VIÊM CẦU THẬN DO LẮNG ĐỌNG IgA PGS Bs Trần Văn Chất Bệnh thận Nội khoa 2008 Đại cương Bệnh cầu thận lắng đọng IgA trở thành bệnh thường gặp vòng thập kỷ gần nước phát triển, bệnh thay vị trí viêm cầu thận cấp sau nhiễm khuẩn trước Đó bệnh người lớn trẻ em Với thể đơn gọi bệnh Berger Có lẽ nhờ xét nghiệm miễn dịch sinh thiết thận với kính hiển vi quang học, kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang kính hiển vi điện tử bệnh phát nhiều Bệnh gặp nhiều nước châu Á, Nhật, Singapore đến châu Âu, Bắc Mỹ, Anh nam nhiều nữ Trong khuôn khổ chung bệnh thận IgA, bệnh khác phối hợp với có mặt IgA cầu thận: Lupus, viêm gan, nhiễm HIV Về chế bệnh sinh, chưa biết rõ hoàn toàn Có tác giả nêu lên tượng tăng tổng hợp IgA1 tủy tổ chức lympho tiêu hóa gây kích thích virus kháng nguyên Sự kích thích hỗ trợ với tăng tính thấm ruột làm cho kháng nguyên qua nhiều Thêm đó, gần nghiên cứu thấy có tình trạng bất thường chuyển hóa đường phân tử IgA1 làm giảm mức lọc Các IgA1 bất thường ngưng kết với kháng nguyên khác tạo nên phức hợp miễn dịch lưu hành mà đích tế bào gian mạch cầu thận Sự kích thích tạo nên nhiều biến cố có cấu thành nội sinh yếu tố phát triển, tổng hợp chất keo phản ứng tăng sinh Người ta giải thích vai trò địa miễn dịch cuối năm 1970 phát số nhóm HLA-B53 DR4 bệnh nhân bị viêm cầu thận IgA Đã có vài trường hợp thông báo bệnh có tính chất gia đình Triệu chứng 2.1 Lâm sàng Phần lớn trường hợp triệu chứng rầm rộ Triệu chứng đặc hiệu nam niên thiếu nhi với đợt đái máu xảy hay sau đợt nhiễm khuẩn không đặc hiệu đường hô hấp Số trường hợp bị phù tăng huyết áp không nhiều Một số trường hợp kèm theo ban xuất huyết thể thấp khớp (các chấm xuất huyết cẳng chân, đau khớp, đau bụng) 2.2 Xét nghiệm Nước tiểu: É Protein dương tính với nồng độ trung bình (1-2 g/l) kéo dài đợt É Hồng cầu +++ kéo dài Máu: Nhiều tác giả cho test sinh học đặc hiệu viêm cầu thận IgA Tuy nhiên thường gặp tăng IgA huyết với hiệu giá cao 350 mg/dl người lớn Ít thấy đầy đủ xét nghiệm hội chứng thận hư viêm cầu thận IgA Urê, creatinin máu mức lọc cầu thận thay đổi suy thận 2.3 Mô bệnh học: Quan sát cầu thận tiêu sinh thiết thận phương pháp chẩn đoán viêm cầu thận IgA Trên kính hiển vi quang học thấy tăng sinh tế bào gian mạch đơn phối hợp với tăng sinh tế bào nội mạch, viêm cầu thận ổ, viêm cầu thận tăng sinh màng type I Trên kính hiển vi huỳnh quang với nhuộm kết hợp với kháng thể kháng thể liên kết thấy tổn thương lắng đọng IgA lan tỏa xuất chủ yếu khoảng gian mạch Có thể kèm thêm lắng đọng C3 C5b9 Trên kính hiển vi điện tử thấy lắng đọng điện tử đậm độ cao chủ yếu khoang gian mạch áp vào màng đáy cầu thận Tiên lượng Dựa vào tổn thương cầu thận, tổ chức kẽ mạch máu tiêu sinh thiết để tiên lượng bệnh Người ta phân chia nhóm: É Nhóm có tiên lượng tốt, khả phải lọc máu Trên tiêu thấy tăng sinh nhẹ tế bào gian mạch tăng sinh mô đệm Không thấy xơ hóa tiểu cầu thận thay đổi khoảng kẽ, ống thận mạch máu thận É Nhóm có tiên lượng tương đối tốt, khả phải lọc máu thấp Trên tiêu thấy tăng sinh nhẹ tế bào gian mạch tăng sinh mô đệm Cầu thận xơ hóa, cầu thận hình liềm dính vào bao Bowman chiếm 10% số cầu thận sinh thiết É Nhóm có tiên lượng xấu, khả phải lọc máu vòng 5-20 năm Trên tiêu thấy tăng sinh mức độ trung bình lan tỏa tế bào gian mạch tăng sinh mô đệm Xơ hóa cầu thận, cầu thận hình liềm dính vào bao Bowman chiếm khoảng 10-30% số cầu thận sinh thiết Xâm nhập tế bào mức độ nhẹ khoang kẽ Teo ống thận mức độ nhẹ Xơ hóa mạch máu mức độ nhẹ É Nhóm có tiên lượng xấu, khả phải lọc máu cao vòng năm Về mô bệnh học thấy tăng sinh mức độ nặng lan tỏa tế bào gian mạch tăng sinh mô đệm Xơ hóa tiểu cầu thận, cầu thận hình liềm dính vào bao Bowman chiếm 30% số cầu thận sinh thiết Một số cầu thận phì bù trừ Tỷ lệ xơ hóa yếu tố quan trọng để đánh giá tiên lượng Xâm nhập tế bào viêm tổ chức kẽ Teo ống thận Thành số tiểu động mạch thận tăng sinh thoái hóa Điều trị Tùy theo giai đoạn bệnh tốt dựa vào kết sinh thiết, phân nhóm tiên lượng bệnh để chọn phương pháp điều trị thích hợp Phòng với kháng nguyên: É Kháng sinh É Cắt amygdal É Chế độ ăn có kiểm soát: sữa bò gluten, natri cromoglicat Dùng thuốc ức chế miễn dịch: É Corticosteroid Kể liệu pháp “đợt sóng” É Cyclophosphamid É Azathioprin É Cyclosporin Thải phức hợp miễn dịch lưu hành thay huyết tương Tác động lên tổn thương cầu thận: É Thuốc kháng tiểu cầu: Aspirin, Aspegic, Dipyridamol É Thuốc chống đông: Heparin, Lovenox, Warfarin É Ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) Làm tan lắng đọng miễn dịch cầu thận: Danazol Điều trị triệu chứng: Lợi tiểu, hạ huyết áp, chống thiếu máu, chống kali máu tăng Lọc thận suy thận độ III-IV Phác đồ điều trị viêm cầu thận lắng đọng IgA theo trường phái Nhật Bản Nhóm Tiên lượng tốt Tiên lượng tương đối tốt Tiên lượng tương đối xấu Chế độ ăn lao động Thuốc đặc hiệu Không cần hạn chế Không Không cần hạn chế Không Thuốc kháng tiểu cầu Tuân thủ vừa phải Có thể dùng Steroid thuốc chống đông Thuốc kháng tiểu cầu Tiên lượng xấu Tuân thủ nghiêm Thuốc chống đông ngặt Điều trị triệu chứng: tăng huyết áp, suy thận mạn VIÊM CẦU THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG PGS Bs Trần Văn Chất Bệnh thận Nội khoa – 2008 Đại cương Thuật ngữ “Bệnh cầu thận đái tháo đường” bệnh lý cầu thận thứ phát ảnh hưởng đái tháo đường (ĐTĐ) lên thận Tổn thương cầu thận có hình thái đặc hiệu Kimmelstiel Wilson mô tả năm 1936 ĐTĐ bệnh thường gặp nước phát triển nước phát triển Tỷ lệ mắc bệnh tùy theo địa dư, chủng tộc, mức sống, lối sống ngày tăng ĐTĐ typ hay gặp, chiếm khoảng 80-90% tổng số bệnh nhân ĐTĐ, gần 50% chưa chẩn đoán điều trị Theo dõi biến chứng ĐTĐ, gặp microalbumin niệu 40% bệnh nhân bị ĐTĐ năm 49% bệnh nhân ĐTĐ năm Theo JSDT (Nhật Bản, 2000), nguyên nhân suy thận giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ, viêm cầu thận đái tháo đường đứng hàng thứ hai sau viêm cầu thận mạn tính Bệnh cầu thận đái tháo đường xác định thay đổi thành phần hóa học màng đáy cầu thận tổ chức gian mạch Phân tích hóa sinh hóa miễn dịch chất mầm tế bào (extracellular matrix: ECM) gian mạch cầu thận bao gồm collagen typ IV, laminin fibronectin Hiện người ta cho tăng tích tụ chất mầm tế bào (ECM) tăng hoạt hóa yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta (transforming growth factor beta) có liên quan chặt chẽ với xơ hóa cầu thận ĐTĐ Yếu tố gen liên quan với bắt đầu tiến triển bệnh thận ĐTĐ typ công bố tiếp tục nghiên cứu Theo dõi điều trị tốt ĐTĐ với chế độ ăn giảm glucid, khống chế huyết áp với thuốc ức chế men chuyển, điều chỉnh tăng mỡ máu với Statin kèm theo hoạt động thể lực hợp lý làm chậm xuất viêm cầu thận đái tháo đường chậm diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối, làm giảm nguy tai biến mạch não, giảm nhồi máu tim Cơ chế bệnh sinh Dựa vào thực nghiệm, người ta giải thích bệnh sinh viêm cầu thận đái tháo đường bao gồm: 2.1 Vai trò quan trọng huyết động Tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch cầu thận áp lực hệ thống bình thường Tăng tỷ số lọc Tăng siêu lọc Những chất trung gian yếu tố có khả rối loạn huyết động thận tạo nên bệnh cầu thận đái tháo đường là: É Tăng đường máu É Thiếu Insulin / kháng Insulin É Tăng thể tích tế bào É Bất thường thăng cầu - ống thận É Sản phẩm glycosyl hóa không enzym É Bất thường đường polyol É Bất thường chuyển hóa calci É Thiếu oxy tế bào É Thừa peptid lợi niệu natri tâm nhĩ (peptide atrial natriurétique) É Thừa endothelin É Thừa acid nitric (NO) É Thừa Kallicrein É Thừa prostaglandin giãn mạch É Suy hệ renin - angiotensin É Thừa yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu (PDGF: platelet derived growth factor beta) É Thừa yếu tố tăng trưởng chuyển dạng (transforming growth factor beta) É Heparin sulfat không chuẩn É Thừa angiotensin II hay nhạy cảm với angiotensin II É Thiếu catecholamin hay nhạy cảm với catecholamin É Thừa glucagon É Thừa hormon tăng trưởng (GH) É Thừa yếu tố tăng trưởng giống Insulin (IgF1: Insulin - like growth factor 1) É Thừa thể ceton 2.2 Sự glycosyl hóa không men làm thay đổi chất protein Tăng độ quánh, dễ gây tắc mạch, tăng ngưng tập tiểu cầu, giảm tiêu sợi huyết Thêm đó, có tăng sản phẩm cuối glycosyl hóa muộn (advanced glycosylation end products - AGE) 2.3 Giảm chuyển hóa polyol myoinositol mức tế bào ống thận tổ chức giãn mạch Chẩn đoán 3.1 Chẩn đoán dương tính (+) Xác định bệnh ĐTĐ dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ giảm dung nạp glucose Hội đái tháo đường Mỹ năm 1997: É Đường huyết lúc đói > mmol/l (126 mg/dl) É Đường huyết > 11,1 mmol/l (200 mg/dl) Thêm vào có: É Protein niệu: · Ít: microalbumin niệu (từ 30-300 mg/ngày hay 20-200 mcg/phút) · Trung bình: microalbumin niệu (> 300 mg/ngày hay > 200 mcg/phút) · Nhiều: có hội chứng thận hư 3,5 g/ngày É Huyết áp tăng thứ phát É Mức lọc cầu thận: tăng giai đoạn đầu, giảm suy thận theo độ giai đoạn É Rối loạn mỡ máu É Bệnh sử tự nhiên viêm cầu thận đái tháo đường 3.2 Phân chia giai đoạn theo Mogensen Giai đoạn cường - phì đại: tăng tưới máu thận, tăng lọc cầu thận, tăng kích thước thận, bắt đầu có protein niệu Giai đoạn im lặng với tiết albumin niệu bình thường, lọc cầu thận bình thường, kéo dài hàng chục năm Giai đoạn bệnh thận đái tháo đường bắt đầu đặc hiệu microalbumin niệu thường xuyên, lọc cầu thận bình thường hay tăng Huyết áp tăng Giai đoạn bệnh thận đái tháo đường thiết lập ổn định, đặc hiệu protein niệu lâm sàng Huyết áp tăng Mức lọc cầu thận giảm suy thận nhanh chóng không điều trị Giai đoạn suy thận nặng, suy thận giai đoạn cuối Người bệnh bị tàn phế, nhiều biến chứng (mắt, thần kinh, tim mạch) 3.3 Sinh thiết thận với mô bệnh học để chẩn đoán tổn thương Tăng sinh chất mầm gian mạch tế bào gian mạch Màng đáy dày, đứt đoạn, lắng đọng mũ fibrin kiểu vòng thép (wire loop) Xơ hóa cầu thận lan tỏa Xơ hóa cầu thận ổ kết hợp với kính hóa … Điều trị 4.1 Chế độ ăn uống Là biện pháp điều trị quan trọng ĐTĐ, góp phần ổn định đường huyết Phải giảm Glucid Cần cung cấp đủ lượng tùy theo mức lao động theo giới từ 30 - 40 kcal/kg thể trọng/ngày với tỷ lệ: É Glucid từ 45 - 50% É Protid từ 15 - 20% É Lipid khoảng 35% Nếu có suy thận cần giảm thêm Protid 4.2 Chế độ lao động hợp lý 4.3 Các thuốc điều trị 4.3.1 Thuốc điều trị ĐTĐ Tùy theo thể bệnh, giai đoạn bệnh cá thể để chọn phác đồ điều trị Điểm kiểm soát đường huyết chặt chẽ với theo dõi đường huyết lúc đói, đường huyết sau ăn HbA1c Mục tiêu kiểm soát đường huyết Đường huyết lúc đói Tốt Trung bình Kém 4,4 - 6,1 ≤ 7,8 > 7,8 4,4 - 8,0 ≤ 10,0 > 10,0 < 6,5 ≤ 7,5 > 7,5 (mmol/l) Đường huyết sau ăn (mmol/l) HbA1c Insulin: É Tác dụng nhanh É Tác dụng bán chậm É Tác dụng chậm Thuốc uống hạ đường huyết: É Nhóm Sulfonylure: É Nhóm Biguanid: Metformin (Glucophage) É Nhóm ức chế men glucosidase: 4.3.2 Thuốc khống chế tăng huyết áp Trong viêm cầu thận đái tháo đường có tăng huyết áp yếu tố nguy cơ, mục tiêu cần đạt được: É Lý tưởng: Huyết áp tối đa < 120 mmHg < 80 mmHg É Bình thường: Huyết áp tối thiểu < 130 mmHg 85 mmHg Tùy trường hợp, chọn thuốc sau để điều trị: É Ức chế men chuyển: Captopril, Enalapril, Lisinopril É Chẹn thụ thể angiotensin II: Losartan, Telmisartan … É Chẹn bêta giao cảm: Propranolol, Atenolol, Pindolol É Chẹn calci: Nifedipin, Verapamil, Diltiazem É Thuốc có tác dụng trung ương: Methyldopa, Clonidin É Thuốc giãn mạch ngoại biên: Dihydralazin Các công trình nghiên cứu thấy ức chế men chuyển bảo vệ tim mạch kháng thụ thể angiotensin bảo vệ thận 4.3.3 Thuốc điều chỉnh tăng mỡ máu Rối loạn mỡ máu đặc biệt lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL cholesterol) lipoprotein tỷ trọng cao (HDL cholesterol) yếu tố nguy nhồi máu tim, bệnh mạch vành tai biến mạch máu não bệnh viêm cầu thận đái tháo đường Cùng với điều trị thay đổi lối sống, thuốc Statin, Fibrat Nicotinic acid sử dụng điều trị 4.3.4 Thuốc chống đông máu, chống ngưng tập tiểu cầu Aspirin, Aspegic … 4.3.5 Thuốc điều trị triệu chứng Toan hóa máu với dung dịch Natri bicarbonat Tăng kali máu với dung dịch Natri bicarbonat, Calcium tiêm tĩnh mạch nhựa trao đổi ion 4.4 Khi suy thận nặng giai đoạn III giai đoạn IV Cần lọc thận chu kỳ Các tác giả khuyên nên lọc máu sớm suy thận có mức lọc cầu thận khoảng 15 ml/phút viêm cầu thận đái tháo đường so với nguyên nhân khác Lọc màng bụng ngoại trú liên tục (CAPD) thực dễ có biến chứng viêm màng bụng Chạy thận nhân tạo chu kỳ hàng ngày cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân Ghép thận phương pháp áp dụng Có thể ghép thận ghép tụy đồng thời tạng cho có hòa hợp mô với người nhận 4.5 Chiến lược làm giảm suy thận viêm cầu thận đái tháo đường Kiểm soát chặt chẽ đường máu Không chế tăng huyết áp Dùng ức chế men chuyển/đối kháng thụ thể angiotensin II Giảm mỡ máu Chế độ ăn giảm protid, giảm phosphat Kiểm soát toan hóa Biện pháp toàn diện: É Không tăng cân É Hoạt động thể lực đầy đủ É Kiểm soát thiếu máu É Ngừng hút thuốc [...]... tĩnh mạch và nhựa trao đổi ion 4.4 Khi suy thận nặng ở giai đoạn III hoặc giai đoạn IV Cần lọc ngoài thận chu kỳ Các tác giả khuyên nên lọc máu sớm trong suy thận có mức lọc cầu thận khoảng 15 ml/phút do viêm cầu thận đái tháo đường so với các nguyên nhân khác Lọc màng bụng ngoại trú liên tục (CAPD) cũng được thực hiện nhưng dễ có biến chứng viêm màng bụng Chạy thận nhân tạo chu kỳ hàng ngày trong 2 giờ... mạch vành và tai biến mạch máu não trong bệnh viêm cầu thận đái tháo đường Cùng với điều trị thay đổi lối sống, các thuốc Statin, Fibrat và Nicotinic acid được sử dụng điều trị 4.3.4 Thuốc chống đông máu, chống ngưng tập tiểu cầu Aspirin, Aspegic … 4.3.5 Thuốc điều trị triệu chứng khi Toan hóa máu với dung dịch Natri bicarbonat Tăng kali máu với dung dịch Natri bicarbonat, Calcium tiêm tĩnh mạch và. .. nhân tạo chu kỳ hàng ngày trong 2 giờ cải thiện được chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Ghép thận cũng là một phương pháp được áp dụng Có thể cùng ghép thận và ghép tụy đồng thời khi các tạng cho có hòa hợp mô với người nhận 4.5 Chiến lược làm giảm suy thận trong viêm cầu thận đái tháo đường Kiểm soát chặt chẽ đường máu Không chế tăng huyết áp Dùng ức chế men chuyển/đối kháng thụ thể angiotensin II Giảm... É Tác dụng rất chậm Thuốc uống hạ đường huyết: É Nhóm Sulfonylure: É Nhóm Biguanid: Metformin (Glucophage) É Nhóm ức chế men glucosidase: 4.3.2 Thuốc khống chế tăng huyết áp Trong viêm cầu thận đái tháo đường có tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ, mục tiêu cần đạt được: É Lý tưởng: Huyết áp tối đa < 120 mmHg và < 80 mmHg É Bình thường: Huyết áp tối thiểu < 130 mmHg và 85 mmHg Tùy trường hợp, chọn các... Propranolol, Atenolol, Pindolol É Chẹn calci: Nifedipin, Verapamil, Diltiazem É Thuốc có tác dụng trung ương: Methyldopa, Clonidin É Thuốc giãn mạch ngoại biên: Dihydralazin Các công trình nghiên cứu thấy rằng ức chế men chuyển bảo vệ tim mạch và kháng thụ thể angiotensin bảo vệ thận 4.3.3 Thuốc điều chỉnh tăng mỡ máu Rối loạn mỡ máu đặc biệt là lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL cholesterol) và lipoprotein tỷ