BỘ Y TẾ Văn phòng Chương trình Phòng chống tác hại thuốc (VINACOSH) Bản thảo HƯỚNG DẪN QUỐC GIA TỔ CHỨC TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN THUỐC LÁ TẠI VIỆT NAM TP.HCM 2009 Bản thảo HƯỚNG DẪN QUỐC GIA TỔ CHỨC TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN THUỐC LÁ TẠI VIỆT NAM Chủ biên: GS TS Đặng Vạn Phước Đồng tác giả: PGS.TS Lê Thị Tuyết Lan PGS.TS Trần Văn Ngọc TS Nguyễn Thị Tố Như ThS Lê Khắc Bảo MỤC LỤC LỜI NÓI ĐẦU CHƯƠNG I: TỔNG QUAN VÀ PHƯƠNG PHÁP A Tổng quan B Phương pháp C Định nghĩa chế nghiện thuốc CHƯƠNG II: ĐÁNH GIÁ NGHIỆN THUỐC LÁ 12 A Nhận diện người hút thuốc B Đánh giá tâm cai nghiện thuốc C Đánh giá sâu tình trạng nghiện thuốc nghiện thuốc 12 12 14 CHƯƠNG III: TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN THUỐC LÁ 19 A B C D 19 20 24 30 Đại cương tư vấn điều trị cai nghiện thuốc Tư vấn ngắn cai nghiện thuốc Tư vấn chuyên sâu cai nghiện thuốc Các trường hợp tư vấn đặc biệt CHƯƠNG IV: THUỐC ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN THUỐC LÁ 33 A Đại cương thuốc điều trị cai nghiện thuốc B Các thuốc điều trị cai thuốc hàng thứ Nicotine thay Bupropion SR Varenicilline C Các thuốc điều trị hàng thứ hai Nortryptiline Clonidine D Thuốc điều trị phối hợp 33 33 33 35 36 36 36 37 38 CHƯƠNG V:TRIỂN KHAI TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN THUỐC LÁ 39 A Triển khai hệ thống nhận diện người hút thuốc 39 B Cung cấp nguồn lực huấn luyện tư vấn ngắn 39 C Xây dựng nhóm tư vấn chuyên sâu điều phối tư vấn ngắn 40 D Vận động ban hành sách hỗ trợ tư vấn điều trị cai nghiện thuốc 40 E Vận động bảo hiểm y tế tham gia họat động tư vấn điều trị cai nghiện thuốc 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO 41 LỜI NÓI ĐẦU CHƯƠNG I: TỔNG QUAN VÀ PHƯƠNG PHÁP Tổng quan Tài liệu “Hướng dẫn quốc gia tổ chức tư vấn điều trị cai nghiện thuốc Việt nam” xây dựng ba lý do: thứ nhất, nghiện thuốc vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng Việt nam; thứ hai, cai nghiện thuốc chứng minh can thiệp thực hiệu khả thi việc giảm nhẹ gánh nặng y tế - xã hội hút thuốc lá; lý thứ ba quan trọng nhất, biện pháp tư vấn điều trị cai nghiện thuốc WHO khuyến cáo chưa cập nhật triển khai mức cho nhân viên y tế phù hợp với nhu cầu to lớn cộng đồng A Nghiện thuốc vấn đề y tế công cộng hàng đầu Việt nam Tình hình hút thuốc Việt nam phổ biến Số liệu WHO năm 2002 cho thấy tỷ lệ hút thuốc Việt nam 56,1% nam 1,8% nữ [21] Nghiên cứu khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy năm 2007 cho thấy tỷ lệ người hút thuốc mắc bệnh hô hấp tiếp tục hút thuốc 19% nam 1,1 % nữ.[7] Nghiên cứu bệnh viện Nguyễn Tri Phương – TPHCM năm 2008 cho thấy tỷ lệ nhân viên y tế tiếp tục hút thuốc 32,6% nam 1,3% nữ.[8] Theo tổ chức Y tế giới 50% người hút thuốc chết sớm bệnh liên quan đến thuốc lá, tuổi thọ trung bình người hút thuốc giảm khoảng 15 năm so với người không hút thuốc Hút thuốc nguyên nhân hàng đầu dẫn đến bệnh lý ung thư (phổi, khoang miệng, vòm họng, thực quản, bàng quang, tụy tạng…); tim mạch (nhồi máu tim, biến mạch máu não, viêm tắc động mạch chi dưới…); hô hấp (viêm nhiễm đường hô hấp, hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) Người không hút thuốc hít phải khói thuốc người khác (gọi hút thuốc thụ động) có nguy ung thư phổi tăng 20 – 30%, nguy bệnh mạch vành tăng 25 – 30% Hút thuốc thụ động yếu tố thúc đẩy vào đợt cấp hen bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, làm nặng thêm bệnh lý tim mạch Hút thuốc thụ động yếu tố nguy hàng đầu gây nhiễm trùng hô hấp bệnh tai mũi họng trẻ nhỏ Hút thuốc thai kỳ làm thai chậm tăng trưởng tử cung, mẹ tiếp tục hút thuốc sau sinh nguyên nhân hàng đầu gây đột tử trẻ sơ sinh [21][22][23] Tỷ lệ hút thuốc cao dân số số cho thấy gánh nặng y tế xã hội nước ta đã, nặng nề Tần suất bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Việt nam năm 2001 theo ước đoán 6,7% - cao số 12 quốc gia khu vực châu Á Thái Bình Dương.[18] B Cai nghiện thuốc có hiệu giảm nhẹ gánh nặng y tế - xã hội hút thuốc Tỷ lệ tử vong người cai thuốc giảm mức người không hút thuốc nhiều hay tùy theo thời điểm cai thuốc sớm hay muộn Tuổi thọ tăng thêm 3, 6, 10 năm người hút thuốc cai thuốc từ năm 60, 50, 40 hay 30 tuổi.[23] Cai thuốc giảm rõ nguy mắc bệnh liên quan thuốc lá: nguy ung thư phế quản giảm 50% 90% sau 15 năm, nguy ung thư hầu họng đường tiêu hóa trở mức bình thường sau 10 năm, nguy tai biến mạch máu não trở mức bình thường sau năm, nguy bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giảm 50% sau 15 năm cai thuốc Đối với người hút thuốc mắc bệnh liên quan đến thuốc lá, cai thuốc giúp làm chậm diễn tiến bệnh: nguy tái phát nhồi máu tim đột tử sau nhồi máu tim giảm 50% sau năm, trở mức bình thường sau năm, tốc độ sụt giảm FEV1 bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bình thường cai thuốc Cai thuốc giúp tăng hiệu thuốc điều trị: cai thuốc giúp phục hồi tính nhạy cảm với corticoid hít hen, tăng hiệu điều trị kháng giáp tổng hợp cường giáp Cai thuốc sớm hiệu mặt sức khỏe cao, nhiên cai thuốc dù tuổi 70 – 80 mang lại lợi ích cho sức khỏe rõ ràng.[6][23][24] C Các biện pháp tư vấn điều trị cai nghiện thuốc WHO khuyến cáo chưa cập nhật triển khai mức cho nhân viên y tế phù hợp với nhu cầu to lớn cộng đồng Báo cáo WHO năm 2008 cho thấy toàn giới có tỷ người – khoảng 25% người trưởng thành nghiện thuốc Tuy nhiên 70% người hút thuốc cho biết có ý muốn cai thuốc 2/3 số người vừa tái nghiện thuốc muốn cai thuốc trở lại vòng 30 ngày Như nhu cầu hỗ trợ cai thuốc cộng đồng to lớn Chứng cho thấy nhân viên y tế hệ thống y tế có hội tiếp xúc thường xuyên với người hút thuốc 70% người hút thuốc có khám sức khỏe hàng năm Ngoài lời khuyên cai thuốc từ nhân viên y tế xem động lực quan trọng giúp người nghiện thuốc thử cai thuốc nhiều nghiên cứu Như nhân viên y tế toàn hệ thống y tế có hội nhiều hỗ trợ cai nghiện thuốc cho cộng đồng.[20] Hơn nữa, biện pháp tư vấn điều trị cai nghiện thuốc WHO khuyến cáo gồm tư vấn điều trị nhận thức hành vi điều trị thuốc có hiệu cai thuốc giới ( Chứng A) Phân tích gộp thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi có đối chứng cho thấy: biện pháp không dùng thuốc – tư vấn điều trị nhận thức hành vi cho tỷ lệ cai thuốc 21,7%; biện pháp dùng thuốc – nicotin băng dán, buprobion, vareniciline cho tỷ lệ cai thuốc 23,4% (OR = 1,9), 24,2% (OR = 2) 33,2% (OR = 3,1) cao hẳn giả dược Tỷ lệ cai thuốc tăng phối hợp với biện pháp tư vấn điều trị, tỷ lệ cai thuốc tư vấn kết hợp với thuốc tăng 1,7 lần so với tư vấn đơn (OR = 1,3 – 2,1), kết hợp nicotin băng dán bupropion cho tỷ lệ cai thuốc lên đến 28,9% (23,5 – 35,1%) sau tháng.[20] Các biện pháp tư vấn điều trị cai nghiện thuốc WHO khuyến cáo bắt đầu áp dụng Việt nam từ năm 2005 bước đầu tỏ có hiệu khả thi Tại bệnh viện Đại học Y dược TPHCM, nghiên cứu ngắn hạn cho thấy tư vấn kết hợp bupropion cho tỷ lệ cai thuốc thành công sau tuần 60%,[11] nghiên cứu dài hạn cho thấy tỷ lệ cai thuốc thành công sau 12 tháng 20% cho tư vấn điều trị nhận thức hành vi đơn thuần, 33% cho tư vấn kết hợp nicotin thay thế, 29% cho tư vấn kết hợp bupropion.[12] Đáng tiếc nhu cầu hỗ trợ cai nghiện thuốc cộng đồng cao, nhân viên y tế tòan hệ thống y tế có nhiều hội can thiệp hỗ trợ cai thuốc lá, biện pháp tư vấn điều trị cai thuốc WHO khuyến cáo thực có hiệu quả, thống kê cho thấy dịch vụ tư vấn cai nghiện thuốc hoàn chỉnh diện quốc gia đáp ứng nhu cầu 5% dân số toàn giới [22] Tại Việt nam, dịch vụ tư vấn điều trị cai nghiện thuốc chưa cập nhật triển khai mức so với nhu cầu to lớn nhân dân Chỉ có 11% số 345 sinh viên y khoa năm thứ ba Đại học Y dược TPHCM năm 2006,[13] 10% số 626 nhân viên y tế bệnh viện Nguyễn Tri Phương TPHCM năm 2008 có biết đến biện pháp tư vấn điều trị cai nghiện thuốc WHO khuyến cáo.[8] Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương TPHCM, 17,3% nhân viên y tế tự tin có khả hỗ trợ người hút thuốc cai thuốc lá, 31,6% đưa lời khuyên cai thuốc 16,3% bác sỹ thực tư vấn biện pháp cai thuốc cho người hút thuốc [8] Tại khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM, 22% người hút thuốc cho biết nhận thông tin tác hại thuốc lá, 46% nhận lời khuyên cai thuốc 4% hướng dẫn cụ thể cách cai thuốc từ nhân viên y tế [7] Tỷ lệ cập nhật triển khai thấp chương trình đào tạo bác sỹ y khoa chưa có phần cung cấp kiến thức tư vấn cai nghiện thuốc chương trình cập nhật kiến thức cho nhân viên y tế tư vấn điều trị cai nghiện thuốc ỏi Khảo sát cho thấy 95% sinh viên y khoa năm ba mong muốn đào tạo mảng kiến thức này.[13] Phương pháp Tài liệu “Hướng dẫn quốc gia tổ chức tư vấn điều trị cai nghiện thuốc Việt nam” xây dựng cho khuyến cáo đưa phải đảm bảo tính hiệu tính khả thi Để đạt hai mục tiêu này, hướng dẫn xây dựng dựa ba sở là: Các tài liệu y khoa kinh điển cai nghiện thuốc lá; Các tài liệu hướng dẫn quốc gia tư vấn cai nghiện thuốc nước giới; Các kinh nghiệm thực tế ban đầu triển khai tư vấn cai nghiện thuốc Việt nam A Tài liệu y khoa cai nghiện thuốc kinh điển Các tài liệu y khoa kinh điển cai nghiện thuốc giúp cung cấp kiến thức tổng quát nghiện thuốc điều trị cai nghiện thuốc lá: thành phần chất khói thuốc chế gây hại lên sức khỏe, chế gây nghiện; chẩn đoán nghiện thuốc lá: tiêu chí chẩn đoán nghiện, đánh giá mức độ nghiện, mức độ tâm muốn cai thuốc lá; tư vấn điều trị cai thuốc lá: chế tác dụng biện pháp tư vấn điều trị cai nghiện thuốc lá, định chống định, cách dùng thuốc.[6][23][24] B Hướng dẫn quốc gia tư vấn điều trị cai nghiện thuốc nước giới Các hướng dẫn quốc gia lựa chọn tham khảo đưa vào tài liệu hướng dẫn xây dựng dựa y học chứng nhằm đảm bảo tính tin cậy tính hiệu khuyến cáo Ngoài hướng dẫn quốc gia có đặc điểm phát triển văn hóa - kinh tế - xã hội tương tự Việt nam tham khảo nhằm đảm bảo tính khả thi khuyến cáo Các hướng dẫn quốc gia thỏa mãn tiêu chí tham khảo đưa vào tài liệu là: “Hướng dẫn thực hành lâm sàng điều trị cai nghiện thuốc 2003” Malaysia,[14] “Hướng dẫn cai nghiện thuốc dành cho bác sỹ đa khoa Úc” năm 2004,[2] “Hướng dẫn thực hành tốt chiến lược điều trị dùng không dùng thuốc tư vấn điều trị cai nghiện thuốc lá” Pháp năm 2003 2007,[1][4] “Hướng dẫn cai nghiện thuốc Scotland” năm 2004 2007, [16][17] “Hướng dẫn cai nghiện thuốc New Zealand” năm 2007,[15] “Hướng dẫn cai nghiện thuốc lá” Brazil năm 2008, [3] “Hướng dẫn điều trị cai nghiện thuốc lá” Hoa Kỳ năm 2000 2008.[19][20] C Kinh nghiệm bước đầu triển khai tư vấn điều trị cai nghiện thuốc Việt nam Các kinh nghiệm bước đầu triển khai tư vấn điều trị cai nghiện thuốc Việt nam lựa chọn đưa vào tài liệu với mục tiêu làm cho khuyến cáo đưa sát thực với thực tế Các kinh nghiệm này, dù áp dụng phạm vi nhỏ, đưa vào hướng dẫn với vai trò minh họa cho việc triển khai hướng dẫn giới vào hoàn cảnh cụ thể Việt nam Các kinh nghiệm đưa vào bao gồm kinh nghiệm xây dựng đơn vị tư vấn điều trị cai nghiện thuốc lá; kinh nghiệm thông tin tuyên truyền nâng cao nhận thức cộng đồng tác hại thuốc biện pháp tư vấn cai nghiện thuốc từ giới thiệu hoạt động đơn vị cho cộng đồng; kinh nghiệm triển khai tư vấn điều trị cai nghiện thuốc kết bước đầu điều kiện thực tế Việt nam.[7][8] [9][10][11][12][13] Định nghĩa – Tiêu chuẩn chẩn đóan – Cơ chế nghiện thuốc A Định nghĩa Nghiện thuốc trạng thái tâm thần – thể chất xuất tương tác thể với nicotine có thuốc lá, biểu thúc phải hút thuốc liên tục đặn để đạt cảm giác dễ chịu hút thuốc đồng thời tránh cảm giác khó chịu thiếu thuốc lá, hành vi hút thuốc tiếp tục trì người nghiện biết rõ hay chí bị tác hại thuốc gây ra.[6] Nghiện thuốc mặt tâm lý – hành vi đề chủ yếu cập đến hành vi hút thuốc để đạt cảm giác dễ chịu hút thuốc (thư giãn, thoải mái, dễ tập trung ý, cởi mở v.v.) Các cảm giác dễ chịu xuất có tác động từ hay thể tăng cường thêm hút thuốc lá, xem các củng cố dương tính giúp hành vi hút thuốc trì.[6] Nghiện thuốc mặt thực thể – dược lý chủ yếu đề cập đến hành vi hút thuốc để tránh cảm giác khó chịu ngưng hút thuốc (còn gọi hội chứng cai nghiện thuốc lá) Các cảm giác khó chịu xuất nồng độ nicotine máu giảm thấp, xem củng cố âm tính ngăn trở hành vi hút thuốc bị gián đoạn [6] Cai thuốc định nghĩa từ bỏ hòan toàn hút thuốc Cai thuốc hoàn toàn giảm số lượng thuốc hút Cai thuốc thành công định nghĩa từ bỏ thuốc kéo dài thời gian 12 tháng Nghiện thuốc biểu diễn sơ đồ sau: Cảm giác dễ chịu Nghiện tâm lý – hành vi ↑ Củng cố dương tính Hành vi hút thuốc Nghiện mặt dược lý ↓ Củng cố âm tính Cảm giác khó chịu B Tiêu chuẩn chẩn đóan Đặc điểm đặc trưng nghiện thuốc tập hợp triệu chứng nhận thức, hành vi, sinh lý cho thấy người nghiện tiếp tục hút thuốc biết hay bị nhiều tác hại liên quan đến thuốc Nghiện thuốc bao gồm việc sử dụng thuốc liên tục thường dẫn đến dung nạp thuốc lá, hội chứng cai thuốc hành vi hút thuốc không cưỡng lại Năm 1994, Hội Tâm thần Hoa Kỳ đưa tiêu chuẩn DSM – IV chẩn đoán nghiện thuốc • Chẩn đoán nghiện thuốc đòi hỏi tồn 3/7 tiêu chuẩn liên tục 12 tháng • Chẩn đoán nghiện thuốc thực thể - dược lý cần có diện tiêu chuẩn • Hành vi hút thuốc không cưỡng lại tồn đơn độc mà không kèm theo dung nạp thuốc hội chứng cai nghiện thuốc TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NGHIỆN THUỐC LÁ (DSM – IV) 1/ Dung nạp thuốc định nghĩa dấu hiệu sau: • Phải hút lượng thuốc nhiều để đạt cảm giác “phê” cũ; • Hút lượng thuốc cũ cảm giác “phê” đạt giảm 2/ Hội chứng cai nghiện thuốc 3/ Số lượng thời gian hút thuốc dài dự định 4/ Mong muốn kéo dài nỗ lực cai hay giảm số lượng thuốc hút thất bại 5/ Mất nhiều thời gian công sức dành cho việc hút thuốc 6/ Vì hút thuốc mà giảm Hoạt động xã hội, thú vui khác 7/ Vẫn tiếp tục hút thuốc biết bị tác hại hút thuốc DSM – IV đưa tiêu chuẩn để chẩn đoán hội chứng cai nghiện thuốc lá: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG CAI NGHIỆN THUỐC LÁ (DSM – IV) A – Hút thuốc ngày thời gian kéo dài nhiều tuần lễ B – Sau ngưng hay giảm hút thuốc 24 xuất 4/8 triệu chứng 1/ Khí sắc vui vẻ buồn bã mức 5/ Khó tập trung 2/ Mất ngủ 6/ Sốt nhẹ - lạnh run 3/ Kích thích, bứt rứt, nóng giận 7/ Chậm nhịp tim 4/ Lo âu 8/ Thèm ăn dẫn đến tăng cân C – Các triệu chứng cột B gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến đời sống xã hội, nghề nghiệp lĩnh vực khác D – Các triệu chứng không bệnh nội khoa hay tâm thần khác gây C Cơ chế nghiện thuốc Nicotine tan mỡ, hấp thụ nhanh qua màng thể: niêm mạc miệng, hàng rào phế nang – mao mạch Sau hấp thụ, nicotine nhanh vào tĩnh mạch phổi lên đến não - 10 giây đạt nồng độ máu động mạch gấp 10 lần máu tĩnh mạch Nicotine chủ yếu chuyển hóa gan thành cotinine nhờ men cytochrome P450 CYP2A6, với thời gian bán hủy khoảng Nicotine có cấu trúc tương tự acetylcholine, chất dẫn truyền thần kinh thể Nicotine phát huy tác dụng giống acetylcholine, tham gia vào nhiều trình sinh lý thể Nicotine có tác dụng đồng vận lọai thụ thể acetylcholine thụ thể nicotinic muscarinic Thụ thể nicotinic hệ thống thần kinh có chất kênh Na +, có cấu trúc ngũ giác gồm tiểu đơn vị Thụ thể nicotinic thần kinh trung ương gồm tiểu đơn vị α β Có tiểu đơn vị α α2 - α10 tiểu đơn vị β β2 - β4 Thụ thể nicotinic não chủ yếu thụ thể α4β2 Nicotine lên đến não gắn kết với thụ thể nicotine trung tâm thưởng (liên quan đến kích thích thưởng phạt củng cố hành vi) kích thích neurone tiết chất trung gian dẫn truyền thần kinh dopamin, noradrenaline, serotonine Các hóa chất trung gian dẫn truyền thần kinh gây nên loạt hiệu ứng mặt tâm thần kinh cảm giác sảng khoái, giảm mệt mõi, tăng cường trình nhận xử lý thông tin, giảm lo âu v.v Ngưng hút thuốc sau thời gian hút lâu dài làm não thiếu tương đối chất dẫn truyển thần kinh gây cảm giác khó chịu hội chứng cai nghiện thuốc mệt mỏi, cáu gắt, tập trung.v.v Người hút thuốc phải tiếp tục hút thuốc để trì cảm gíac dể chịu nicotine mang lại đồng thời tránh cảm giác khó chịu thiếu nicotine Khi hút thuốc tiếp tục, việc kích thích liên tục nicotine thụ thể nicotinic làm cho thụ thể bị trơ tương đối, số lượng hóa chất trung gian có dopamin, tiết trung tâm thưởng giảm đi, không đủ để trì kích thích trước Cơ thể đáp ứng trở lại cách gia tăng tổng hợp thêm thụ thể nicotinic (điều hòa hướng lên: upregulated) Hiện tượng trơ tương đối sinh tổng hợp nhiều thụ thể nicotinic làm xuất dung nạp thuốc: hút thuốc số lượng nhiều hơn, tần suất cao Hội chứng cai nghiện thuốc xuất thể thiếu nicotine tuyệt đối hay tương đối, kích thích neurone trung tâm thưởng trước làm nồng độ hóa chất trung gian dopamin noradrenaline giảm sút vùng 10 Hội chứng cai thuốc Diễn tiến: thường xuất tuần cai thuốc lá, nặng nề sau tuần, bắt đầu giảm nhẹ dần từ tuần – 6, biến sau tháng Cơ chế: thể thiếu nicotine tương đối tuyệt đối Nguyên nhân: nghiện thực thể nặng cai thuốc không dùng thuốc có dùng không đủ liều không tuân thủ chế độ điều trị Giải pháp: + Dùng phối thuốc cai thuốc thay tư vấn đơn + Điều chỉnh liều lượng thuốc cai thuốc theo mức độ nghiện + Phối hợp nhiều thuốc cai thuốc kéo dài thời gian dùng thuốc Ham muốn hút đột ngột mãnh liệt (Craving) Diễn biến: Xuất đột ngột mạnh mẽ kéo dài chừng – phút Loại ham muốn xuất thời điểm xuất nhiều năm sau cai thuốc Cơ chế: không thiếu nicotine mà nghiện mặt tâm lý hành vi người hút thuốc liên kết kích thích tâm lý thể chất từ môi trường bên với hành vi hút thuốc Nguyên nhân: tiếp xúc với kích thích bên ngòai, ví dụ: ăn ngon, phim hay, kiện hạnh phúc buồn bã Giải pháp: + Hạn chế tiếp xúc với hoàn cảnh dễ có kích thích gây hút thuốc lá; + Khi xuất ham muốn hút thuốc đột ngột, làm việc khác (uống nước, ngậm kẹo) cố gắng nhịn không hút thuốc – phút Buồn bã – Lo âu Diễn biến: thường có khuynh hướng xuất bắt đầu cai thuốc giảm dần theo thời gian, đặc biệt người có địa trầm cảm lo âu trước Cơ chế: thiếu tương đối nicotine vốn có tác dụng giảm lo âu gây hưng phấn địa dễ trầm cảm, lo âu Giải pháp: + Đa số trường hợp không cần dùng thêm thuốc hướng thần + Cân nhắc sử dụng thuốc cai thuốc bupropion nortryptiline + Giới thiệu tư vấn tâm lý thần kinh triệu chứng nặng nề kéo dài Tăng cân Diễn biến: xuất sớm sau cai thuốc lá, ổn định dần sau – 12 tháng Cơ chế: cai thuốc giúp ăn ngon miệng hơn, chuyển hóa quay mức bình thường v.v Giải pháp: + Trấn an không nên lo lắng tăng cân, tăng cân sau cai thuốc thường gặp, đa số tăng không nhiều tự giới hạn + Nhấn mạnh lợi ích thu từ cai thuốc lớn nhiều so với việc tăng thêm vài kg cân nặng + Khuyến cáo thực chế độ ăn cân bằng, chế độ tập thể dục + Kéo dài thời gian sử dụng thuốc cai nghiện thuốc + Giới thiệu tư vấn dinh dưỡng tăng cân kèm rối loạn hành vi ăn uống Mất tâm cai Diễn biến: theo thời gian người cai thuốc quên dần tác hại thuốc sở thích hút thuốc lá, cảm giác hòa đồng với người hút thuốc lá, lợi ích thuốc trường hợp giảm căng thẳng, tăng khả 29 thuốc tập trung hiệu hoạt động trí óc tăng lên Giải pháp: yêu cầu nhắc lại đặn, thường xuyên lý thúc đẩy cai thuốc nhằm trì tâm cai thuốc thời gian nhiều năm tháng Quá tự tin vào khả cai thuốc Diễn biến: theo thời gian triệu chứng hội chứng cai nghiện thuốc khó chịu khác cai thuốc biến hết, người cai thuốc rơi vào trạng thái cảnh giác cho cai thuốc dễ dàng, họ có tâm lý muốn “thử sức” hút lại vài điếu xem có nghiện trở lại không Giải pháp: nhắc nhở với người cai thuốc dù hút lại khởi phát lại trình gây nghiện cũ Lỡ hút lại điếu Diễn biến: trình cai thuốc lá, có nhiều tình khiến người cai thuốc hút lại hơi, 1điếu Việc hút lại dẫn đến tái nghiện hoàn toàn dễ dàng nhanh chóng, làm cho người cai thuốc cảm thấy “xấu hổ, tự ti, mặc cảm” Giải pháp: + Trấn an dù hút lại dẫn đến tái nghiện luôn Tư vấn tránh xa thuốc yếu tố thúc đẩy hút thuốc + Tư vấn dùng thuốc cai nghiện thuốc trở lại (nếu ngưng) giúp ngăn chận việc hút lại dẫn đến tái nghiện hoàn toàn D Các trường hợp tư vấn đặc biệt: Bệnh nhân: a Bệnh nhân nội trú: Quyết tâm cai thuốc bệnh nhân nội trú hai lý do: thuốc nguyên nhân yếu tố thúc đẩy bệnh dẫn đến phải nhập viện; môi trường bệnh viện không khói thuốc Vì hai lý bệnh nhân nội trú dường "phải cai thuốc lá” Bác sỹ nên nhân hội tư vấn chuyên sâu cai nghiện thuốc cho bệnh nhân kê toa thuốc cai nghiện thuốc để giảm nhẹ hội chứng cai thuốc Một số bệnh nhân cảm giác dễ chịu với thuốc cai nghiện thuốc tiếp tục trì cai thuốc sau xuất viện Bệnh nhân xuất viện nên dặn dò tái khám theo dõi tình trạng cai thuốc tiếp tục b Bệnh nhân bệnh mãn tính (Ung thư, Bệnh tim mạch, COPD, Đái tháo đường, Hen): Người hút thuốc mắc bệnh mạn tính đối tượng ưu tiên tư vấn cai nghiện thuốc bệnh họ liên quan trực tiếp hay bị làm nặng lên thêm hút thuốc Lồng ghép chương trình quản lý bệnh mạn tính với tư vấn cai nghiện thuốc có hiệu nhóm đối tượng c Bệnh nhân tâm thần: Rối lọan tâm thần kinh xuất nhiều người hút thuốc dân số chung Khoảng 30% đến 60 % người tìm đến tư vấn cai nghiện thuốc có tiền trầm cảm, 20% có tiền nghiện rượu Người rối loạn tâm thần tự đến tư vấn cai thuốc 30 Bác sỹ nên cố gắng tư vấn cho tất bệnh nhân rối loạn tâm thần cần cai thuốc lá, nhiên phải đợi triệu chứng rối loạn tâm thần kinh không nặng Điều trị cai nghiện thuốc cho bệnh nhân rối loạn tâm thần nên có phối hợp với bác sỹ chuyên khoa tâm thần kinh Cơ địa đặc biệt: a Thiếu niên – nhi đồng: Khuyến cáo: nhân viên y tế nên hỏi bệnh nhân thiếu niên – nhi đồng tình trạng hút thuốc phải khuyên trẻ cai thuốc hoàn toàn (Chứng C) Khuyến cáo: tư vấn chứng minh có hiệu thiếu niên hút thuốc Vì nên tư vấn cai nghiện thuốc cho thiếu niên hút thuốc (Chứng B) Khuyến cáo: hút thuốc thụ động có hại cho trẻ em Tư vấn cai nghiện thuốc môi trường nhi khoa chứng minh có hiệu tăng tỷ lệ cai thuốc thành công cha mẹ hút thuốc Vì để bảo vệ trẻ khỏi tác hại hút thuốc thụ động, nhân viên y tế nên hỏi tình trạng hut thuốc cha mẹ tư vấn cai thuốc cho họ (Chứng B) Thuốc điều trị cai nghiện thuốc cho trẻ em: Nicotine thay chứng minh an toàn thiếu niên nhiên chưa có đủ chứng cho thấy điều trị nicotine thay bupropion SR có hiệu kéo dài thời gian cai thuốc trẻ khuyến cáo dùng thuốc cai nghiện thuốc cho trẻ em b Phụ nữ có thai: Khuyến cáo: Tác hại việc mẹ hút thuốc lên thân mẹ bào thai lớn, thai phụ hút thuốc nên khuyên tư vấn chuyên sâu trực tiếp với hỗ trợ can thiệp tâm lý xã hội giúp cai nghiện thuốc (Chứng A) Khuyến cáo: Mặc dù cai thuốc sớm tốt cho mẹ bào thai, cai thuốc vào thời điểm thai kỳ có lợi Vì bác sỹ nên tư vấn cai nghiện thuốc cho thai phụ từ lần khám thai lập lại suốt thai kỳ (Chứng B) Thuốc cai thuốc cho phụ nữ có thai: chứng cho thấy nicotine thay không làm tăng tỷ lệ cai thuốc phụ nữ có thai khuyến cáo không khuyên dùng nicotine thay cho phụ nữ có thai c Người có trình độ học vấn địa vị kinh tế xã hội thấp: Người có trình độ học vấn địa vị kinh tế xã hội thấp thường có khuynh hướng hút thuốc nhiều hơn, hội tiếp cận với thông tin tác hại thuốc can thiệp cai thuốc có hiệu quả, khách hàng mục tiêu công ty sản xuất thuốc Tuy nhiên tư vấn đầy đủ, đối tượng thường thể mong muốn cai thuốc mạnh mẽ đáp ứng tốt với biện pháp điều trị cai thuốc Cần phải đơn giản hóa biện pháp can thiệp tư vấn cho phù hợp với trình độ học vấn thấp đối tượng Tăng cân sau cai thuốc lá: 31 Khuyến cáo: Đối với người hút thuốc có nhiều quan ngại tăng cân sau cai thuốc lá, sử dụng bupropion SR nicotine thay phù hợp hai thuốc chứng minh làm chậm trình tăng cân sau cai thuốc (Chứng B) Tăng cân sau cai thuốc thường gặp 2/3 số người hút thuốc tăng cân sau cai thuốc với mức tăng trung bình 2,8 – 3,8 kg Tuy nhiên có đến 10% nam 14% nữ tăng 13 kg Phụ nữ tăng cân nhiều nam giới: 52% nữ giới tăng kg có 44% nam giới tăng kg Người trẻ 55 tuồi, nghiện nặng có nguy tăng cân nhiều Tăng cân sau cai thuốc giảm chuyển hóa kết hợp với tăng lượng ăn vào • Bình thường nicotine kích hoạt lipoprotéin – lipase làm tăng huy động mỡ dự trữ; tăng kích thích giao cảm, tăng chuyển hóa, tăng tạo nhiệt; ức chế tiết insulin, gây tăng đường huyết, làm giảm cảm giác đói Khi cai thuốc lá, nicotine máu giảm giảm kích hoạt lipoprotein – lipase làm tăng tổng hợp dự trữ mỡ; giảm kích thích hệ thần kinh giao cảm làm giảm tốc độ chuyển hóa; tăng tiết insulin làm giảm đường huyết tăng cảm giác đói nhu cầu ăn vào • Ăn vào nhiều phục hồi tính nhạy cảm đầu dây thần kinh vị - khứu giác giúp cảm thấy thức ăn ngon trước Hậu người cai thuốc có dư thừa ngày từ 400 – 500 Kcal dễ dàng tăng – kg vòng vài tuần sau cai thuốc • Đôi người cai thuốc bị rối loạn hành vi ăn uống, có thèm ăn mãnh liệt, đặc biệt thèm ngọt, người trước chưa có thói quen ăn ngọt; nguyên nhân tăng tiết insuline gây hạ đường huyết giảm serotonine não làm xuất thèm Tư vấn cai nghiện thuốc cho trường hợp tăng cân sau cai thuốc Không bỏ qua khả tăng cân xem nhẹ ý nghĩa tăng cân sau cai thuốc bệnh nhân Ngược lại, bác sỹ nên thông báo rõ cho người tư vấn biết khả để họ có chuẩn bị Tuy nhiên bác sỹ nên khẳng định với bệnh nhân lợi ích đạt sau cai thuốc lớn nhiều so với việc tăng cân Trong trình tư vấn cai nghiện thuốc lá, bác sỹ lưu ý tư vấn biện pháp giải tình trạng tăng cân Bệnh nhân nên khuyến khích thực lối sống lành mạnh bao gồm vận động thể lực, ăn nhiều rau quả, trái uống rượu • Vận động thể lực: Ít lần tuần, lần dài 45 phút, ưu tiên môn tập thể dục nâng cao sức bền bỉ sức mạnh (ví dụ chạy bộ, bơi lội tập cử tạ); ưu tiên môn thể thao có tính đồng đội cá nhân (ví dụ đá banh, đánh cầu) • Ăn uống hợp lý: thay đổi loại thức ăn: giảm ăn thức ăn ngọt, mỡ, muối, ăn nhiều trái cây, xơ Hỗ trợ thuốc • Thuốc cai thuốc lựa chọn bupropion SR nicotine thay • Tư vấn dinh dưỡng trường hợp tăng cân nhiều • Tư vấn tâm thần trường hợp tăng cân kết hợp rối lọan hành vi ăn uống 32 CHƯƠNG IV: THUỐC ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN THUỐC LÁ A Đại cương thuốc điều trị cai nghiện thuốc Khuyến cáo: nhân viên y tế nên động viên tất người cai thuốc thử dùng thuốc cai nghiện thuốc trừ có chống định dân số có chứng thuốc cai nghiện thuốc có hiệu (ví dụ: phụ nữ có thai, người nghiện thực thể nhẹ, thiếu niên) (Chứng A) Thuốc điều trị cần thiết cai nghiện thuốc Thuốc điều trị có định rộng nhiều đối tượng hút thuốc muốn cai thuốc ngoại trừ đối tượng có chống định đối tượng mà chứng cho thấy thuốc điều trị hiệu phụ nữ có thai, thiếu niên, người nghiện thực thể nhẹ Thuốc điều trị phát huy hiệu cai nghiện thuốc lá, giúp tăng cường hiệu tư vấn thông qua việc giảm nhẹ triệu chứng khó chịu hội chứng cai thuốc Như thuốc điều trị cai nghiện thuốc định chủ yếu cho trường hợp nghiện thực thể từ trung bình đến nặng Thuốc điều trị thực hiệu người hút thuốc muốn cai thuốc lá, giai đọan cai thuốc Chỉ định thuốc điều trị cai nghiện thuốc cho người hút thuốc chưa muốn cai thuốc giai đoạn thờ ơ, chẳng hạn, khó có hiệu Trong cai nghiện thuốc lá, thuốc điều trị có ích không thay cho tư vấn điều trị Thuốc điều trị nên dùng phối hợp với tư vấn điều trị để đảm bảo hiệu B Thuốc điều trị cai thuốc hàng thứ Nicotine thay thế: Khuyến cáo: Nicotine viên nhai có hiệu cai nghiện thuốc nên khuyến cáo người cai thuốc sử dụng (Chứng A) Khuyến cáo: Nicotine miếng dán có hiệu cai nghiện thuốc nên khuyến cáo người cai thuốc sử dụng (Chứng A) Các thuốc nicotine thay cung cấp nicotine nhằm thay thế, phần, lượng nicotine từ thuốc góp phần làm giảm mức độ nặng hội chứng cai thuốc Khi hút thuốc nicotine qua hàng rào phế nang mao mạch thấm vào máu lên não đạt nồng độ đỉnh nhanh tạo củng cố dương tính, sau nicotine đào thải làm nồng độ nicotine não giảm thấp ngưỡng thèm thuốc tạo củng cố âm tính từ hành vi hút thuốc củng cố (Xem chương 1.C) Dược động học nicotine chế phẩm nicotine thay khác với nicotine thuốc Nicotine chế phẩm nicotine thấm từ từ vào máu làm nồng độ nicotine não không vọt cao tạo củng cố dương tính không giảm thấp tạo nên củng cố âm tính chế củng cố hành vi hút thuốc bị phá vỡ Vì dù chế phẩm nicotine thay cung cấp cho thể lượng nicotine có thuốc lại không gây nghiện thuốc lá, ngược lại điều trị nghiện thuốc 33 SỬ DỤNG NICOTINE THAY THẾ TRÊN LÂM SÀNG Lọai thuốc Nicotine viên nhai Nicotine miếng dán Chỉ định Là thuốc điều trị hàng thứ cho người nghiện thuốc muốn cai thuốc Chống định - thận trọng Phụ nữ có thai - thường khuyên cai thuốc không dùng thuốc Nicotine thay chưa chứng minh có hiệu phụ nữ có thai, chưa đánh giá phụ nữ cho bú Là thuốc thuộc nhóm nguy D thai Bệnh nhân bệnh tim mạch - Nicotine thay yếu tố nguy độc lập gây nhồi máu tim cấp Nicotine thay nên sử dụng thận trọng bệnh nhân tim mạch có nguy cao: vừa nhồi máu tim cấp vòng tuần, có rối loạn nhịp nghiêm trọng, có đau thắt ngực không ổn định Khô miệng, nấc cụt, khó tiêu, đau hàm Các tác dụng phụ thường nhẹ, thoáng qua giảm nhẹ điều chỉnh lại kỹ thuật nhai (cần xem hướng dẫn kỹ thuật nhai toa hướng dẫn dùng thuốc kèm theo) Kích ứng da gặp đến 50% Kích ứng da thường nhẹ tự giới hạn, lại nặng lên trình điều trị điều trị thoa kem hydrocortisone 1% triamcinolone 0,5%, luân chuyển vị trí dán Ít 5% phải ngưng miếng dán tác dụng phụ Tác dụng khác ngủ ác mộng Có hàm lượng mg mg Loại mg dùng cho nghiện thực thể từ nhẹ trung bình, mg dùng cho nghiện thực thể từ trung bình – nặng Liều lượng Liều: miếng/ – tuần đầu tiên, kéo dài đến 12 tuần không dùng 24 viên ngày Liều lượng thay đổi tùy mức độ nghiện Có hàm lượng 21, 14, mg (24 giờ) 15, 10, mg (16 giờ) Tùy mức độ nghiện thực thể nặng hay nhẹ mà dùng miếng lớn, trung bình hay nhỏ Lọai 16 dùng có tác dụng phụ ngủ ác mộng Liều: – miếng/ ngày thời gian – 24 tuần Liều lượng thay đổi tùy mức độ nghiện Tác dụng phụ Cách dùng thuốc Nhai chậm sau để viên nhai nằm Vị trí dán – dán miếng dán vùng da niêm mạc má lợi để tạo điều không lông, điển hình thường dán 34 kiện cho nicotine thấm qua niêm mạc miệng Qui trình nhai - viên nhai nằm lại thực chậm khoảng 30 phút viên nhai hết mùi vị Tránh uống thức giải khát trừ nước trắng thời gian 15 phút trước nhai cổ eo, luân chuyển vị trí dán để tránh kích ứng da Thời điểm dán - Buổi sáng vừa thức dậy, tháo miếng cũ dán miếng lên Đối với người bị ngủ, tháo loại miếng dán 24 ngủ chuyển sang dùng loại 16 Tùy theo mức độ nghiện phối hợp thuốc nicotine dán nicotine nhai Số điếu hút/ ngày < 10 11 – 20 21 - 30 > 30 Sau thức giấc > 60 phút Không thuốc Không thuốc ± Viên nhai Viên nhai Miếng dán lớn 31 - 60 phút Không thuốc ± Viên nhai Viên nhai Miếng dán lớn Miếng dán lớn ± Viên nhai - 30 phút Viên nhai Miếng dán lớn Miếng dán lớn ± Viên nhai Miếng dán lớn + Viên nhai < phút Miếng dán lớn Miếng dán lớn ± Viên nhai Miếng dán lớn + Viên nhai Miếng dán lớn + vừa + Viên nhai Bupropion SR: Khuyến cáo: Bupropion SR có hiệu cai nghiện thuốc nên khuyến cáo người cai thuốc sử dụng (Chứng A) Bupropion SR FDA Hoa Kỳ chấp nhận đưa vào sử dụng từ 1997 Cơ chế tác dụng thuốc ức chế tái hấp thu dopamine norepinephrine neurone thần kinh đồng thời ức chế thụ thể nicotinic SỬ DỤNG BUPROPION SR TRÊN LÂM SÀNG Chỉ định Là thuốc điều trị hàng thứ cho người nghiện thuốc muốn cai thuốc Chống định Tiền động kinh, rối loạn hành vi ăn uống Đang sử dụng thuốc ức chế men MAO thời gian 14 ngày trước Đang dùng thuốc khác có chứa bupropion Phụ nữ có thai - thường khuyên cai thuốc không dùng thuốc Bupropion SR chưa chứng minh có hiệu phụ nữ có thai, chưa đánh giá Thận trọng phụ nữ cho bú Là thuốc thuộc nhóm nguy C thai Bệnh nhân bệnh tim mạch - thường dung nạp tốt; có tăng huyết áp Tác dụng phụ Mất ngủ: 35 – 40% Khô miệng: 10% Liều lượng Khởi động dùng Bupropion SR từ – tuần trước ngày cai thuốc 35 Uống viên 150 mg vào buổi sáng ngày Sau tăng liều lên 150 mg lần ngày cách giờ, không vượt 300mg/ ngày & Cách dùng thuốc Nếu ngủ uống viên buổi chiều sớm hơn, thường trước 18 Duy trì liều 300 mg/ngày – 12 tuần Có thể kéo dài đến tháng Liều lượng không điều chỉnh theo mức độ nghiện Varenicline: Khuyến cáo: Varenicline có hiệu cai nghiện thuốc nên khuyến cáo người cai thuốc sử dụng (Chứng A) Varenicline FDA Hoa Kỳ chấp nhận đưa vào sử dụng từ 2006 Cơ chế tác dụng thuốc tác dụng vừa kích thích vừa ức chế phần thụ thể nicotinic, có tác dụng chọn lọc thụ thể nicotine lọai α4β2 SỬ DỤNG VARENICLINE TRÊN LÂM SÀNG Chỉ định Là thuốc điều trị hàng thứ cho người nghiện thuốc muốn cai thuốc Phụ nữ có thai - thường khuyên cai thuốc không dùng thuốc Varenicline chưa chứng minh có hiệu phụ nữ có thai, chưa đánh giá phụ nữ cho bú Là thuốc thuộc nhóm nguy C thai Thận trọng Bệnh nhân bệnh tim mạch - chống định Bệnh nhân bệnh thận - thận trọng bệnh nhân có bệnh thận nặng (độ thải creatinine < 30 ml/phút) bệnh nhân lọc máu Phải giảm liều bệnh nhân Tác dụng phụ Rối lọan khả lái xe vận hành máy móc lớn Trầm cảm, kích thích, thay đổi hành vi, ý định tự sát báo cáo số người dùng varenicline Buồn nôn, rối lọan giấc ngủ, ác mộng Khởi động dùng Varenicline từ tuần trước ngày cai thuốc Uống viên 0,5 mg, lần ngày ngày Liều lượng Sau viên 0,5 mg, lần ngày ngày & Cách dùng thuốc Sau viên mg , lần ngày tháng Có thể kéo dài đến tháng Nên uống lúc no để giảm buồn nôn, uống buổi chiều để tránh ngủ Liều lượng không điều chỉnh theo mức độ nghiện C Thuốc điều trị cai thuốc hàng thứ hai Clonidine: Khuyến cáo: Clonidine có hiệu cai nghiện thuốc Có thể sử dụng thuốc theo dõi chặt chẽ bác sỹ thuốc điều trị cai nghiện thuốc hàng thứ hai (Chứng A) 36 SỬ DỤNG CLONIDINE TRÊN LÂM SÀNG Chỉ định Là thuốc điều trị hàng thứ hai cho người nghiện thuốc muốn cai thuốc Phụ nữ có thai - thường khuyên cai thuốc không dùng thuốc Clonidine chưa chứng minh có hiệu phụ nữ có thai, chưa đánh giá Thận trọng phụ nữ cho bú Là thuốc thuộc nhóm nguy C thai Họat động - người tham gia nghề nghiệp có nguy tai nạn cao lái xe vận hành máy nên thông báo khả gây buồn ngủ clonidine Tác dụng phụ Những tác dụng phụ thường gặp là: khô miệng (40%), ngầy ngật (33%), choáng váng (16%), buồn ngủ (10%), táo bón (10%), tụt huyết áp Tăng huyết áp dội: ngưng đột ngột clonidine mà không giảm liều từ từ thời gian – ngày dẫn đến tăng vọt huyết áp, kích thích, lú lẫn ± run tay Liều qua thay đổi từ 0,15 – 0,75 mg/ ngày qua đường uống; 0,1 – 0,2 mg/ ngày qua đường dán da Liều lượng Liều ban đầu thường 0,1 mg, lần ngày qua đường uống; 0,1 mg ngày qua đường dán da Tăng liều tuần 0,1 mg cần & Cách dùng thuốc Thời gian dùng thuốc thay đổi từ đến 10 tuần Nếu dùng thuốc dán, dán lên vùng da có lông cổ hay eo Không ngưng thuốc đột ngột Nortryptiline Khuyến cáo: Nortryptiline có hiệu cai nghiện thuốc Có thể sử dụng thuốc theo dõi chặt chẽ bác sỹ thuốc điều trị cai nghiện thuốc hàng thứ hai (Chứng A) SỬ DỤNG NORTRYPTILINE TRÊN LÂM SÀNG Chỉ định Là thuốc điều trị hàng thứ hai cho người nghiện thuốc muốn cai thuốc Phụ nữ có thai– thường khuyên cai thuốc không dùng thuốc Nortryptiline chưa chứng minh có hiệu phụ nữ có thai, chưa đánh giá phụ nữ cho bú Là thuốc thuộc nhóm nguy D thai Họat động – Nortryptiline ảnh hưởng đến khả tâm thần thể Thận trọng chất cần thiết để thực công việc có nguy tai nạn cao lái xem vận hành máy Cần phải thông báo cho người sử dụng nortryptiline biết Bệnh nhân bệnh tim mạch - Nortryptiline có khả gây loạn nhịp rối lọan chức co bóp tim, nên phải thận trọng dùng cho bệnh nhân tim mạch Không dùng đồng thời với thuốc ức chế men MAO Tác dụng phụ Những tác dụng phụ thường gặp là: buồn ngủ, khô miệng (64 – 78%), nhòa mắt (16%), bí tiểu (16%), choáng đầu (49%), run tay (23%) Liều lượng Khởi động dùng 25 mg/ ngày tăng dần liều mục tiêu 75 – 100 mg/ ngày Thời gian điều trị thường 12 tuần, kéo dài đến tháng Cách dùng thuốc Khởi động dùng Nortryptiline 10 - 28 ngày trước ngày cai thuốc để nortryptiline đạt đường nồng độ ổn định máu 37 Không ngưng dùng Nortryptiline đột ngột sợ hội chứng cai thuốc Quá liều Nortryptiline gây tác hại độc lên tim mạch gây tử vong, gây co giật hay hôn mê Cân phải cân nhắc nguy liều thuốc cẩn thận trước bắt đầu sử dụng Nortryptiline 38 D Điều trị phối hợp thuốc: Khuyến cáo: số phối hợp thuốc điều trị hàng thứ chứng minh có hiệu điều trị cai nghiện thuốc Vì nhân viên y tế nên cân nhắc sử dụng thuốc phối hợp cho bệnh nhân muốn cai thuốc (Chứng A) Hai phối hợp thuốc chứng minh có hiệu là: • Nicotine miếng dán + Bupropion SR Cả hai thứ thuốc dùng liều thời gian chuẩn • Nicotine miếng dán dài hạn (> 14 tuần) + nicotine thay thuộc dạng khác (viên nhai, xịt, hít) Hai phối hợp thuốc khác chứng minh có hiệu qua thử nghiệm lâm sàng chưa chấp thuận FDA Hoa Kỳ là: • Nicotine miếng dán + Nortryptiline Thời gian điều trị kéo dài – 14 tuần với liều nicotine miếng dán 15 – 21 mg/ ngày nortryptiline 75 – 100 mg/ ngày, • Nicotine miếng dán + thuốc chống trầm cảm hệ hai thuốc ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonine (paroxetine 20 mg/ ngày tuần), chống trầm cảm không điển hình (venlafaxine 22 mg/ ngày 21 tuần), liều nicotine miếng dán 15 – 21 mg/ ngày – tuần Hiệu tương đối thuốc điều trị đánh giá thông qua phân tích gộp thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi (meta-analyis) lấy nicotine miếng dán làm chuẩn Thuốc cai thuốc Số nhánh OR (95% C.I) Nicotine miếng dán 32 1.0 Nicotine viên nhai 15 0.8 (0.6 – 1.0) Nicotine viên nhai dài hạn (> 14 tuần) 1.2 (0.9 – 1.6) Nicotine miếng dán dài hạn (>14 tuần) 10 1.0 0.9 – 1.2) Nicotine miếng dán liều cao (> 25 mg) 1.2 (0.9 – 1.6) Bupropion SR 26 1.0 (0.9 – 1.2) Vareniciline (1mg/ ngày) 1.1 (0.8 – 1.6) Vareniciline (2 mg/ngày) 1.6 (1.3 – 2.0) Nortryptiline 0.9 (0.6 – 1.4) Nicotine miếng dán dài hạn + viên nhai 1.9 (1.3 – 2.7) Nicotine miếng dán + Bupropion SR 1.3 (1.0 – 1.8) Nicotine miếng dán + Nortryptiline 0.9 (0.6 – 1.4) Nicotine miếng dán + thuốc chống trầm cảm hệ hai 1.0 (0.6 – 1.7) Đơn trị liệu Phối hợp điều trị 39 CHƯƠNG V: TRIỂN KHAI TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN THUỐC LÁ Khuyến cáo: tư vấn điều trị cai nghiện thuốc đơn phối hợp với dùng thuốc thực có ích mặt chi phí - lợi ích so với đầu tư y tế khác nên tạo điều kiện cho tất người hút thuốc tư vấn điều trị cai thuốc (Chứng A) Khuyến cáo: tất nhân viên y tế làm việc hay trình đào tạo nên huấn luyện tư vấn điều trị cai nghiện thuốc để hỗ trợ cai thuốc cho người muốn cai thuốc hỗ trợ tăng tâm cai thuốc cho người chưa muốn cai thuốc Việc huấn luyện hiệu tiến hành song song với thay đổi hệ thống y tế (Chứng B) Tư vấn điều trị cai nghiện thuốc can thiệp có hiệu thực hành lâm sàng, mà đầu tư có lợi mặt chi phí - lợi ích phương diện quản lý y tế Nếu so sánh phương diện chi phí - lợi ích lợi ích tư vấn điều trị cai nghiện thuốc cao can thiệp khác điều trị tăng huyết áp, tăng lipide máu sàng lọc định kỳ ung thư vú cách chụp nhũ ảnh Chính tư vấn điều trị cai nghiện thuốc xem “tiêu chuẩn vàng” can thiệp y tế xét mặt chi phí - lợi ích Đứng phương diện sức khỏe cộng đồng, đầu tư triển khai thực tư vấn điều trị cai nghiện thuốc toàn hệ thống y tế hợp lý, làm tăng hội người hút thuốc tư vấn điều trị cai nghiện thuốc lá, dẫn đến tăng tỷ lệ người hút thuốc muốn cai thuốc cai thuốc thành công Kết làm giảm nhẹ gánh nặng chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng Tư vấn điều trị cai nghiện thuốc triển khai thực toàn hệ thống y tế thông qua chiến lược sau A Triển khai hệ thống nhận diện người hút thuốc sở y tế Khuyến khích triển khai sử dụng mẫu bảng dấu hiệu sinh tồn có nội dung tình trạng hút thuốc Thay đổi mẫu bệnh án giấy hay điện tử có ô để điền tình trạng hút thuốc BẢNG DẤU HIỆU SINH TỒN Huyết áp: Mạch: _ Nhiệt độ: _ Nhịp thở: _ Hút thuốc lá: Đang hút Chưa hút Đã cai Người chịu trách nhiệm: điều dưỡng, tiếp tân hay nhân viên y tế chịu trách nhiệm ghi dấu hiệu sinh tồn Cần phải huấn luyện cho toàn đội ngũ hiểu tầm quan trọng công việc phải làm gương không hút thuốc cho toàn bệnh nhân Tần số thực hiện: cho bệnh nhân, lần đến khám lý B Huấn luyện cung cấp nguồn lực để đảm bảo nhân viên y tế tư vấn ngắn 40 Hệ thống y tế phải đảm bảo cho nhân viên y tế huấn luyện đầy đủ để thực tư vấn ngắn; nhân viên y tế bệnh nhân tiếp cận nguồn lực dùng tư vấn cai nghiện thuốc đặc biệt thuốc cai nghiện thuốc Huấn luyện đội ngũ: lồng ghép nội dung huấn luyện tư vấn ngắn cai nghiện thuốc vào chương trình đào tạo cho nhân viên y tế (bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên) chưa tốt nghiệp Tổ chức khóa đào tạo liên tục ngắn hạn để cập nhật kiến thức tư vấn cai nghiện thuốc cho nhân viên y tế làm việc Cung cấp nguồn lực: chuẩn bị tài liệu tác hại thuốc lá, can thiệp cai nghiện thuốc lá, đặc biệt chuẩn bị đầy đủ nguồn thuốc cai thuốc sở y tế C Xây dựng nhóm tư vấn chuyên sâu điều phối tư vấn ngắn Cơ sở y tế cần truyền đạt đến toàn nhân viên y tế (điều dưỡng, kỹ thuật viên, bác sỹ) tầm quan trọng trách nhiệm nhân viên y tế tư vấn ngắn cai nghiện thuốc Cơ sở y tế nên lập nên ban điều phối đảm nhiệm công tác tư vấn chuyên sâu, đồng thời điều phối công tác tư vấn ngắn toàn sở y tế, đảm bảo nhận diện tư vấn ngắn cho toàn bệnh nhân đến với sở y tế Nhân viên y tế không bác sỹ tham gia tư vấn chuyên sâu D Vận động ngành y tế ban hành sách hỗ trợ tư vấn điều trị cai nghiện thuốc Qui định thực bảng dấu sinh tồn bao gồm phần hỏi tình trạng hút thuốc Qui định bệnh nhân đến sở y tế phải nhận tư vấn ngắn Qui định bệnh nhân nội trú hút thuốc tư vấn chuyên sâu cai thuốc Qui định thuốc cai nghiện thuốc nằm danh mục thuốc sử dụng bệnh viện Qui định sở y tế tuân thủ qui định bệnh viện không khói thuốc ngành y tế E Vận động bảo hiểm y tế chi trả cho hoạt động tư vấn điều trị cai nghiện thuốc Đưa dịch vụ tư vấn cai nghiện thuốc vào danh mục dịch vụ y tế sở y tế Đưa thuốc cai nghiện thuốc vào danh mục thuốc bảo hiểm y tế chi trả 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO Agence Francaise de Securité Sanitaire des Produits de Santé 2003 Recommandation de Bonne Pratique: Les traitements therapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l’aide l’arrêt du tabac Australian Government Department of Heath and Ageing 2004 Smoking Cessation Guidelines for Australian General Practice Brazilian Thoracic Society Smoking cessation guideline 2008 J bras Pneumolo vol 34 (10) Haute Autorité de Santé 2007 Stratégies thérapeutiques d’aide au sevrage tabagique Efficacité, Efficience et prise en charge financière Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC Fagerstrom KO The Fagerstrom test for nicotine dependence: a revision of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire Br J Addict 1991; 86: 1119 – 27 Jean Perriot Tabacologie et sevrage tabagique 2003 Lê Khắc Bảo, Lê Văn Việt, Đậu Nguyễn Anh Thư Khảo sát thực trạng hút thuốc người hút thuốc hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy Tạp chí Y học TPHCM 2008; tập 12 phụ số 1; 39 – 44 Lê Khắc Bảo, Nguyễn Trung Thành Khảo sát thực trạng hút thuốc nhân viên y tế bệnh viện Nguyễn Tri Phương thành phố Hồ Chí Minh Tạp chí Y học TPHCM 2009; tập 13 phụ số 1; 133 – 139 Lê Khắc Bảo Đặc điểm hút thuốc người hút thuốc COPD đến khám đơn vị chăm sóc hô hấp bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Tạp chí Y học TPHCM 2006; tập 10 phụ số 1; 116 – 123 10 Lê Khắc Bảo Đặc điểm hút thuốc người đến tư vấn cai nghiện thuốc đơn vị chăm sóc hô hấp bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Tạp chí Y học TPHCM 2006; tập 10 phụ số 1; 104 – 115 11 Lê Khắc Bảo Hiệu bước đầu tư vấn điều trị nhận thức hành vi kết hợp bupropion hỗ trợ cai thuốc Tạp chí Y học TPHCM 2008; tập 12 phụ số 1; 32 – 38 12 Lê Khắc Bảo Hiệu tư vấn cai thuốc Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh hai năm 2005 – 2007 Tạp chí thông tin Y dược ; số chuyên đề lao bệnh phổi 2007 ; 339 – 349 13 Lê Khắc Bảo Khảo sát thực trạng hút thuốc sinh viên y khoa năm 3- Đại học Y Dược TPHCM Tạp chí Y học TPHCM 2007; tập 11 phụ số 1; 178 – 181 14 Ministry of Health Malaysia 2003 Clinical Practice Guidelines on Treatment of Tobacco Use and Dependence 2003 42 15 Ministry of Health New Zealand 2007 New Zealand Smoking Cessation Guidelines 16 NHS Scotland and ASH Scotland 2004 Smoking Cessation Guidelines for Scotland 17 NHS Scotland and ASH Scotland 2007 Smoking Cessation Update 2007 18 Paul Seale J Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the Asia Pacific Region Respir Asia 2001 19 US Department of Health and Human Services 2000 Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use And Dependence 2000 20 US Department of Health and Human Services 2008 Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use And Dependence 2008 update 21 WHO Tobacco or Health A global status report 2002 22 WHO WHO report on the global tobacco epidemic, 2008 – The MPOWER package 23 Yves Martinet, Abraham Bohadana, Nathalie Wirth, Anna Spinosa Le traitement de la dépendance au tabac Guide pratique 2007 24 Yves Martinet, Abraham Bohadana Le tabagisme De la prévention au sevrage 2001 43 [...]... đã cai thuốc lá và (4) chưa từng hút thuốc lá Anh có đang hút thuốc lá ? CÓ KHÔNG Anh có muốn cai thuốc lá ? Anh đã từng hút thuốc lá ? CÓ KHÔNG CÓ KHÔNG Tư vấn điều trị cai nghiện thuốc lá Tư vấn tăng quyết tâm cai nghiện thuốc lá Tư vấn đừng bao giờ hút thuốc lá trở lại Tư vấn đừng bao giờ thử hút thuốc lá B Đánh giá quyết tâm cai nghiện thuốc lá Khuyến cáo: Sau khi nhận diện người hút thuốc lá và...SƠ ĐỒ TƯ VẤN VÀ ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN THUỐC LÁ Dân số chung Người hút thuốc lá tại cơ sở y tế ASK - Hỏi tầm sóat CHƯA hút thuốc lá HÚT ĐANG ĐÃ HÚT CAI ADVISE – Khuyên Tư vấn đừng hút trở lại cai thuốc lá ASSESS – Đánh giá quyết tâm cai thuốc lá Tư vấn đừng bao giờ hút thuốc lá CHƯA QUYẾT TÂM Tư vấn tăng quyết tâm cai thuốc lá CÓ QUYẾT TÂM ASSIST - Hỗ trợ cai ĐÃ QUYẾT TÂM thuốc lá TÁI NGHIỆN ARRANGE... khuyên cai thuốc lá, nhân viên y tế nên đánh giá quyết tâm cai thuốc lá của họ (Chứng cứ C) Người cai thuốc lá đóng vai trò chủ đạo trong cai nghiện thuốc lá Nhân viên y tế chỉ đóng vai trò tư vấn hỗ trợ trong cai nghiện thuốc lá Quyết tâm cai thuốc lá chính là yếu tố then chốt để cai thuốc lá thành công 12 Quyết tâm cai thuốc lá có thể được đánh giá một cách đơn giản là hỏi người hút thuốc lá có muốn cai. .. Đánh giá lý do hút thuốc lá , mối quan ngại khi cai thuốc lá và các lý do cai thuốc lá: Quyết tâm cai thuốc lá là kết quả của cân bằng giữa một bên là các yếu tố hỗ trợ hút thuốc lá (lý do thúc đẩy hút thuốc lá, các quan ngại về khó khăn khi cai thuốc lá) và một bên là các yếu tố hỗ trợ cai thuốc lá (lợi ích cai thuốc lá lên sức khỏe, các lý do thúc đẩy cai thuốc lá khác) 17 Cai thuốc lá Tiếp tục hút... quyết tâm cai thuốc lá và giúp người hút thuốc lá khi cai thuốc lá vượt qua được các khó chịu gây ra bởi tình trạng nghiện thuốc lá cả về mặt thực thể và tâm lý để có thể cai thuốc lá thành công • Kiến thức: tác hại thuốc lá và ích lợi khi cai thuốc lá, cơ chế nghiện thuốc lá, hội chứng nghiện thuốc lá, diễn biến của quá trình cai thuốc lá, các can thiệp điều trị không dùng thuốc và dùng thuốc, các... chương II.C) • Mức độ nghiện thuốc lá • Cơ địa trầm cảm – lo âu • Lý do thúc đẩy hút thuốc lá, quan ngại khi cai thuốc lá, lý do thúc đẩy cai thuốc lá 4 Hỗ trợ (Assist) a Hỗ trợ cai thuốc lá: Hỗ trợ cai thuốc lá trong tư vấn chuyên sâu tập trung giúp nhận diện các khó khăn v khi cai thuốc lá nhằm giảm nguy cơ tái nghiện khi đang cai thuốc lá HỖ TRỢ CAI THUỐC LÁ TRONG TƯ VẤN SÂU Nhận diện các tình huống... thuốc lá (Chứng cứ A) Khuyến cáo: Tư vấn điều trị tăng cường quyết tâm cai thuốc lá dường như có hiệu quả trong việc tăng cơ hội quyết định cai thuốc lá trong tư ng lai của người hút thuốc lá Vì thế nhân viên y tế nên tư vấn tăng cường quyết tâm cai thuốc lá cho những người đang hút thuốc lá nhưng chưa muốn cai thuốc lá (Chứng cứ B) Khuyến cáo: Tất cả người hút thuốc lá được tư vấn cai thuốc lá nên... này tư ng ứng với cơ hội thành công Đánh giá quyết tâm cai nghiện thuốc lá giúp nhân viên y tế định hướng các bước can thiệp tư vấn điều trị cai nghiện thuốc lá phù hợp Mức độ quyết tâm cai nghiện thuốc lá Trắc nghiệm Q-Mat Thang tư ng ứng thị giác CAO TRUNG BÌNH THẤP Tư vấn lý do tái nghiện và biện pháp xử lý Tư vấn cách sử dụng các thuốc hỗ trợ cai thuốc lá Hẹn tái khám theo dõi hiệu quả cai thuốc lá. .. người hút thuốc lá muốn cai thuốc lá, và ở giai đọan cai thuốc lá Chỉ định thuốc điều trị cai nghiện thuốc lá cho người hút thuốc lá chưa muốn cai thuốc lá và ở trong giai đoạn thờ ơ, chẳng hạn, sẽ khó có hiệu quả Trong cai nghiện thuốc lá, thuốc điều trị là rất có ích nhưng không thay thế được cho tư vấn điều trị Thuốc điều trị nên được dùng phối hợp với tư vấn điều trị để đảm bảo hiệu quả B Thuốc điều... 4 Hỗ trợ (Assist): a Hỗ trợ cai thuốc lá: Nếu người được tư vấn muốn cai thuốc lá, nhân viên y tế tiếp tục tư vấn ngắn cai thuốc lá hoặc giới thiệu đi tư vấn chuyên sâu trong trường hợp phức tạp hoặc cơ sở y tế tại chỗ không đủ điều kiện HỖ TRỢ CAI THUỐC LÁ TRONG TƯ VẤN NGẮN 1/ Lên kế hoạch cai thuốc lá cụ thể + Ngày bắt đầu cai thuốc lá nên trong vòng hai tuần sau lần tư vấn đầu tiên + Thông báo cho