CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM Ở NGƯỜI CAO TUỔI DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HEART FAILURE IN THE ELDERLY PGS.TS VÕ THÀNH NHÂN (BCV) I ĐỊNH NGHĨA SUY TIM o Đã có nhiều định nghĩa suy tim vòng 50 năm qua Trong năm gần đây, hầu hết định nghĩa suy tim nhấn mạnh cần phải có diện của: triệu chứng suy tim dấu hiệu thực thể tình trạng ứ dịch lâm sàng o Theo Trường Mơn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC): “Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu tổn thương thực thể hay rối loạn chức tim, dẫn đến tâm thất khơng đủ khả tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) tống máu (suy tim tâm thu)” o Trong phần lớn trường hợp suy tim, bệnh nhân có biểu tình trạng cung lượng tim thấp (chẳng hạn như: mệt, khó thở gắng sức) tình trạng q tải tuần hồn gây sung huyết phổi phù ngoại vi (tĩnh mạch cổ nổi, gan to, chân phù) o Theo Hội Tim Mạch Châu Âu: “Suy tim hội chứng mà bệnh nhân phải có đặc điểm sau: triệu chứng suy tim (mệt, khó thở gắng sức nghỉ ngơi); triệu chứng thực thể tình trạng ứ dịch (sung huyết phổi phù ngoại vi); chứng khách quan tổn thương thực thể chức tim lúc nghỉ” II o DỊCH TỄ HỌC CỦA SUY TIM Suy tim gánh nặng lớn cộng đồng Tỷ lệ mắc suy tim ngày tăng cộng đồng tuổi thọ dân số tăng tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường, tăng huyết áp bệnh mạch vành ngày tăng o Tại Mỹ, ước tính có khoảng triệu người chẩn đốn suy tim, hàng năm có thêm khoảng 550.000 trường hợp suy tim mắc Mặc dù có nhiều tiến điều trị suy tim, tỷ lệ tử vong năm năm cao: 30% 50% Để cải thiện tiên lượng giảm tỷ lệ nhập viện suy tim, bác sĩ phải chẩn đốn sớm điều trị theo chiến lược phù hợp với phác đồ điều trị suy tim o Tại Châu Âu, có khoảng 15 triệu người mắc suy tim, tần suất mắc suy tim dân số 2-3% Ơ bệnh nhân >70 tuổi, tỷ lệ tăng cao lên đến 10-20% Dưới 70 tuổi, giới nam mắc suy tim nhiều nữ, ngun nhân thường gặp bệnh mạch vành Ơ độ tuổi > 70, tỷ lệ mắc suy tim nam nữ o Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê cụ thể số người mắc suy tim III Phân độ suy tim theo NYHA (Hội Tim Mạch New York) theo giai đoạn AHA/ACC (Hội Tim Mạch Mỹ/Trường mơn Tim Mạch Mỹ) Phân độ chức suy tim theo NYHA Độ I: khơng hạn chế vận động thể lực Vận động thể lực thơng thường khơng gây mệt, khó thở Độ II: hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe nghỉ ngơi Vận động thể lực thơng thường dẫn đến mệt, khó thở Độ III: hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe nghỉ ngơi, vận động nhẹ có triệu chứng Độ IV: mệt, khó thở nghỉ ngơi Phân độ suy tim theo giai đoạn AHA/ACC Suy tim Giai đoạn A: “Bệnh nhân có nguy cao suy tim; khơng bệnh tim thực thể khơng có triệu chứng suy tim” Ví dụ: bệnh gây suy tim như: Tăng huyết áp, bệnh mạch vành, đái tháo đường, tiền gia đình mắc bệnh tim dãn nở, bệnh nhân sử dụng thuốc độc cho tim, béo phì, hội chứng chuyển hóa Suy tim Giai đoạn B: “Bệnh nhân có bệnh tim thực thể, khơng có triệu chứng suy tim” Ví dụ: bệnh nhân có tiền nhồi máu tim; rối loạn chức tâm thu thất trái; bệnh van tim khơng triệu chứng suy tim Suy tim Giai đoạn C: “Bệnh nhân có bệnh tim thực thể kèm theo triệu chứng suy tim trước tại”.Ví dụ: bệnh nhân có bệnh tim thực thể kèm theo mệt, khó thở, giảm khả gắng sức Suy tim Giai đoạn D: “Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt” Ví dụ: bệnh nhân có triệu chứng nặng nghỉ ngơi, điều trị nội khoa tối ưu IV SINH LÝ BỆNH CỦA SUY TIM Suy tim tình trạng lâm sàng thay đổi nhiều, tùy thuộc vào ngun nhân gây suy tim, thời gian suy tim, mức độ suy tim thể suy tim Trong trường hợp suy tim cung lượng thấp: chức co bóp tim giảm tưới máu cho quan giảm áp lực động mạch giảm Cơ thể có chế bù trừ để trì huyết áp động mạch cải thiện chức co bóp tim Các chế bù trừ bao gồm: (1) Cơ chế Frank-Starling: giúp làm tăng tiền tải dẫn đến tăng sức co bóp tim, trì chức bơm tim (2) Phì đại tim: tăng khối lượng co bóp tim để tăng sức co bóp, trì chức bơm tim (3) Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm: làm tăng nồng độ catecholamine máu, dẫn đến tăng nhịp tim, tăng sức co bóp tim gây co mạch (4) Hoạt hóa hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAA): làm tăng nồng độ Angiotensin II tuần hồn, chất co mạch mạnh, gây giữ muối nước, giúp tăng tiền tải tăng sức co bóp tim (5) Tăng tiết Arginine-Vasopressin: tăng tiết vasopressin tuyến n làm co mạch giữ nước Chính làm tăng tiền tải, giúp cải thiện cung lượng tim (6) Tăng tiết peptid tăng thải natri tâm nhĩ tâm thất (ANP, BNP): gây dãn mạch lợi tiểu (tăng thải natri) Cơ chế bù trừ giúp thể giảm bớt lượng muối-nước ứ đọng chế bù trừ khác gây nên (7) Tăng tiết endothelin: chất co mạch mạnh Các chế bù trừ hữu ích cho tim giai đoạn đầu, nhằm giúp làm tăng sức co bóp tim, tăng cung lượng tim trì huyết áp động mạch Tuy nhiên, chế bù trừ trì thời gian ngắn, sau chế bù trừ bị hoạt hóa q mức gây nên tình trạng suy tim sung huyết lâm sàng Sinh lý bệnh suy tim Cơ tim bò tổn thương Chức co bóp thất trái giảm Hoạt hóa hệ Renin-angiotensinaldosterone hệ thần kinh giao cảm (endothelin, AVP, cytokines) Gây độc cho tế bào tim Thay đởi biểu Gene ANP BNP Co mạch ngoại biên Giữ muối nước Tái cấu trúc thất trái giảm chức co bóp thất trái tiến triển Triệu chứng suy tim Tử vong Shah M et al Rev Cardiovasc Med 2001;2(suppl 2):S2 Hình Sinh lý bệnh suy tim Hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAA) Gan tiết angiotensinogen Máu Vỏ thượng thận tiết aldosterone Thận tiết renin Men chuyển (ACE) Renin Angiotensinogen Angiotensin I Kích thích yếu tố tăng trưởng Angiotensin II Aldosterone Co trơn mạch máu Hoạt hóa hệ giao cảm Giữ muối Giữ nước Thải K+ Mg+ Hình hệ Renin-Angiotensin-aldosterone Tác động có hại Aldosterone bệnh tim mạch Giúp tăng đông Xơ hóa tim Gây viêm tổn thương mạch máu Mất Kali Mg Các tác dụng bất lợi aldosterone Tăng hoạt tính Catecholamine Giữ Natri Tăng huyết áp Rối loạn chức nội mô mạch máu Loạn nhòp thất Bệnh tim mạch McMahon EG Current Opinion Pharmacol 2001;1:190-196 Hình Tác dụng bất lợi aldosterone hệ tim mạch V CÁC THỂ SUY TIM Suy tim tâm thu: suy giảm chức co bóp tim Suy tim tâm trương: suy giảm chức thư giãn đổ đầy tim Suy tim cung lượng cao: cường giáp, thiếu máu, thiếu vitamin B1, dò động tĩnh mạch, bệnh Paget Suy tim cung lượng thấp: bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, bệnh tim dãn nở, bệnh van tim màng ngồi tim Suy tim cấp: phù phổi cấp Suy tim mạn: tình trạng suy tim diễn tiến chậm Suy tim phải: ứ dịch Ỉ tĩnh mạch cổ nổi, gan to sung huyết, chân phù Suy tim trái: ứ dịch gây sung huyết phổi Ỉ khó thở nằm, khó thở gắng sức, khó thở kịch phát đêm sau gây phù phổi cấp Suy tim ngược dòng 10 Suy tim xi dòng VI NGUN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY SUY TIM CÁC NGUN NHÂN GÂY SUY TIM TÂM THU: (1) Bệnh tim dãn nở: tình trạng tăng khối tế bào tim, dẫn đến dãn buồng tim giảm chức co bóp thất trái (khơng có bệnh mạch vành kèm theo) Bệnh tim dãn nở khơng thiếu máu cục thường đáp ứng tốt với điều trị nội khoa có tiên lượng tốt suy tim bệnh mạch vành Bệnh tim dãn nở thường gặp người trẻ, chiếm khoảng 25% trường hợp, có biểu triệu chứng lâm sàng (2) Bệnh tim thiếu máu cục bộ: tình trạng bệnh gây bệnh động mạch vành, với biểu rối loạn vận động vùng giảm chức tâm thu thất trái Đây bệnh tim thường gặp Mỹ, chiếm đến 2/3 trường hợp bệnh Xét tái thơng mạch vành (can thiệp mạch vành qua da, mổ bắc cầu) tất bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục nhằm làm chậm tiến trình suy tim hồi phục tình trạng suy tim cho bệnh nhân (3) Bệnh tim tiểu đường tăng huyết áp: tăng huyết áp lâu ngày gây phì đại thất trái thiếu máu cục mức độ vi mạch Tăng huyết áp tiểu đường làm tăng khả mắc bệnh mạch vành bệnh tim thiếu máu cục (4) Các tác nhân gây độc tim - Các thuốc hóa trị liệu: Anthracycline, Doxorubicin, Cyclophosphamide, Trastuzumab - Rượu: ngun nhân thường gặp gây suy tim liên quan đến độc tố Chiếm khoảng 30% trường hợp bệnh tim khơng thiếu máu cục - Cocain, amphetamine (5) Bệnh tim viêm (viêm tim) (6) Các bệnh van tim: Hở van hai lá, hở van động mạch chủ Các bệnh lâu dài gây nên tình trạng q tải thể tích mãn tính sau gây suy tim tâm thu Hẹp van động mạch chủ nghẽn đường thất trái gây suy tim tâm thu Tại Việt Nam, bệnh van tim hậu thấp ngun nhân thường gặp gây suy tim người trẻ 5.5 mmol/L, giảm 1/2 liều spironolactone eplerenone Nếu kali máu tăng ≥ mmol/L, ngưng spironolactone điều trị tăng kali máu • Suy thận nặng Nếu creatinin > 2.5 mg/dl (> 220 µmol/L), giảm 1/2 liều spironolactone eplerenone Nếu creatinin > 3.5mg/dl (> 310µmol/L), ngưng spironolactone eplerenone • Vú to đau Thay spironolactone eplerenone (6) DIGOXIN Bệnh nhân suy tim có triệu chứng rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, sử dụng digoxin để kiểm sốt tần số thất (làm chậm đáp ứng thất nhanh) Bệnh nhân rung nhĩ có phân suất tống máu tâm thu thất trái 70 lần/phút dù điều trị theo khuyến cáo hành bao gồm thuốc ức chế men chuyễn (hoặc ức chế thụ thể Angiotensin II), ức chế Bêta, lợi tiểu, kháng aldosterone digoxin Việc sử dụng Procoralan liều từ - 7,5 mg lần/ngày làm giảm cách có ý nghĩa thống kê tổ hợp tiêu chí tỉ lệ bệnh nhân tử vong ngun nhân tim mạch nhập viện suy tim tăng nặng 18% (p năm • Khơng nên đặt ICD tình sau: bệnh nhân q già, tiên lượng sống < năm, có bệnh kết hợp tiên lượng tử vong thời gian ngắn, bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối khơng thể ghép tim (4) Đặt bóng nội động mạch chủ (IABP: intraaortic balloon pump) Xét đặt IABP bệnh nhân mà liệu pháp điều trị khác thất bại, có rối loạn chức tim thống qua phương pháp hỗ trợ cho bệnh nhân chờ ghép tim Chống định đặt IABP bệnh nhân có hẹp nặng động mạch chậu-đùi, ĐM chủ bụng hở van ĐM chủ nặng PHẪU THUẬT (1) Dụng cụ hỗ trợ thất: cần phẫu thuật để đặt dụng cụ, định bệnh nhân suy tim nặng sau phẫu thuật tim, bệnh nhân chống tim kéo dài sau NMCT cấp, phương pháp hỗ trợ thất giai đoạn chờ ghép tim Xét đặt dụng cụ hỗ trợ thất liệu pháp sau bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối ước tính tỉ lệ tử vong năm > 50% với điều trị nội khoa (Circulation 2009;119:1977) Hỗ trợ học Bóng nội động mạch chủ Dụng cụ hỗ trợ thất Hình Dụng cụ trợ thất bóng nội động mạch chủ (2) Ghép tim Là phương pháp lựa chọn bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối khơng đáp ứng với điều trị nội khoa tích cực, khơng đáp ứng với phương pháp hỗ trợ khác Ơ Mỹ có khoảng 2,200 trường hợp ghép tim hàng năm Xét ghép tim bệnh nhân sau: tuổi < 65, suy tim nặng NYHA III-IV, thất bại với liệu pháp khác, khơng có rối loạn chức quan khác ngồi tim (gan, thận, não, phổi tốt) Tỉ lệ sống sau ghép tim cao: 90%, 70% 50% sau năm, năm 10 năm Do hiệu thuốc ức miễn dịch (ức chế calcineurin) Cải thiện đáng kể khả gắng sức chất lượng sống sau ghép tim Các biến chứng sau ghép tim: biến chứng thải mảnh ghép cấp mạn, nhiễm trùng, tác dụng phụ thuốc ức chế miễn dịch Ghép Tim Hình Ghép tim Thay đổi lối sống điều chỉnh yếu tố nguy • Hạn chế dịch ăn lạt (chế độ ăn muối Natri) • Khuyến khích bệnh nhân ngưng hút thuốc • Chương trình tập thể dục khuyến khích bệnh nhân suy tim ổn định, nhằm giúp hỗ trợ thuốc điều trị suy tim Chương trình tập thể dục hợp lý giúp cải thiện khả gắng sức, cải thiện chất lượng sống giảm hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch Thử nghiệm lâm sàng HF-ACTION chứng minh, vận động thể lực giúp làm giảm tỉ lệ tử vong nhập viện (JAMA 2009;301:1451; JAMA 2009;301:1439) • Khuyến khích giảm cân bệnh nhân béo phì q cân Các tình chun biệt khác cần ý điều trị suy tim • Hạn chế dịch (< 1.5 lít/ngày), đặc biệt bệnh cảnh hạ Natri máu (Na+ < 130 mEq/L) q tải tuần hồn • Hạn chế tối đa việc sử dụng thuốc làm suy tim nặng Nên tránh sử dụng thuốc sau bệnh nhân suy tim: • Thuốc ức chế sức co bóp tim: verapamil, diltiazem • Kháng viêm non-steroid • Thuốc rosiglitazone (Avandia) điều trị tiểu đường • Thuốc thảo dược có chứa corticoide • Cung cấp oxy cho bệnh nhân có giảm oxy máu, giúp làm giảm khó thở, giảm cơng hơ hấp, hạn chế co thắt mạch máu phổi • Hội chứng ngưng thở lúc ngủ: chiếm tỉ lệ cao bệnh nhân suy tim (37%) Điều trị với thở máy áp lực dương ngủ, giúp cải thiện triệu chứng suy tim phân suất tống máu thất trái • Chạy thận nhân tạo có nhiều lợi điểm bệnh nhân suy tim nặng có kèm theo rối loạn chức thận (suy thận), mà liệu pháp hạn chế dịch lợi tiểu khơng kiểm sốt tình trạng q tải Chọc dịch màng phổi dịch màng bụng giúp làm giảm khó thở bệnh nhân suy tim nặng Chú ý khơng lấy dịch (màng phổi, màng bụng) nhanh q, nguy tụt huyết áp bệnh nhân suy tim nặng TÀI LIỆU THAM KHẢO Brian H, Tang WHW (2009) Heart Failure with Systolic Dysfunction in Manual of Cardiovascular Medicine 3rd Editors: Brian P Griffin, Eric J Topol Lippincott Williams and Wilkins 2009: 105-122 Brian RL, Stacy AM, Susan MJ, Benico B, Gregory AE (2010) Chapter 4: Heart failure, cardiomyopathy, and valvular heart disease in The Washington Manual of Medical Therapeutics 33rd edition Editors: Corey Foster; Neville F Mistry; Parvin F Peddi; Shivak Sharma Lippincott Williams and Wilkins; Pages: 155-168 Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (2008) The Task Force for diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology European Heart Journal, 29:2388-2442 Joel DS (2009) Management of Acute and Chronic Heart Failure in The Washington Manual of Cardiology Subspecialty Consult 2ndedition Editors: Phillip S Cuculich and Andrew M Kates Lippincott Williams and Wilkins; p 112-127 Khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam “Chẩn đốn, điều trị Suy tim” (2008): 438-475 Mariell LJ, William TA, Donald EC, et al (2009) ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults Journal of the American College of Cardiology, 53:1343-1382 Phillips J, Schilling J (2009) Clinical Presentations of Heart Failure in The Washington Manual of Cardiology Subspecialty Consult 2ndedition Editors: Phillip S Cuculich and Andrew M Kates Lippincott Williams and Wilkins; p: 19-23 Thomas MB, Christopher BG (2011) Congestive Heart Failure in Current Medical Diagnosis and treatment 50th edition Editors: Stephen J McPhee and Maxine A Papadakis Mc Graw Hill: 385-394 [...]... aldosterone liều thấp ở bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu thất trái