VIÊM PHỔI NGƯỜI LỚN TUỔI TS.BS LÊ THỊ KIM NHUNG 11/11/16 PHỔI VÀ CƠ CHẾ PHÒNG VỆ CỦA PHỔI 11/11/16 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN HỆ PHÒNG VỆ Ở PHỔI Rối loạn ý thức Rượu Giảm BC hạt Virus HIV Người già Bệnh phổi mãn 11/11/16 M.pneumoniae Thuốc Các thủ thuật ĐT: + NKQ, Máy thở, Sonde DD + KS, Corticoides… + Nhiễm toan, phù phổi, ↑ US TỔN THƯƠNG PHỔI  Suy yếu hệ phòng vệ thể  Vi khuẩn: Số lượng phế quản Độc lực phế nang ∀ → Viêm: Đông đặc hoại tử 11/11/16 PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI CẤP  Theo nguồn gốc nhiễm trùng→ Dự đoán VK Viêm phổi cộng đồng Viêm phổi bệnh viện  Theo vò trí tổn thương: loại Viêm phổi thùy Viêm phế quản phổi 11/11/16 VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG  Lâm sàng  X.quang  XN dòch tiết hô hấp  XN máu  Điều trò  phòng ngừa 11/11/16 DỊCH TỄ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG  Khá phổ biến  Hoa kỳ 3-4 triệu người năm  Thường xảy người < tuổi, >75 tuổi  Nguyên nhân thứ gây tử vong  Xảy quanh năm: Đông → Xuân ↑  Cơ đòa đặc biệt (COPD, Ma túy)  Dòch (cúm, Legionella) 11/11/16 LÂM SÀNG KINH ĐIỂN  Đột ngột: Lạnh - Sốt – Đau ngực ( 80%)  Ho khạc đàm mủ  Mệt, chán ăn, đổ mồ hôi, nôn  Thở nhanh rối loạn nhòp thở (45-69%)û  Mạch nhanh > 100 lần/phút (45%)  Ran nổ / Vùng tổn thương(78%)  Đông đặc (gõ đục, rung tăng, RRPN)(29%) 11/11/16 CÁC VI KHUẨN THƯỜNG GẶP  S.pneumoniae  H.influenzae  TK Gr(-)  VK không điển hình  Vi rut,… 11/11/16 VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH  Chỉ tác nhân gây bệnh (VSV không vỏ)  Tần xuất phụ thuộc test chẩn đoán  Thường do: M pneumoniae C pneumoniae L pneumoniae Virus 11/11/16 10 ĐT BAN ĐẦU THEO KINH NGHIỆMTRƯỚC KHI CÓ CHẨN ĐOÁN  Dòch tễ học vi khuẩn & độ nhạy KS  Quần thể bệnh nhân, yếu tố nguy  KS thấm vào mô phổi, giá  Guidelines vận dụng riêng 11/11/16 53 NHÓM 1: VP KHÔNG CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ & VP NẶNG KHỞI PHÁT SỚM • E.Coli • Enterobacter • Klebsiella • Serratia • Proteus • H.Influenz  MSSA  S.Pneumonia 11/11/16 • Một KS: •Cephalosporin • Cephalosporin (không có tác dụng kháng Pseu.) • Betalactam-Ức chế Betalactamase 54 NHÓM 2: VP CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ • PT.bụng ngực: kò khí • Hôn mê, Chấn thương tiểu đường, Suy thận • ĐT Corticoides, dòch • ĐT Corticoides, nằm lâu, KS trước, COPD 11/11/16 • Clindamycin β lactam - ức chế β lactamase • MRSA: ± Vancomycin • Legionella: ± (Macro, Rifa, Quino) • ĐT: nhóm 55 NHÓM 3: VIÊM PHỔI NẶNG • P.aeruginosa • Acinetobacter • MRSA 11/11/16 Aminoglycosides (Fluoroquinolones) kết hợp: Peni kháng Pseu β lactam- ức chế β lactamase Ceftaz, Cefoperazol, Cefepim Imipenem Aztreonam • ± Vancomycin( Linezolid) 56 CÁC PHÁC ĐỒ KINH NGHIỆM VỚI VIÊM PHỔI DO THỞ MÁY Trouillet J-L.Am J Respipr Crit Care Med 1998;157:531-9 11/11/16 57 CHIẾN LƯC XUỐNG THANG Giai đoạn Để cải thiện tiên lượng bệnh Dùng kháng sinh phổ rộng Giai đoạn Để giảm đề kháng chi phí Xuống thang 11/11/16 58 CÁC YẾU TỐ THEO DÕI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ  Sốt  Dòch tiết, mủ phế quản  Bạch cầu máu  Độ bão hòa Oxy  Suy quan  Tiến triển X quang phổi  Cấy VK dòch tiết phế quản 11/11/16 Quan trọng 59 NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ • • • Các bệnh không nhiễm trùng: Xẹp phổi, suy tim, tắc mạch, ARDS tổn thương phế quản tăng sinh sơ, Xuyết huyết phổi Các bệnh nặng: Thở máy kéo dài, Bệnh nguy kòch, Tuổi >60, X.quang thâm nhiễm bên, KS trước, Bệnh phổi mạn Do VK: Đa kháng & độc lực (Pseu, Acinetobacter) VK Không nằm phổ KS ban đầu Nấm,Virus, lao… 11/11/16 60 HƯỚNG GIẢI QUYẾT BN KHÔNG ĐÁP ỨNG  Nhắc lại cấy dòch tiết PQ  Cấy máu, nước tiểu, Catheter  X.quang, CT scan, Siêu âm  Biopsy  Có thể ĐT: Hydrocortisol, Mở rộng phổ KS 11/11/16 61 CDC đề nghò phòng ngừa VPBV Giáo dục nhân viên về: VPBV & biện pháp phòng ngừa Theo dõi sát VPBV khoa hồi sức tích cực Giám sát thông lệ: cấy phân lập VK ở:BN, dụng cụ thiết bò Tiệt trùng dụng cụ, thiết bò điều trò bệnh đường th theo quy đ ịnh nhà sản xuất Không thay đổi thông lệ chu kỳ thở máy phận thường xuyên 48 Làm khô, loại bỏ kết tụ dòch ống thông khí nối với bệnh nhân 11/11/16 62 CDC đề nghò phòng ngừa VPBV 10 11 Điều trò BN loại bệnh, tiệt trùng xả nước phun khí dung thể tích nhỏ làm khô không khí Sử dụng dụng cụ vô trùng để phun khí dung Tránh sử dụng máy làm ẩm khí phòng tích lớn, trừ có kế hoạch phòng ngừa Thực hành rửa tay thích hợp áp dụng kỹ thuật vô khuẩn để ngăn ngừa lây nhiễm từ người sang người Loại bỏ dụng cụ xâm lấn sớm tốt, ống thông dày, ống nội khí quản 11/11/16 63 CDC đề nghò phòng ngừa VPBV 12 13 14 15 16 17 18 Nââng đầu giường lên 45o CCĐ Theo dõi nuôi ăn đường tiêu hóa: tránh nôn, hít Hút dòch tiết môn, trước tháo bóng rút nội khí quản Giáo dục bệnh nhân trước mổ vệ sinh hô hấp Quản lý gây mê sau mổ để tránh giảm phản xạ ho giảm chức hô hấp Chủng ngừa phế cầu cho BN có nguy cao Không cho KS toàn thân cách thông lệ 11/11/16 64 11/11/16 65 11/11/16 66 11/11/16 67