VIÊM MÀNG NGOÀI TIM ĐH Y Hà Nội Đại cương Là tình trạng bệnh lý có nguồn gốc phản ứng viêm màng tim với triệu chứng đau ngực, tiếng cọ màng tim biến đổi điện tâm đồ Bệnh hay gặp nam giới so với nữ giới Các thể bệnh nguyên nhân gây bệnh viêm màng tim cấp đa dạng Nguyên nhân hay gặp là: viêm màng tim cấp vô căn, virus, vi khuẩn (nhất vi khuẩn lao), tăng Ure máu, sau nhồi máu tim, ung thư chấn thương Các thể lâm sàng 2.1 Viêm màng tim cấp không rõ nguyên Có nhiều trường hợp viêm màng tim cấp không tìm thấy nguyên nhân gây bệnh, người ta cho đại đa số trường hợp có nguồn gốc virus Tuy nhiên việc phân lập tìm xác virus gây bệnh gặp nhiều khó khăn mặt kỹ thuật 2.1.1 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Đau ngực viêm màng tim thường đau sau xương ức, đau buốt, mức độ nặng dội âm ỉ kéo dài suốt ngày, đau thường lan lên cổ sau lưng Kinh điển đau thường tăng lên ho hít vào sâu Thường kèm theo sốt dấu hiệu đau mỏi trường hợp nhiễm virus thông thường Khó thở gặp thông thường xuất sau giai đoạn đau ngực viêm màng tim cấp diễn biến thành tràn dịch màng tim Bệnh nhân thường cảm giác căng thẳng, buồn bã khó chịu Triệu chứng thực thể Nghe tim dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán Nghe thấy có tiếng cọ màng tim Tiếng cọ thường thô, ráp, rít, có âm độ cao Nó thay đổi theo thời gian tư bệnh nhân bệnh nhân hít vào sâu Kinh điển tiếng cọ có ba thời kỳ tương ứng với tâm nhĩ co, tâm thất co tiền tâm trương Tuy nhiên, thông thường nghe thấy tiếng cọ thời kỳ tâm nhĩ tâm thất co, chí nghe thấy thời kỳ định mà Vị trí tốt để nghe thấy tiếng cọ màng tim phía thấp bờ trái xương ức, bệnh nhân ngồi cúi trước hít sâu vào nín thở 2.1.2 Các xét nghiệm chẩn đoán Điện tâm đồ (ĐTĐ): Kinh điển ĐTĐ diễn biến qua giai đoạn Đây xét nghiệm có giá trị để chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt đánh giá giai đoạn viêm màng tim cấp É Giai đoạn đầu thường xuất vài sau đau ngực Đây giai đoạn khó phân biệt với dấu hiệu tái cực sớm hay nhồi máu tim cấp điện tâm đồ Kinh điển giai đoạn gồm dấu hiệu đoạn ST chênh lên đồng hướng với sóng T dương chuyển đạo trước tim É Giai đoạn thứ hai xuất vài ngày sau với đoạn ST trở đường đẳng điện, sóng T dẹt xuống É Giai đoạn ba giai đoạn sóng T âm đảo ngược É Sau vài ngày đến vài tuần sóng T dương trở lại, giai đoạn cuối bệnh É Nếu viêm màng tim cấp có tràn dịch màng tim, ĐTĐ có dấu hiệu điện giảm (nhất chuyển đạo ngoại vi) dấu hiệu luân phiên điện học Chụp tim phổi: hình tim to thường thấy trường hợp có tràn dịch màng tim phối hợp dấu hiệu đặc hiệu giúp chẩn đoán Cấy máu, cấy đờm dịch hút dày có khả giúp chẩn đoán số trường hợp viêm màng tim phức tạp lao (sau tuần), nhiễm khuẩn huyết hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Xét nghiệm máu: thường có tăng bạch cầu, máu lắng tăng tăng men creatine phosphokinase MB Siêu âm tim: É Siêu âm tim thường định trường hợp giai đoạn sau bệnh (vài tuần sau dấu hiệu lâm sàng xuất hiện) hay có biến đổi huyết động nhiên thực thường quy tất trường hợp để chẩn đoán loại trừ Dấu hiệu gặp siêu âm khoảng trống siêu âm dịch màng tim gây (8 đến 15% trường hợp viêm màng tim cấp) Hiếm gặp có dấu hiệu màng tim dày so với bình thường É Mặt khác trường hợp bệnh nhân phẫu thuật tim hay nghi ngờ có tràn dịch màng tim, lúc siêu âm tim trở thành xét nghiệm quan trọng, cần thực nhiều lần để đánh giá tiến triển bệnh Các xét nghiệm khác siêu âm tim qua thực quản, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hạt nhân áp dụng vài trường hợp cá biệt để nghiên cứu kỹ màng tim 2.1.3 Chẩn đoán phân biệt Đau ngực tách thành động mạch chủ, nhồi máu phổi, viêm phổi hay nhồi máu tim Biến đổi ĐTĐ cần phân biệt với biến đổi thiếu máu tim cục gây Diễn biến đoạn ST sóng T cho phép phân biệt đại đa số trường hợp Tuy nhiên trường hợp ST chênh lên lan tỏa chuyển đạo cần làm siêu âm để chẩn đoán loại trừ nhồi máu tim (tìm rối loạn vận động vùng siêu âm tim) 2.1.4 Điều trị Nguyên lý chung: Đại đa số trường hợp viêm màng tim cấp biến chứng, bệnh tự khỏi đáp ứng tốt với điều trị nội khoa É Thuốc điều trị chủ yếu thuốc kháng viêm không steroid É Điều trị viêm màng tim có biến chứng tràn dịch màng tim hay viêm màng tim co thắt bàn luận sau Điều trị nội khoa: É Ibuprofen 600 đến 800mg uống chia lần ngày, tuần hay Indomethacin 25 đến 50mg uống chia lần ngày, tuần É Trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với kháng viêm không steroid hay trường hợp tái phát viêm màng tim sử dụng prednisone uống tuần, dùng đường tiêm tĩnh mạch với Methylprednisone trường hợp nặng Colchicine 1mg ngày vài nghiên cứu tính hiệu điều trị viêm màng tim cấp Điều trị chọc dẫn lưu dịch màng tim qua da (tràn dịch màng tim có ép tim): Chỉ áp dụng trường hợp viêm màng tim có tràn dịch nhiều, có ảnh hưởng đến huyết động hay trường hợp cần chọc dò để chẩn đoán bệnh nguyên Chọc dẫn lưu với gây tê chỗ đặt dẫn lưu trường hợp dịch nhiều, tái phát liên tục Phẫu thuật: É Mở dẫn lưu màng tim xương ức thường áp dụng trường hợp viêm màng tim ung thư É Phẫu thuật cắt màng tim thường áp dụng tràn dịch tái phát nhiều hay viêm co thắt màng tim 2.2 Viêm màng tim virus Nguyên nhân chủ yếu Coxackie virus nhóm B Echovirus gây Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu nhiễm virus đường hô hấp, đau ngực xuất sau với biến đổi ĐTĐ cuối xét nghiệm huyết chẩn đoán Đại đa số trường hợp bệnh tự khỏi Đôi dẫn đến biến chứng viêm tim, tái phát viêm màng tim, tràn dịch màng tim, ép tim viêm màng tim co thắt Dấu hiệu lâm sàng điều trị trường hợp viêm màng tim không rõ nguyên nhân 2.3 Viêm màng tim lao 2.3.1 Triệu chứng lâm sàng Viêm màng tim lao nguyên nhân hàng đầu dẫn đến viêm màng tim co thắt Viêm màng tim gặp khoảng từ đến 2% trường hợp lao phổi Tất trường hợp viêm màng tim có sốt lai dai, chiều trước hết cần phải nghĩ đến viêm màng tim lao É Dấu hiệu lâm sàng điển hình thường đến muộn, đại đa số bệnh nhân có biểu khó thở, sốt, ớn lạnh mồ hôi chiều tối É Dấu hiệu ứ trệ ngoại biên lâm sàng hay gặp dấu hiệu đau ngực tiếng cọ màng tim 2.3.2 Các xét nghiệm chẩn đoán Điện tâm đồ: Đoạn ST chênh lên kinh điển thường không thấy viêm màng tim lao Chụp tim phổi: thấy dấu hiệu lao phổi cũ số trường hợp dấu hiệu bóng tim to có dịch màng tim Cấy tìm vi khuẩn lao BK (AFB): xét nghiệm đặc hiệu cho chẩn đoán Dịch cấy lấy từ dịch tiết thể (đờm, dịch dày, dịch màng phổi ) hay từ dịch chọc hút màng tim Xét nghiệm máu: thường tăng bạch cầu đa nhân giai đoạn sớm bạch cầu lympho giai đoạn muộn hơn, máu lắng thường tăng đa số trường hợp Siêu âm tim: Thấy dấu hiệu có dịch khoang màng tim với nhiều sợi fibrin, đồng thời có dấu hiệu màng tim dày so với bình thường 2.3.3 Điều trị Rifampicin 600mg/ngày, Isoniazid 300mg/ngày, Pyridoxine 50mmg/ngày phối hợp với Streptomycin 1g/ngày Ethambutol 15mg/kg/ngày đến tháng Cần sớm phẫu thuật cắt màng tim trường hợp tràn dịch tái phát gây ép tim nhiều lần hay màng tim dày nhiều dẫn đến viêm màng tim co thắt 2.4 Viêm màng tim sau nhồi máu tim Do viêm màng tim phối hợp với hoại tử tim nên bệnh nhân có nguy suy tim ứ huyết tỷ lệ tử vong vòng năm cao Trong nhóm bệnh nhân nhồi máu tim cấp tái tưới máu (tiêu sợi huyết hay nong động mạch vành), tỷ lệ viêm màng tim thấp nhóm điều trị bảo tồn Viêm màng tim hay gặp trường hợp nhồi máu tim thành trước rộng kéo dài vài đến vài ngày sau nhồi máu 2.4.1 Triệu chứng lâm sàng Tất trường hợp sau nhồi máu tim cấp mà thấy bệnh nhân có tái phát đau ngực nghe tim có tiếng cọ màng tim cần phải nghĩ đến viêm màng tim sau nhồi máu tim 2.4.2 Các xét nghiệm chẩn đoán Điện tâm đồ cho thấy sóng T dương cao hai ngày sóng T đảo ngược trước trở nên dương Tuy nhiên, dấu hiệu ĐTĐ điển hình cho viêm màng tim thường không thấy rõ 2.4.3 Điều trị Aspirin lựa chọn điều trị hàng đầu Chống định thuốc kháng viêm không steroid gây co thắt động mạch vành, thuốc steroid lại gây thủng tim viêm màng tim sau nhồi máu co tim cấp 2.5 Hội chứng Dressler Xuất vài tuần vài tháng sau nhồi máu tim với tỷ lệ gặp khoảng 1% Sinh bệnh học chưa rõ ràng nhiên người ta nghĩ nhiều đến nguyên nhân chế tự miễn Bệnh nhân thường có biểu sốt, tràn dịch màng phổi, tiếng cọ màng tim, màng phổi, xỉu đau ngực nhiều Điều trị Aspirin thuốc chống viêm không steroid, nghỉ ngơi giường Nếu dùng thuốc chống đông dễ gây tràn máu màng tim nhiên tiên lượng hội chứng thường tốt Hãn hữu trường hợp không khống chế phản ứng viêm phải dùng steroid để điều trị 2.6 Hội chứng sau mở màng tim Hội chứng gần giống hội chứng Dressler, xuất tuần sau phẫu thuật Tỷ lệ gặp khoảng 10 đến 40% trường hợp Bệnh thường tự khỏi song kéo dài vài tuần Điều trị Aspirin, chống viêm không steroid, Corticoid dùng trường hợp không đáp ứng với điều trị Biến chứng gặp ép tim gặp viêm màng tim co thắt 2.7 Viêm màng tim tăng Ure máu 2.7.1 Triệu chứng lâm sàng Hay gặp bệnh nhân vừa bắt đầu lọc máu, hay nghe thấy tiếng cọ màng tim lâm sàng Thường gặp tràn dịch màng tim số lượng nhiều sau giai đoạn viêm cấp 2.7.2 Sinh bệnh học Còn chưa thật rõ ràng chế sinh bệnh học bệnh không thấy mối liên hệ với nồng độ Ure máu ngộ độc với xuất viêm màng tim 2.7.3 Điều trị Điều trị nội khoa: Hạn chế sử dụng chống viêm không steroid; steroid nhiều đạt hiệu tốt Điều trị dẫn lưu dịch màng tim qua da: Lọc máu lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân viêm màng tim tăng Ure máu có triệu chứng Nếu triệu chứng hội chứng Ure máu cao lọc máu bắt buộc Nếu tràn dịch màng tim số lượng nhiều với tăng bạch cầu, sốt hay có ép tim việc chọc dẫn lưu dịch màng tim cần thiết Điều trị ngoại khoa Mở màng tim xương ức, cắt màng tim tối thiểu định cho trường hợp tái phát nhiều lần không hút dẫn lưu dịch qua da 2.8 Viêm màng tim ung thư Đại đa số trường hợp di đến màng tim (ung thư phổi, ung thư vú, Hodgkin không Hodgkin, lơ-xê-mi ) Ung thư nguyên phát màng tim gặp sarcome, mesothelioma, teratoma hay fibroma 2.8.1 Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân thường triệu chứng lâm sàng đặc biệt, triệu chứng bệnh lý ung thư Viêm màng tim thường phát muộn Có thể gặp dấu hiệu khó thở, tràn dịch màng phổi bệnh nhân đến viện ép tim Cần sớm phát ép tim bệnh nhân ung thư đột ngột xuất khó thở, mệt mỏi phù 2.8.2 Các xét nghiệm chẩn đoán Điện tâm đồ (ĐTĐ): Các dấu hiệu ĐTĐ điển hình cho viêm màng tim thường không thấy rõ Biến đổi đoạn ST-T không đặc hiệu, thấy dấu hiệu luân phiên điện học Xét nghiệm giải phẫu bệnh vi thể: tìm tế bào ung thư dịch chọc hút màng tim dịch tiết khác thể Tỷ lệ gặp tế bào ác tính cao dịch màng tim bệnh nhân ung thư phổi, ung thư vú tỷ lệ thấp bệnh nhân ung thư máu ung thư khác Siêu âm tim: giúp đánh giá mức độ tràn dịch màng tim, huyết động theo dõi diễn biến bệnh 2.8.3 Điều trị Điều trị dẫn lưu dịch màng tim qua da: É Chọc dẫn lưu dịch màng tim: Rất tốt có hướng dẫn siêu âm, định cho bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng tràn dịch màng tim mà số lượng nhiều É Dùng bóng nong màng tim kỹ thuật nguy hiểm hơn, nên áp dụng bệnh nhân tái phát tràn dịch màng tim nhiều lần Phẫu thuật: áp dụng vài thủ thuật sau trường hợp cần thiết: É Mở màng tim xương ức É Làm cứng màng tim Tetracycline với nước muối sinh lý Biến chứng gặp thủ thuật đau nhiều thủ thuật, rối loạn nhịp sốt É Cắt màng tim Phẫu thuật không lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân tràn dịch màng tim ung thư Theo dõi trường hợp viêm màng tim Các bệnh nhân viêm màng tim virus hay không rõ nguyên nhân cần theo dõi vòng tháng kể từ sau hết triệu chứng lâm sàng để khẳng định tái phát bệnh viêm màng tim co thắt Các bệnh nhân có tràn dịch màng tim cần phải theo dõi định kỳ siêu âm để khẳng định tái phát hay tăng mức độ dịch khoang màng tim Biến chứng Tái phát viêm màng tim: thường gặp với tỷ lệ 20 đến 30% trường hợp, hay gặp viêm màng tim không rõ nguyên nhân, sau phẫu thuật tim hở, chấn thương, hội chứng Dressler Điều trị không đáp ứng với kháng viêm không steroid dùng Prednisone 40-60mg/ngày từ đến tuần Phẫu thuật định trường hợp tái phát nhiều lần viêm màng tim có đau ngực nhiều mà không đáp ứng với điều trị nội khoa Phòng ngừa tái phát sử dụng Colchicine 1mg/ngày thời gian với việc giảm dần liều trước dừng hẳn Tuy nhiên cần có thêm số nghiên cứu lâm sàng để khẳng định vấn đề Ép tim: chiếm khoảng 15% trường hợp Viêm màng tim co thắt: khoảng 9% trường hợp viêm màng tim bị viêm dính màng tim mức độ từ trung bình trở lên TÀI LIỆU THAM KHẢO Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J, et al Colchicine treatment for recurrent pencarditis Circulation 1998;97:2183-2185 Alexander RW, Schiant H, Fuster V Hurst's the heart, 9th ed New York: McGraw-Hill, 1998 Braunwald E, ed Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed Philadelphia: WB Saunders, 1997 Fowler NO Tuberculous pericarditis JAMA 1991;266:99-103 Kirkland LL, Taylor RW Pericardiocentesis Crit Care Clin 1992;8:669-711 Shabetai R Diseases of the pericardium Cardiol Clin 1990;8(4):579-716 Spodick DH Pericarditis, pericardial effusion, cardiac tamponade, and constriction Crit Care Clin 1989;5:455~75 Topol EJ, ed Textbook of cardiovascular medicine Philadelphia LippincottRaven Publishers, 1998 Wu J Acute pericarditis In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds Manual of Cardiovascular Medicine Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Thực hành bệnh tim mạch Bộ môn TM – ĐH Y Hà Nội Đại cương Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) tình trạng bệnh lý viêm nhiễm với thương tổn chủ yếu lớp nội mạc tim Biểu đại thể thường gặp tổn thương loét sùi van tim Đây bệnh nặng, không phát điều trị sớm bệnh thường dẫn đến tử vong Ngày dù có nhiều tiến kháng sinh điều trị phẫu thuật tỷ lệ tử vong bệnh cao Nguy nguyên nhân 2.1 Nguy mắc VNTMNK Nguy cao Nguy vừa Nguy thấp Van nhân tạo Sa van hai có gây hở van hai Sa van hai không gây Tiền sử bị VNTMNK hở hai Tim bẩm sinh có tím Hẹp hai đơn Hở ba siêu âm Bệnh hở van động mạch chủ Bệnh lý van ba tim mà không kèm theo và/ hẹp van ĐMC Hẹp động mạch phổi bất thường van Hở van hai Bệnh tim phì đại lệch tâm Thông liên nhĩ lỗ thứ hai Hẹp van hai kèm hở van Bệnh van ĐMC có hai van đơn hai vôi hoá van động mạch chủ Mảng xơ mỡ động mạch Còn ống động mạch mà chưa ảnh hưởng nhiều đến Bệnh động mạch vành Thông liên thất huyết động Cấy máy tạo nhịp Hẹp eo động mạch chủ Bệnh thoái hoá van người già Các phẫu thuật tim mà Các phẫu thuật tim mà Các phẫu thuật tim mà tình trạng tình trạng huyết động tồn tình trạng huyết động huyết động sau mổ biến động sau mổ không biến động, bất ổn sau mổ (trong thời gian tháng sau mổ) thời gian > tháng sau mổ 2.2 Nguyên nhân Viêm nội tâm mạc bệnh nhân van tự nhiên: hay gặp liên cầu khuẩn (viridans Streptococcus phân nhóm khác) chiếm khoảng 60%, Staphylococcus 25%, Enterococcus, nhóm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) khoảng 3% Viêm nội tâm mạc bệnh nhân dùng ma tuý đường tĩnh mạch: thường hay bị tổn thương van tim bên phải hay gặp tụ cầu vàng (S aureus), gặp nấm Viêm nội tâm mạc bệnh nhân van nhân tạo: xảy sớm muộn Thường hay xảy tháng đầu sau thay van Thường hay gặp tụ cầu vàng (S aureus), vi khuẩn gram âm, nấm làm tiên lượng bệnh thêm phần nặng Viêm nội tâm mạc có cấy máu âm tính (10-30%): thường gặp bệnh nhân dùng kháng sinh trước đó, cần ý nhóm có vi khuẩn gây bệnh mọc muộn: nấm, nhóm HACEK, Legionella, Chlamydia psittaci, Coxiella, Brucella, Bartonella Viêm nội tâm mạc nấm: thường gặp Candida Aspergillus, hay gặp bệnh nhân van tim nhân tạo, có thiết bị học cài ghép tim, suy giảm miễn dịch, dùng thuốc ma tuý đường tĩnh mạch Bệnh cảnh phức tạp tiên lượng nặng Triệu chứng lâm sàng xét nghiệm chẩn đoán Là biểu hội chứng (bảng dưới): É Nhiễm trùng hệ thống É Tổn thương nội mạc mạch É Phản ứng hệ miễn dịch với nhiễm trùng Các biểu lâm sàng cận lâm sàng VNTMNK Biểu Triệu chứng Thăm khám Sốt kéo dài, rét run, vã mồ Sốt hôi, khó chịu, yếu cơ, ngủ Xanh tái Nhiễm trùng lịm, mê sảng, đau đầu, Sụt cân hệ thống Suy nhược ngủ, sụt cân, đau lưng, đau khớp, đau Có thể khai Lách to thác thấy đường vào: mũi Thiếu máu Các thăm dò Tình trạng thiếu máu Tăng bạch cầu máu Tăng tốc độ lắng máu Cấy máu dương tính Bất thường dịch não tuỷ họng, miệng, da, tiết niệu, tiêm chích Tiếng thổi tim Suy tim Đốm xuất huyết da, mắt, Tổn thương Khó thở, đau ngực, liệt khu nội mạc tim trú, tai biến mạch não, đau mạch bụng, đau lạnh đầu chi Nốt Roth, nốt Osler, tổn thương Janeway Đốm xuất huyết Tai biến mạch não Đái máu vi thể Chụp tim phổi Siêu âm tim Chụp mạch máu CT scan sọ não Phình vi mạch não Thiếu máu tắc mạch chi Protein niệu, HC niệu, trụ niệu Tăng urê máu, Phản ứng Đau khớp, đau cơ, viêm bao miễn dịch gân Viêm khớp Các dấu hiệu tăng urê máu Móng tay khum Nhiễm toan máu Tăng gramma globulin Thấy có yếu tố dạng thấp, giảm bổ thể phức hợp miễn dịch máu Tìm kháng thể kháng tụ cầu máu Nói tóm lại: trước bệnh nhân với tam chứng kinh điển như: sốt, thiếu máu, tiếng thổi tim cần nghĩ tới khả VNTMNK Vấn đề cấy máu: xét nghiệm quan trọng để chẩn đoán bệnh định hướng điều trị Phải thực sớm có chẩn đoán lâm sàng Lấy mẫu máu riêng biệt 24 giờ, vị trí tĩnh mạch khác nhau, lần nên lấy ống nghiệm khí kị khí riêng Vì VNTMNK tượng có mặt vi khuẩn liên tục máu nên không cần phải chờ lúc sốt đỉnh cao lấy máu cho dù cấy máu bệnh nhân sốt tỷ lệ dương tính cao Cần lưu ý cấy máu gọi âm tính ngày đầu phải tiếp tục cấy tiếp số vi khuẩn nói mọc muộn Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK – Duke 1994 Tiêu chuẩn giải phẫu bệnh Tìm thấy vi khuẩn (nấm) nuôi cấy soi tế bào ở: É Cục sùi tim É Cục sùi bắn gây tắc mạch É Ổ áp xe tim Hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh: thấy cục sùi ổ ápxe tim có hình ảnh tế bào học viêm nội tâm mạc tiến triển Tiêu chuẩn Cấy máu dương tính kiểu VNTMNT: É Cấy mọc vi trùng đặc hiệu VNTMNT từ hai mẫu máu riêng biệt: Streptococci viridans, S.bovis, Staphylococcus aureus, Enterococci, HACEK (Hemophilus Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) É Cả hai mẫu máu lấy cách xa 12 có kết (+) É Cả ba mẫu máu lấy riêng biệt (+) với mẫu đầu cuối cách xa Bằng chứng liên quan đến nội tâm mạc: siêu âm tim có: É Cấu trúc giống sùi, nằm vị trí phù hợp VNTMNT chỗ có mảnh ghép, van nhân tạo mà giải thích É Hoặc abces É Hoặc xuất bong van nhân tạo É Hoặc hở van tim xuất (chứng minh siêu âm) Tiêu chuẩn phụ Có bệnh tim sẵn có, có tiêm ma túy tiêm truyền TM Sốt 38 độ C Hiện tượng tổn thương mạch máu: thuyên tắc ĐM lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway Hiện tượng miễn dịch: Viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, RF (+) Bằng chứng vi trùng học: É Cấy máu (+) không theo kiểu VNTMT É Hoặc chứng huyết học vi trùng đặc hiệu cho VNTMNT Siêu âm tim: Có gợi ý VNTMNT không đủ tiêu chuẩn xếp vào tiêu chuẩn Chẩn đoán Tiêu chuẩn giải phẫu bệnh: (chỉ cẩn tiêu chuẩn cho CĐ chắn) É Cấy làm mô học cục sùi, cục thuyên tắc, khối abcès tim, thấy có diện vi trùng É Hoặc mô học thấy có tượng VNTM tiến triển cục sùi khối abcès tim Tiêu chuẩn (không bao gồm tiêu chuẩn GP bệnh): để chẩn đoán chắn cần có É Có tiêu chuẩn É Có tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ É Có tiêu chuẩn phụ VNTMNK không đủ tiêu chuẩn nói không đủ tiêu chuẩn loại trừ Loại trừ VNTMNK dấu hiệu lâm sàng giải sau ngày dùng kháng sinh, chứng giải phẫu bệnh sau ngày dùng kháng sinh Điều trị 5.1 Nguyên tắc điều trị Kháng sinh cần cho sớm sau cấy máu kết thúc Trong lúc chờ kết cấy máu cho kháng sinh theo quy ước: thường dùng quy ước Ampicilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) kết hợp với Gentamycin 1,0 mg/kg cân nặng TM Có thể thay Nafcillin 1,5 g tiêm TM Vancomycin g tiêm TM 12 Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ chuẩn (trình bày kỹ phần sau) Chú ý kiểm tra theo dõi chức thận, gan để chọn kháng sinh liều thích hợp Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch VNTMNK Điều trị VNTMNK nấm thường phải kết hợp điều trị nội ngoại khoa Chỉ định điều trị ngoại khoa can thiệp thường khó khăn cần thiết hoàn cảnh định Việc phòng ngừa VNTMNK bệnh nhân có nguy việc cần ý đến 5.2 Điều trị cụ thể 5.2.1 Điều trị nội khoa Chế độ dùng kháng sinh cho loại cầu khuẩn Lựa chọn kháng sinh cho loại cầu khuẩn Loại VK Chế độ Thời gian Penicillin G triệu đv TTM giờ, + Gentamycin mg/kg 12 Liên cầu viridant, bovis tuần suy thận, không biến chứng Penicillin G triệu đv TTM Cho Bn có biến chứng liên kết hợp Gentamycin mg/kg TM tuần 12 (chỉ cho tuần đầu), Penicillin G triệu đv TTM giờ, ngày, Vancomycine 10 mg/kg TTM 12 cầu Chế độ cho BN < 65 tuổi, TM, Ceftriaxone g TTM TB lần Enterococus Lưu ý vừa tuần Cho BN > 65 tuổi, có suy thận tuần Cho Bn bị dị ứng với Penicillin tuần Ampicillin 2g TTM + Gentamycin mg/kg TM giờ, cầu kháng Penicillin mức độ Cho Bn bị dị ứng với nhóm Lactamine tuần thường đủ cho trư- 4-6 tuần ờng hợp có triệu chứng < tháng khuẩn kháng Vancomycine 15 mg/kg, TTM 12 Penicillin + Gentamycin mg/kg TTM 4-6 tuần Nafcillin 1,5 g, TTM giờ, Như + Gentamycin mg/kg TTM Tụ cầu vàng (S aureus) 3-5 ngày, Cefazolin g TTM giờ, Vancomycin 15 mg/kg TTM 12 Liên cầu Penicillin G, triệu đv TTM nhóm A, giờ, Liên cầu pneumonae Cefazolin, g TTM Gentamycin mg/kg TM 12 giờ, HACEK Chế độ chuẩn 4-6 tuần Cho Bn nhiễm tụ cầu nặng 4-6 tuần Dị ứng với Penicillin Dị ứng với Peni 4-6 tuần lần ngày Cephalosporins; cho loại tụ cầu kháng với Methicillin 2-4 tuần 2-4 tuần Gentamycin ngừng tuần Ceftriaxone 1-2 g TTM tiêm bắp Penicillin 4-6 tuần Ampicillin 2g, TTM + Nhóm Cho trường hợp dị ứng với vi khuẩn nhạy cảm với Ampicillin tuần Cho Bn bị dị ứng với Penicillin Chế độ dùng kháng sinh cho trực khuẩn mủ xanh vi khuẩn gram âm khác Nên dùng loại Penicillin có phổ rộng (Penicillin mới): Ticarcillin Piperacillin), Cephalosporin hệ 3, Imipenem Phối hợp với Aminoglycoside Điều trị VNTM nấm Thường dùng Amphotericin B, kết hợp với Flucytosine É Amphotericin B: hoà Dextro 5% truyền TM 2-4 với liều 0,5 mg/kg/ngày É Thuốc có độc tính nhiều đến thận É Flucytosine có độc tính làm ức chế tuỷ xương, cần theo dõi công thức máu điều trị thuốc Sau dùng thuốc 1-2 tuần nên tính đến việc phẫu thuật thay van Một số thuốc dạng uống Fluconazole Itraconazole dùng phối hợp 5.2.2 Điều trị ngoại khoa Mục đích điều trị ngoại khoa cho VNTMNK lấy mảnh sùi hoại tử mà điều trị nội khoa được, sửa lại van thay van bị tổn thương Chỉ định điều trị ngoại khoa cho VNTMNK định khó khăn cần thiết số hoàn cảnh Khi định phải cân nhắc nhiều yếu tố phải ý tới thời điểm can thiệp (bảng 16-4) Suy tim tiến triển định chính, có tới 90% chết suy tim không can thiệp kịp thời VNTMNK van nhân tạo thường đòi hỏi kết hợp điều trị nội ngoại khoa Thời khoảng dùng kháng sinh sau mổ bệnh nhân VNTMNK chưa thống Các tác giả cho rằng, mảnh sùi (hoặc áp xe lấy mổ cấy có vi khuẩn thời gian điều trị sau mổ phải dài liệu trình đầy đủ cho điều trị VNTMNK Chỉ định phẫu thuật VNTMNK Chỉ định rõ ràng: É Suy tim không khống chế tổn thương van É Van nhân tạo không ổn định É Không khống chế khống chế nhiễm khuẩn (ví dụ nấm Enterocuccus kháng thuốc kháng sinh) É Tắc mạch tái phát Chỉ định tương đối: É Tổn thương lan rộng quanh van (dò, ápxe) É Tổn thương van tự nhiên sau điều trị tối ưu É VNTMNK mà cấy máu âm tính có sốt dai dẳng không giải thích É Mảnh sùi to (>10mm) với nguy tắc mạch cao 6 Phòng ngừa VNTMNK Đây công tác đặc biệt quan trọng đòi hỏi tất thầy thuốc thực hành cần nắm rõ Về nguy trình bày bảng dưới, bệnh nhân có nguy cao vừa cần phải phòng ngừa mức làm thủ thuật Thủ thuật có nguy VNTMNK cao vừa Các thủ thuật miệng, họng: É Các thủ thuật miệng gây chảy máu É Cắt amidan nạo VA É Soi quản ống soi cứng Các thủ thuật tiêu hoá: É Các phẫu thuật liên quan đến niêm mạc ruột É Thủ thuật gây xơ giãn tĩnh mạch thực quản É Phẫu thuật đường mật É Nội soi đường mật Các thủ thuật đường tiết niệu: É Soi bàng quang É Nong niệu đạo É Phẫu thuật tiền liệt tuyến Các thủ thuật khác: Chích, dẫn lưu ổ nhiễm trùng Chế độ kháng sinh phòng ngừa VNTMNK số thủ thuật Bệnh cảnh Loại kháng sinh Liều dùng A Chế độ cho thủ thuật răng, miệng, đường hô hấp, thực quản Chế độ phòng chuẩn Amoxicillin Không uống KS Ampicillin Trường hợp dị ứng với Penicillin 2g, uống trước làm thủ thuật 2g, TTM TB 30 phút trước TT Clindamycin 600mg, uống trước thủ thuật Cephalexin 2g, uống trước thủ thuật Azithromycin 500 mg, trước thủ thuật B Cho thủ thuật đường sinh dục tiết niệu, dày ruột Ampicillin + Gentamicin (30p trước làm Ở BN nguy cao TT) Dùng tiếp Ampicillin Amoxicillin (6h sau) Ở BN nguy cao, dị ứng với Penicillin Ở BN nguy vừa BN nguy vừa, dị ứng với Penicillin 2g, TTM, TB + 1,5mg/kg, TTM, TB 1g, TTM TB 1g, uống Vancomycin kết hợp với Gentamycin 1g, truyền TM vòng 1-2 (trong vòng 30p trước thủ thuật) 1,5mg/kg TTM TB Amoxicillin Ampicillin 2g, uống trước thủ thuật 2g, TTM, TB vòng 30p trước TT 1g, truyền TM 1-2 kết Vancomycin thúc 30 phút trước làm thủ thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Baue A, Geha AS, Hammond GL, Laks H, Naunheim KS, eds Glenn's thoracic and cardiovascular surgery, 6th ed Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1996:19151930 Braunwald E, ed Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed Philadelphia: WB Saunders, 1997:1077-1104 Child JS, ed Diagnosis and management of infective endocarditis Cardiol Clin North Am 1996;14 Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et at Prevention of bacterial endocarditis: recomưmendations by the American Heart Association Circulation 1997;96:358366 Durack DT, Lukes AS, Bright DK New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilisation of specific echocardiographic findings Am J Med 1994;96:200-209 Durack DT Prevention of infective endocarditis N Engl J Med 1995;332:38-44 Farmer JA, Torre G Endocarditis Curr Opin Cardiol 1997;12:123-130 8 Fauci AS, ed Harrison's principles of internal medicine, 14th ed New York: McGraw-Hill, 1998:785-791 Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds Principles and practice of infectious diseases, 4th ed New York: Churchill-Livingstone, 1995:740-799 10 Mexander RW, Schlant RC, Fuster V, eds Hurst's the heart New York: McGrawHill, 1998:2205-2239 11 Murphy M Infective endocarditis In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds Manual of Cardiovascular Medicine Philadelphia: Lippincottư-Raven, 2000 12 Otto C The practice of clinical echocardiography Philadelphia: WB Saunders, 1997:389-403 13 Topol EJ, ed Textbook of cardiovascular medicine Philadelphia: LippincottRaven Publishers, 1998:607-637 14 Von Reyn CF, Levy BS, Arheit RD, Friedland G, Crumpacker CS Infective endoưcarditis: an analysis based on strict case definitions Ann Intern Med 1981;94: 505-518 15 Wilson WR, Karchmer AW, Dajani AS, et al Antibiotic treatment of adults with infecưtive endocarditis due to streptococci, enterococci, staphylococci, and HACEK microưorganisms JAMA 1995;274: 1706-1713 [...].. .Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van tự nhiên: hay gặp nhất là liên cầu khuẩn (viridans Streptococcus và các phân nhóm khác) chiếm khoảng 60%, Staphylococcus 25%, Enterococcus, nhóm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, và Kingella) khoảng 3% Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân dùng ma tuý đường tĩnh mạch: thường hay bị tổn thương van tim bên phải và hay gặp nhất là tụ cầu vàng... Viêm nội tâm mạc do nấm: thường gặp Candida và Aspergillus, hay gặp ở bệnh nhân van tim nhân tạo, có thiết bị cơ học cài ghép trong tim, suy giảm miễn dịch, dùng thuốc ma tuý đường tĩnh mạch Bệnh cảnh phức tạp và tiên lượng rất nặng 3 Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán Là biểu hiện bởi 3 hội chứng (bảng dưới): É Nhiễm trùng hệ thống É Tổn thương nội mạc mạch É Phản ứng hệ miễn dịch với nhiễm. .. răng miệng, ngoài da, tiết niệu, tiêm chích Tiếng thổi mới ở tim Suy tim Đốm xuất huyết dưới da, mắt, Tổn thương Khó thở, đau ngực, liệt khu nội mạc tim trú, tai biến mạch não, đau mạch bụng, đau và lạnh đầu chi cơ Nốt Roth, nốt Osler, tổn thương Janeway Đốm xuất huyết Tai biến mạch não Đái máu vi thể Chụp tim phổi Siêu âm tim Chụp mạch máu CT scan sọ não Phình vi mạch não Thiếu máu hoặc tắc mạch chi... aureus), ngoài ra đôi khi có thể gặp nấm Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van nhân tạo: có thể xảy ra sớm hoặc muộn Thường hay xảy ra trong 6 tháng đầu sau thay van Thường hay gặp tụ cầu vàng (S aureus), vi khuẩn gram âm, có thể do nấm làm tiên lượng bệnh thêm phần nặng Viêm nội tâm mạc có cấy máu âm tính (10-30%): thường gặp ở bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó, cũng cần chú ý ở nhóm có vi khuẩn gây... VNTMNK Tiêu chuẩn chẩn đoán trong VNTMNK – Duke 1994 Tiêu chuẩn giải phẫu bệnh Tìm thấy vi khuẩn (nấm) bằng nuôi cấy hoặc soi tế bào ở: É Cục sùi trong tim É Cục sùi bắn đi gây tắc mạch É Ổ áp xe trong tim Hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh: thấy ở cục sùi hoặc ổ ápxe trong tim có hình ảnh tế bào học của viêm nội tâm mạc đang tiến triển Tiêu chuẩn chính Cấy máu dương tính kiểu VNTMNT: É Cấy mọc vi trùng... thương mạch máu: thuyên tắc ĐM lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway Hiện tượng miễn dịch: Viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, RF (+) Bằng chứng vi trùng học: É Cấy máu (+) nhưng không theo kiểu VNTMT É Hoặc bằng chứng huyết thanh học các vi trùng đặc hiệu cho VNTMNT Siêu âm tim: Có gợi ý VNTMNT nhưng không đủ tiêu chuẩn xếp vào tiêu... riêng biệt đều (+) với mẫu đầu và cuối cách xa nhau ít nhất 1 giờ Bằng chứng liên quan đến nội tâm mạc: siêu âm tim có: É Cấu trúc giống sùi, nằm ở vị trí phù hợp trong VNTMNT hoặc ở chỗ có mảnh ghép, van nhân tạo mà không thể giải thích được É Hoặc abces É Hoặc mới xuất hiện bong van nhân tạo É Hoặc hở van tim mới xuất hiện (chứng minh trên siêu âm) Tiêu chuẩn phụ Có bệnh tim sẵn có, có tiêm chính ma... trụ niệu Tăng urê máu, Phản ứng Đau khớp, đau cơ, viêm bao miễn dịch gân Viêm khớp Các dấu hiệu tăng urê máu Móng tay khum Nhiễm toan máu Tăng gramma globulin Thấy có yếu tố dạng thấp, giảm bổ thể và phức hợp miễn dịch trong máu Tìm kháng thể kháng tụ cầu trong máu Nói tóm lại: trước một bệnh nhân với tam chứng kinh điển như: sốt, thiếu máu, tiếng thổi ở tim cần nghĩ tới khả năng VNTMNK Vấn đề cấy máu:... nguy cơ cao và vừa cần phải được phòng ngừa đúng mức khi làm các thủ thuật Thủ thuật có nguy cơ VNTMNK cao và vừa Các thủ thuật răng miệng, họng: É Các thủ thuật răng miệng có thể gây chảy máu É Cắt amidan hoặc nạo VA É Soi thanh quản bằng ống soi cứng Các thủ thuật tiêu hoá: É Các phẫu thuật liên quan đến niêm mạc ruột É Thủ thuật gây xơ trong giãn tĩnh mạch thực quản É Phẫu thuật đường mật É Nội soi... tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1,0 mg/kg cân nặng TM mỗi 8 giờ Có thể thay thế bằng Nafcillin 1,5 g tiêm TM mỗi 4 giờ hoặc Vancomycin 1 g tiêm TM mỗi 12 giờ Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ chuẩn (trình bày kỹ ở phần sau) Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan để chọn kháng sinh và liều thích hợp Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch