Đang tải... (xem toàn văn)
Dược lý học là môn học cần thiết cho sinh viên y khoa, giúp các bạn hiểu sâu hơn về dược động học, cơ chế tác dụng, liều lượng, đường dùng chỉ định và chống chỉ định của các loại thuốc thông dụng, đây là các kiến thức cần nắm vững để phục vụ việc sử dụng thuốc trong điều trị. Tài liệu nêu một số đơn thuốc tiêu biểu trong thực hành lâm sàng dược cho sinh viên.
Lưu Mạnh Cường _ K31 E ĐƠN 1: Bệnh nhân suy tim - Giả định bệnh nhân người lớn, bị suy tim độ 2, tần số tim 105 chu kì/phút, có phù, lần khám điều trị - Dự kiến dùng thuốc Digoxin Digoxin 0,25mg x viên Ngày đầu, uống lần, lần viên (sáng viên, chiều viên) ngày sau, ngày uống viên, uống sau ăn sáng Thuốc uống với nước đun sôi để nguội Hypothiazid 25mg x viên Mỗi ngày uống lần, lần viên, uống sau ăn sáng Thuốc uống với nước đun sôi đề nguội KCl 0,6g x 12 gói Ngày uống lần, lần gói, uống sau ăn sáng, ăn tối Thuốc uống với nước đun sôi đề nguội Uống với nhiều nước Chú ý: tránh lao động nặng, nghỉ ngơi hợp lí, ăn nhạt, ăn nhiều hoa có chứa K+ (chuối, đu đủ, cam, dưa hấu…) DIGOXIN: Là thuốc trợ tim thuộc loại glycosid T/2 = 36h a) Tác dụng tim: Là tác dụng chủ yếu - Digitalis làm tâm thu ngắn mạnh, tâm trương dài ra, nhịp tim chậm lại tim nghỉ nhiều hơn, máu từ nhĩ vào thất thời kì tâm trương nhiều hơn, cung lượng tim tăng nhu cầu oxy giảm bệnh nhân đỡ khó thở nhịp hô hấp trở lại bình thường - Digitalis làm giảm dẫn truyền nội tăng tính trơ tim, nên tim bị loạn nhịp, thuốc có tác thể làm nhịp trở lại b) Cơ chế tác dụng: - Các glycosid trợ tim ức chế ATPase màng, enzym cung cấp lượng cho bơm Na+ - K+ tế bào Bơm có vai trò quan trọng khử cực màng tế bào, đẩy ion Na+ để trao đổi với ion K+ vào tế bào Tác dụng glycosid phụ thuộc vào tính nhạy cảm ATPase mô Trên người, tim nhạy cảm nhất, với liều điều trị, glycosid có tác dụng trước hết tim - Khi ATPase bị ức chế, nồng độ Na+ tế bào tăng ảnh hưởng đến hệ thống khác, hệ thống trao đổi Na+ - Ca2+ Bình thường hệ thống sau hiệu hoạt động đẩy ion Ca2+ nhập ion Na+ vào tế bào Dưới tác dụng glycosid, nồng độ Na+ tế bào tăng cản trở trao đổi làm nồng độ Ca2+ tế bào tăng cao, gây tăng lực co bóp tim ion Ca2+ có vai trò hoạt hóa myosin – ATPase để cung cấp lượng cho co - Sau tim, ATPase tế bào nhận cảm áp lực cung động mạch chủ xoang động mạch cảnh nhạy cảm với glycosid Khi ATPase bị ức chế, tần số phóng “xung tác giảm áp” hướng tâm tăng, kích thích trung tâm phó giao cảm làm giảm trương lực giao cảm, làm tim đập chậm lại làm giảm dẫn truyền nhĩ – thất c) Các tác dụng khác: - Trên thận: Digitalis làm tăng thải nước muối nên làm giảm phù suy tim Cơ chế: mặt, digitalis làm tăng cung lượng tim, nên lượng nước qua cầu thận tăng Mặt khác, thuốc ức chế ATPase màng tế bào ống thận làm giảm tái hấp thu Na+ nước - Trên trơn: Với liều độc, ATPase bơm Na+-K+ bị ức chế, nồng độ Ca2+ tế bào thành ruột tăng làm tăng co bóp trơn dày, ruột (nôn, lỏng), co thắt khí quản tử cung (có thể gây sảy thai) - Trên mô thần kinh: kích thích trực tiếp trung tâm nôn sàn não thất phản xạ từ xoang cảnh, quai động mạch chủ d) Dược động học – Dược lực học: - Hấp thu: Glycosid không ion hóa, khuếch tán thụ động qua ống tiêu hóa, thuốc tan lipid, dễ khuếch tán - Phân phối: Thuốc dễ tan lipid, dễ gắn vào protein huyết tương (digitoxin gắn 90%, digoxin 25%, uabain 0%), song không bền vững, dễ dàng giải phóng dạng tự Glycosid gắn vào nhiều mô, đặc biệt tim, gan, phổi, thận, quan tưới máu nhiều: với tim, thuốc gắn bền vững theo kiểu lk cộng hóa trị (digitoxin, digoxin) Uabain không cho liên kết kiểu với tim, nên không tích lũy Khi nồng độ kali – máu cao, glycosid gắn vào tim, ngược lại kali máu giảm, glycosid gắn nhiều vào tim, dễ gây độc - Chuyển hóa: Digitoxin chuyển hóa hoàn toàn gan, digoxin 5%, uabain không chuyển hóa - Thải trừ: Digitoxin digoxin thải trừ qua thận qua gan, nơi đó, phần thuốc tái hấp thu nên làm tăng tích lũy thể Uabain không bị chuyển hóa, thải trừ qua thận dạng hoạt tính e) Áp dụng lâm sàng: - Chỉ định: +) Giãn tâm thất +) Nhịp tim nhanh loạn +) Suy tim tổn thương van - Chống định: +) Nhịp chậm +) Nhịp nhanh tâm thất, rung thất +) Viêm tim cấp (bạch hầu, thương hàn…) +) Nghẽn nhĩ thất - Tương tác thuốc: +) Không dùng Uabain gây liều +) Không dùng với thuốc sau, gây chết đột ngột tăng tác dụng digitalis: calci (nhất tiêm tĩnh mạch), quinidin, thuốc kích thích adrenergic, reserpin (Reserpin thuốc hủy thần kinh giao cảm, chống tăng huyết áp) f) Tác dụng không mong muốn: - Thường gặp: Tiêu hóa: Chán ăn, buồn nôn, nôn - Ít gặp: +) Tim mạch: Nhịp tim chậm xoang, block nhĩ – thất, block xoang nhĩ, loạn nhịp thất… +) Hệ thần kinh trung ương: Ngủ lơ mơ, nhức đầu, mệt mỏi, ngủ lịm, chóng mặt, phương hướng +) Nội tiết chuyển hóa: Tăng K+ huyết với ngộ độc cấp +) Tiêu hóa: Không dung nạp thức ăn, đau bụng, ỉa chảy +) Thần kinh – xương: Đau dây thần kinh +) Mắt: nhìn mờ, sợ ánh sáng… HYPOTHIAZID: a) Tác dụng chế: - Là thuốc tác dụng trực tiếp thận, tiêm vào thận gây lợi niệu cho thận - Thiazid ức chế tái hấp thu Na+ kèm theo Cl- đoạn pha loãng (phần cuối cua nhanh lên quai Henle phần đầu ống lượn xa), thải trừ Na+ Cl- với số lượng gần ngang nên gọi thuốc lợi niệu thải trừ muối Khoảng 5-10% Na + lọc qua cầu thận bị thải trừ nên thuộc loại thuốc có tác dụng lợi niệu trung bình - Thuốc có tác dụng môi trường acid base +) Làm tăng thải trừ K+, theo chế: phần thuốc ức chế enzym CA, làm giảm tiết ion H+ nên tăng thải K+ (cơ chế thải trừ tranh chấp ống lượn xa); phần ức chế tái hấp thu Na+ làm đậm độ Na+ tăng cao ống lượn xa, gây phản ứng bù trừ xuất K+ để kéo Na+ lại +) Không làm tăng thải trừ bicarbonat nên không gây acid máu +) Làm giảm tiết acid uric qua ống thận nên làm nặng thêm bệnh gout Các thiazid thải trừ qua hệ thải trừ acid hữu ống thận nên tranh chấp phần với thải trừ acid uric hệ +) Dùng lâu, làm giảm calci niệu làm tăng tái hấp thu Ca2+ ống lượn nên dùng đề dự phòng sỏi thận Tuy nhiên, gặp tăng Calci máu thiazid có chế bù trừ khác +) Làm hạ huyết áp bệnh nhân bị tăng huyết áp tác dụng làm tăng thải trừ muối, thuốc ức chế chỗ tác dụng thuốc co mạch thành mạch, vasopressin, noradrenalin Mặt khác, lượng Na+ mô thành mạch giảm nên dịch gian bào thành mạch giảm, làm lòng mạch rộng ra, sức cản ngoại vi giảm xuống (huyết áp tối thiểu hạ) b) Áp dụng lâm sàng: - Chỉ định: +) Phù loại: tim, gan, thận, gây thiếu máu thai teo thai, không dùng cho phù tăng huyết áp có thai Có thể dùng cho phù tim, gan, thận người có thai +) Tăng huyết áp: dùng riêng dùng với loại thuốc hạ huyết áp khác có tác dụng hiệp đồng +) Tăng calci niệu không rõ nguyên nhân dễ dẫn đến sỏi niệu - Chống định: +) Trên bệnh nhân bị xơ gan (vì làm giảm Kali máu, dễ làm xuất hôn mê gan), bệnh nhân điều trị digitalis (sẽ làm tăng độc tính digitalis) Khắc phục uống KCl 1-3g/ngày +) Bệnh gout: thiazid làm tăng acid uric máu +) Suy thận, suy gan, không dung nạp sulfamid (gây bệnh não gan) - Tương tác thuốc: +) Các thiazid làm giảm tác dụng thuốc chống đông máu, thuốc làm tăng thải trừ acid uric để điều trị gout, sulfonylure insulin +) Các thiazid làm tăng tác dụng thuốc tê, diazoxid, glycosid trợ tim, lithi, thuốc lợi niệu quai vitamin D c) Tai biến: Khi dùng lâu, thuốc gây tai biến sau: - Rối loạn điện giải: hạ Na+ K+ máu, gây mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, buồn nôn, chuột rút - Tăng acid uric máu gây đau bệnh gout Điều trị probenecid - Làm nặng thêm đái đường tụy Cơ chế chưa rõ Một số tác giả thấy thiazid ức chế giải phóng insulin làm tăng tiết catecholamine dẫn tới tăng đường huyết - Làm tăng cholesterol LDL máu d) Liều lượng: Liều dùng hàng ngày nên cho vào buổi sáng - Tăng huyết áp: Liều ban đầu 12,5 mg (có thể 25 mg) 24 giờ, uống lần chia làm lần Nên dùng liều thấp tác dụng chống tăng huyết áp không tăng với liều tăng lên, lại có nguy tăng tác dụng có hại Nên tránh dùng liều cao 50 mg/24 - Phù: 25 mg/24 giờ, uống lần chia làm lần Trong ca nặng điều trị thời gian ngắn, uống với liều từ 50 - 75 mg/24 Sau nên dùng liều trì thấp Trong số trường hợp, liều lên tới 100 mg/24 cao hơn, cho ngắn ngày có nhiều tác dụng có hại Lúc đó, nên dùng loại lợi tiểu mạnh Thuốc dùng gián đoạn cách - ngày lần ĐƠN 2: Bệnh nhân lỵ trực khuẩn - Giả định bệnh nhân người lớn, chẩn đoán lỵ trực khuẩn, có kèm theo sốt biểu nước mức độ nhẹ - Dự kiến dùng thuốc Cotrimoxazol bù nước đường uống Cotrimoxazol 960mg x 10 viên Ngày uống lần, lần viên, uống vào 8h sáng 8h tối Thuốc uống với nước đun sôi để nguội, uống với nhiều nước Paracetamol 500mg x 10 viên Ngày uống lần, lần viên, uống sốt cao 38,5oC, lần sau cách lần trước 6h Thuốc uống với nước đun sôi để nguội Oresol 27,9g x 10 gói Hòa tan gói vào lít nước đun sôi để nguội, uống theo nhu cầu (uống sau lần ngoài) Dịch pha dùng 24h Chú ý: Ăn thức ăn nhạt, loãng, dễ tiêu hóa, xơ, dầu mỡ, giàu dinh dưỡng, kích thích… COTRIMOXAZOL: T/2 = 11h a) Tác dụng chế: - Cotrimoxazol hỗn hợp gồm sulfamethoxazol (5 phần) trimethoprim (1 phần) +) Sulfamethoxazol sulfonamid, ức chế cạnh tranh tổng hợp acid folic vi khuẩn +) Trimethoprim dẫn chất pyrimidin, ức chế đặc hiệu enzym dihydrofolat reductase vi khuẩn Phối hợp trimethoprim sulfamethoxazol ức chế hai giai đoạn liên tiếp chuyển hóa acid folic, ức chế có hiệu việc tổng hợp purin, thymin cuối DNA vi khuẩn Sự ức chế nối tiếp có tác dụng diệt khuẩn Cơ chế hiệp đồng chống lại phát triển vi khuẩn kháng thuốc làm cho thuốc có tác dụng vi khuẩn kháng lại thành phần thuốc b) Dược động học – Dược lực học: Cả thuốc hấp thu qua đường uống, phân phối tốt vào mô (dịch não tủy, mật, tuyến tiền liệt) Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu với nồng độ hoạt tính c) Áp dụng lâm sàng: - Chỉ định: (nhiều > _< ) - Chống định: +) Suy thận nặng mà không giám sát nồng độ thuốc huyết tương +) Người bệnh x/định thiếu máu nguyên HC khổng lồ thiếu acid folic +) Mẫn cảm với sulfonamid trimethoprim +) Trẻ nhỏ tháng tuổi - Tương tác thuốc: +) Dùng đồng thời với thuốc lợi tiểu, đặc biệt thiazid, làm tăng nguy giảm tiểu cầu người già +) Sulfonamid ức chế gắn protein tiết qua thận methotrexat giảm đào thải, tăng tác dụng methotrexat (thuốc chống ung thư (liều cao) ức chế miễn dịch (liều thấp) ) +) Cotrimoxazol dùng đồng thời với Pyrimethamin (thuốc chống sốt rét) 25mg/tuần làm tăng nguy thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ +) Cotrimoxazol ức chế chuyển hóa phenytoin gan, có khả làm tăng mức tác dụng phenytoin (thuốc chống động kinh) +) Cotrimoxazol kéo dài thời gian prothrombin người bệnh dùng warfarin (thuốc chống đông máu kháng vitamin K) d) Tác dụng không mong muốn: Có tất độc tính sulfamid: - Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy - Thận: sulfamid tan dẫn xuất acetyl hóa kết tủa ống thận gây đau bụng thận, đái máu, vô niệu (điều trị dự phòng uống nhiều nước base hóa nước tiểu) Viêm ống kẽ thận dị ứng - Ngoài da: biểu dị ứng từ nhẹ đến nặng - Máu: thiếu máu tan máu (do thiếu G6PD), giảm BC, giảm TC, BC hạt, suy tủy - Gan: tranh chấp với bilirubin để gắn vào protein huyết tương, dễ gây vàng da, độc PARACETAMOL: T/2= 2h a) Tác dụng: Hạ sốt, giảm đau, tác dụng chống viêm b) Cơ chế: - Tác dụng giảm đau: Do làm giảm tổng hợp PGF2α nên CVPS làm giảm tính cảm thụ dây cảm giác với chất gây đau phản ứng viêm bradykinin, histamin, serotonin - Tác dụng hạ sốt: Khi chất gây sốt ngoại sinh xâm nhập thể kích thích bạch cầu sản xuất chất gây sốt nội sinh cytokin (IL-1, IL-6), interferon, TNFα Chất làm hoạt hóa prostaglandin synthetase, làm tăng tổng hợp PG (đặc biệt PG E1, E2) từ acid arachidonic vùng đồi, gây sốt làm tăng trình tạo nhiệt (rung cơ, tăng hô hấp, tăng chuyển hóa) giảm trình nhiệt (co mạch da) Thuốc CVPS ức chế prostaglandin synthetase, làm giảm tống hợp PG, có tác dụng hạ sốt làm tăng trình thải nhiệt (giãn mạch ngoại biên, mồ hôi), lập lại thăng cho trung tâm điều nhiệt vùng đồi Vì tác dụng đến nguyên nhân gây sốt, nên thuốc hạ sốt có tác dụng chữa triệu chứng, sau thuốc bị thải trừ, sốt trở lại c) Dược động học – Dược lực học: Hấp thu nhanh qua tiêu hóa, sinh khả dụng 80 – 90%, t/2 = 2h, không gắn vào protein huyết tương Chuyển hóa phần lớn gan phần nhỏ thận, thải trừ qua thận d) Áp dụng lâm sàng: - Chỉ định: - Chống định: +) Người bệnh nhiều lần bị thiếu máu có bệnh tim, phổi, thận gan +) Người bệnh mẫn với Paracetamol +) Người bệnh thiếu hụt G6PD - Tương tác thuốc: +) Uống dài ngày liều cao paracetamol làm tăng nhẹ tác dụng chống đông coumarin dẫn chất indandion +) Uống rượu nhiều dài ngày làm tăng nguy paracetamol gây độc cho gan +) Thuốc chống co giật (gồm phenytoin, barbiturat, carbamezapin) làm tăng tính độc hại gan paracetamol tăng chuyển hóa thuốc thành chất độc hại với gan e) Độc tính: - Với liều điều trị thông thường, tác dụng phụ, không gây tổn thương đường tiêu hóa, không gây thăng acid – base, không gây rối loạn đông máu - Khi dùng liều cao (>10g), sau thời gian tiềm tàng 24h, xuất hoại tử tế bào gan tiến triển tới chết sau 5-6 ngày Nguyên nhân paracetamol bị oxy hóa gan cho N-acetyl parabenzoquinon-imin Bình thường, chất chuyển hóa bị khử độc liên hợp với glutathion gan Nhưng dùng liều cao, chất chuyển hóa thừa gắn vào protein tế bào gan gây hoại tử tế bào Biểu đau hạ sườn phải, gan to, vàng da, hôn mê gan, acid máu ĐƠN 6: Bệnh nhân viêm phổi - Giả định bệnh nhân người lớn, chẩn đoán viêm phổi, có sốt cao, đau ngực, biểu nhiễm trùng rõ - Dự kiến dùng thuốc kháng sinh nhóm Beta – lactam đường tiêm, Gentamycin với thuốc hạ sốt, giảm đau Penicilin G 1.000.000 đv x 15 lọ Nước cất pha tiêm 5ml x 15 lọ Tiêm mông sáng lọ (8h), chiều lọ (2h), tối lọ (8h) Gentamycin 80mg/2ml x 10 ống Tiêm bắp nông sáng ống (8h), tối ống (8h) Paracetamol 500mg x 10 viên Ngày uống lần, lần viên, uống sốt cao 38,5oC, lần sau cách lần trước 6h Thuốc uống với nước đun sôi để nguội Chú ý: Thử phản ứng trước tiêm GENTAMYCIN: T/2 = 2-3h a) Tác dụng chế: - Gentamicin sulfat kháng sinh thuộc nhóm aminoglycosid có tác dụng diệt khuẩn qua ức chế trình sinh tổng hợp protein vi khuẩn - Phổ diệt khuẩn gentamicin thực tế bao gồm vi khuẩn hiếu khí Gram âm tụ cầu khuẩn, kể chủng tạo penicilinase kháng methicilin b) Dược động học – Dược lực học: - Gentamicin không hấp thu qua đường tiêu hóa Gentamicin sử dụng tiêm tĩnh mạch tiêm bắp - Thuốc gắn với protein huyết tương Gentamicin khuếch tán chủ yếu vào dịch ngoại bào khuếch tán dễ dàng vào ngoại dịch tai - Nửa đời huyết tương gentamicin từ đến giờ, kéo dài trẻ sơ sinh người bệnh suy thận Gentamicin không bị chuyển hóa thải trừ (gần không thay đổi) nước tiểu qua lọc cầu thận Ở trạng thái ổn định có 70% liều dùng xuất nước tiểu 24 nồng độ nước tiểu vượt 100 microgam/ml Tuy vậy, gentamicin tích lũy với mức độ mô thể, thận c) Áp dụng lâm sàng: - Chỉ định: +) Gentamicin thường dùng phối hợp với kháng sinh khác (beta lactam) để điều trị bệnh nhiễm khuẩn nặng toàn thân gây vi khuẩn Gram âm vi khuẩn khác nhạy cảm +) Gentamicin thường dùng với chất diệt khuẩn khác để mở rộng phổ tác dụng làm tăng hiệu lực điều trị Thí dụ gentamicin phối hợp với penicilin nhiễm khuẩn cầu khuẩn đường ruột liên cầu gây ra, phối hợp với beta - lactam kháng trực khuẩn mủ xanh nhiễm khuẩn trực khuẩn mủ xanh gây ra, với metronidazol hay clindamycin bệnh hỗn hợp khuẩn ưa khí - kỵ khí gây - Chống định: Người bệnh dị ứng với gentamicin với aminoglycosid khác - Tương tác thuốc: Việc sử dụng đồng thời gentamicin với thuốc gây độc cho thận bao gồm aminoglycosid khác, vancomycin số thuốc họ cephalosporin, với thuốc tương đối độc quan thính giác acid ethacrynic furosemid làm tăng nguy gây độc Nguy tăng lên dùng gentamicin đồng thời với thuốc có tác dụng ức chế dẫn truyền thần kinh Indomethacin làm tăng nồng độ huyết tương aminoglycosid dùng chung Việc sử dụng chung với thuốc chống nôn dimenhydrinat che lấp triệu chứng nhiễm độc tiền đình d) Tác dụng không mong muốn: Nhiễm độc tai không hồi phục liều tích tụ, ảnh hưởng đến ốc tai (điếc, ban đầu với âm tần số cao) hệ thống tiền đình (chóng mặt, hoa mắt) e) Liều lượng: – mg/kg, chia 2-3 lần/ngày, tiêm bắp ĐƠN 7: Bệnh nhân loét dày - Giả định b/nhân nam 35 tuổi chẩn đoán viêm loét vùng môn vi, HP (+) - Dự kiến dùng thuốc: Ức chế bơm proton, khang sinh, bọc niêm mạc… Omeprazol 20mg x 56 viên Mỗi ngày uống viên, uống vào buổi tối trước ngủ Thuốc uống với nước đun sôi để nguội Amoxicilin 500mg x 30 viên Ngày uống lần, lần viên, trước ăn 1-2h, lần uống cách – Thuốc uống với nước đun sôi đề nguội Metronidazol 500mg x 30 viên Ngày uống lần, lần viên, trước ăn 1-2h, lần uống cách – Thuốc uống với nước đun sôi đề nguội Bismuth Subcitrat 120mg x 56 viên Ngày uống lần, lần viên, uống trước ăn 1-2 Thuốc uống với nước đun sôi đề nguội, uống với nhiều nước OMEPRAZOL: T/2 = 30 – 90 phút a) Tác dụng chế: - Omeprazol ức chế đặc hiệu không hồi phục bơm H+/K+ - ATPase - H+/K+ - ATPase “bơm proton” tế bào thành dày, làm giảm tiết acid nguyên nhân đường chung cuối cung tiết acid Rất ảnh hưởng đến khối lượng dịch vị, tiết pepsin yếu tố nội dày Tỷ lệ lên sẹo đạt 95% sau tuần - Các chất ức chế bơm proton chứa nhóm sulfinyl Ở pH trung tính, omeprazol bền vững mặt hóa học, tan lipid, base yếu hoạt tính Thuốc từ máu đến tế bào thành, khuếch tán vào ống tiết gắn H+ để trở thành sulfenic acid, thành sulfenamid Sulfenamid gắn với nhóm –SH H+/K+ - ATPase theo đường nối cộng hóa trị, ức chế không hồi phục enzym b) Áp dụng lâm sàng: - Chỉ định: đặc biệt loét dày tiến triển, bệnh nhân không đáp ứng tốt với kháng H2, hội chứng Zollinger – Ellison (Hội chứng tăng tiết acid dịch vị) - Chống định: Không dùng có thai (nhất tháng đầu) cho bú - Tương tác thuốc: (dài lắm) c) Tác dụng không mong muốn: - Nói chung, dung nạp tốt, gặp buồn nôn, nhức đầu, táo bón - Như thuốc ức chế acid khác, omeprazol dễ làm phát triển vi khuẩn dày, gây carcinom (????) AMOXICILIN: T/2 = 1h, dài trẻ sơ sinh người cao tuổi Ở người suy thận T/2 = 7- 20h a) Tác dụng chế: Amoxicilin aminopenicilin, bền môi trường acid, có phổ tác dụng rộng benzylpenicilin, đặc biệt có tác dụng chống trực khuẩn Gram âm Tương tự penicilin khác, amoxicilin tác dụng diệt khuẩn, ức chế sinh tổng hợp mucopeptid thành tế bào vi khuẩn b) Áp dụng lâm sàng: - Chỉ định: +) Nhiễm khuẩn đường hô hấp +) Nhiễm khuẩn đường hô hấp liên cầu khuẩn, phế cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn không tiết penicilinase H.influenzae +) Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không biến chứng +) Bệnh lậu +) Nhiễm khuẩn đường mật +) Nhiễm khuẩn da, liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn, E.Coli nhạy cảm cảm với amoxicillin - Chống định: Người bệnh co tiền sử dị ứng với loại penicillin - Tương tác thuốc: +) Hấp thu amoxicilin không bị ảnh hưởng thức ăn dày, uống trước sau bữa ăn +) Nifedipin (thuốc chặn kênh Ca2+, điều trị đau thắt ngực tăng huyết áp) làm tăng hấp thu amoxicilin +) Khi dùng alopurinol với amoxicilin ampicilin làm tăng khả phát ban ampicilin, amoxicilin +) Có thể có đối kháng chất diệt khuẩn amoxicilin chất kìm khuẩn cloramphenicol, tetracyclin c) Liều lượng: Liều thường dùng 250 mg - 500 mg, cách lần METRONIDAZOL: T/2 = 9h Là thuốc kháng sinh thuộc nhóm 5-nitro-imidazol a) Tác dụng chế: Nitro-imidazol có độc tính chọn lọc vi khuẩn kỵ khí tế bào tính trạng thiếu oxy Trong vi khuẩn này, nhóm nitro thuốc bị khử protein vận chuyển electron đặc biệt vi khuẩn, tạo sản phẩm độc, diệt vi khuẩn, làm thay đổi cấu trúc ADN b) Áp dụng lâm sàng: Phổ kháng khuẩn: cầu khuẩn kỵ khí, trực khuẩn kỵ khí Gram (-), trực khuẩn kỵ khí Gram (+) tạo bào tử Loại trực khuẩn kỵ khí Gram (+) không tạo bào tử thường kháng thuốc c) Tác dụng không mong muốn: Buồn nôn, sần da, rối loạn thần kinh, giảm bạch cầu, hạ huyết áp d) Tương tác thuốc: - Metronidazol tăng tác dụng thuốc uống chống đông máu, đặc biệt wafarin, tránh dùng lúc - Metronidazol có tác dụng kiều disulfiram.Vì không dùng đồng thời thuốc để tránh độc thần kinh loạn thần, lú lẫn - Dùng đồng thời metronidazol Phenobarbital làm tăng chuyển hóa metronidazol nên metronidazol bị thải trừ nhanh - Dùng metronidazol cho người bệnh có nồng độ lithi cao máu (do dùng lithi) làm nồng độ lithi huyết tăng lên, gây độc - Metronidazol làm tăng tác dụng vecoruium thuốc giãn không khử cực BISMUTH SUBCITRAT a) Tác dụng chế: Không có tác dụng kháng acid Có tác dụng bảo vệ tế bào niêm mạc dày làm tăng tiết dịch nhày HCO3-, ức chế hoạt tính pepsin Thuốc tích lũy ổ loét, môi trường acid, dạng keo bismuth tạo chelat với protein làm thành hàng rào bảo vệ chống công acid pepsin Ngoài có tác dụng diệt H.pylori Vì bismuth coi thành phần quan trọng công thức phối hợp thuốc b) Áp dụng lâm sàng: - Chỉ định: Điều trị loét dày – tá tràng, kết hợp với số thuốc khác, metronidazol kết hợp với Tetracyclin amoxicilin để diệt HP ngăn ngừa tái phát loét tá tràng - Chống định: +) Quá mẫn với Bismuth Subcitrat +) Người có bệnh thận nặng, khả tích lũy bismuth kèm theo nguy gây độc - Tương tác thuốc: +) Điều trị trước với Omeprazol làm tăng hấp thu Bismuth Subcitrat lên lần, gợi ý có tăng độc tính dùng liệu pháp thuốc +) Dùng đồng thời với chất đối kháng H2 antacid làm giảm hiệu lực muối bismuth so với dùng đơn độc bệnh loét c) Tác dụng không mong muốn: Bismuth phản ứng với H2S vi khuẩn dẫn đến hình thành bismuth sulfua tạo nên màu đen khoang miệng phân d) Liều lượng: - Liều dùng thông thường bismuth subcitrat 240 mg, hai lần ngày 120 mg, lần ngày, uống trước bữa ăn Ðiều trị thời gian tuần, kéo dài tới tuần cần thiết - Khi sử dụng phần tam trị liệu, liều thường dùng bismuth subcitrat 120 mg, lần ngày thời gian điều trị thường tuần ĐƠN 8: Bệnh nhân viêm mũi dị ứng - Giả định bệnh nhân nam 40 tuổi, nghề nghiệp: lái xe cẩu Được chẩn đoán viêm mũi dị ứng - Dự kiến dùng thuốc kháng histamin H1 Loratadin 10mg x viên Ngày uống viên, uống vào buổi tối trước ngủ Thuốc uống với nước đun sôi để nguội Chú ý: Đeo trang, không hút thuốc lá, vệ sinh miệng sau uống thuốc LORATADIN: Là thuốc kháng histamin hệ II, qua hàng rào máu não, có T/2 dài, tác dụng H1 trung ương, có tác dụng H1 ngoại vi, tác dụng kháng cholinergic, không an thần tác dụng chống nôn, chống say tàu xe a) Tác dụng chế: Tác dụng kháng histamin thực thụ: Ức chế có cạnh tranh với histamin receptor H1, dư thừ chất chủ vận (histamin), histamin đẩy chất đối kháng khỏi receptor, từ thuốc giảm hết tác dụng kháng histamin b) Áp dụng lâm sàng: - Chỉ định:+) Viêm mũi dị ứng +) Viêm kết mạc dị ứng +) Ngứa mày đay liên quan đến histamin - Chống định: Quá mẫn - Tương tác thuốc: c) Tác dụng không mong muốn: Khi dùng loratadin với liều lớn 10mg/ngày, có tác dụng phụ sau xảy ra: - Thần kinh: Đau đầu, chóng mặt - Tiêu hóa: khô miệng, buồn nôn - Hô hấp: khô mũi hắt - Khi dùng loratadin, có nguy khô miệng, đặc biệt người cao tuổi, tăng nguy sâu Do đó, cần phải vệ sinh miệng dùng loratadin ĐƠN 9: Bệnh nhân cao huyết áp - Giả định bệnh nhân nữ 50 tuổi, huyết áp: 160/90, lần đầu khám điều trị - Dự kiến thuốc chính: nhóm ức chế beta giao cảm Atenolol 25 mg x viên Ngày uống lần, lần viên, 8h sáng, uống lúc đói Hypothiazid 25mg x viên Ngày uống lần, lần viên, uống vào 8h sáng Chú ý: Ăn nhạt, không uống rượu, ăn nhiều hoa có chứa K+ (chuối, đu đủ, cam, dưa hấu…), tập thể dục đều, nhẹ nhàng Lợi ích thuốc hủy β chọn lọc β1 (chọn lọc tim): - Do tác dụng β2 khí quản nên hạn chế tai biến co thắt khí quản Kém tác dụng β2 thành mạch có lợi cho điều trị cao huyết áp (giảm co mạch ngoại biên) - Do tác dụng β2 thành mạch vành nên không bộc lộ tác dụng cường α – giao cảm (tác dụng co mạch vành CA tuần hoàn máu) Bình thường, có tác dụng β tác dụng α bị lu mờ Khi β bị phong tỏa tác dụng α bộc lộ - Do không ảnh hưởng đến receptor hủy glycogen nên không làm nặng thêm tình trạng hạ đường huyết ATENOLOL: T/2 = – 9h a)Tác dụng chế: - Atenolol có tác dụng chống tăng huyết áp, dẫn chất benzenacetamid, thuộc nhóm chẹn chọn lọc thụ thể β1 - Thuốc chẹn thụ thể beta có tác dụng làm giảm lực co giảm tần số tim Atenolol tác dụng ổn định màng - Ðiều trị atenolol ức chế tác dụng catecholamin gắng sức căng thẳng tâm lý, dẫn đến làm giảm tần số tim, giảm cung lượng tim giảm huyết áp - Ðiều trị atenolol không làm tăng làm tăng sức cản mạch ngoại biên Trong điều kiện có stress với tăng giải phóng adrenalin từ tuyến thượng thận, atenolol không làm co mạch sinh lý bình thường Ở liều điều trị, tác dụng co trơn phế quản atenolol so với thuốc chẹn thụ thể beta không chọn lọc Tính chất cho phép điều trị người có bệnh hen phế quản nhẹ bệnh phổi tắc nghẽn khác Ðiều trị phải kết hợp với thuốc chủ vận thụ thể beta2 dùng theo đường hít, giám sát chặt chẽ thầy thuốc chuyên khoa hen - Atenolol ảnh hưởng đến giải phóng insulin chuyển hóa carbohydrat Phản ứng tim mạch hạ đường huyết (như tim đập nhanh) không bị ảnh hưởng cách có ý nghĩa atenolol Bởi vậy, atenolol dùng cho người đái tháo đường Ở người tăng huyết áp, atenolol làm giảm cách có ý nghĩa huyết áp tư đứng lẫn tư nằm b) Dược động học – Dược lực học: - Nồng độ tối đa huyết tương thuốc đạt vòng từ - sau uống Khả dụng sinh học atenolol xấp xỉ 45% Atenolol chuyển hóa lượng nhỏ Phần lớn liều thuốc dùng tiết qua thận dạng không thay đổi Nửa đời huyết tương thuốc từ - người lớn có chức thận bình thường Tác dụng mạch huyết áp dài trì 24 Nửa đời huyết tương thuốc tăng lên người có chức thận giảm không bị ảnh hưởng bệnh gan Tuy nhiên, nồng độ máu thuốc thường tăng theo tuổi Nếu atenolol dùng với thức ăn, khả dụng sinh học thuốc giảm 20% Ðiều ý nghĩa lâm sàng - Atenolol tan nước, thấm vào hệ thần kinh trung ương c) Áp dụng lâm sàng: - Chỉ định: Tăng huyết áp, đau thắt ngực mạn tính ổn định, nhồi máu tim sớm (trong vòng 12 đầu) dự phòng sau nhồi máu tim, loạn nhịp nhanh thất - Chống định: Sốc tim, suy tim không bù trừ, block nhĩ - thất độ II độ III, chậm nhịp tim có biểu lâm sàng Không dùng kết hợp với verapamil (Thuốc chẹn kênh Calci) - Tương tác thuốc: Nguy hiểm kết hợp với verapamil, gây hạ huyết áp, chậm nhịp tim, block tim tăng áp lực tâm thất cuối tâm trương d) Tác dụng không mong muốn: - Toàn thân: Yếu cơ, mệt mỏi, lạnh ớn lạnh đầu chi - Tuần hoàn: Tim đập chậm tần số 50 lần/phút lúc nghỉ - Tiêu hóa: Ỉa chảy, buồn nôn e) Liều lượng: Tăng huyết áp: Liều khởi đầu atenolol 25 - 50 mg/ngày/lần Nếu chưa đạt đáp ứng tối ưu vòng tuần, nên tăng liều lên tới 100 mg/ngày kết hợp với thuốc lợi niệu thuốc giãn mạch ngoại biên Tăng liều 100 mg không làm tăng hiệu chữa bệnh ĐƠN 10: Bệnh nhân hen phế quản - Giả định bệnh nhân nữ 50 tuổi, chẩn đoán hen phế có bội nhiễm lần đầu khám điều trị - Dự kiến thuốc chính: Salbutamol (dạng phun mù) kháng sinh nhóm Aminoglycosid Salbutamol 100μg/ nhát bóp x bình/ 200 liều Ngày xịt 3-4 lần, lần xịt nhát, lần sau cách lần trước 4h Gentamycin 80mg/2ml x 10 ống Tiêm bắp nông sáng ống (8h), tối ống (8h) Chú ý: Khi dùng salbutamol, phải lắc kĩ bình xịt, khạc đờm (nếu có), vệ sinh khoang miệng trước xịt Sau đó, thở sâu, xịt thuốc, hít vào thật mạnh Ngậm miệng vài giây Lặp lại với nhát xịt thứ Sinh lý bệnh hen: - Hen chủ yếu bệnh viêm: nhiều tế bào viêm (bạch cầu toan, đại thực bào, lympho) dịch khí phế quản người hen dị ứng không dị ứng - Khi tiếp xúc với dị nguyên, số tế bào viêm ngày tăng người hen dị ứng Ở người hen dị ứng, tiếp xúc với dị nguyên, nhiều chất trung gian hóa học giải phóng từ dưỡng bào Đặc điểm viêm hen tăng hoạt tính phế quản, kết là: phù, phì đại trơn, bong biểu mô, phế quản mẫn với kích thích không đặc hiệu như: mùi mạnh, khí lạnh, bụi…Trương lực phó giao cảm tăng Qua cho thấy thuốc điều trị hen khó có hiệu nhiều chất trung gian hóa học tham gia hen Có loại thuốc dùng điều trị hen: - Các thuốc làm giãn phế quản: thuốc cường β2 adrenergic, theophylin, thuốc hủy phó giao cảm - Các thuốc chống viêm: corticoid, cromolyn, medocromil SALBUTAMOL: T/2 = 3,8 a) Tác dụng chế: Salbutamol có tác dụng chọn lọc kích thích thụ thể beta2 (có trơn phế quản, tử cung, trơn mạch máu) tác dụng tới thụ thể beta1 tim nên có tác dụng làm giãn phế quản, giảm co tử cung tác dụng tim Cơ chế: - Làm giãn trơn khí quản - Làm giảm tiết leucotrien histamine dưỡng bào phổi - Làm tăng chức phận niêm mạc - Làm giảm tính thấm mao mạch phổi - Ức chế phospholipase A2 b) Dược động học – Dược lực học: Nếu dùng thuốc dạng khí dung, tác dụng giãn phế quản xuất sau - phút, tối đa từ đến 15 phút kéo dài - Nồng độ thuốc huyết tương thấp, đạt tối đa vòng - Nửa đời thải trừ thuốc 3,8 Do nồng độ thuốc huyết tương thấp nên dạng khí dung gây tác dụng phụ dạng viên tiêm Do đó, dạng khí dung dùng người bệnh cường giáp, loạn nhịp tim, rối loạn tuần hoàn mạch vành, tăng huyết áp, đái tháo đường, người bệnh dùng thuốc ức chế enzym monoamin oxydase c) Áp dụng lâm sàng: - Chỉ định: +) Dùng thăm dò chức hô hấp +) Điều trị hen, ngăn co thắt phế quản gắng sức +) Điều trị tắc nghẽn đường dẫn khí hồi phục +) Điều trị hen nặng, hen ác tính +) Viêm phế quản mạn tính, giãn phế nang - Tương tác thuốc: +) Cần thận trọng người bệnh có dùng thuốc chống đái tháo đường Phải theo dõi máu nước tiểu salbutamol có khả làm tăng đường huyết Có thể chuyển sang dùng insulin +) Không nên dùng kết hợp salbutamol dạng uống với thuốc chẹn beta (như propranolol) +) Khi định salbutamol cần phải giảm liều thuốc kích thích beta khác dùng thuốc để điều trị d) Tác dụng không mong muốn: - Làm tim đập nhanh: tác dụng kích thích β1 tim phản xạ giãn mạch cường β2 - Run cơ, vân có nhiều receptor β2 - PaO2 giảm điều trị hen cấp cường β2 làm giãn mạch mà hô hấp không tăng tương xứng Tác dụng nhẹ thoáng qua - Tăng glucose, lactat, acid béo tự Giảm kali máu - Dùng lâu gây quen thuốc tượng giảm số lượng receptor β2 màng tế bào Bệnh nhân có xu hướng tăng liều hen nặng dần ĐƠN 11: Bệnh nhân đái tháo đường typ II - Giả định bệnh nhân nữ 50 tuổi, chẩn đoán đái tháo đường typ II, glucose máu: 8g/l, lần khám điều trị Bệnh nhân dùng thuốc chống viêm khớp Asprin - Dự kiến thuốc nhóm Biguanid (Metformin) Metformin 500mg x 15 viên Ngày uống lần, lần viên, uống sau bữa ăn sáng, trưa, tối Thuốc uống với nước đun sôi để nguội Chú ý: Ăn đường bột, ăn nhiều rau, củ, Tập thể dục ngày 20 – 30 phút METFORMIN: T/2 = 1,3 - 4,5 a) Tác dụng chế: - Mặc dù thuốc nhóm Biguanid có tác dụng hạ glucose máu rõ rệt người đái tháo đường, chế tác dụng chưa rõ Một số tác giả cho rằng, thuốc tác dụng thông qua tăng dung nạp glucose, ức chế tân tạo glucose tăng tổng hợp glycogen gan, tăng hoạt tính glycogensynthetase làm tăng tác dụng insulin tế bào ngoại vi Ngoài ra, thuốc hạn chế hấp thu glucose ruột - Thuốc không tác dụng trực tiếp lên tế bào β đảo Langerhans, thuốc có tác dụng bệnh nhân tụy khả tiết insulin b) Dược động học – Dược lực học: Hấp thu qua đường tiêu hóa, không gắn vào protein huyết tương, không bị chuyển hóa, thải trừ chủ yếu qua thận T/2 = 1,3 - 4,5 giờ, thời gian tác dụng khoảng – c) Áp dụng lâm sàng: - Chỉ định: Bệnh nhân đái tháo đường typ II sau điều chỉnh chế độ ăn tập luyện thể lực hiệu - Chống định: Người đái tháo đường có ceton máu cao có ceton niệu, phụ nữ có thai, cho bú - Tương tác thuốc: +) Giảm tác dụng: Những thuốc có xu hướng gây tăng glucose huyết (ví dụ, thuốc lợi tiểu, corticosteroid, phenothiazin, chế phẩm tuyến giáp, oestrogen, thuốc tránh thụ thai uống, phenytoin, acid nicotinic, thuốc tác dụng giống thần kinh giao cảm, thuốc chẹn kênh calci, isoniazid) dẫn đến giảm kiểm soát glucose huyết +) Tăng tác dụng: Furosemid làm tăng nồng độ tối đa metformin huyết tương máu, mà không làm thay đổi hệ số thải thận metformin nghiên cứu dùng liều +) Tăng độc tính: Những thuốc cationic (ví dụ amilorid, digoxin, morphin, procainamid, quinidin, quinin, ranitidin, triamteren, trimethoprim, vancomycin) thải trừ nhờ tiết qua ống thận có khả tương tác với metformin cách cạnh tranh với hệ thống vận chuyển thông thường ống thận Cimetidin làm tăng (60%) nồng độ đỉnh metformin huyết tương máu toàn phần, tránh dùng phối hợp metformin với cimetidin d) Tác dụng không mong muốn: Thuốc gây rối loạn tiêu hóa, acid hóa máu tăng acid lactic đặc biệt bệnh nhân có kèm theo giảm chức gan, thận e) Liều lượng: Liều trung bình 0,5 – 2,5mg/24 giờ, tối đa 3g/24 chia làm lần sau bữa ăn hàng ngày [...]... là 2 tuần ĐƠN 8: Bệnh nhân viêm mũi dị ứng - Giả định bệnh nhân nam 40 tuổi, nghề nghiệp: lái xe cẩu Được chẩn đoán là viêm mũi dị ứng - Dự kiến dùng thuốc kháng histamin H1 1 Loratadin 10mg x 7 viên Ngày uống 1 viên, uống vào buổi tối trước khi ngủ Thuốc uống với nước đun sôi để nguội Chú ý: Đeo khẩu trang, không hút thuốc lá, vệ sinh răng miệng sạch sẽ sau khi uống thuốc LORATADIN: Là thuốc kháng... đặc hiệu như: mùi mạnh, khí lạnh, bụi…Trương lực phó giao cảm tăng Qua đó cho thấy thuốc điều trị hen khó có hiệu quả vì quá nhiều chất trung gian hóa học tham gia trong hen Có 2 loại thuốc được dùng trong điều trị hen: - Các thuốc làm giãn phế quản: thuốc cường β2 adrenergic, theophylin, thuốc hủy phó giao cảm - Các thuốc chống viêm: corticoid, cromolyn, medocromil SALBUTAMOL: T/2 = 3,8 giờ a) Tác... Làm giảm tính thấm mao mạch phổi - Ức chế phospholipase A2 b) Dược động học – Dược lực học: Nếu dùng thuốc dưới dạng khí dung, tác dụng giãn phế quản xuất hiện sau 2 - 3 phút, tối đa từ 5 đến 15 phút và kéo dài 3 - 4 giờ Nồng độ thuốc trong huyết tương thấp, đạt tối đa trong vòng 2 - 4 giờ Nửa đời thải trừ của thuốc là 3,8 giờ Do nồng độ thuốc trong huyết tương thấp nên dạng khí dung ít gây tác dụng... máu cao và có ceton niệu, phụ nữ có thai, cho con bú - Tương tác thuốc: +) Giảm tác dụng: Những thuốc có xu hướng gây tăng glucose huyết (ví dụ, thuốc lợi tiểu, corticosteroid, phenothiazin, những chế phẩm tuyến giáp, oestrogen, thuốc tránh thụ thai uống, phenytoin, acid nicotinic, những thuốc tác dụng giống thần kinh giao cảm, những thuốc chẹn kênh calci, isoniazid) có thể dẫn đến giảm sự kiểm soát... nghĩa huyết áp cả ở tư thế đứng lẫn tư thế nằm b) Dược động học – Dược lực học: - Nồng độ tối đa trong huyết tương của thuốc đạt được trong vòng từ 2 - 4 giờ sau khi uống Khả dụng sinh học của atenolol xấp xỉ 45% Atenolol chỉ được chuyển hóa một lượng nhỏ Phần lớn liều thuốc dùng được bài tiết qua thận dưới dạng không thay đổi Nửa đời trong huyết tương của thuốc từ 6 - 9 giờ đối với người lớn có chức năng... kali máu - Dùng lâu gây quen thuốc do hiện tượng giảm số lượng receptor β2 ở màng tế bào Bệnh nhân có xu hướng tăng liều trong khi cơn hen nặng dần ĐƠN 11: Bệnh nhân đái tháo đường typ II - Giả định bệnh nhân nữ 50 tuổi, được chẩn đoán là đái tháo đường typ II, glucose máu: 8g/l, lần đầu tiên khám và điều trị Bệnh nhân đang dùng thuốc chống viêm khớp Asprin - Dự kiến thuốc chính là nhóm Biguanid (Metformin)... gan, do tăng hoạt tính glycogensynthetase và làm tăng tác dụng của insulin ở tế bào ngoại vi Ngoài ra, thuốc còn hạn chế hấp thu glucose ở ruột - Thuốc không tác dụng trực tiếp lên tế bào β của đảo Langerhans, do vậy thuốc chỉ có tác dụng ở bệnh nhân tụy còn khả năng bài tiết insulin b) Dược động học – Dược lực học: Hấp thu kém qua đường tiêu hóa, không gắn vào protein huyết tương, không bị chuyển hóa,... aminoglycosid khác - Tương tác thuốc: Việc sử dụng đồng thời gentamicin với các thuốc gây độc cho thận bao gồm các aminoglycosid khác, vancomycin và một số thuốc họ cephalosporin, hoặc với các thuốc tương đối độc đối với cơ quan thính giác như acid ethacrynic và có thể furosemid sẽ làm tăng nguy cơ gây độc Nguy cơ này cũng tăng lên khi dùng gentamicin đồng thời với các thuốc có tác dụng ức chế dẫn truyền... cơ gây độc - Tương tác thuốc: +) Điều trị trước với Omeprazol làm tăng hấp thu Bismuth Subcitrat lên 3 lần, gợi ý có sự tăng độc tính nếu dùng liệu pháp 2 thuốc này +) Dùng đồng thời với các chất đối kháng H2 hoặc antacid làm giảm hiệu lực của các muối bismuth so với khi dùng đơn độc trong bệnh loét c) Tác dụng không mong muốn: Bismuth phản ứng với H2S của vi khuẩn dẫn đến hình thành bismuth sulfua tạo... khác hoặc bất cứ thuốc nào làm giảm bài tiết phế quản trong thời gian điều trị bằng acetylcystein c) Tác dụng không mong muốn: buồn nôn, nôn (thường gặp), buồn ngủ, nhức đầu, ù tai (ít gặp) ĐƠN 5: Bệnh nhân viêm khớp gối - Giả định bệnh nhân người lớn, bị viêm khớp gối, có sưng nóng, đỏ, đau, lần đầu tiên khám và dùng thuốc Bệnh nhân có tiền sử đau họng trước đó 1 tuần - Dự kiến dùng thuốc giảm đau