BỆNH U LYMPHO Bộ môn HH – ĐH Y Hà Nội Đại cương Bệnh u lympho Hodgkin lần bác sĩ Thomas Hodgkin mô tả năm 1832 Là bệnh ác tính xuất phát từ hạch tổ chức lympho thể, bệnh lúc đầu khu trú, sau có xu hướng lan rộng chủ yếu đường bạch huyết đến tổ chức khác Mô bệnh học, thể điển hình có TB sternberg U hạch Hodgkin tình trạng tế bào hạch hệ miễn dịch tăng trưởng cách bất thường, vô tổ chức kiểm soát Dựa vào mô học, bệnh U lymphô chia làm hai nhóm bệnh Hodgkin bệnh U lympho không Hodgkin (Non-Hodgkin) Các ung thư hạch có liên quan đến tế bào Reed-Sternberg phân vào nhóm bệnh Hodgkin Các ung thư xuất phát từ gốc tế bào tế bào Reed-Sternberg phân vào nhóm bệnh non-Hodgkin Hai loại có triệu chứng gần giống nhau, có hạch to tần suất Hodgkin gặp so với U lymphô không Hodgkin tiên lượng tốt Tế bào Reed-Sternberg đươc hình thành từ tế bào liên võng nội mô Đây tế bào kích thước lớn, đường kính 30-60 micromet, nguyên sinh chất rộng bắt màu kiềm, có nhiều nhân, nhân lớn, hình hạt cà phê đối xứng (Hình mắt kính), có hạt nhân (do hạt vùi tạo thành), có khoảng sáng quanh nhân, lưới nhân thô 1.1 Dịch tễ học Bệnh U lymhphô mười bệnh ung thư phổ biến giới Hiện có triệu người mắc bệnh U lymphô với khoảng 360.000 người phát năm tương đương gần 1.000 người ngày Ở phương Tây, tỷ lệ mắc bệnh cao châu Á Đối với nước ta, ước tính có khoảng 2.400 người mắc bệnh đủ lứa tuổi, nam lẫn nữ Qua khảo sát tiến hành nhiều quốc gia cho thấy 50% người dân chưa biết bệnh lý ta đa số trường hợp bệnh đến sở điều trị thường giai đoạn muộn nên việc điều trị gặp nhiều khó khăn Tỉ lệ mắc người Việt Nam 0.3/100 000 dân, gặp lứa tuổi Tỷ lệ mắc bệnh nam giới gấp đôi nữ giới 1.2 Yếu tố nguy Nguyên nhân xác bệnh u lympho Hodgkin chưa biết rõ Tuy nhiên, ngày có nhiều chứng nhiễm khuẩn (ví dụ virus gây bệnh sốt sưng hạch), có vai trò phát triển bệnh u lympho Hodgkin Một số virus: EBV (Epstein-Barr virus), HIV làm tăng nguy phát triển u lympho Hodgkin Suy yếu hệ thống miễn dịch: sau phẫu thuật cấy ghép tạng, sau nhiều đợt điều trị ung thư Tuổi: bệnh khởi phát trẻ tuổi phổ biến số thiếu niên người lớn tuổi từ 55 tuổi trở lên Tiền sử gia đình: có người thân (có quan hệ trực hệ) mắc u lympho Hodgkin Tuy nhiên, có nhiều trường hợp bị Hodgkin mà không thấy có yếu tố nguy Triệu chứng 2.1 Lâm sàng Triệu chứng hach: hạch to dần Triệu chứng phổ biến nhất, đến vài hạch, thường tạo thành chùm Thường không đau, không nóng, không đỏ, kích thước từ bé (0,3cm) đến lớn (vài cm), chí lớn (10 – 20cm) Hạch nhiều vùng, bên bên hoành Có thể gặp góc hàm, dọc UĐC, hố thượng đòn, nách, bẹn, trung thất, ổ bụng, amydal Hạch thường chắc, cứng, di động Giai đoạn muộn hạch to, di động, đau chèn ép thần kinh nóng đỏ bị viêm phối hợp Triệu chứng hạch Có thể có gan to, lách to Các triệu chứng bệnh ác tính: mồ hôi ban đêm, sốt, sụt cân >15% trọng lượng thể không giải thích được, suy kiệt dần Có thể có triệu chứng thâm nhiễm tố chức lympho, tuyến ức, mạc treo, ống tiêu hoá, vòm họng, tuỷ xương Biểu chèn ép tổ chức xung quanh hạch to: hội chứng trung thất, vàng da hạch rống gan chèn ép đường mật, phù chân thứ phát chèn ép bạch mạch hố chậu háng, khó thở cò cử chèn ép khí quản phế quản, chèn ép tuỷ sống, hội chứng horner chèn hạch giao cảm Ngứa gặp 25%, biểu nặng Mệt mỏi, rối loạn tiêu hoá 2.2 Cận lâm sàng Hạch đồ Hạch tăng sinh, chủ yếu dòng lympho (ở lứa tuổi), đa số TH có biểu tính chất đa hình thái: gặp BC hạt trung tính, BC hạt ưa acid, ĐTB, mônocyte, TB xơ Điển hình: TB Reed Sternberg: TB có kích thước to, nhân to, xù xì, nhiều múi, nguyên sinh chất ưa base nhẹ, hạt đặc hiệu, TB thường đứng riêng lẻ, ko kết thành đám Sinh thiết hạch Hình ảnh tăng sinh lympho, tăng sinh xơ, tăng sinh TB bán liên, đặc biệt có mặt TB Reed sternberg, đảo lốn cấu trúc hạch Chia thể: É Thể chủ yếu lymphocyte: 5%, tiên lượng tốt É Thể xơ nốt: 50%, tiên lượng tốt, gặp nữ nhiều É Thể hỗn hợp TB: 40%, tiên lượng xấu É Thể giảm TB lympho: 5%, tiên lượng xấu thể nhỏ: thể xơ lan toả kèm nghèo TB, đặc biệt TB lympho Thể liên võng: TB lympho, nhiều TB reed sternberg Hóa mô miễn dịch mảnh sinh thiết Xét nghiệm máu Thiếu máu: giảm HC, Hb, Hct Giai đoạn muộn rõ Giảm tiểu cầu Bạch cầu tăng nhiễm trùng phối hợp giảm hoá trị liệu Máu lắng tăng LDH tăng Rối loạn chức gan thận Giai đoạn muộn có rối loạn đông máu Cận lâm sàng khác Chẩn đoán hình ảnh É Để đánh giá ung thư phát triển đến đâu É X quang, SA, CT, MRI: hạch trung thất, ổ bụng Thử miễn dịch kháng nguyên có bề mặt tế bào ung thư (CD: Cluster Differential) Nhiễm sắc thể tế bào hạch HTLV – 1, EBV, HIV Chẩn đoán 3.1 Chẩn đoán xác định Lâm sàng: hạch to, gan lách to, dấu hiệu chèn ép Cận lâm sàng có giá trị định chẩn đoán: sinh thiết hạch, hạch đồ Dựa vào kết mô bệnh học hoá mô miễn dịch qua sinh thiết hạch khối u Dựa vào xét nghiệm hoá mô miễn dịch phân ULKH tế bào B, tế bào T, không B không T 3.2 Phân chia giai đoạn Phân chia giai đoạn É Giai đoạn 1: Tổn thương vùng hạch đơn độc, vị trí hạch đơn độc É Giai đoạn 2: Tổn thương vùng hạch trở lên, phía hoành, bao gồm tổ chức hạch É Giai đoạn 3: Tổn thương hạch tổ chức hạch phía hoành É Giai đoạn 4: Tổn thương lan toả rải rác nhiều nơi tổ chức liên kết hạch (tuỷ xương, gan ) có tổn thương hạch lympho Kết hợp lâm sàng để phân chia mức độ A, B: É Khi có triệu chứng kèm theo: sốt > 38độ không giải thích được, mồ hội đêm, sút cân không giải thích > 10% trọng lượng thể vòng tháng É Không có triệu chứng U lymho hạch tiên phát: u xuất đầu tiên, chí hạch lympho Điều trị 4.1 Hoá trị liệu 4.1.1 U lympho Hodgkin MOPP: thường điều trị đợt, nhắc lại sau 28 ngày Có nhiều tác dụng phụ: hay gặp leucemie thứ phát Thuốc cho đợt: É Nitrogen mustard (Mechlorethamine): 6mg/ m2 TM ngày É Vincristin: 1,4mg/ m2 TM ngày É Procarbanzin: 100mg/ m2 uống ngày đến 14 É Prednisolon: 40mg/ m2 uống ngày đến chu kỳ Chu kỳ điều trị 28 ngày, sử dụng – 12 đợt kết đưa lại ổn định Có thể thay Mechlorethamine Cyclophosphamid 650mg/m2 truyền TM ngày 1, ABVD Khoảng 70 – 80% lui bệnh hoàn toàn, > 50% trì tình trạng lui bệnh 10 – 15 năm Thuốc đợt: É Adriamycin (Doxorubicin): 25mg/ m2 TM ngày 15 É Bleomycin: 10mg/ m2 TM ngày 15 É Vinblastin: 6mg/ m2 TM ngày1 15 É Dacarbazin: 357mg/ m2 ngày 15 Chu kỳ điều trị 28 ngày, điều trị ≥ đợt ChVPP Thuốc đợt: É Chlorambucil: 6mg/ m2 uống ngày đến 14 É Vinblastin: 6mg/ m2 TM ngày É Procarbazin: 6mg/ m2 uống ngày đến 14 É Prednisolon: 40mg/ m2 uống ngày đến 14 Cứ 28 ngày dùng đợt, điều trị ≥ đợt MOPP/ ADV Thuốc đợt: É Nitrogen mustard: 6mg/ m2 TM ngày É Vincristin: 1,4mg/ m2 TM ngày É Procarbazin: 100mg/ m2 uống ngày đến É Prednisolon 40mg/ m2 uống ngày đến 14 É Adriamycin: 35mg/ m2 TM ngày É Bleomycin 6mg/ m2 TM ngày É Vinblastin 6mg/ m2 TM ngày Cứ 28 ngày dùng đợt, điều trị ≥ đợt MOP/ BAP Thuốc đợt: É Nitrogen mustard: 6mg/ m2 TM ngày É Vincristin 1,4mg/ m2 TM ngày É Procarbazin: 100mg/ m2 uống ngày đến 12 É Bleomycin 2mg/ m2 TM ngày É Adriamycin 30mg/ m2 TM chậm ngày É Prednisolon 40mg/ m2 uống ngày đến 12 Chu kỳ điều trị 28 ngày, điều trị ≥ đợt 4.1.2 U lympho Nonhodgkin Phác đồ CHOP – R Cyclophosphamid 750mg/m2/ngày truyền TM ngày Adriamycin (Doxorubicin): 25mg/ m2 TM ngày Vincristin 1,4mg/m2/ngày TM ngày Prednisolon 100mg/ngày uống ngày đến Rituximab: 375mg/m2/ngày truyền TM ngày Lưu ý dùng Rituximab CD 20 dương tính Phác đồ CHOP Cyclophosphamid 750mg/m2/ngày truyền TM ngày Adriamycin (Doxorubicin): 25mg/ m2 TM ngày Vincristin 1,4mg/m2/ngày TM ngày Prednisolon 100mg/ngày uống ngày đến Phác đồ BACOP Cyclophosphamid 750mg/m2/ngày truyền TM ngày Adriamycin (Doxorubicin): 25mg/ m2 TM ngày Vincristin 1,4mg/m2/ngày TM ngày Prednisolon 100mg/ngày uống ngày đến Bleomycin 8mg/m2/ngày truyền TM ngày Phác đồ EPOCH Adriamycin (Doxorubicin): 10mg/ m2 TM ngày – Etoposide: 100mg/ngày TM ngày – Vincristin 1,4mg/m2/ngày TM ngày – Cyclophosphamid 200mg/ngày uống ngày – Prednisolon 40mg/ m2 uống ngày đến 4.2 Xạ trị Áp dụng cho BN hạch nhỏ, khu trú bên hoành TH khối u to xạ trị sử dụng phối hợp hoá trị Chỉ định: É U giai đoạn IA, IIA, IB, IIB nhìn chung điều trị hoá trị liệu + tia xạ É IIIA: hoá trị có tia xạ É IIIB: hoá trị liệu đơn thuần, có tia xạ É IV: hoá trị liệu Sau đạt lui bệnh hoàn toàn → theo rõi CTM, X quang phổi, CT ngực, bụng, TSH định kì 4.3 Phẫu thuật Thường dùng để lấy mẫu mô xét nghiệm chẩn đoán (sinh thiết hạch) Tuy nhiên số trường hợp như: U lymphô trung thất, dày, tuyến giáp, hệ thần kinh trung ương đại tràng gây tắc ruột phẫu thuật cắt bỏ thực phương pháp điều trị tùy trường hợp tiến hành hóa trị hay xạ trị kèm theo 4.4 Miễn dịch trị liệu Dùng kháng thể đặc hiệu để diệt tế bào u lympho, ngăn cản phát triển tế bào ung thư kích thích hệ thống miễn dịch bệnh nhân chống lại tổ chức ung thư hiệu Bình thường thể sản xuất kháng thể để chống lại tác nhân gây viêm nhiễm vi khuẩn, vi rút Trong miễn dịch trị liệu người ta tạo kháng thể đơn dòng để tiêu diệt tế bào U lymphô Ví dụ: số tế bào U lymphô bề mặt có dấu ấn gọi CD20 Người ta tạo loại kháng thể đặc hiệu gắn với dấu ấn CD20 gọi kháng thể đơn dòng Kháng thể tiêu diệt tế bào lympho có chứa dấu ấn CD20 Do đó, có tế bào U lympho bị tiêu diệt tế bào bình thường không bị ảnh hưởng nên đạt hiệu điều trị cao mà lại tác dụng phụ 4.5 Ghép tủy Khi bệnh nhân không đáp ứng với phương pháp trị liệu nêu ghép tủy xem xét thực biện pháp trị liệu cuối bệnh U lymphô 4.6 Điều trị hỗ trợ Điều trị tác dụng phụ hoá chất Nếu bệnh nhân giảm sản tuỷ nặng, dùng G-CSF (Neupogen) với liều microgam/kg/ngày xét nghiệm công thức máu ngoại biên máu trở mức bình thường Chống loét miệng: thuốc bôi miệng Zytee, Glycerine Borate Chống nhiễm khuẩn: Dùng kháng sinh Chống nôn: Primperan tiêm tĩnh mạch đặt hậu môn Giảm đau Nếu có dấu hiệu độc gan thận: ngừng điều trị hoá chất BỆNH THIẾU MEN G6PD PGS Ts Nguyễn Viết Nhân Đại cương Thiếu men G6PD (Glucose-6-phosphatase dehydrogenase) bệnh di truyền men phổ biến người, người bị bệnh thường đủ enzyme glucose-6phosphate giúp tế bào hồng cầu hoạt động bình thường Người bị bệnh thiếu men G6PD bị dị ứng nặng ăn đậu tằm sử dụng số dược phẩm, hóa chất có khả oxy hóa Bệnh phát sớm trẻ trẻ có sống hoàn toàn bình thường tránh sử dụng tiếp xúc với thức ăn, hóa chất, dược phẩm có khả oxy hóa Trên giới có 400 triệu người mắc bệnh thiếu men G6PD, tập trung nhiều người dân vùng Châu Phi, Trung Đông Nam châu Á Tỉ lệ trẻ mắc bệnh thường vào khoảng 1/3.500 trẻ sơ sinh xảy nam giới nhiều Theo thống kê Việt Nam, trẻ sơ sinh bị bệnh thiếu men G6PD chiếm tỉ lệ cao, khoảng 1/200 trẻ sơ sinh Chính cần tiến hành sàng lọc cho tất trẻ sơ sinh Đây biện pháp tốt để tránh biến chứng nguy hiểm mà tình trạng thiếu men G6PD gây Nguyên nhân chế bệnh sinh 2.1 Nguyên nhân Thiếu men G6PD đột biến gen G6PD điểm Xq28 Có 140 loại đột biến gây nên thiếu hụt men G6PD Hầu hết tất đột biến dẫn đến thay đổi xây dựng cấu trúc acid tạo enzym G6PD Những thay đổi phá vỡ cấu trúc bình thường enzym làm giảm số lượng enzym tế bào dẫn đến rối loạn hoạt động chuyển hóa thể 2.2 Cơ chế gây bệnh Enzym G6PD sản sinh tế bào người bình thường Enzym G6PD chất xúc tác quan trọng cho phản ứng chuyển hóa tế bào đặc biệt quan trọng tế bào hồng cầu Tế bào hồng cầu cần men G6PD cho phản ứng khử NADP+ thành NADPH, mà tế bào khác Thiếu men G6PD nguyên nhân dẫn đến thiếu Glutathione sử dụng Glutathione vào phản ứng tạo NADPH Glutathione chất chống oxi hóa có chức bảo vệ màng tế bào hồng cầu chống tác nhân oxy hóa Khi lượng Glutathione giảm, enzyme protein (bao gồm Hemoglobin) bị hư hại bị oxy hóa, dẫn đến cân phản ứng oxy hóa khử, xảy liên kết chéo tích tụ protein màng tế bào hồng cầu Các tế bào hồng cầu bị hỏng, chức bị tích tụ lại lách, gây nên lách to Tế bào hồng cầu bị phá vỡ kéo theo Hemoglobin bị phân hủy, giải phóng Hem Globin Hem biến đổi thành bilirubin, albumin vận chuyển máu đến gan Trong thiếu men G6PD lượng bilirubin sản sinh nhiều, tích tụ gan nồng độ cao gây tình trạng vàng da Đồng thời Hemoglobin bị hư hại vận chuyển tới thận để đào thải ngoài, lượng Hemoglobin nhiều bị tích tụ thận gây tình trạng suy thận 2.3 Di truyền Thiếu men G6PD bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể X Trẻ mắc bệnh nhận gen lặn bất thường nằm NST giới tính X từ bố - XY mẹ - XX Nếu trai, trẻ dễ mắc bệnh có NST X Nếu gái, có NST X, nên trẻ mắc bệnh nhận gen bất thường NST X, từ bố từ mẹ, trai thường mắc bệnh thiếu men G6PD gái 2.4 Hậu thiếu men G6PD Khi trẻ bị bệnh thiếu men G6PD, tế bào hồng cầu bị phá hủy chất oxy hóa có thức ăn (trong hạt đậu tằm, đặc biệt chưa nấu chín, có chứa nhiều chất vicine, isouramil convicine - chất oxy hóa) số thuốc thực phẩm có chất oxy hóa, gây tình trạng thiếu máu tan huyết tế bào hồng cầu (màng tế bào hồng cầu bị vỡ) Tan huyết làm tăng lượng bilirubin máu gây tình trạng thiếu máu trẻ kèm theo vàng da, vàng mắt, suy thận Nếu trẻ bị vàng da nặng, tuần đầu thời kỳ sơ sinh, trẻ bị tổn thương não gây bại não, chậm phát triển tâm thần Hậu tình trạng tan huyết tế bào hồng cầu: người bị bệnh thiếu men G6PD, ăn đậu tằm sử dụng số loại thuốc thực phẩm có chất oxy hóa người bệnh bị nhiễm trùng gây nên tan huyết hồng cầu kéo theo Hemoglobin bị biến tính, chức vận chuyển oxy thể Khi xảy tình trạng tan huyết hồng cầu, lượng oxy không đủ cung cấp cho hoạt động sống thể, người bị bệnh thiếu men G6PD cảm thấy mệt mỏi, thở gấp, tim đập không có nước tiểu màu vàng sẩm Phân loại Theo phân loại tổ chức Y tế giới (WHO), bệnh thiếu men G6PD chia thành nhóm sau: É Thiếu nghiêm trọng (hoạt tính enzym [...]... các bi u hiện lâm sàng như: thi u m u, vàng da, thi u m u tán huyết…, và kế tiếp là thu một vài giọt m u để khẳng định có thi u men G6PD hay không Đối với trẻ sơ sinh, sau khi sinh ra được 48 - 72 giờ nên tiến hành sàng lọc thi u men G6PD ở trẻ Đi u này giúp hạn chế những biến x u nhất trong bệnh thi u men G6PD ở trẻ 5.2 Chẩn đoán phân biệt Thi u m u tán huyết Thi u m u hồng c u liềm Bệnh hồng c u hình... bệnh 50% É Khả năng có con gái bị thi u men G6PD 50% N u con bạn là bé gái bị thi u men G6PD, khi lập gia đình về sau (n u chồng không bị thi u men G6PD) É Khả năng có con trai bị thi u men G6DP 100% É Khả năng có con gái mang gen bệnh 100% N u con bạn là bé gái mang gen bệnh (không có bi u hiện bên ngoài hay kết quả xét nghiệm thi u men G6PD một phần), khi lập gia đình về sau (n u chồng không bị thi u. .. truyền cho thế hệ sau khi lập gia đình N u con bạn là bé trai bị thi u men G6PD, khi lập gia đình về sau (n u vợ không bị thi u men G6PD) É Khả năng có con trai bị thi u men G6DP 0% É Khả năng có con gái mang gen bệnh 50% É Khả năng có con gái bình thường không mang gen bệnh 50% N u con bạn là bé trai bị thi u men G6PD, khi lập gia đình về sau (n u vợ mang gen bệnh) É Khả năng có con trai bị thi u men. .. thi u men G6PD) É Khả năng có con trai bị thi u men G6DP 50% É Khả năng có con gái mang gen bệnh 50% É Khả năng có con gái bình thường không mang gen bệnh 50% N u con bạn là bé gái (hoặc trai) bị thi u men G6PD, khi lập gia đình về sau (n u chồng (hoặc vợ) bị thi u men G6PD) - cả hai người đ u bị thi u men (rất hiếm gặp ) É Khả năng có con trai bị thi u men G6DP 100% É Khả năng có con gái bị thi u men. .. m u n u xám, gần đen Tri u trứng thường xảy ra trong thời gian ngắn: É Sau 1 - 2 ngày, nước ti u nhạt dần, trẻ rất mệt, thi u m u nặng, vàng da, vàng mắt É Có thể có những biến chứng suy thận cấp, dễ tử vong n u không được truyền m u kịp thời Sau khi phát hiện bệnh và đi u trị đúng, các tri u chứng của thi u men G6PD biến mất khá nhanh chóng, thường trong vòng một vài tuần N u các tri u chứng bi u hiện... thi u m u nặng do tán huyết Trẻ em có vàng da sơ sinh kéo dài được chi u đèn đặc biệt (bili lights) để bớt vàng da Truyền đổi m u có thể cần thiết trong trường hợp vàng da sơ sinh nặng hoặc thi u m u tán huyết do thi u G6PD 7 Tiên lượng Hiện tại bệnh này không thể chữa khỏi được Tuy nhiên có thể phòng ngừa được h u quả tán huyết do bệnh thi u men G6PD gây ra N u phòng ngừa được thì BN sẽ sống phát... enzym