11/11/2016 Ngăn ngừa và điều trị sự thiếu hụt vitamin D cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ở Úc và Newzealand: ý kiến thống nhất ­ Y Học Cộng Đồng Ngăn ngừa và điều trị sự thiếu hụt vitamin D cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ở Úc và Newzealand: ý kiến thống yhoccongdong.com/thongtin/ngan­ngua­va­dieu­tri­su­thieu­hut­vitamin­d­cho­tre­so­sinh­va­tre­nho­o­ec­va­newzealand­y 21/9/2015  Tóm tắt Thiếu hụt vitamin D lại xuất hiện như một vấn đề sức khỏe nhi khoa quan trọng với các biến chứng bao gồm hạ canxi máu, còi xương, đau nhức chân tay và gãy xương Nguy cơ chính gây thiếu Vitamin D ở trẻ sơ sinh là sự thiếu hụt vitamin D của mẹ trong khi mang thai. Với trẻ nhỏ và trẻ lớn, những yếu tố nguy cơ bao gồm: da tối màu, tập quán văn hóa, bú sữa mẹ kéo dài, hạn chế tiếp xúc ánh sáng mặt trời và điều kiện y tế nhất định Để ngăn ngừa thiếu hụt vitamin D ở trẻ sơ sinh, phụ nữ mang thai, đặc biệt là những người có màu da tối hay thường che kín mặt nên được kiểm tra và điều trị thiếu hụt vitamin D, và trẻ sơ sinh bú sữa của những người mẹ này nên được bổ sung vitamin D trong 12 tháng đầu đời Tiếp xúc với ánh sáng mặt trời thường xuyên có thể phòng ngừa thiếu hụt vitamin D, nhưng khoảng thời gian tiếp xúc an toàn cho trẻ vẫn chưa được làm rõ Để ngăn ngừa thiếu hụt vitamin D, trẻ em có nguy cơ nên bổ sung 400 IU vitamin D hàng ngày; nếu điều này khó thực hiện, có thể xem xét bổ sung một liều 150.000 IU hàng năm Điều trị thiếu hụt vitamin D bao gồm cung cấp ergocalciferol (vitamin D2) và cholecalciferol ( vitamin D3) trong khoảng 3 tháng (1000 IU/ngày nếu dưới 1 tháng tuổi; 3000 IU/ngày nếu từ 1­12 tháng tuổi; 5000 IU/ngày nếu trên 12 tháng tuổi.) Liệu pháp bổ sung 1 liều cao (300 000­ 500 000 IU) nên được xem xét đối với trẻ em trên 12 tháng tuổi khi nghi ngờ có vấn đề tuân thủ điều trị hay kém hấp thụ Thiếu hụt vitamin D và bệnh còi xương do thiếu chất dinh dưỡng là vấn đề sức khỏe nhi khoa chính tại Úc và New Zealand. Nguyên nhân chủ yếu là do giảm sự tổng hợp vitamin D, với các cá nhân có màu da tối hay những người bịt kín cơ thể khi ra ngoài vì lý do văn hóa là những người có nguy cơ cao nhất. Trong ý kiến thống nhất này, chúng tôi xem xét việc chuyển hóa vitamin D và các yếu tố nguy hại, đặc điểm của việc thiếu hụt vitamin D ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, thanh thiếu niên và cung cấp các đề xuất cho việc điều trị và dự phòng sau đó Vitamin D và các chất chuyển hóa “Vitamin D” (calciferol) bao gồm cả vitamin D3 (cholecalciferol) và vitamin D2 (ergocalciferol) Vitamin D3 được sản xuất nhờ vào tác động của ánh sáng tia cực tím B (UVB; bước sóng, 290­320 nm) lên 7­dehydrocholesterol ở da của con người, và là dạng vitamin D được tìm thấy trong dầu cá. Vitamin D2 được hình thành khi ánh sáng tia cực tím chiếu lên ergosterol http://yhoccongdong.com/thongtin/ngan­ngua­va­dieu­tri­su­thieu­hut­vitamin­d­cho­tre­so­sinh­va­tre­nho­o­ec­va­newzealand­y­kien­thong­nhat/ 1/11 11/11/2016 Ngăn ngừa và điều trị sự thiếu hụt vitamin D cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ở Úc và Newzealand: ý kiến thống nhất ­ Y Học Cộng Đồng của nấm. Rất ít Vitamin D2 có sẵn tự nhiên trong thực phẩm nhưng nó là nguồn bổ sung vitamin D sẵn sàng nhất. Một khi được tổng hợp trên da hay tiêu hóa, vitamin D được chuyển đến gan và được gắn 25­hydroxylase trở thành 25­hydroxycholecalciferol (25­OHD hay calcidiol), hình thức lưu thông chính của vitamin D. Nồng độ 25­OHD3 trong huyết thanh phản ánh tổng lượng vitamin D lưu trữ trong cơ thể, và được sử dụng để đánh giá trạng thái vitamin D. Ở thận, 25­OHD được gắn thêm 1alpha­hydroxylase trở thành 1,25­ dihydroxycholecalciferon(1,25­ [OH] 2D, hoặc calcitriol). Những tác động của 1,25­(OH) 2D là: (i) tăng cường hấp thu canxi và phot­phat từ ruột non; (ii) điều chỉnh nồng độ canxi huyết thanh, cả trực tiếp và thông qua hormone tuyến cận giáp; và (iii) thúc đẩy quá trình khoáng hóa xương Nguồn vitamin D ở Úc và New Zealand Ánh sáng mặt trời Nguồn vitamin D chủ yếu (hơn 80%) ở Úc và New Zealand là sự tiếp xúc của da với ánh nắng mặt trời (bức xạ tia cực tím). Tiếp xúc với ánh nắng cũng gây nên 99% ung thư da non­ melanoma và 95% ung thư da melanoma ở Úc. Vì vậy, cần phải có cân bằng giữa việc tiếp xúc đủ lượng ánh nắng mặt trời để duy trì sản xuất lượng vitamin D đầy đủ và giảm nguy cơ ung thư da đến mức tối thiểu. Không có sẵn dữ liệu nhi khoa Úc hay New Zealand đề cập đến thời gian đòi hỏi tiếp xúc bức xạ tia cực tím để duy trì mức độ vitamin D cần thiết. Mặc dù vậy, một khuyến cáo của Úc gần đây về mối nguy hại và lợi ích của việc tiếp xúc ánh nắng mặt trời rằng trẻ em sẽ nhận đủ lượng bức xạ tia cực tím để duy tri lượng vitamin D cho sức khỏe nếu các vùng da nhỏ được tiếp xúc với ánh nắng trước 10 giờ sáng và sau 4 giờ chiều, thậm chí sử dụng phương pháp chống nắng. Dữ liệu về thời gian tiếp xúc với ánh nắng mặt trời để bàn tay, cánh tay và khuôn mặt và sản xuất vitamin D3 dành cho người lớn gần đây đã được công bố. Với tỷ lệ cơ thể khác nhau ở trẻ em và việc giảm khả năng tổng hợp vitamin D do lão hóa, trẻ em chắc hẳn đòi hỏi lượng tiếp xúc ánh sáng ít hơn để sản xuất một lượng vitamin D tương ứng so với người lớn. Ngoài ra, những người có nguy cơ thiếu hụt vitamin D cao nhất trong cộng đồng chúng ta­ những cá nhân tăng sắc tố da­ có thể đòi hỏi lượng tiếp xúc ánh sáng mặt trời gấp 6 lần để có được mức tăng nồng độ vitamin D như với cá nhân có làn da sáng màu. Thủy tinh và kem chống nắng hấp thụ bức xạ UVB, làm giảm quá trình sản xuất http://yhoccongdong.com/thongtin/ngan­ngua­va­dieu­tri­su­thieu­hut­vitamin­d­cho­tre­so­sinh­va­tre­nho­o­ec­va­newzealand­y­kien­thong­nhat/ 2/11 11/11/2016 Ngăn ngừa và điều trị sự thiếu hụt vitamin D cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ở Úc và Newzealand: ý kiến thống nhất ­ Y Học Cộng Đồng vitamin D3, và có thể làm tăng khả năng xảy ra tình trạng thiếu hụt vitamin D, đặc biệt ở người có sắc tố da tối màu Chế độ ăn uống Nồng độ vitamin D ở trẻ sơ sinh phản ánh trạng thái vitamin D của người mẹ. Nếu người mẹ đầy đủ vitamin D thì đứa trẻ sơ sinh sẽ dự trữ được lượng vitamin D từ 8 đến 12 tuần. 1 lít sữa từ người phụ nữ có đầy đủ vitamin D chỉ chứa nồng độ vitamin D là 25 IU ( 50 nmol/L). Không được sử dụng nồng độ 1,25­(OH)2D vì nó có thể tăng lên ngay cả trong tình trạng thiếu vitamin D trầm trọng. Các xét nghiệm 25­OHD khác nhau cho kết quả khác nhau, với một số không định lượng được Vitamin D2 (ergocalciferol) cũng như Vitamin D3 (cholecalciferol). Điều này có thể dẫn đến kết quả giả giảm nồng độ 25­OHD ở trẻ em có bổ sung vitamin D2 Thiếu vitamin D ở mức độ nhẹ: Nồng độ 25­OHD trong huyết thanh là 25­50 nmol/L. Nồng độ trên 50 nmol/L tránh được chứng cường cận giáp thứ phát và mức độ phot­pho kiềm cao Thiếu vitamin D ở mức độ vừa phải: nồng độ 25­OHD trong huyết thanh là 12,5­25 nmol/L Tỷ lệ mắc hạ canxi máu và bệnh còi xương tăng lên cùng với sự thiếu hụt vừa phải Thiếu hụt vitamin D trầm trọng: Nồng đồ 25­OHD trong huyết thanh nhỏ hơn 12,5 nmol/L Nồng đồ vitamin D nhỏ hơn 12,5 nmol/L được thấy ở hơn 70% trẻ em mắc bệnh còi xương và hơn 90% trẻ em bị hạ canxi máu Vitamin D là một hormone steroid có vai trò quan trọng trong hoạt đông sinh lý. Ngoài việc cân bằng khoáng, còn góp phần vào quá trình phân chia và trưởng thành tế bào,  và chức năng miễn dịch. Do đó, việc chỉ xác định vitamin D đầy đủ trên cơ sở cân bằng canxi và xương không thể phản ánh tất cả các tác động tiềm tàng của nó Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có nguy cơ thiếu hụt vitamin D Những khảo sát nghiên cứu hiện nay của Đơn vị Giám sát Khoa Nhi ở Úc và New Zealand (APSU và NZPSU) về tỷ lệ hiện mắc và các yếu tố nguy cơ đối với bệnh còi xương do thiếu vitamin D sẽ cải thiện sự hiểu biết của chúng ta về việc thiếu hụt vitamin D ở trẻ em. Từ các dữ liệu hiện tại, yếu tố nguy cơ liên quan đến thiếu hụt vitamin D ở trẻ sơ sinh và trẻ em có thể được chia thành ba khu vực lớn (bảng 1). Có vẻ như là nhiều yếu tố được tìm thấy trong cùng một cá nhân. Ví dụ, những người nhập cư gần đây từ châu Phi và Trung Đông đang có nguy http://yhoccongdong.com/thongtin/ngan­ngua­va­dieu­tri­su­thieu­hut­vitamin­d­cho­tre­so­sinh­va­tre­nho­o­ec­va­newzealand­y­kien­thong­nhat/ 3/11 11/11/2016 Ngăn ngừa và điều trị sự thiếu hụt vitamin D cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ở Úc và Newzealand: ý kiến thống nhất ­ Y Học Cộng Đồng cơ thiếu vitamin D do màu da tối, không đủ dinh dưỡng, giảm tiếp xúc với ánh sáng mặt trời và cho con bú kéo dài Đặc điểm của việc thiếu hụt vitamin D Thiếu hụt vitamin D có cả di chứng ở xương và không ở xương (bảng 2). Được nhận thấy nhiều nhất là những biến chứng xương của bệnh còi xương và loãng xương. Kết quả của bệnh còi xương là do thiếu khoáng xương ở khu vực giáp với sụn tăng trưởng, và loãng xương do thiếu khoáng xương tại các điểm của mô hình xương và tái mô hình xương. Trong khi bệnh còi xương hay gặp trong quá trình tăng trưởng, với tỷ lệ cao nhất trong thời kỳ tăng trưởng nhanh ở giai đoạn còn nhỏ và dậy thì sớm, chứng nhuyễn xương phổ biến ở cả trẻ em và người lớn Những đặc điểm của thiếu hụt vitamin D không liên quan đến xương bao gồm bệnh giãn cơ tim và xơ tủy với việc giảm toàn thể huyết cầu hay thiếu máu hồng cầu. Hãy lưu ý đến việc thiếu hụt vitamin D và sắt cùng lúc. Các chức năng liên quan khác bao gồm suy giảm chức năng miễn dịch, sự biệt hóa và tăng sinh tế bào, và bệnh tiểu đường loại 1 Đặc điểm sinh hóa của việc thiếu hụt vitamin D Thiếu hụt vitamin D dẫn đến chứng hạ canxi máu, cường cận giáp thứ cấp, thiếu phot­phat máu và tăng phot­phat kiềm.  Trong đó phot­phat kiềm tăng là thường gặp nhất. Trẻ sơ sinh thường xuyên bị hạ canxi máu trầm trọng và cường cận giáp thứ cấp có nồng độ phot­phat trong huyết thanh bình thường hoặc tăng cao cho thấy hiện tượng kháng nội tiết tố cận giáp ở cả cấp độ xương và thận do thiếu hụt vitamin D kéo dài.  Điều này có thể gây nhầm lẫn với suy tuyến cận giáp và giảm năng tuyến cận giáp giả, do kết quả nồng độ phot­phat và canxi trong huyết thanh thường xuyên xảy ra trước vitamin D và nội tiết tố cận giáp. Nồng độ calcitriol (1,25­[OH]2D) có thể thấp, bình thường hoặc cao tại thời điểm chẩn đoán, và chúng không có giá trị trong việc chẩn đoán Kiến nghị điều trị thiếu hụt vitamin D từ trung bình đến thiếu hụt trầm trọng Cả ergocalciferol (25­OHD2) và cholecalciferol (25­OHD3) đều là liệu pháp hiệu quả đối với việc thiếu hụt vitamin D, với lượng ergocalciferol luôn được chuẩn bị sẵn nhiều nhất (bảng 3) Việc bổ sung vitamin D đòi hỏi tổng một liều vitamin D là 100 000 ­500 000 IU, phụ thuộc vào độ tuổi (bảng 3). Điều trị bằng calcitriol (1,25­[OH]2D) chỉ được chỉ định đối với hạ canxi máu (xem bên dưới). Khuyến cáo bổ sung canxi nếu chế độ ăn uống không đầy đủ (bảng 4). Nên lưu ý rằng việc thiếu hụt vitamin do ăn uống là nguy cơ chính đối với sự phát triển bệnh còi xương ở người nghèo, và nên xem xét trong cộng đồng dân nhập cư. Nếu bệnh thiếu vitamin D hay còi xương vẫn không giải quyết được sau khi điều trị đầy đủ, nên tìm hiểu chứng rối loạn do hấp thụ kém (ví dụ như bệnh coeliac)  hay chứng rối loạn còi xương di truyền (ví dụ như còi xương do thiếu phot­phat trong máu) ở trẻ em Hậu quả nghiêm trọng nhất do thiếu hụt vitamin D là co giật do hạ canxi máu. Trong khi phổ biến nhất là ở trẻ sơ sinh dưới 6 tháng tuổi, co giật có thể xảy ra ở bất kì độ tuổi nào. Tiêm canxi vào tĩnh mạch được chỉ định để điều trị co giật và co cứng khớp xương bàn tay bàn chân. Việc truyền canxi có thể được xem xét nếu không đạt điều trị với 1 đến 2 liều cao(bảng http://yhoccongdong.com/thongtin/ngan­ngua­va­dieu­tri­su­thieu­hut­vitamin­d­cho­tre­so­sinh­va­tre­nho­o­ec­va­newzealand­y­kien­thong­nhat/ 4/11 11/11/2016 Ngăn ngừa và điều trị sự thiếu hụt vitamin D cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ở Úc và Newzealand: ý kiến thống nhất ­ Y Học Cộng Đồng 3). Cần phải cẩn thận khi tiềm canxi vào tĩnh mạch, vì sự thoát mạch sẽ dẫn đến bỏng hóa chất nghiêm trọng cho da và mô dưới da. Mặc dù có thể lập luận rằng lượng 1,25­(OH)2D sản sinh ra sau khi tiêm 25­OHD sẽ đủ để khống chế hạ canxi máu, ý kiến của chúng tôi là calcitriol hoặc 1α­hydroxyvitamin D3 có thể được dùng chung cho đến khi nồng độ canxi trong huyết thanh nằm trong giới hạn bình thường. Trẻ em cần được theo dõi chặt chẽ cho đến khi nồng độ canxi trong huyết thanh cao hơn 1.8 nmol/L Trong khi thiếu hụt vitamin D là nguyên nhân phổ biến nhất gây hạ canxi máu sau 4 ngày tuổi đầu, các nguyên nhân khác bao gồm quá nhiều phot­phat trong chế độ ăn uống, nồng độ magie trong máu thấp, suy tuyến cận giáp nhất thời, kháng PTH nhất thời và suy tuyến cận giáp bẩm sinh. Vì thế, nồng độ PTH và magie nên được đánh giá trong suốt quá trình khám hạ canxi máu ở trẻ em Liệu pháp Stoss Liệu pháp dùng vitamin D liều cao (liệu pháp Stoss) là một phương pháp hiệu quả đối với việc điều trị thiếu hụt vitamin D. Việc này bao gồm tiêm hoặc uống tổng liều vitamin D cho việc điều trị (cholecalciferol hay ergocalciferol), 300 000 IU (7500 μg) đến 500 000 IU (12 500 μg), chỉ một liều đơn hoặc có thể chia thành 2 đến 4 liều. Khoảng thời gian giữa các liều có thể thay đổi từ vài ngày cho đến vài tuần phụ thuộc vào kế hoạch theo dõi. Có rất nhiều phác đồ trị liệu stoss, và việc nghiên cứu thêm là rất cần thiết để hoàn thiện phác đồ hiệu quả nhất và đảm bảo an toàn Ở Úc, vitamin D cô đặc không có sẵn làm hạn chế việc điều trị bằng liệu pháp stoss. Ở New Zealand, liều Calciferol mạnh (500 000 IU cholecalciferol; chăm sóc sức khỏe PSM, ở Auckland, NewZealand) – chuẩn bị liều uống­ là có sẵn. Tiêm vitamin D liều cao vào cơ bắp để điều trị thiếu hụt vitamin D hiệu quả hơn là với việc hấp thu kém nhưng nó không có sẵn ở Úc và New Zealand. Để thuận lợi trong việc sử dụng liệu pháp stoss, đòi hỏi phải đa dạng hóa các loại chế phẩm vitamin D ở Úc và New Zealand Dự phòng thiếu hụt vitamin D Trẻ sơ sinh (2.1 mmol/L Vitamin D: 1000 IU (25 μg) hàng ngày trong 3 tháng   Vitamin D: 3000 IU (75 μg) hàng ngày trong 3 tháng, hoặc 300 000 IU (7500 μg) trong 1­7 ngày Vitamin D: 400 IU (10 μg) hàng ngày hoặc 150 000 IU (3750 μg) đầu mùa thu.‡ 1 tháng: canxi huyết thanh và phosphat kiềm 3 tháng: canxi huyết thanh, magie, phosphat, phosphat kiềm, calcidiol, hormon tuyến cận giáp. Chụp x­quang cổ tay để xem xét điều trị còi xương Hàng năm:  Calcidiol Vitamin D: 5000 IU (125 μg) hàng ngày trong 3 tháng, hoặc 500 000 IU (15 000 μg) trong 1­7 ngày * Mục đích của điều trị là để ngăn chặn tình trạng co giật, chứ không phải để bình thường hóa canxi huyết thanh. Nếu co giật kéo dài, đỏi hỏi phải truyền hoặc tiêm canxi lên đến 4 mmol / kg / ngày vào tĩnh mạch thường xuyên để nồng độ canxi huyết bình thường. Canxi có thể được sử dụng tiêm vào tĩnh mạch để điều trị hạ canxi máu không co giật, nhưng phải xem xét nguy cơ bỏng canxi và để lại sẹo. 1α­hydroxyvitamin D3 là một giải pháp thay thế cho calcitriol ở mức 60­120 ng / kg / ngày. † ergocalciferol (vitamin D2) hay cholecalciferol (vitamin D3). ‡Đây là liệu pháp dùng vitamin D liều cao (điều trị stoss), tăng canxi máu và chứng nhiễm canxi thận đã được báo cáo với các liệu pháp như vậy ở trẻ em được nuôi dưỡng cẩn thận.31 Calcitriol = 1,25­dihydroxyvitamin D. Calcidiol = 25­hydroxyvitamin D   http://yhoccongdong.com/thongtin/ngan­ngua­va­dieu­tri­su­thieu­hut­vitamin­d­cho­tre­so­sinh­va­tre­nho­o­ec­va­newzealand­y­kien­thong­nhat/ 9/11 11/11/2016 Ngăn ngừa và điều trị sự thiếu hụt vitamin D cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ở Úc và Newzealand: ý kiến thống nhất ­ Y Học Cộng Đồng Bảng 4 – Khuyến nghị về lượng canxi hằng ngày đối với trẻ em khỏe mạnh Tuổi Lượng canxi cần thiết (mg/ngày) 0–6 tháng 210 6–12 tháng 270 1–3 tuổi 500 4–8 tuổi 800 9–18 tuổi 1300       Bảng 5­ Quá trình thống nhất Ý kiến thống nhất này được phát triển bởi một nhóm làm việc bao gồm thành viên của hội nội tiết khoa nhi Úc, Hội xương khoa nhi Úc, bác sĩ sức khỏe cho bệnh nhi di cư, bác sĩ sản khoa, các chuyên gia y tế cộng đồng và thành viên của các nhóm làm việc chịu trách nhiệm trong việchướng dẫn người lớn về sức khỏe liên quan đến vitamin D và xương. Tất cả tác giả đóng vai tròtích cực trong việc phát triển các báo cáo và đồng ý với các khuyến cáo Tài liệu tham khảo http://yhoccongdong.com/thongtin/ngan­ngua­va­dieu­tri­su­thieu­hut­vitamin­d­cho­tre­so­sinh­va­tre­nho­o­ec­va­newzealand­y­kien­thong­nhat/ 10/11 11/11/2016 Ngăn ngừa và điều trị sự thiếu hụt vitamin D cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ở Úc và Newzealand: ý kiến thống nhất ­ Y Học Cộng Đồng https://www.mja.com.au/journal/2006/185/5/prevention­and­treatment­infant­and­childhood­ vitamin­d­deficiency­australia­and http://yhoccongdong.com/thongtin/ngan­ngua­va­dieu­tri­su­thieu­hut­vitamin­d­cho­tre­so­sinh­va­tre­nho­o­ec­va­newzealand­y­kien­thong­nhat/ 11/11 [...]...11/11/2016 Ngăn ngừa và điều trị sự thiếu hụt vitamin D cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ở Úc và Newzealand: ý kiến thống nhất ­ Y Học Cộng Đồng https://www.mja.com.au/journal/2006/185/5/prevention­and­treatment­infant­and­childhood­ vitamin d deficiency­australia­and http://yhoccongdong.com/thongtin/ngan­ngua­va­dieu­tri­su­thieu­hut vitamin d cho tre­so sinh va­tre­nho­o­ec­va newzealand y­kien­thong­nhat/