Đang tải... (xem toàn văn)
Những năm gần đây, nhiều loại kháng sinh tốt đã đ¬ược đ¬ưa vào sử dụng. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong trung bình ở nhiều nư¬ớc trong VMN do màng não cầu là 710%, do phế cầu là 30%, do H. influezae là 1014%... Nguyên nhân tử vong do: Sớm: Suy hô hấp, phù não nặng, sốc không hồi phục... Muộn: Biến chứng nhiễm khuẩn nặng ở não và ngoài não (áp xe não, viêm phổi, viêm thận, loét rộng và suy kiệt, trạng thái mất não kéo dài dẫn đến suy não...).
VIÊM MÀNG NÃO Phân loại viêm màng não 1.1 Phân loại theo lứa tuổi Các nghiên cứu tác giả giới phân chia lứa tuổi khác Tuy nhiên, khái quát chung sau: - Trẻ sơ sinh (< tháng tuổi) : Trực khuẩn đường ruột (E coli ), Streptococcus nhóm B, Listeria monocytogenes - tháng - 18 tuổi: H influezae, Màng não cầu, Phế cầu, E coli, Tụ cầu - 18 - 50 tuổi: Màng não cầu, Phế cầu - Trên 50 tuổi: Phế cầu, L monocytogenes Căn nguyên vi khuẩn thờng gặp gây VMN mủ theo lứa tuổi mô hình hoá sau: 1.2 Phân loại theo đường xâm nhập vi khuẩn vào màng não: Tuỳ theo xâm nhập vi khuẩn vào màng não, người ta chia thành hai loại VMN: 1.2.1 VMN mủ nguyên phát Màng não cầu H influenzae xâm nhập trực tiếp vào màng não qua xương sàng 1.2.2 VMN mủ thứ phát : Có thể nguyên nhân sau: - Vi khuẩn từ ổ viêm gần màng não, màng tuỷ xâm nhập vào, ổ viêm tai, viêm xương chũm, viêm xương sọ, viêm xoang, viêm hốc mắt, viêm dọc theo cột sống Mầm bệnh thường H influezae, Phế cầu, Tụ cầu, Liên cầu xâm nhập vào màng não qua tiếp cận qua đường bạch huyết - Vi khuẩn từ ổ viêm xa (như ổ đinh râu, viêm phổi, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn tử cung, nhiễm khuẩn ruột, nhiễm khuẩn tiết niệu ) gây nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn vượt qua hàng rào mạch máu - màng não vào màng não Mầm bệnh trường hợp thường là: Phế cầu, H influezae, Tụ cầu, Liên cầu, Trực khuẩn mủ xanh, E coli, Salmonella http://quangtuyen.net/ - Do vết thương phẫu thuật vùng sọ não, cột sống thủ thuật chọc ống sống gây nhiễm khuẩn Mầm bệnh thường gặp là: Tụ cầu, Liên cầu, Trực khuẩn mủ xanh Đặc điểm chung lâm sàng VMN vi khuẩn 2.1 Hội chứng nhiễm khuẩn - nhiễm độc - Thường khởi phát cấp diễn, có dội với biểu hiện: Sốt cao liên tục, gai rét, nhức đầu, đâu mỏi khớp Khi có nhiễm khuẩn huyết thường có sốt cao dao động, có nhiều rét run ngày, gan lách to v.v Một số trường hợp có sốc nội độc tố, truỵ mạch, huyết áp tụt, đái - Xét nghiệm máu: Tuỳ theo loại mầm bệnh, thường có bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân (neutrophil) tăng 2.2 Hội chứng màng não Thường gặp phát triển nhanh, rầm rộ, tương đối đầy đủ triệu chứng: - Nhức đầu dội, nôn dễ dàng Trẻ em thường nôn, bỏ bú, ngủ gà, quấy khóc, thở không đều, da tím tái, hay có co giật - Cứng gáy (+), Kernig (+), Brudzinski (+) Trẻ em có “tư cò súng”, xu hướng sợ ánh sáng tiếng động, thóp phồng, có “tiếng rên màng não” - Có biểu tăng áp lực nội sọ - Dịch não tuỷ điển hình VMN mủ nước đục mủ nhiều mức độ khác (lờ đục, đục mủ, mủ đặc ); Protein tăng cao (1-2 g/lít); Glucoza giảm thấp, vết; tế bào tăng (thường mức hàng nghìn tế bào/mm3), công thức tế bào đa số hầu hết bạch cầu đa nhân, có nhiều tế bào thoái hoá, tế bào mủ Những trường hợp không điển hình, dịch não tuỷ trong, có máu màu vàng chanh 2.3 Có thể tìm thấy ổ nhiễm khuẩn tiên phát Như viêm tai, viêm xương chũm, viêm xoang, đinh râu, viêm phổi, viêm đường tiết niệu, viêm tử cung, âm đạo 2.4 Biến chứng - Di chứng tử vong VMN vi khuẩn 2.4.1 Biến chứng - Tổn thương dây thần kinh sọ não: VMN mủ tổn thương dây thần kinh sọ não dây II, III, IV, VI, VII, VIII http://quangtuyen.net/ - áp xe não, áp xe màng cứng, ổ tụ mủ dọc huyết quản, viêm tắc tĩnh mạch, viêm quanh mạch máu não - Tắc nghẽn dịch não tuỷ dày dính màng não gây cản trở lưu thông dịch não tuỷ, hội chứng não nước - Ngoài biến chứng hệ thần kinh, tuỳ theo nguyên vi khuẩn gây sốc độc tố, xuất huyết phủ tạng (gặp nhiễm khuẩn huyết, VMN màng não cầu), viêm khớp, viêm nội tâm mạc, viêm ngoại tâm mạc, viêm thận, viêm phổi 2.4.2 Di chứng Sau bị VMN mủ, trường hợp chẩn đoán điều trị muộn, gặp di chứng sau: - Lác, điếc, câm, mù, hội chứng não nước - Tổn thương thần kinh khu trú gây liệt (liệt chi, liệt nửa người, liệt hai chi dưới, tổn thương dây thần kinh sọ não ) - Giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ, rối loạn tâm thần - Động kinh 2.4.3 Tử vong Những năm gần đây, nhiều loại kháng sinh tốt đưa vào sử dụng Tuy nhiên tỷ lệ tử vong trung bình nhiều nước VMN màng não cầu 7-10%, phế cầu 30%, H influezae 10-14% Nguyên nhân tử vong do: - Sớm: Suy hô hấp, phù não nặng, sốc không hồi phục - Muộn: Biến chứng nhiễm khuẩn nặng não não (áp xe não, viêm phổi, viêm thận, loét rộng suy kiệt, trạng thái não kéo dài dẫn đến suy não ) 2.5 Chẩn đoán VMN vi khuẩn Cần dựa vào yếu tố sau: - Hội chứng nhiễm khuẩn - nhiễm độc thường cấp tính, nặng - Hội chứng màng não rõ, phát triển nhanh tương đối đủ triệu chứng - Dịch não tuỷ đục, Protein tăng, Glucoza giảm nhiều, tế bào tăng (thường http://quangtuyen.net/ hàng nghìn tế bào/mm3) đa số bạch cầu đa nhân nhiều tế bào thoái hoá, mủ Cấy dịch não tuỷ: Có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh Tuy nhiên, trường hợp không điển hình, dịch não tuỷ trong, có máu vàng chanh + Khi dịch não tuỷ trong, VMN mủ giai đoạn sớm mức độ nhẹ (dịch não tuỷ chưa đục), thường gặp VMN mủ “mất đầu” (là VMN mủ điều trị phủ đầu kháng sinh phục hồi) Tuy nhiên cần chẩn đoán phân biệt với VMN nước khác phản ứng màng não + Khi dịch não tuỷ có máu, VMN mủ có xuất huyết màng não (thường màng não cầu ), cần chẩn đoán phân biệt với xuất huyết nhện nguyên khác lỗi kỹ thuật chọc ống sống thắt lưng Khi dịch não tuỷ màu vàng chanh: Có thể VMN mủ có xuất huyết, hồng cầu thoái hoá VMN lao Điều trị 3.1 Nguyên tắc chung điều trị VMN vi khuẩn 3.2 Điều trị đặc hiệu - Cần kết hợp chẩn đoán nguyên điều trị đặc hiệu kháng sinh sớm: Khi có bệnh nhân nghi ngờ VMN mủ, phải nhanh chóng soi đáy mắt, chọc ống sống thắt lưng lấy dịch não tuỷ nhuộm, soi trực tiếp nuôi cấy vi khuẩn Sau cần dùng kháng sinh sớm, không nên đợi đến có kết vi khuẩn dùng kháng sinh Khi chẩn đoán nghi ngờ VMN mủ với loại VMN khác, thái độ lựa chọn điều trị tốt điều trị theo hướng VMN mủ Sau vài ngày kiểm tra lại dịch não tuỷ, đánh giá tiến triển bệnh để đề xuất phương hướng điều trị - Chọn kháng sinh theo mầm bệnh theo kháng sinh đồ Khi chưa rõ mầm bệnh, cần chọn kháng sinh có phổ tác dụng rộng Nên chọn loại kháng sinh ngấm tốt qua màng não Nếu kháng sinh khuyếch tán vào màng não, nhạy với mầm bệnh phải dùng liều cao (ví dụ: penixilin, ampixilin ) Một số loại vi khuẩn đa kháng thuốc với nhiều loại kháng sinh (như trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu vàng ), cần định kháng sinh chưa bị kháng Fluoroquinolon, ceftazidim, meropenem - Tốt nên dùng kháng sinh theo đường truyền tĩnh mạch Không nên đưa thuốc trực tiếp vào ống sống http://quangtuyen.net/ - Lựa chọn kháng sinh tuỳ thuộc vào địa bệnh nhân, tình hình kháng thuốc địa phương, kinh nghiệm điều trị thầy thuốc Do vậy, có phác đồ chung, áp dụng cho bệnh nhân Dưới gợi ý: 3.3 Điều trị triệu chứng - Chống phù não: Bằng dung dịch manitol 15-20% truyền tĩnh mạch nhanh magie sulfat - An thần, chống co giật diazepam, phenobarbital - Chống sốc truỵ tim mạch truyền dịch, ouabain Khi có sốc nội độc tố (hay gặp VMN nhiễm khuẩn huyết màng não cầu) cần dùng Corticoid (prednisolon, dexamethazol) liều cao, ngắn ngày truyền tĩnh mạch, isuprel - Chống suy thở: Đặt bệnh nhân nằm tư dẫn lưu, hút đờm rãi, thở oxy - Khi sốt cao, trẻ em cần đề phòng sốt cao co giật, nên cho hạ sốt đắp khăn mát, cởi bớt quần áo, thoáng gió Khi cần, hạ sốt paracetamol kết hợp với thuốc an thần - Nuôi dưỡng tốt, đề phòng chống loét v.v - Sử trí biến chứng: + Khi dày dính màng não: Dùng corticoid cho vào ống sống + áp xe não: Cần phải phẫu thuật + Viêm tắc tĩnh mạch não, hội chứng đông máu nội mạch (DIC): Dùng Heparin liệu pháp http://quangtuyen.net/