HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC ĐH Y Hà Nội Đại cương Đông đặc phổi tình trạng bệnh lý nhu mô phổi phát lâm sàng Xquang Nguyên nhân có nhiều, đòi hỏi phải kết hợp thăm khám người bệnh với xét nghiệm cận lâm sàng để có chẩn đoán Bình thường nhu mô phổi xốp Trong số trường hợp bệnh lý, tỉ trọng nhu mô phổi tăng lên vùng lớn nhỏ Hiện tượng này, thể đầy đủ lâm sàng gọi hội chứng đông đặc Cơ chế hội chứng: nhu mô phổi bị viêm, phế nang vùng tổn thương xung huyết chứa đầy tiết dịch, trở nên đặc có tỷ trọng cao bình thường Nếu ta cắt mảnh phổi bị viêm phổi thùy, bỏ vào cốc nước, thấy chìm xuống đáy cốc không mặt nước phổi không đông đặc Những thay đổi thể bệnh giải thích thay đổi âm học lâm sàng, giải thích hình mờ cản quang nhu mô đông đặc X quang Triệu chứng 2.1 Thể điển hình Rung tăng: rung tăng nhu mô phổi đặc, rắn lại, nên nên dẫn truyền tiếng rung âm xa bình thường Như rung tăng đường dẫn khí lưu thông (khi đường dẫn khí không lưu thông rung giảm – thể không điển hình) Tìm rung áp lòng bàn tay, người béo, người phù nhiều khó khăn, ta bổ sung phương pháp nghe tiếng nói tiếng ho qua thành ngực É Nghe tiếng nói: người bệnh đến một, hai, ba vùng có đông đặc tiếng nói vang to bên đối xứng, âm sắc lanh lảnh tiếng kimkhí “ α tiếng vang phế quản É Nghe tiếng ho: ho làm xuất làm rõ tiếng rên nổ làm tiếng rên bọt tạm thời Tiếng rên nổ vùng khu trú có giá trị quan trọng chẩn đoán tổn thương phổi, hội chứng đông đặc rõ rệt lâm sàng Gõ đục phế nang chứa nhiều tiết dịch, không khí Rì rào phế nang giảm phế nang bị viêm, tiết dịch nên luồng không khí lưu thông bị cản trở Ngoài nghe tiếng thổi ống, tiếng rên nổ rên bọt Nếu phát thêm triệu chứng đó, chẩn đoán gần chắn có đông đặc Trên làm sàng, triệu chứng thực thể có giá trị chẩn đoán quan trọng Trong nhiều trường hợp, thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng phát đông đặc phổi mà dùng đến Xquang Việc can thiết hoàn cảnh X-quang 2.2 Thể không điển hình Đôi nhu mô phổi đông đặc diện rộng lớn thể lâm sàng triệu chứng tràn dịch màng phổi, chọc dò nước Theo Granche, người tiên tả tượng (1853), thể “ viêm phổi tỳ hoá”, có tiến triển Sau nhiều tác giả thấy phổi đông đặc kiểu tỳ hoá có nhiều nguyên nhân, lao, áp xe… Bezancon De jong giải thích tượng giống tràn dịch màng phổi phù màng phổi Đông đặc thể trung tâm Nhu mô phổi đông đặc gần roan phổi, xa thành ngực, lâm sàng thường không phát Ở cần thiết phải có X-quang để chẩn đoán Đông đặc viêm phổi không điển hình: nguyên nhân dị ứng ký sinh vật đường tiêu hoá giun đũa, biểu phổi hội chứng Loeffler, virus, Rickettsia Đặc điểm chung trường hợp triệu chứng lâm sàng không rõ rệt nhờ X-quang chẩn đoán được, tiến triển thường lành tính, khỏi hẳn sau ngày tới vài tuần Trong hội chứng Loeffler, X-quang thường thấy đám mờ đều, giới hạn không rõ, rải rác hai bên phổi, vùng noon Ngoài máu, có tuỷ xương, có đờm, có nhiều bạch cầu ưa axit máu lên đến 10%, nữa, tới 65% -70% Theo Meyenburg vách phế quản phế nang có tiết dịch nhiều bạch cầu ưa axit Trong trường hợp viêm phổi không điển hình khác, X-quang cho hình ảnh đậm rốn phổi, sau hình mờ phát triển ngoại vi, tạo nên tam giác mà đỉnh rốn phổi Hình mờ thường nhạt không rõ giới hạn, thành đám nhỏ, thành giải hai đáy phổi Đông đặc co rút: xơ phổi tổn thương mạn tính nhu mô phổi lao, apxe… loại đông đặc co rút Tắc hẹp phế quản viêm, hạch to ung thư phế quản gay xẹp phổi, phải dựa vào X-quang chủ yếu Phải chụp phổi tư thẳng, nghiêng để xác định vị trí đông đặc; cần soi, chụp phế quản, làm sinh thiết soi phế quản để tìm nguyên nhân gay xẹp phổi Trường hợp đông đặc co rút vùng rộng lớn, khám thấy: É Lồng ngực bên tổn thương di động, xẹp xuống É Rung giảm É Gọ đục É Rì rào phế nang giảm É Triệu chứng thực thể làm cho ta nghĩ tới hội chứng tràn dịch màng phổi, chọc dò không thấy nước, đo áp lực ổ màng phổi áp kế Kuss, thấy áp lực xuống thấp: bình thường - 10 tới – 20cm nước Ở áp lực xuống – 20 thấp Hiện tượng phổi xẹp, co rút, kéo tạng lân cận lại: trung thất, hoành, thành ngực bên tổn thương Ở người suy tim lâu ngày, phổi bị xung huyết, không đông đặc Danh từ thông thường gọi viêm phổi kế, thực phế nang không chứa tiết dịch sợi tơ huyết Mếu cắt mảnh phổi cho vào cốc nước không thấy chìm Xquang Chủ yếu hình mờ chiếm vùng rải rác phế trường, hình mờ chiếm phân thuỳ, có bên phổi Mật độ hình mờ không đều, ranh giới rõ rệt không Ngoài phải quan sát tạng lân cận: hình mờ lớn bên phổi kèm theo co rút hoành, trung thất khoảng liên sườn hướng tới chẩn đoán đông đặc co rút Trái lại, tạng lân cận bị đẩy tràn dịch màng phổi X-quang giúp ta xác định kích thước, vị trí đông đặc tổn thương mà lâm sàng không phát Những X-quang cho biết hình thái thay đổi hình thái tổ chức, nguyên nhân thay đổi phải lâm sàng kết hợp với xét nghiệm khác phát Không trường hợp chẩn đoán viêm phổi đốn dựa X-quang, kiểm tra lâm sàng mổ tử thi lại xung huyết phổi Một hình tam giác mờ phim hướng tới đông đặc phổi, chưa cho phép kết luận viêm hay xẹp thuỳ phổi Nguyên nhân Có nhiều: viêm phổi không lao, áp xe phổi, lao phổi, nhồi máu động mạch phổi, chén ép phế quản hạch to,do khối u… gay đông đặc phổi Viêm phổi không lao: viêm phổi thuỳ cấp phế cầu thường gay hội chứng đông đặc điển hình có đặc điểm sau: É Sốt nóng đột ngột, sốt cao, có rét run É Kèm theo sốt, có đau nhói bên ngực, ho É Sau lâm sàng phát hội chứng đông đặc kèm theo rên nổ nhiều có tiếng thổi ống Một vài ngày sau ho khạc đờm màu gỉ sắt É Trong vòng 7-10 ngày, hết sốt, đái nhiều, người bệnh khỏi hẳn Abces phổi tình trạng mưng mủ nhu mô phổi bị viêm cấp diễn Nguyên nhân trực tiếp loại vi khuẩn gay mủ ưa khí kị khí Bệnh bắt đầu với triệu chứng viêm phổi thuỳ viêm phổi đốm, sau 1-2 tuần người bệnh ộc mủ, lẫn máu Lâm sàng thấy hội chứng đông đặc, tiếng rên bọt; ổ ápxe to, gần thành ngực, sau ộc mủ thấy tiếng thổi hang hay thổi vò X-quang thấy hỉnh mờ phổi, có nhiều nhiều ổ Tới giai đoạn thoát mủ ngoài, thấy hình hang với với nước ngang ổ áp xe Lao phổi gây đông đặc nhiều nơi phổi tiến triển mạn tính người bệnh sốt dai dẳng, suy nhược dần đờm tìm trực khuẩn lao Xẹp phổi chèn ép phế quản trường hợp tiến triển mạn tính, hạch to gay chèn ép, xẹp phân thuỳ phổi, chẩn đoán chủ yếu dựa vào Xquang Nếu xẹp phổi chèn ép đột ngột phế quản lớn hít phải dị vật, cục máu chít phế quản sau ho máu, triệu chứng khó thở dội, khám thực thể thấy xuất hội chứng ba giảm tràn dịch màng phổi, di động lồng ngực bện xẹp rõ rệt Nhồi máu động mạch phổi: tắc nhánh động mạch phổi thường gặp số bệnh có tình trạng máu dễ đông hẹp van hai lá, sau mổ, mổ vùng tiểu khung, số người sau đẻ Triệu chứng điển hình khó thở, đau ngực đột ngột khạc máu tím đen, có vã mồ hôi, truỳ tim mạch khám thấy vùng đông đặc, có có tràn dịch nhẹ màng phổi, Rivalta (+) X-quang thấy hình mờ chiếm diện nhỏ phân thuỳ phổi Kết luận Có thể chẩn đoán hội chứng đông đặc điển hình lâm sàng nhờ ba triệu chứng : É Gõ giảm tiếng É Rung lăng É Rì rào phế nang giảm Nếu có tiếng rên nổ thổi ống, chẩn đoán lâm sàng chắn Đối với trường hợp nhu mô phổi đông đặc biểu rõ rệt lâm sàng, X-quang cần thiết cho chẩn đoán Hội chứng đông đặc có nhiều nguyên nhân, muốn xác định cần phải kết hợp theo dõi lâm sàng xét nghiệm khác HỘI CHỨNG HANG ĐH Y Hà Nội Định nghĩa Hội chứng hang bao gồm triệu chứng lâm sàng gay nên bời có mặt nhiều hang nhu mô phổi thải qua phế nang Cơ chế Nhắc lại giải phẫu bệnh: trước bị huỷ hoại hoàn toàn thải phế nang, nhu mô vùng tổn thương qua giai đoạn đông đặc Hang phổi có vách gồm phế nang bị đông đặc, vách dày hay mỏng tuỳ theo mức độ tổn thương Hang lâu ngày thường có vách xơ cứng nhẵn Hang có vách gồ ghề gồm tổ chức đông đặc hoá nhuyễn Hang đứng riêng thông với Ngoài tổn thương phế nang, ta thấy tổn thương viêm phế quản, màng phổi mạch máu phổi Những nhánh nhỏ động mạch phổi vách hang bị viêm phình vào phía hang Đó phồng động mạch Rasmussen thay đổi giải phẫu bệnh biểu lâm sàng ba triệu chứng với nhau: hội chứng đông đặc, nhu mô phổi bị đông đặc gây nên, hội chứng hang, có khoảng trống lòng nhu mô phổi bị viêm Triệu chứng lâm sàng 3.1 Thể điển hình Là trường hợp có hội chứng đông đặc kèm theo triệu chứng hang ta thấy: É Rung tăng; mức độ tăng tuỳ thuộc vào mật độ bề dày vách hang É Gõ đục: nấu hang rộng, đường kính lớn cm gần thành ngực gõ phổi bình thường, nghe tiếng vang trống É Tiếng thổi hang: trầm, rỗng, rõ hít vào Ngoài nghe thấy tiếng rên ướt vang hay rên hang sau người bệnh ho, rên vang rõ tạo với tiếng thổi hang tiếng lọc xọc đặc biệt, gọi tiếng nước Nếu hang lớn đường kính thường 6cm,và gần thành ngực, ta nghe thấy tiếng thổi vò tiếng rên với âm sắc kim loại Một dấu hiệu hướng tới chẩn đoán hang phổi là: tiếng ngực (peertoriloquie) người bệnh đếm: một, hai, ba ta nghe vùng tổn thương tiếng nói rõ ràng, có cảm tưởng tiếng nói xuất phát từ thành ngực, đếm thầm một, hai, ba, ta nghe rõ bên phổi lành đối xứng: tiếng ngực thầm (pectoriloquie aphone) Tiếng ngực hay tiếng ngực thầm tiếng nói truyền qua hang phổi đóng vai trò hòm cộng hưởng nhu mô phổi đông đặc Tiếng thổi hang, rên vang tiếng ngực thầm hợp thành ba cổ điển nghe hội chứng hang Laennec 3.2 Thể không điển hình Là trường hợp làm sàng không biểu đủ hội chứng hang không thấy nguyên nhân hang nhỏ quá, xa thành ngực không thông với phế quản Nhiều ta nghe không đủ ba Leannec: hang biểu hội chứng đông đặc kèm theo tiếng rên vang Nếu vách hang mỏng quá,lâm sàng không phát tiếng thổi hang, hang sâu nhu mô phổi Hang to, gần thành ngực có biểu tràn khí màng phổi cục bộ: vùng rung thanh, gõ vang trống, rì rào phế nang, có tiếng thổi vò Hang nhỏ quá, không thông với phế quản, thường không phát lâm sàng Những hang phổi biểu lâm sàng gọi “hang câm” 3.3 Hội chứng giả hang Là trường hợp có tiếng thổi hang, hang nhu mô phổi Trong giãn phế quản, ta thấy hội chứng hang hay hai đáy phổi Tiếng thổi hang hay thổi ngày giờ, tuỳ theo phế quản giãn chứa đờm nhiều hay Hội chứng giả nang giãn phế quản giãn to vùng nhu mô phổi viêm kinh diễn gây nên Các phế quản giãn đóng vai trò hòm cộng hưởng tổ chức phổi đông đặc, điều kiện cần thiết gây tiếng thổi hang Chẩn đoán phân biệt với hang thực nghĩa hang nhu mô phổi, phải có X-quang: chụp phế quản chất cản quang lipidol thấy đoạn phế quản giãn phình vùng có tiếng thổi hang giãn phình hình trụ, hình túi, hình bóng tròn lâm sàng chẩn đoán định, có chi tiết đáng ý tình trạng người bệnh tốt, so với triệu chứng thực thể phổi Phế quản lớn bị kéo lệch vị trí, xơ phổi, gây tiếng thổi hang, nghe rõ phía sau, vùng hố gai Trong đợt viêm cấp xuất thâm tiếng rên khô, rên ướt, nên làm ta nghĩ nhiều tới hội chứng hang Phải có X-quang chẩn đoán phân biệt Triệu chứng XQ 4.1 Biểu chung Là hình tròn sáng, bờ đậm, dày nhiều Hang có nhiều loại khác kích thước, hình thái, vị trí, số lượng É Ở thuỳ phổi rải rác nhiều nơi É Rất lớn, chiếm thuỳ: nhỏ, lỗ chỗ tổ ong É Có nước: mực nước nằm ngang theo đường chân trời Đây hình ảnh thường gặp ápxe phổi Khi soi, bảo người bệnh ho, thấy hang co rúm lại, dự thay đổi hình dạng hang phụ thuộc vào nhiều yếu tố vật lý phức tạp, nên khí hang không có, ngược lại, căng to người bệnh ho Ta nên phối hợp chiếu chụp Trong trường hợp nghi ngờ nên chụp cắt lớp, có chụp phế quản Lipiodol 4.2 Chẩn đoán phân biệt Các hình sáng, tròn nhu mô phổi,hoặc tia X-quang qua số thành phần lồng ngực góc độ định, tổn thương phổi hang tạo nên, làm ta nghĩ tới hang phổi É Hình ảnh giả hang vòng cong xương sườn tạo nên: vòng cung xương sườn kết hợp với hình mờ huyết quản phổi tạo hình ảnh giả hang,nhất đỉnh phổi Nhưng để bệnh nhân ho, không thấy hình tròn co rúm phim chụp ta thấy hai hình tròn đối xứng đỉnh phổi, hình ảnh giả hang xương sườn tạo nên, hình tròn sáng tư nghiêng É Hình ảnh giả hang phế quản Tia X qua thiết diện ngang phế quản tạo nên hình tròn sáng nhỏ Hình bên cạnh, song song với huyết quản cản quang gọi hình ống nhòm É Tràn khí màng phổi cục Trên phim thấy tràn khí tạo thành góc nhọn với thành ngực, vách tràn khí thường mỏng, khác với hang tạo thành góc tù với thành ngực có vách dày É Kém Hình ảnh tròn hang vách mỏng Trên hình ảnh thông thường làm ta chẩn đoán nhầm hang phổi Nhưng phối hợp với lâm sàng cần thiết: khó nghĩ tới hang phổi người khoẻ mạnh, không sốt, không khạc nhổ Nguyên nhân Lao phổi Hang thường có đỉnh phổi Bệnh nhân ho sốt âm ỉ kéo dài, toàn trạng sút dần, xét nghiệm đờm có trực khuẩn lao Ápxe phổi Bệnh cảnh nhiễm khuẩn cấp bán cấp, có ộc mủ, xét nghiệm mủ có vi khuẩn gây bệnh, bạch cầu tăng cao máu, đa nhân trung tính lên tới 8090% Trên phim thấy hình hang có mức nước Trong bệnh tụ cầu phổi thường người bệnh khó thở nhiều, lâm sàng có nhiều triệu chứng viêm phổi đốm, Xquang phát nhiều hang rải rác hai bên phổi Ung thư phổi Ung thư bội nhiễm gây áp xe, tạo thành hình hang nham nhở khối mờ ung thư HỘI CHỨNG ỘC MỦ ĐH Y Hà Nội Định nghĩa Ộc mủ khạc đột ngột túi mủ vỡ qua phế quản Cơn ộc mủ xảy ho, kèm nôn Lâm sàng Tiền triệu: ho, có ho máu Đau ngực Thở có mùi hôi Bắt đầu đột ngột: É Ộc mủ nặng: Ho, đau ngực dội xé, ộc mủ nhiều làm người bệnh có lúc bị ngạt thở, tím mặt lại, mạch nhanh khó bắt, vã mồ hôi Lượng mủ lên tới 300-500ml, c?khi 1-1,5 l sau ộc mủ người bệnh tháy dễ chịu toàn trạng trở lại bình thường É Ộc mủ phần: triệu chứng nhẹ Khối lượng mủ ộc hơn: 150ml 300ml 24 đến 48 É Ộc mủ núm: khạc bãi mủ tròn đồng xu Sau ộc mủ É Ộc mủ thường triệu chứng áp xe phổi, sau ộc mủ xuất triệu chứng hang, hang sâu, hang nhỏ, khám lâm sàng khó ohát được, cần phải chụp xquang phổi để tìm tổn thương É Toàn trạng tốt lên, nhiệt độ giảm, mạch trở lại cũ, mủ ổ áp xe tống hết Nhưng nhiều trường hợp phải điều trị kiên trì khỏi hẳn ổ áp xe Để theo dõi kết điều trị, nên ghi số lượng mủ ộc mạch, nhiệt độ người bệnh ngày Chẩn đoán phân biệt Phải chẩn đoán phân biệt với trường hợp khạc mủ, vỡ ổ mủ qua phế quản É Giãn phế quản: đờm mủ nhầy lắng thành ba lớp ống nhổ, toàn trạng người bệnh tốt, chụp phổi hang, mức nước, chụp phế quản có chất cản quang thấy hình ảnh giãn phế quản É Tiết dịch phế quản: số trường hợp viêm phế quản có tình trạng da tiết phế quản Nhưng toàn trạng người bệnh tốt, đờm nhầy có bọt É Viêm tấy mủ tuyến hạnh nhân, thành sau hay thành bên họng: người bệnh nuốt đau có thường xuyên há mồm, chảy nước dãi, thăm họng đau, phát ổ mủ Chụp Xquang không thấy hình mờ hang phổi Chẩn đoán nguyên nhân 4.1 Nguyên nhân thường gặp áp xe phổi Người bệnh sốt cao dao động, bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng cao Các triệu chứng hô hấp lúc đầu ho, đau ngực, có triệu chứng đông đặc Sau xuất ộc mủ, thấy hội chứng hang phổi Xquang, hình thang có mức nước Ví dụ gây áp xe phổi thuộc loại ưa khí hay kỵ khí Xét nghiệm vi khuẩn có giá trị chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh, dựa vào màu sắc vi khuẩn mùi thối hay mủ có loại vi khuẩn ứa khí gây mủ thối 4.2 Nguyên nhân phổi áp xe vỡ vào phổi Áp xe gan: nên cảnh giác trước hình ảnh hang áp xe đáy phổi Cần phải khám gan để loại trừ khả ápxe gan Áp xe trung thất vỡ vào phế quản: nên ý tới áp xe trung thất người có hội chứng trung thất kèm theo tình trạng nhiễm khuẩn rõ rệt có ộc mủ Chụp phổi thấy vùng trung thất to bè Áp xe màng phổi vỡ vào phổi: khó phân biệt không chọc tháo mủ màng phổi, chụp xquang phổi để tìm hang phổi [...]... ho, đau ngực, có thể có triệu chứng đông đặc Sau khi xuất hiện cơn ộc mủ, có thể thấy hội chứng hang phổi và trên Xquang, và trên hình thang có mức nước và hơi Ví dụ gây áp xe phổi thuộc loại ưa khí hay kỵ khí Xét nghiệm vi khuẩn có giá trị chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh, hơn là dựa vào màu sắc vi khuẩn và mùi thối hay tanh của mủ vì có loại vi khuẩn ứa khí cũng gây ra mủ thối 4.2 Nguyên nhân ngoài... gan để loại trừ khả năng ápxe gan Áp xe trung thất vỡ vào phế quản: nên chú ý tới áp xe trung thất ở người có hội chứng trung thất kèm theo tình trạng nhiễm khuẩn rõ rệt và có ộc mủ Chụp phổi có thể thấy vùng trung thất to bè ra Áp xe màng phổi vỡ vào phổi: khó phân biệt nếu không chọc tháo mủ màng phổi, rồi chụp xquang phổi để tìm hang phổi ...É Viêm tấy mủ tuyến hạnh nhân, ở thành sau hay thành bên của họng: người bệnh nuốt đau có khi thường xuyên há mồm, chảy nước dãi, thăm họng rất đau, và phát hiện được ổ mủ Chụp Xquang không thấy hình mờ hoặc hang ở phổi 4 Chẩn đoán nguyên nhân 4.1 Nguyên nhân thường gặp nhất là áp xe phổi Người bệnh sốt cao dao động, bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng cao Các triệu chứng hô hấp lúc đầu