Đang tải... (xem toàn văn)
PHIẾU PHỎNG VẤN HỘ GIA ĐÌNH Thưa các anh/chị! Nhằm giúp …………………………. Chúng tôi cam kết mọi ý kiến của anh/chị chỉ phục vụ cho mục đích của dự án này, không sử dụng vào mục đích khác. Xin trân trọng cảm ơn!
PHIẾU PHỎNG VẤN HỘ GIA ĐÌNH Thưa anh/chị! Nhằm giúp ………………………… Chúng cam kết ý kiến anh/chị phục vụ cho mục đích dự án này, không sử dụng vào mục đích khác Xin trân trọng cảm ơn! Người vấn Người vấn Người giám sát (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) Mã phiếu: ĐÁNH GIÁ ĐẦU KỲ DỰ ÁN NORRED PHIẾU PHỎNG VẤN HỘ GIA ĐÌNH Tỉnh: Mã Huyện: Mã Xã: Mã Ngày điều tra: / Họ tên chủ hộ: Mã HGĐ /2015 A THÔNG TIN CHUNG VỀ HỘ GIA ĐÌNH TT CÂU HỎI TRẢ LỜI A1 Điều kiện kinh tế gia đình Nghèo Anh/Chị thuộc nhóm đối tượng Cận nghèo nào? Không nghèo (ĐTV đọc, câu hỏi lựa 98 Không biết chọn) A2 Nguồn thu nhập gia Nông/lâm/ngư nghiệp đình anh/chị từ nguồn nào? Lương làm công Lương hưu Dịch vụ/kinh doanh (ĐTV khôngđọc, câu hỏi Làm thuê theo thời vụ lựa chọn) Trợ cấp xã hội Cho thuê nhà/tài sản Khác, ghi rõ:…………………………………… 98 Không Biết Trong 12 tháng qua, gia đình anh/chị có thu nhập bao nhiều từ nguồn sau? Ghi cụ thể số tiền (ĐTV quy đổi sản phẩm tiền đối tượng trả lời theo sản phẩm) Đơn vị tính: VN đồng 1.Sản xuất nông/lâm/ngư nghiệp: 2.Tiền lương/trợ cấp: 3.Làm thuê/làm nghề phụ: 4.Buôn bán/kinh doanh: 5.Nguồn thu nhập khác (ghi rõ) Tổng thu gia đình 12 tháng qua:……… Trong 12 tháng qua, gia đình Chi cho KCB CSYT (khám, XN, thuốc, lại, ăn anh chị chi tiền uống): cho chăm sóc sức khỏe (cho tất Mua thuốc chữa bệnh đợt KCB trên:…… thành viên gia đình)? Sinh đẻ, KHHGĐ tiêm chủng: A4 Đơn vị tính: VN đồng Chi khác (ghi rõ): Tổng chi cho CSSK 12 tháng Trong 12 tháng qua, gia đình anh chị chi tiền cho cho chi phí sinh hoạt khác? Đơn vị tính: VN đồng A5 Lương thực, thực phẩm……………………………………… Đi lại (xăng, tiền lại khác) Chi phí cho học hành …………………………………………… Chi khác (ghi rõ) Tổng chi sinh hoạt 12 tháng…………………………… B THÔNG TIN CHUNG VỀ CÁC THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH B1 HỌ VÀ TÊN Viết tên người vấn B2 TUỔI B3 GIỚI TÍNH Ghi số tuổi thành viên (T) Nam Nếu Nữ tuổi ghi số tháng (TH) B4 DÂN TỘC Kinh Thái H’Mong Mường Tày Nùng 96 Khác (ghi rõ) B5 TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN Đã lập gia đình Sống chung, chưa kết hôn Đã ly thân Đã li dỵ Góa Độc thân Còn nhỏ< 15 tuổi B6 TRÌNH ĐỘ HỌC VẤN B7 NGHỀ NGHIỆP Chưa đến1 Nông/lâm/ngư nghiệp tuổi học Thợ thủ công, công nhân Mù chữ Kinh doanh/ Buôn bán Tiểu học nhỏ Trung học4 Công chức/viên sở chức/cán Trung học5 Nội trợ phổ thông Hưu trí Trung Còn nhỏ, chưa học cấp/Cao đẳng Học sinh Đại học Sinh viên Trên đại 10 Khác (ghi rõ) học 98 KHÔNG BIẾT 98 KHÔNG BIẾt B8 TÌNH TRẠNG THẺ BẢO HIỂM Y TẾ Không có thẻ BHYT Thẻ BHYT người nghèo Thẻ BHYT người hưu trí, sức lao4 động Thẻ BHYT cho người có công với cách6 mạng thân nhân 7 Thẻ BHYT cho cựu chiến binh Thẻ BHYT cho trẻ em