TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN GAN TO Gs Nguyễn Xuân Huyên Giải phẫu Gan quan có liên quan với: Phổi (P) màng tim Ống tiêu hóa (thông qua ống mật chủ TM cửa) Toàn thân (bằng đường máu) Tim (P) (thông qua TM gan) → gan phận tiền đồn tim (P) Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán xác định Nhìn: gan to thành u dọc theo hạ sườn (P) Sờ: gan nhô khỏi bờ sườn (P), nhiều hay ít, tùy mức độ gan to di động lên xuống theo nhịp thở Gõ: bình thường vùng đục gan 10 - 11cm theo đường trung đòn (P), bờ khoảng liên sườn 5, bờ sát với hạ sườn Xác định gan to chủ yếu nhờ sờ + gõ Tùy mức độ, gan to lên phần nhiều to xuống 2.2 Chẩn đoán phân biệt Gan sa Cũng sờ thấy + gõ đục bờ sườn Tuy nhiên, gan sa: É Chiều cao mức 10 - 11cm É Bờ thấp liên sườn É Có thể đẩy gan lên Thận to Vì thận sau màng bụng nên thận to: É Khối u hướng phía sau, chạm thận (+) É Gõ phía trước, vùng có khối u: tiếng gõ có đại tràng quai ruột nằm chắn phía trước Thường kèm theo rối loạn tiết niệu: tiểu máu, tiểu mủ vô niệu; đau quặn thận nước tiểu có protein Nếu có LS thận to (chạm thận (+), rối loạn tiết niệu, đau quặn thận) nghĩ u sờ thấy thận to Nhưng không loại thận to thận to bị loại trừ, không tiết nước tiểu xuống bàng quang nữa, nước tiểu thoát bên thận lành Có thể củng cố loại trừ siêu âm bụng: gan bình thường, thấy khối sau màng bụng đẩy quai ruột đại tràng trước Hoặc XQ niệu có cản quang: thấy bóng thận to U dày Dễ nhầm với gan to (chủ yếu thùy (T) ) U thường kèm theo rối loạn đại tiện: tiêu chảy, tiêu máu đen Có nôn sau ăn Ung thư đại tràng, đám quánh thành bụng, khối u thành bụng U đại tràng: hình dài hơn, có rối loạn đại tiện kèm theo: tiêu máu, hội chứng kiết lỵ bán tắc ruột Đám quánh màng bụng - khối u thành bụng É Ở nông Không có ranh giới rõ É Không di động lên xuống theo nhịp thở 2.3 Chẩn đoán nguyên nhân Nhiễm trùng từ phổi, ống tiêu hóa kéo theo nhiễm trùng gan → gan to: Abcess gan É Hậu phát từ viêm màng phổi mủ, viêm phổi abcess phổi (P), từ viêm màng tim có mủ É Hậu phát sau viêm mật quản: vi khuẩn đường ruột nhân điều kiện thuận lợi (ứ mật) theo ống mật chủ lên gây viêm nhiễm mật quản → abcess gan É Do amip: amip từ đại tràng theo hệ TM cửa gan É Do nhiễm khuẩn máu: nhiễm khuẩn đến gan đường máu từ ổ nhiễm khuẩn xa Liên quan tim (P) phương diện tuần hoàn: suy tim (P) → ứ máu ngoại biên: ảnh hưởng sớm đến gan (vì gan phận tiền đồn tim (P) ) → gan to/ suy tim = gan tim Sản xuất tiết mật qua hệ thống dẫn mật: hệ dẫn mật bị cản trở giới, mật không lưu thông hết, ứ lại gan → gan to/ ứ mật = gan ứ mật Do tổn thương khác: É K: K khối, làm cho gan to giữ mặt nhẵn, K nhiều làm gan to - lổn nhổn É Xơ hóa ngạnh kết: xơ gan nhiều nguyên nhân → hậu quả: bóp chẹt nhánh hệ TM cửa gan → tăng áp TM cửa; đồng thời làm giảm chức phận gan → suy gan É Các bệnh tổ chức liên kết, chủ yếu bệnh máu: Hodgkin, bệnh bạch cầu → tổ chức liên kết gan bị ảnh hưởng → gan to Phân loại LS thường dựa tính chất để chẩn đoán nguyên nhân gan go, chủ yếu dựa mật độ gan → chia gan to làm loại, hướng cho chẩn đoán nguyên nhân: Gan to cứng: É Mặt gan gồ ghề: K gan thể nhiều u (nguyên phát, hậu phát) É Mặt gan nhẵn: 1) K gan thể khối (nguyên phát), xơ gan to Gan to mềm: É Có sốt, không vàng da: viêm - abcess gan amip É Không sốt, có vàng da: gan ứ mật É Có sốt, có vàng da: viêm mật quản É Có phù chi dưới: gan tim, abcess gan - abcess mật quản mạn tính gây phù dinh dưỡng Một số nguyên nhân thường gặp lâm sàng Xơ gan to Là trường hợp gan to cứng, mặt gan nhẵn Mật độ gan chắc, bờ rõ - sắc Phát triển chậm, dần dần: hàng tháng - hàng năm Không sốt không triệu chứng biểu đáy phổi (P), hoành (P) Điểm lưu ý: triệu chứng tăng áp TM cửa (cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ), CLS rối loạn chức gan → xuất sớm Xác định chẩn đoán CLS: Xét nghiệm chức gan: rối loạn nhiều - sớm É Soi ổ bụng: É Nhiều dấu đầu đanh rải rác khắp mặt gan É Nếu mặt gan có chỗ to, đầu đanh to - trắng vàng → cảnh giác xơ gan K hóa: sinh thiết gan É Chụp hệ cửa, ĐM thân tạng → gan xơ to nhánh cửa ĐM gan gan nhỏ - xơ Ung thư gan É Thể nhiều u (nguyên phát, hậu phát) → gan to cứng mặt gan gồ ghề Mật độ gan cứng đá Gan gồ ghề, lổn nhổn nhiều u Bờ rõ Phát triển nhanh É Thường kèm theo suy sụp thể Có thể sốt không É Không có biểu đáy phổi (P), trừ có di lên phổi Cơ hoành (P) bị đẩy lên cao di động É Triệu chứng tăng áp TM cửa + ứ mật: thường sau xuất hiện, K tiến triển nhiều É CLS: · Chức gan: lúc đầu bình thường, sau rối loạn · Soi ổ bụng: thấy rõ u lên mặt gan, màu trắng vàng, có nhiều mao mạch (trên - xung quanh u) Thể khối (nguyên phát) → gan to cứng mặt gan nhẵn É Giống thể nhiều u, K gan thể khối gan cứng đá, bờ rõ, phát triển nhanh Phân biệt thể dựa vào: thể nhiều u mặt gan gồ ghề, lổn nhổn; thể khối mặt gan nhẵn É Nhìn chung, LS phát gan to tiến triển nhanh - mật độ cứng → nghĩ K gan Để xác định, cần soi ổ bụng Trong thể khối, soi thấy được: khối u nhô hẳn lên mặt gan thành khối trắng vàng có nhiều mao mạch É Trường hợp khối u nằm lòng gan → sinh thiết Dù vậy, sinh thiết chưa đủ sâu để đến ổ K, không phát tế bào K mẫu gan sinh thiết Lúc cần chụp hệ cửa → thấy nhánh cửa gan bị đứt đoạn, chụp ĐM thân tạng: thấy nhánh ĐM gan gan bị xô đẩy có nhiều mao mạch tân tạo vùng có khối u Gan tim Fan to, có tính chất đàn gió, mật độ gan mềm Phản hồi gan - TM cổ (+) Phù chi dưới: lúc đầu nhẹ - kín đáo, xuất BN đứng lâu chiều, lúc sáng sớm sau ngủ dậy Về sau, phù thường xuyên rõ Luôn kèm triệu chứng khác suy tim: TM cổ nổi, khó thở, xanh tím, tiểu CLS: É Đo Huyết áp tĩnh mạch: cao É Đo tốc độ tuần hoàn: chậm Phát nguyên nhân gây suy tim: bệnh van tim, bệnh tim, viêm màng tim có nước, viêm màng tim co thắt, bệnh tim - phổi mạn CHẨN ĐOÁN ĐAU BỤNG CẤP Gs Nguyễn Xuân Huyên Giải phẫu sinh lý Trong ổ bụng có nhiều phủ tạng: phủ tạng xuất phát điểm đau É Ở thượng vị: dày, tá tràng, tụy É Ở hạ sườn (P): gan hệ thống dẫn mật É Ở hố chậu (P): ruột thừa, buồng trứng, niệu quản É Ở bụng dưới: bàng quang Màng bụng bao bọc phần lớn phủ tạng: phủ tạng bị viêm nhiễm, dễ lan sang màng bụng Nếu màng bụng bị viêm ảnh hưởng: É Lúc đầu ảnh hưởng thành bụng → co cứng màng bụng É Về sau ảnh hưởng nhu động ruột: ruột bị liệt, ứ làm cho ổ bụng căng trướng Ống tiêu hóa phận rỗng, có có khả đặc biệt nhu động: đặc tính làm cho bệnh cảnh số trường hợp bệnh lý ống tiêu hóa có điểm đặc hiệu gợi ý chẩn đoán É Ống tiêu hóa bị thủng (thủng dày, thủng ruột): ống tiêu hóa thoát ổ bụng, chiếm điểm cao hoành → có triệu chứng: gõ vùng trước gan X quang: liềm hoành Tuy nhiên, thủng vào phủ tạng lân cận (gan, tụy) bịt kín lại: biểu LS - XQ É Ống tiêu hóa bị tắc (tắc ruột giới): lúc đầu nhu động ruột tăng lên để cố khắc phục chướng ngại vật, gây dấu hiệu rắn bò thành bụng Dần dần, ruột bị liệt không co bóp nữa: ứ lại ruột làm cho bụng căng trướng Thăm khám hỏi bệnh 2.1 Hỏi bệnh Cường độ đau: dựa vào lời khai tư BN đau (lăn lộn, vật vã, ôm lấy bụng, đau chổng mông) Các triệu chứng choáng: đau nhiều kèm chảy máu → chân tay lạnh, mạnh nhanh - yếu, HA hạ Tính chất đau: đau dao đâm, đau quặn, đau xoắn bụng Vị trí đau: cần xác định vị trí đau cách khơi gợi BN nhớ lại, điều điểm phận bị tổn thương Về sau, đau nhiều, BN cảm thấy đau khắp bụng Hướng lan: có hướng lan đặc hiệu cho số đau bụng: É Từ hố thận lan xuống phận sinh dục đùi: đau thận É Từ hạ sườn (P) lan lên vai: đau gan Đã tái phát nhiều lần chưa? → Những đau tái phát nhiều lần tiền sử đau dày, đau sỏi thận, sỏi mật Cần ý tính chất đau: lần trước đau nào? có giống lần không? 2.2 Thăm khám Các dấu hiệu điểm Chỉ điểm cho tổn thương màng bụng: viêm màng bụng cấp É Bụng không di động theo nhịp thở É Co cứng thành bụng: cần theo dõi để phân biệt với phản ứng thành bụng · Trong phản ứng thành bụng để tay thời gian người bệnh không chủ ý đến chỗ đau thành bụng mềm trở lại, sau thời gian (1/2 giờ) chườm đá tiêm Atropin BN bớt đau vùng mềm trở lại · Co cứng thành bụng triệu chứng giá trị để chẩn đoán Viêm màng bụng → từ định phẫu thuật: trước BN đau bụng dội mà chưa có chẩn đoán rõ rệt, BS cần tránh dùng thuốc giảm đau đồng thời có tác dụng làm bớt co cứng loại thuốc có nha phiến Mhoặcphin É Thăm trực tràng âm đạo: túi Douglas đau Chỉ điểm cho cản trở giới ống tiêu hóa: É BN nôn nhiều, không tiêu không trung tiện É Nhìn: thấy dấu hiệu rắn bò → thành bụng có khúc ruột di động Có thể làm xuất dấu hiệu cách búng nhẹ nhiều lần vào thành bụng É Cản trở giới lâu: bụng trướng hơi, gõ vang trống Chỉ điểm cho tai biến thủng phận rỗng (dạ dày, ruột) → gõ thấy tiếng đục vùng trước gan: vùng trở nên gõ Chỉ điểm cho tổn thương hệ thống gan mật É Vàng da: rõ rệt kín đáo É Túi mật to căng, điểm túi mật (Murphy) đau É Gan to đau Chỉ điểm cho bệnh lý tiết niệu É Vô niệu bí tiểu: biểu cầu bàng quang É Tiểu máu É Thận to Chỉ điểm cho bệnh lý sinh dục phụ nữ: É Các biểu thai nghén: tắt kinh, vú căng có quầng thâm, nghén É Chảy máu quan sinh dục: rõ rệt kín đáo, phải thăm âm đạo thấy máu tay biết Chỉ điểm cho hậu toàn thân É Hiện tượng nhiễm khuẩn cấp: sốt cao, mạch nhanh É Hiện tượng choáng, thiếu máu cấp: ngất, nhiệt độ hạ nhanh, mạch nhanh - yếu, HA hạ Nôn mửa Nôn mửa, buồn nôn dấu hiệu kèm theo bên cạnh dấu hiệu điểm Đa phần dấu hiệu có liên quan tới trường hợp đau bung, nhiên chúng có nguyên nhân khác Cơ chế bệnh sinh nôn mửa: É Bệnh ống tiêu hóa: loét dày, K dày, hẹp môn vị, viêm ruột thừa, tắc ruột, lồng ruột, thổ tả, nhiễm độc thức ăn É Bệnh não - màng não: tăng áp lực sọ não u, viêm não, viêm màng não É Bệnh gây rối loạn hành tủy: xơ não tủy, nhiễm độc nội (ure máu cao, toan máu), sốt cao (cúm, viêm phổi, thương hàn, sốt rét ) É Trường hợp có rối loạn TK giao cảm - phế vị: nôn nghén, say sóng Nôn mửa thường biểu trường hợp: É Nôn có đau bụng: tắc ruột, lồng ruột, hẹp môn vị, ngộ độc thức ăn É Nôn có tiêu chảy: ngộ độc thức ăn, bệnh tả, nhiễm độc nội tại: ure máu cao toan máu É Nôn có nhức đầu, táo bón: tăng áp lực sọ não, viêm màng não É Nôn đơn thuần: nôn thai nghén, say sóng, say máy bay 3 Nguyên nhân Bụng nơi chứa nhiều tạng, tạng bị viêm nhiễm hay tự sinh bệnh dẫn tới đau bụng Nguyễn Xuân Huyên phân đau bụng cấp thành nhóm: É Cơn đau có vị trí gợi ý chẩn đoán: nhóm có nói tới đau loét dày - tá tràng, thủng dày, viêm tụy cấp chảy máu → đau thượng vị; đau sỏi mật, giun chui ống mật → đau hạ sườn (P); viêm ruột thừa, nang u buồng trứng bị xoắn, sỏi niệu quản → đau hố chậu; sỏi bàng quang, chửa vỡ → đau bụng É Cơn đau vị trí gợi ý chẩn đoán: tắc ruột, lồng ruột, thủng ruột Các nguyên nhân thường gặp: loét dày - tá tràng, thủng dày, viêm tụy cấp, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang Loét DDTT Có thể đau dội làm người bệnh phải vật vã ôm bụng → đau quặn, xoắn lấy bụng, đau thượng vị, xuyên lan lên ngực hay sau lưng, sang bên Tiền sử: có đau tương tự, thường xảy vào mùa định, phần nhiều mùa lạnh (đông) có liên quan rõ rệt đến bữa ăn → loét tá tràng (đói - lệch (P) - dội xiên lan - ăn vào dịu), loét dày (no - lệch (T) - âm ỉ khu trú - không xiên lan) Bụng mềm có phản ứng thành bụng thượng vị vùng đục trước gan CLS: XQ (nốt đọng thuốc, hành tá trạng biến dạng, hình lõm bờ cong nhỏ ) cần chụp hàng loạt có giá trị chẩn đoán Nay có nội soi việc trở nên dễ dàng Vấn đề chủ yếu: cần xác định xem loét chuyển sang biến chứng thủng chưa → dựa vào LS + CLS thủng dày Thủng dày Xảy địa có tiền sử đau loét dày → nghĩ ngày chẩn đoán thủng, dù có thủng biến chứng mở đầu cho loét Đau dội → BN vật vã, ôm bụng Đau vùng thượng vị, xuyên lan lên ngực, sau lưng, sang bên Cùng cảnh tượng BN vật vã, ôm bụng than đau vùng thượng vị loét khác thủng chỗ: É Tính chất đau nặng nề → đau dao đâm, tầm chịu đựng gây shock É Vùng thượng vị có co cứng thành bụng (lưu ý phân biệt co cứng thành bụng phản ứng thành bụng ) É Có thể gõ vùng trước gan Xác định chẩn đoán X quang: liềm hoành, bên bên (P) Nay có nội soi hỗ trợ góp phần quan trọng chẩn đoán xác định Viêm tụy cấp Cơn đau xảy đến đột ngột địa mạnh khỏe, thường người béo Đau dội, thường kèm theo shock Thực thể: đau điểm sườn lưng (Mayo - Robson) → gợi ý chẩn đoán Xác định chẩn đoán bằng: định lượng amylase máu NT: tăng nhiều, soi ổ bụng tìm vết nến màng bụng, phẫu thuật thăm dò Sỏi niệu quản Cũng đau dội hố chậu, tái phát nhiều lần, xuất đột ngột lan xuống phận sinh dục - đùi, thường xảy sau lao động xa Thường kèm bí tiểu vô niệu Sau đau, BN tiểu nước tiểu đỏ, có nhiều HC protein CLS: cặn Addis tìm HC, BC protein nước tiểu Chẩn đoán xác định chủ yếu XQ bên cạnh CLS Chụp thận - hệ niệu không chuẩn bị → đủ để chẩn đoán sỏi tiết niệu phần lớn cản quang Nếu cần có định xử trí ngoại khoa: chụp có thuốc cản quang tiêm TM + định lượng ure máu để đánh giá khả tiết thận Sỏi bàng quang Đau vùng bụng dưới: dội, tái phát nhiều lần, đột ngột, thường xảy sau lao động xa Kèm hội chứng bàng quang: tiểu buốt (đau), rắt (lắt nhắt), tiểu máu mủ; có bí tiểu (buồn tiểu không tiểu được) Thăm trực tràng - âm đạo: chạm sỏi bàng quang Hoặc thông bàng quang ống kim loại sử dụng nhằm mục đích Soi bàng quang: nhìn thấy sỏi Nếu sỏi bé → không cần xử trí ngoại khoa, qua ống soi đưa kẹp vào để nghiền nát sỏi Chụp bàng quang: phương pháp đơn giản nhất, đồng thời xác định chẩn đoán (vì sỏi niệu phần lớn cản quang) Dù xác định có sỏi bàng quang, cần kiểm tra thêm thận XQ để khỏi bỏ sót sỏi có từ thận xuống Sau chẩn đoán sỏi niệu (dù thận, niệu quản hay bàng quang) nên xét nghiệm thêm pH nước tiểu → thay đổi pH NT thường tạo điều kiện thuận lợi cho việc kết sỏi [...]... Nếu sỏi bé → không cần xử trí ngoại khoa, có thể qua ống soi đưa kẹp vào để nghiền nát sỏi Chụp bàng quang: là phương pháp đơn giản nhất, đồng thời xác định ngay chẩn đoán (vì sỏi niệu phần lớn đều cản quang) Dù đã xác định có sỏi bàng quang, cũng cần kiểm tra thêm thận bằng XQ để khỏi bỏ sót các sỏi có từ thận xuống Sau khi đã chẩn đoán sỏi niệu (dù ở thận, niệu quản hay bàng quang) cũng nên xét nghiệm