạch · V1: Xâm lấn tĩnh mạch thận · V2: Xâm lấn tĩnh mạch chủ bụng Lâm sàng Ung thư thận nam > 40 tuổi gặp nhiều nữ giới Đái máu triệu chứng lâm sàng gợi ý 3.1 Thể đái máu Triệu chứng lâm sàng gợi ý nghĩ đến ung thư thận đái máu, thường xảy đột ngột, đái máu toàn bãi, không kèm theo đau thường tái phát nhiều lần gây khó chịu Lâm sàng nghèo nàn, giá trị chẩn đoán nhiều nam 40 tuổi, cần tiến hành sớm thăm dò khác: siêu âm, UIV soi bàng quang Soi bàng quang cần tiến hành vào thời điểm có đái máu toàn bãi để xác định đái máu từ thận phải hay từ thận trái 3.2 Thể khối u Phát có khối u qua thăm khám lâm sàng, nhìn thấy khối u rõ bệnh nhân gầy, chạm thận dương tính, sờ thấy dễ dàng, bờ nhẵn gồ ghề, thường di động Siêu âm giúp đánh giá xác vị trí khối u, kích thước hình dạng 3.3 Thể đau Biểu đau hố thận dấu hiệu chủ yếu, khiến bệnh nhân lo lắng Các biểu lâm sàng không thấy rõ Siêu âm kiểm tra giúp phát có khối u thận Các dấu hiệu lâm sàng cần khai thác: É Tìm dấu hiệu giãn tĩnh mạch, hậu khối u có xâm lấn tĩnh mạch, gặp/ É Tìm dấu hiệu di căn, di xương thần kinh biểu lâm sàng É Xét nghiệm huyết học cho thấy biểu đa hồng cầu, gợi ý nghĩ đến ung thư thận, ngược lại thiếu máu gặp É Máu lắng thường tăng É Có thể có tăng calci máu, tăng phosphatase kiềm Cận lâm sàng 4.1 Siêu âm Đây phương pháp chẩn đoán hình ảnh dễ thực hiện, không nguy hiểm, có độ tin cậy cao Siêu âm cho biết vị trí khối u, kích thước, liên quan với vùng xung quanh, tính chất khối u đặc hay không Hiện siêu âm thường định tất trường hợp đau bụng, đau hố thắt lưng, giúp chẩn đoán sớm số lượng lớn u thận, giai đoạn sớm chưa có biểu lâm sàng rõ 4.2 Chụp thận thuốc UIV Trước tiến hành chụp UIV cần kiểm tra creatinin máu, sau chụp phim bụng không chuẩn bị Trên phim bụng không chuẩn bị thấy: É Bóng hai thận, bờ thận, hay thay đổi gồ ghề khối u gây É Đôi có hình ảnh vôi hóa lòng khối u Chụp cắt lớp sau tiêm thuốc cản quang: É Trên phim chụp sớm thấy rõ hình ảnh nhu mô thận, hình ảnh khối u ngấm thuốc đặn bờ thận bị biến đổi É Phim chụp muộn cho thấy hình dáng đài bể thận bị thay đổi khối u chèn ép: nhóm đài thận thay đổi hướng, chèn ép đài bể thận, số nhóm đài bị cắt cụt khối u xâm lấn vào Tóm lại tùy theo khối u có hình ảnh khác phim Trên phim UIV phần lớn trường hợp nghĩ đến có khối u, ác tính, khẳng định được: É Vì khối u nhỏ ngoại vi không làm thay đổi hình dạng đài thận É Vì tổn thương không đặc hiệu É Vì thận có khối u câm (do khối u phá hủy nhu mô thận, gây tắc nghẽn bể thận, xâm chiếm vùng rốn thận) UIV cho biết tình trạng thận bên đối diện 4.3 Chụp cắt lớp vi tính Bằng lớp cắt ngang chi tiết thận, thấy rõ hình ảnh khối u thận, chất mô học khối u Ung thư thận, biểu thị khối có tỷ trọng tổ chức tỷ trọng tăng lên bơm thuốc cản quang Các nhát cắt khác giúp xác định vị trí xác khối u, tiếp xúc khối u với quan lân cận, cho biết di có di gan xâm lấn vào tĩnh mạch Mặt khác Scanner cho biết tình trạng thận bên đối diện 4.4 Cộng hưởng từ hạt nhân Cộng hưởng từ cho biết nhiều thông tin có giá trị chụp cắt lớp vi tính 4.5 Chụp động mạch Chụp động mạch định số trường hợp sau: É Khi có dự kiến phẫu thuật bán phần (do khối u thận nhất, u hai thận) É Khi khối u to với nguy chảy máu (cần bít lại) É Cho biết mạng lưới tưới máu khối u, dựa vào để chọn cách phẫu thuật Các loại xâm lấn 5.1 Tại chỗ Nếu lâm sàng cho thấy khối u không di động, dính với thần kinh liên sườn nghi ngờ xâm lấn vào thành bụng Nếu chụp cắt lớp vi tính thấy xâm lấn chỗ, vùng 5.2 Xâm lấn tĩnh mạch Xâm lấn tĩnh mạch thận, sau tĩnh mạch chủ gặp ung thư thận Vì cần tiến hành tìm kiếm: tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch chủ - tĩnh mạch chủ, giãn tĩnh mạch xuất hiện, protein niệu cao (tắc tĩnh mạch thận) Chụp cắt lớp vi tính cho biết xâm lấn tĩnh mạch, đặc biệt ung thư thận phải (tĩnh mạch thận phải ngắn) Cần chụp tĩnh mạch chủ để xác định cục sùi di nguy bong đến nhĩ phải 5.3 Xâm lấn vào hạch Trên phim chụp cắt lớp vi tính thấy xâm lấn vào hạch, hạch vị trí rốn thận 5.4 Di Tìm di xương: chụp xạ hình xương giúp phát di xương giai đoạn sớm Tìm di phổi: X quang phổi, nghi ngờ cho chụp cắt lớp vi tính phổi Tìm di gan: men gan phosphatase kiềm, siêu âm gan Tìm di não: trường hợp có biểu nghi ngờ cần chụp cắt lớp vi tính Tìm dấu hiệu cận ung thư bất thường sinh hóa: đa hồng cầu thiếu máu, tăng calci máu, máu lắng tăng 5.5 Dấu hiệu toàn thân Phụ thuộc vào tiền sử bệnh, bệnh mạn tính đái tháo đường, tăng huyết áp, tiền sử tim mạch, phổi 5.6 Dấu hiệu thận bên đối diện Dựa phim UIV để tiên lượng sống cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt bỏ khối u, cần thăm dò xạ hình thận để có nhận định cụ thể, Tiến triển Thường ung thư thận tiến triển chậm, dựa vào số dấu hiệu tiên lượng được: É Tăng nhanh rầm rộ khối u É Máu lắng tăng cao É Sốt É Phản ứng miễn dịch giảm Ung thư thận thường khu trú cho phép điều trị khỏi; trường hợp có xâm lấn hạch, xâm lấn tĩnh mạch nguy di lớn Trong trường hợp có di tỷ lệ sống sót năm 3% Các thể lâm sàng Một số thể lâm sàng gặp ung thư thận sau: É Thể sốt: sốt không giải thích nguyên nhân cần nghĩ đến ung thư, sốt nhiễm trùng khối u gây É Thể biểu triệu chứng cận ung thư: sốt đơn thuần, đa hồng cầu, thiếu máu, gan to kèm theo tăng phosphatase kiềm, tăng calci máu É Thể biểu di căn: gãy xương, di phổi É Thể biểu tắc tĩnh mạch tái phát Chẩn đoán Trước khối u thắt lưng cần nghĩ đến: khả thận sa thận lạc chỗ (người gầy sờ thấy dễ dàng) khối u sau phúc mạc Cần chẩn đoán phân biệt với: 8.1 Khối u khu trú: Khối u khu trú thận cần phân biệt Nang thận đơn độc lành tính: không đái máu, siêu âm thấy hình ảnh trống âm nang thận, UIV khối không ngấm thuốc cản quang (thuộc phần nhu mô thận), Scanner cho thấy khối giảm tỷ trọng kiểu nang không ngấm thuốc cản quang sau tiêm Trong vài trường hợp khó chẩn đoán cần phải mở vùng thắt lưng thăm dò Bệnh thận đa nang: thường sờ thấy khối u hai bên kèm theo đái máu Các thăm dò siêu âm, UIV, scanner giúp chẩn đoán dễ dàng Một số khối u đặc khác gặp angiomyolipome thận: loại thường lành tính, xuất hai bên thận, nhiều khối Scanner cho thấy khối u có tỷ trọng giống tổ chức mỡ, cộng hưởng từ cho tín hiệu cao giống tổ chức mỡ 8.2 Chẩn đoán đái máu đơn độc Đái máu đơn độc, toàn bãi cần soi bàng quang để xác định đái máu từ bên Nếu UIV nghi ngờ: cần tìm sỏi không cản quang, lao thận, u nhú từ đài thận Nếu cần thiết phải chụp scanner chụp động mạch Điều trị Phẫu thuật cắt thận mở rộng: cắt thận tổ chức mỡ xung quanh định trường hợp khối u khu trú Tia xạ hóa chất không hiệu điều trị ung thư thận Có thể tiến hành điều trị miễn dịch: Interferon alpha đơn độc phối hợp với Vinblastin Điều trị Interleukin yếu tố tăng lympho T, chuyển tế bào đáp ứng miễn dịch kích thích từ invitro vào người bệnh