CẤU TẠO SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU GS Trần Văn Chất Thận 1.1 Đại thể Người bình thường có thận nằm dọc hai bên cột sống, vào quãng đốt sống thắt lưng Thận phải, nằm sát xương sườn 12 thấp thận trái Thận nằm sau phúc mạc, sát với thành sau bụng, xung quanh có đám mỡ quanh thận bao bọc Phía đám mỡ quanh thận, có cân É Mỗi thận nặng khoảng 120g, từ vào É Bao quanh thận màng liên kết bóc tách Nhục thận: É Vỏ thận có màu đỏ, có ống lượn, cầu thận số quai Henlé É Tuỷ thận có hình khía cánh quạt màu xám, có nhánh quai Henlé ống góp Rốn thận gồm: É Tĩnh mạch thận nằm phía trước É Động mạch thận nằm É Bể thận nằm phía sau Bể thận nối tiếp phía với đài thận phía với niệu quản Thận gồm nhiều thuỳ Mỗi thuỳ khối tổ chức hình tháp Giữa tháp cột thận Đỉnh tháp có hình núm Các núm có nhiều lỗ đổ vào đài thận Đài thận đổ vào bể thận Hệ thống mạch máu thận ĐM thận xuất phát từ động mạch chủ bụng động mạch mạch treo tràng trên, qua rốn thận phân thành nhiều nhánh chạy đài thận Vào nhục thận, động mạch chạy tháp, gọi động mạch liên thuỳ Tại ranh giới vỏ tuỷ thận, động mạch liên thuỳ uốn vòng cung sát đáy tháp Các động mạch vòng cung không nối với mà tách thành nhiều nhánh chạy thẳng lớp vỏ thận gọi tiểu động mạch liên phân thuỳ Các động mạch liên phân thuỳ cho nhiều nhánh ngang, nhánh chảy vào cầu thận gọi động mạch đến Tiểu động mạch đến chia thành xoang tạo thành cuộn mao mạch cầu thận Khi cầu thận ra, cuộn mao mạch hợp lại thành tiểu động mạch phân thành lưới mao mạch nuôi dưỡng hệ thống ống thận Lưới mao mạch cuối đổ vào tĩnh mạch liên phân thuỳ, tĩnh mạch vòng cung, tĩnh mạch liên thuỳ tĩnh mạch thận Như hệ thống mạch máu cầu thận ống thận hệ thống gánh có hai mạng lưới mao mạch 1.2 Vi thể Nephron: thận có khoảng 1,2 triệu nephron: Nephron đơn vị cấu trúc chức thận bao gồm: É Cầu thận: có hai cực: cực có tiểu động mạch đến tiểu động mạch đi, cực chỗ xuất phát ống lượn gần É Cuộn mao mạch cầu thận bao bọc màng đáy Màng thành nang Bao-man để chứa dịch lọc từ máu qua màng đáy Mặt màng đáy có tế bào nội mạc Mặt màng đáy tiếp giáp với khoảng trống Bao - man có lớp liên bào gọi tế bào có chân Giữa gian mạch có tế bào gian mạch Bộ máy cận cầu thận bao gồm vết đặc, tế bào hạt, tế bào lưới Lacis É Ống thận: gồm ống lượn gần, nhánh xuống quai Henlé, ống lượn xa, ống góp Ngoài có tổ chức kẽ thận, mạch máu nhỏ, bạch mạch thần kinh thận 2 Đường dẫn nước tiểu Niệu quản: Là ống hình trụ, dài chừng 12cm Đường kính niệu quản không Gồm niêm mạc, lớp cơ, vỏ Bàng quang: Nằm sau xương mu, trước trực tràng Dung tích trung bình 250ml Mặt bàng quang có tam giác bàng quang tạo hai lỗ niệu quản lỗ niệu đạo Thành bàng quang có lớp: niêm mạc, trơn, mạc nam giới xung quanh cổ bàng quang có tuyến tiền liệt Niệu đạo: đường dẫn nước tiểu từ bàng quang ngoài, niệu đạo nam dài nữ Chức sinh lý thận Thận quan tạo xuất nước tiểu để đảm bảo chức sinh lý thông qua hoạt động chính: lọc máu cầu thận, tái hấp thu tiết ống thận Thận sản xuất số chất nội tiết renin, kinin, erythropotein, prostaglandin chịu ảnh hưởng số chất nội tiết hormon kháng lợi tiểu, hormon cận giáp, atrial natriuretic peptid 3.1 Lọc máu cầu thận Quá trình tạo nước tiểu khởi đầu lọc máu cầu thận Sự lọc thực chế siêu lọc Mỗi phút có 1000 - 1200ml máu qua hai thận Mỗi phút, thận lọc từ huyết tương 120ml dịch lọc ban đầu Dịch đẳng trương so với huyết tương Mức lọc cầu thận phụ thuộc vào yếu tố: huyết áp hệ thống, khả lọc hệ lọc mao quản cầu thận, diện tích hệ mao quản cầu thận 3.2 Tái hấp thu tiết ống thận 3.2.1 Tái hấp thu ống thận Nhằm vận chuyển số chất từ lòng ống thận trở vào tổ chức kẽ quanh ống thận vào máu Quá trình thực theo chế khuếch tán thụ động chênh lệch nồng độ chủ động chênh lệch điện hoá có tiêu hao lượng Các chất tái hấp thu xếp vào hai nhóm: É Nhóm chất ngưỡng tái hấp thu É Nhóm chất có ngưỡng tái hấp thu Nhóm lại chia làm loại: · Loại chất có ngưỡng tái hấp thu tối đa (Tm) aminoacid, glucose, a.uric · Loại chất mà khả tái hấp thu phụ thuộc vào nồng độ chúng dịch lọc cầu thận Bicarbonat 3.2.2 Bài tiết ống thận Nhiều chất tế bào ống thận tiết thêm vào nước tiểu PSP, PAH, đỏ phenol, diodrast, hippuran, penicillin 3.2.3 Cơ chế cô đặc nước tiểu Độ “thải nước tự do” Nước tự lượng nước phải thêm vào bớt để nước tiểu có nồng độ thẩm thấu ngang với huyết tương Độ thải nước tự (CH2O) tính theo công thức: É CH2O tăng nước tiểu bị pha loãng nhược trương CH2O tối đa 15ml/phút CH2O âm nước tiểu ưu trương ký hiệu TCH2O Tái hấp thu tối đa nước đến 5ml/phút É CH2O = nước tiểu đẳng trương Thuyết “ngược dòng”: trình cô đặc nước tiểu thực chủ yếu quai Henlé ống góp giải thích theo thuyết ngược dòng WIRZ (1951) É Ở ống lượn gần, nước tiểu đẳng trương: 300 mosm/l É Vào nhánh xuống quai Henlé nồng độ thẩm thấu: 1200mosm/l É Ở nhánh lên không thấm nước Na+ khỏi ống, nước tiểu lại loãng dần Nồng độ Na+ quanh ống cao có tác dụng giữ gradient thẩm thấu cao để tái hấp thu nước É Càng lên đến ống lượn xa, nước tiểu loãng trở thành nhược trương: 100mosm/l đoạn gọi đoạn pha loãng É Ở ống lượn xa, nước tiểu trở thành đẳng trương có tác dụng ADH É Nước tự khuếch tán trở vào theo gradient thẩm thấu (sơ đồ) Cuối nước tiểu ưu trương Nồng độ thẩm thấu có lên đến 1200mosm/l Rối loạn khả cô đặc nước tiểu tổn thương ống - kẽ thận, thiếu ADH, đái thẩm thấu (suy thận, dùng lợi tiểu) Hoạt động nội tiết thận 4.1 Các hormon tiết thận 4.1.1 Bài tiết Renin Renin có chất protein tế bào hạt máy cận cầu thận tiết Renin tiết giảm dòng máu qua thận, giảm cung lượng tim có vai trò quan trọng điều hoà huyết áp qua hệ renin - angiotensin II 4.1.2 Tạo vitamin D (1,25 dihydroxycholecalciferol) Thận chuyển monohydroxycholecalciferol (25HCC) thành dihydroxycholecalciferol (1,25 DHCC) gắn vào vị trí a nhóm OH 25DHCC chất có hoạt tính sinh học yếu 1,25 DHCC có hoạt tính sinh học mạnh, làm tăng tái hấp thu calci ruột, tăng gắn calci vào xương Khi suy thận thiếu 1,25DHCC gây loãng xương, nhuyễn xương 4.1.3 Sản xuất erythropoetin Được tiết từ thận, gan Trong đó, thận sản xuất 90% vỏ thận, tế bào nội mạch lưới mao mạch quanh ống thận Erythropoetein kích thích tuỷ xương tạo hồng cầu Khi suy thận thiếu máu Nhưng năm gần người ta sử dụng Epoetin a sản xuất kỹ thuật tái tổ hợp ADN để điều trị thiếu máu suy thận 4.1.4 Sản xuất prostaglandin Sự tổng hợp, hoạt động phân huỷ prostaglandin xảy thận Nó tổng hợp từ oxy hoá arachidonic acid acid béo không bão hoà khác Hình prostaglandin thận sản xuất tác dụng điều hoà chỗ Prostaglandin chia làm nhóm, nhóm có tác dụng dãn mạch, lợi tiểu, chống đông nhóm có tác dụng ngược lại 4.1.5 Sản xuất Kallikrein - Kinin Kallikrein bradykinin chất dãn mạch tìm thấy vỏ thận Nó có tác dụng: É Giảm sức cản mạch máu É Tăng tiết Na+ nước É Tăng tổng hợp prostaglandin đóng vai trò liên đới với chất điều hoà khác 4.2 Các hormon tác động lên thận Hormon chống lợi tiểu Hormon steroid vỏ thượng thận: Aldosteron; Glucocorticoid Atrial natriuretic peptid: giải phóng từ hạt tâm nhĩ, có tác dụng lợi tiểu thải Na+ giảm huyết áp Nó làm tác dụng renin aldosteron Dopamin: phóng thích thần kinh thận, thứ phát kích thích vascular baroreceptor Nó gây nên dãn mạh máu thận lợi thải Na+ Điều xảy từ kích thích hệ KalliKrein - Kinin 4.3 Thận điều hoà chuyển hoá Thận huy động hoá giáng số hormon peptid insulin, hormon cận giáp, prolactin, hormon trưởng thành, vasopressin, glucagon, hormon tiêu hoá để điều hoà chuyển hoá