Tài liệu sinh hoạt Khoa học Kỹ thuật Điều dưỡng BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG PHỊNG ĐIỀU DƯỠNG XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA I- ĐỊNH NGHĨA Xuất huyết tiêu hoá tình trạng chảy máu ống tiêu hoá, biểu ói máu, tiêu máu, hay tiêu phân đen Đây hội chứng có nhiều nguyên nhân, biến chứng nguy hiểm gây tử vong không xử trí đúng, kòp thời Xuất huyết tiêu hoá (XHTH) có nguyên nhân thay đổi theo tuổi Đây tình cấp cứu, gây lo lắng hoảng sợ cho cha mẹ Do việc chẩn đoán điều trò thích hợp sớm tốt Điều trò cấp cứu chủ yếu bồi hoàn thể tích tuần hoàn (truyền dòch hay truyền máu…) đa số trường hợp (80%) tự ngưng chảy máu vòng 48 Có khoảng 20% trường hợp chảy máu tái phát xuất huyết nặng XHTH tổn thương gây xuất huyết từ phía góc Treitz XHTH tổn thương gây xuất huyết từ góc Treitz trở xuống II- SINH BỆNH HỌC Rối loạn chế cầm máu đông máu Các bệnh nhân Hemophilie A B có 10-25% XHTH loét viêm dày Những bệnh nhân có giảm nặng hay trung bình yếu tố đông máu làm tăng nguy XHTH có sang thương đường tiêu hoá bệnh gan mãn tính có tăng áp cửa gây dãn tónh mạch thực quản, dày tá tràng Đồng thời bệnh nhân bò giảm nhiều yếu tố đông máu khả tổng hợp gan kém, thiếu acid mật nên bệnh nhân bò hấp thu Vitamin K Các bệnh nhân giảm số lượng hay chất lượng tiểu cầu gây XHTH kèm theo xuất huyết quan khác, bệnh lý nhược tiểu cầu Glanzmann gây xuất huyết tiêu hóa tái phát nặng Tăng áp tónh mạch cửa Là tình trạng áp lực hệ tónh mạch cửa tăng bất thường kéo dài Nguyên nhân trước gan, gan sau gan Hệ cửa van nên lưu lượng máu tăng làm tăng đồng thời áp lực hệ tạng Hậu hình thành tuần hoàn bàng hệ làm cho máu hệ cửa bỏ qua gan mà hệ chủ, thường vò trí thực quản (gây dãn tónh mạch thực quản), dày (đáy vò), trực tràng (gây tró ) Biểu lâm sàng vỡ dãn tónh mạch thực quản thường xuất huyết ạt, ói máu tươi đợt, phần lớn trường hợp tái phát Sang thương mạch máu Các sang thương mạch máu dãn mao mạch xuất huyết di truyền (OslerWeber-Rendu disease) gây XHTH Tiền gia đình thường có XHTH ẩn mãn tính, truyền máu lặp lại, bệnh nhân thường trẻ có sang thương da đặc biệt Hội chứng Klippel-Trenaunay đặc trưng bất thường chi dạng bất thường mạch máu da khác có ảnh hưởng lên đường tiêu hoá Những bệnh nhân phát triển bướu máu ruột Các hội chứng khác hội chứng Turner, hội chứng Ehlers_Danlos typeVI có sang thương đường tiêu hoá gây XHTH Tổn thương niêm mạc Ở ống tiêu hoá trên, bệnh loét nguyên nhân thường gặp Tiền gia đình có bệnh loét thường là: 25-50% trường hợp Aspirin thuốc gây XHTH thường gặp, xuất huyết thường xảy sau đợt nhiễm trùng cấp có sử dụng Aspirin Aspirin gây tổn thương dày kích thích chỗ, gián tiếp thông qua ức chế tổng hợp cyclo-oxygenase tổn thương hệ vi tuần hoàn Các thuốc kháng viêm non-steroid gây tổn thương vùng khác cuả ống tiêu hoá, gây viêm thực quản, chảy máu từ ruột non Aspirin có liên quan đến đợt xuất huyết vỡ dãn tónh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan III- NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN Những tổn thương cấp tính niêm mạc loét dày tá tràng Bệnh loét viêm dày xuất huyết Là nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá thường gặp Theo Mougenot bệnh loét dày tá tràng gây 40% trường hợp ói máu lượng vừa nhiều trẻ từ tháng đến 15 tuổi Loét dày chiếm 1/3 trường hợp loét tá tràng chiếm 2/3 trường hợp lại Viêm thực quản Thường chẩn đoán dựa vào mô học, thường gặp trẻ nhũ nhi trẻ em có biểu lâm sàng trào ngược dày thực quản bệnh lý Loét xói mòn thực quản đại thể gặp bệnh nhi có trào ngươc dày thực quản triệu chứng Viêm thực quản trào ngược dòch acid từ dày nguyên nhân thường gặp nhất, gây đau nuốt, trẻ nhũ nhi thường dễ kích thích, khóc cơn, rối loạn giấc ngủ, quay mặt cho bú Ở trẻ lớn thường có ợ chua (cảm giác nóng rát sau xương ức), đau thượng vò, đau sau xương ức, nuốt đau, thường kèm bệnh lý dày tá tràng Một số trường hợp, bệnh nhân có viêm thực quản trào ngược nặng không đau triệu chứng viêm thực quản Tăng áp tónh mạch cửa Dãn tónh mạch thực quản trẻ em biến chứng hội chứng tăng áp cửa, dấu hiệu chủ yếu gồm ói máu đỏ ạt, tiêu phân đen dấu hiệu sốc giảm thể tích, bệnh thường hay tái phát XHTH bệnh nhân TATMC bệnh dày tăng áp cửa, bệnh viêm loét dày-tá tràng vỡ dãn tónh mạch trực tràng Hội Chứng Mallory-Weiss( HC MW) Sang thương gồm vết rách niêm mạc phần nối chổ thực quản-dạ dày lan đến thực quản Xuất huyết tổn thương thường tự giới hạn, 80-90% trường hợp ngưng tự phát, phần lớn vết loét lành vòng 48 Đặc điểm bệnh loét dày – tá tràng trẻ em Bệnh loét dày tá tràng phân thành nhóm gồm tiên phát thứ phát Các nguyên nhân gây bệnh loét dày tá tràng Bệnh loét tiên phát - Helicobacter pylori - Nhiễm tác nhân khác CMV, Herpes simplex virus, Candida albicans - Trào ngược acid mật Bệnh loét thứ phát - Stress - Thuốc độc tố - Các chất ăn mòn - Bệnh Crohn - Viêm dày toan - Viêm dày tự miễn - Bệnh Zollinger-Ellison IV- TRIỆU CHỨNG Xuất huyết tiêu hoá trên: bệnh nhân có ói máu sonde dày máu, Không có hai dấu hiệu cần nghó đến tiêu phân đen tiêu máu đỏ tươi ạt Xuất huyết tiêu hoá dưới: bệnh nhân tiêu phân đen bầm (ruột non) hay máu đỏ (ruột già) dính vào phân hay có máu thăm trực tràng có máu i máu: máu đỏ tươi, đỏ sậm, nâu, hay chất bã cà phê máu bò biến đổi dòch vò Màu máu ói tuỳ thuộc vào nồng độ acid dày thời gian máu tiếp xúc với dòch vò Tiêu phân đen: Tiêu phân màu đen dính Màu đen phân máu tiếp xúc với HCl tạo hematin Tiêu máu: tiêu máu đỏ thực sự, tiêu máu bầm đen, tiêu máu lẫn phân, hay tiêu phân có máu, thường chảy máu từ phần xa dây chằng Treizt, nhiên XHTH ạt gây tiêu máu đỏ tươi thời gian di chuyển ống tiêu hoá ngắn Nói chung khó ước tính thể tích máu dựa vào đợt ói máu, lượng máu ói phần máu mất, lượng máu không ói thải phân vài hay vài ngày sau XHTH tiêu phân đen mà không ói máu Mô tả phân chất ói, ước tính lượng máu thường không xác Đôi bệnh nhân XHTH có dấu hiệu tình trạng sốc giảm thể tích tuần hoàn choáng váng, ngất, thở nhanh Các dấu hiệu sốc - Nhòp tim nhanh - Hạ huyết áp tư hạ huyết áp động mạch - Hạ huyết áp tư đònh nghóa HA tâm thu tư ngồi giảm 20mmHg so với tư nằm, sốc diễn tiến, HA giảm nhiều - Giảm ý thức giảm cung cấp oxy lượng cho tế bào - Giảm tưới máu ngoại biên: Thời gian phục hồi mao mạch kéo dài giây, dấu hiệu phản ánh tình trạng giảm thể tích (khi 25% thể tích tuần hoàn ) Theo dõi lượng nước tiểu cách đánh giá tốt tình trạng tưới máu mô Thiểu niệu lượng nước tiểu < 1ml/kg/h, xảy > 30% thể tích tuần hoàn - XHTH bệnh nhân có bệnh lý gan yếu tố thúc đẩy vào hôn mê gan, lượng máu ống tiêu hoá phân hủy làm tăng nồng độ NH3 máu Xuất huyết vỡ dãn tónh mạch thực quản gây xuất huyết lồng ngực, nhiên biến chứng gặp V- Cận lâm sàng CTM, thời gian chảy máu, đông máu toàn , đònh nhóm máu Chức gan, siêu âm bụng giúp khảo sát bệnh lý gan trường hợp có tăng áp tónh mạch cửa, lâm sàng xơ gan Toan chuyển hoá, tăng đường huyết, dấu hiệu gián tiếp tình trạng sốc, giảm tưới máu mức tế bào Chức thận giúp đánh giá tình trạng tưới máu thận VI - ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA Gồm mục tiêu 1) Hồi sức sốc máu 2) Chẩn đoán vò trí nguyên nhân chảy máu 3) Xử trí cầm máu 4) Điều trò nguyên nhân phòng ngừa xuất huyết tái phát QUY TRÌNH CHĂM SĨC BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN I- CHẨN ĐỐN ĐIỀU DƯỠNG Giảm thể tích tuần hồn xuất huyết tiêu hóa Thân nhân bệnh nhân hạn chế kiến thức chế độ dinh dưỡng TNBN hạn chế kiến thức quản lý bệnh II- CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG 1- Khơi phục khối lượng tuần hồn • • Mất máu nhẹ - Nghỉ ngơi giường - Phục vụ sinh hoạt giường: ăn uống, vệ sinh cá nhân - T/D tình trạng lâm sàng - T/D xét nghiệm: Cơng thức máu, Hct , Hb Mất máu vừa nặng - Khẩn trương thiết lập đường truyền chờ kết XN Sử dụng dung dịch Dextran, NaCl 0,9% , Glucose 5% Khơng dùng Glucose 30% thuốc co mạch để nâng HA gây hoại tử ống thận làm sốc nặng - Đặt BN nằm đầu bằng, mặt nghiêng bên - Cho thở oxy qua mask canula - Đặt ống thơng mũi- dày để giúp định vị nơi xuất huyết rửa dày Làm dày trước nội soi Phòng ngừa tăng NH3/máu bệnh nhân bệnh gan Làm ngưng chảy máu Theo dõi diễn tiến XHTH - Rửa dày dd NaCl 0,9% nhiệt độ phòng Thể tích lần rửa 5ml/kg ( Tối đa 300ml/lần) Thủ thuật cần phải cẩn thận, nhẹ nhàng nghi ngờ dãn tĩnh mạch thực quản - Đánh giá mức độ giảm thể tích tuần hồn - T/D DHST, da niêm, tri giác BN khỏi tình trạng cấp cứu - T/D XN máu, chuẩn bị thủ tục xin truyền máu - Trợ giúp BS xẻ tĩnh mạch đặt CVP ( cần ) - T/D màu sắc, số lượng, tính chất chất nơn phân - Đặt thơng tiểu theo y lệnh T/D số lượng nước tiểu - Chuẩn bị BN đặt sonde Blackmore trường hợp XHTH vỡ dãn TM thực quản - Chuẩn bị BN nội soi cấp cứu để biết ngun nhân chảy máu, mức độ chảy máu, tiến hành cầm máu tức thời - Thực y lệnh thuốc dịch truyền - Phục vụ vệ sinh giường 2- Bệnh nhân có chế độ ăn uống - Ni ăn đường tĩnh mạch giai đoạn xuất huyết - Cho BN ăn đường miệng khơng nơn máu - Cho ăn từ lỗng đến đặc, chia làm nhiều bữa nhỏ ngày - Thức ăn dễ tiêu, hạn chế gia vị 3- TNBN có kiến thức quản lý bệnh - Hướng dẫn TNBN cách phát sớm tình trạng XHTH điều trị sớm - Chế độ ăn uống thích hợp Tránh thức ăn có nhiều gia vị, chất kích thích - Thận trọng sử dụng thuốc Aspirine , Corticoide… BN có tiền sử lt dày tá tràng - Chế độ nghỉ ngơi thích hợp, tránh lo âu căng thẳng - Tái khám hẹn, kiểm tra sức khỏe định kỳ DUYỆT BAN GIÁM ĐỐC TRƯỞNG PHỊNG ĐIỀU DƯỠNG CNĐD Nguyễn Thị Kim Liên