TÂM PHẾ MẠN Bộ môn HH – ĐH Y Hà Nội Mục tiêu Trình bày định nghĩa, đặc điểm dịch tễ học, bệnh nguyên, chế sinh bệnh tâm phế mạn Nêu triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng giai đoạn tâm phế mạn tiến triển Biết cách chẩn đoán bệnh giai đoạn bệnh Phát sớm đợt bộc phát cấp tâm phế mạn Trình bày phác đồ điều trị dự phòng tâm phế mạn Đại cương Tâm phế mạn lớn rộng thất phải phì đại giãn thứ phát thất phải sau rối loạn hay bệnh hệ hô hấp Bệnh bệnh bên chủ mô phổi; vài trường hợp bất thường huy thông khí, tổn thương lồng ngực hệ thống hô hấp, hay bệnh tuần hoàn phổi Tăng áp phổi luôn trước tâm phế mạn có suy tim phải Dịch tễ Người ta khó xác định tần suất tâm phế mạn; từ sau 50 tuổi, tâm phế mạn bệnh tim mạch đứng hàng thứ ba thường gặp sau bệnh tim thiếu máu tăng huyết áp Bệnh thường thứ phát sau bệnh phế quản mạn tắc nghẽn Thật nước hút nhiều thuốc bị ô nhiễm môi trường viêm phế quản mạn khí phế thủng có tần suất cao tâm phế mạn chiếm 1/3 trường hợp suy tim Hiện đàn ông bị nhiều đàn bà, có lẽ thuốc Nguyên nhân chế bệnh sinh 3.1 Nguyên nhân Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nguyên nhân gây nên tăng áp phổi tâm phế mạn Sự tăng áp phổi chủ yếu thứ phát sau tình trạng thiếu oxy máu bất thường tỉ số thông khí - tưới máu Những bệnh phổi kẽ Bệnh lý phổi kẽ thứ phát sau bệnh sarcoidose, bệnh bụi amian, bệnh chất tạo keo, không rõ nguyên nhân Trong tất bệnh có hội chứng hạn chế thông khí hội chứng tắc nghẽn Thâm nhiễm viêm kẽ chèn ép phá huỷ tiểu động mạch vách, làm gia tăng sức đề kháng mạch máu phổi Đôi khi, tổn thương phối hợp với đóng lại tiểu phế quản trình viêm quanh tiểu phế quản Giảm thông khí phế bào với phổi bình thường Bệnh nhược cơ, loạn dưỡng cơ; gù vẹo cột sống mập phì Những bệnh chất tạo keo Trong bệnh chất tạo keo lupút ban đổ hẹ thống thường có tổn thương mạch máu phổi Xơ cứng bì bệnh tương tự ví dụ hội chứng CREST có tần suất cao tổn thương mạch máu phổi diễn tiến sang tâm phế mạn Bệnh huyết khối - thuyên tắc động mạch phổi Huyết khối gây nghẽn động mạch phổi cỡ nhỏ tiểu động mạch: huyết khối gây nghẽn tái kênh hoá động mạch cỡ nhỏ tiểu động mạch phổi tìm thấy nhờ sinh thiết tử thiết bệnh nhân bị tăng áp phổi có nguyên nhân khác Để giải thích huyết khối chỗ này, người ta chứng minh có tổn thương nội mạc vi tuần hoàn phổi, quân bình kịch phát tượng đông máu ly giải fibrine chỗ, hoạt hoá ngưng tập tiểu cầu vi tuần hoàn Thuyên tắc động mạch phổi mạn gần gốc: diện hay nhiều cục máu tổ chức hoá, bít nhánh lớn động mạch phổi với hình thành từ từ tâm phế mạn Sự ly giải fibrine chỗ không đủ làm cho huyết khối tan phía trước phía sau gây bít lại động mạch phổi gần gốc, phối hợp với giảm độ giãn nở mạch máu trung tâm phổi Bệnh tĩnh mạch phổi Những tĩnh mạch phổi lớn bị bít lại di ung thư ung thư vú hay phổi, nhiễm trùng lao hay histoplasmose, trình viêm có hạch sarcoidose hay nguyên nhân khác gặp viêm trung thất xơ hoá Tăng áp phổi tiên phát Tăng áp phổi tiên phát diễn tiến sang tâm phế mạn không bệnh tim hay bệnh phổi bên dưới; gọi tăng áp phổi không rõ nguyên nhân Tăng áp phổi tiên phát bệnh Bệnh gặp lứa tuổi, triệu chứng thường xuất người trẻ Gần đây, người ta xác minh có gia tăng kháng thể kháng nhân bệnh nhân 3.2 Cơ chế bệnh sinh Giảm PaO2 rối loạn khách quan quan trọng nhất, gọi thiếu oxy máu mạn PaO2 70 mmHg xảy trường diễn suốt thời kỳ bệnh ổn định Thực thiếu oxy máu mạn trở nên đáng ngại từ mức PaO2 = 55 mmHg lúc có tác hại cần phải điều trị Phản ứng tăng tạo hồng cầu có lợi cho phép bảo đảm vận chuyển oxy đầy đủ, Nhờ vận chuyển oxy thường không bị ảnh hưởng nhiều trừ đợt suy hô hấp cấp lúc thiếu oxy máu nặng giấc ngủ, đa hồng cầu có hại làm tăng độ nhớt máu góp phần làm tăng kháng lực mạch máu phổi dẫn đến xuất tăng áp động mạch phổi Thiếu oxy mạn gây bất thường thần kinh - tâm thần rối loạn ý trí nhớ, khó khăn tư trừu tượng, hành vi khéo léo, rối loạn vận động giản đơn Thiếu oxy mạn làm tăng sức cản mạch máu phổi co thắt mạnh, phì đại tăng dần trơn thành động mạch gây tăng áp động mạch phổi tăng gánh tim phải Tim bù trừ tăng gánh tăng tần số cung lượng tâm thu để đảm bảo cung cấp oxy Cần lưu ý tăng áp phổi chế thích nghi, giúp chọn lựa số mao mạch phục vụ tưới máu tốt, cải thiện liên hệ thông khí / tưới máu Tâm phế mạn xuất sau tăng áp phổi, nguyên nhân thường gặp gây tăng gánh thất phải gia tăng sức đề kháng mạch máu phổi, xảy chủ yếu động mạch kính nhỏ tiểu động mạch Hệ thống mạch máu phổi bình thường vòng dễ giãn nở, với sức đề kháng thấp, gắng sức vừa phải, lưu lượng máu tăng gấp ba lần gây nên gia tăng nhẹ áp lực động macûh phổi Tuy nhiên, dự trữ mạch máu phổi bị cạn giảm diện tích tính giản nở hệ thống mạch máu phổi, gia tăng nhẹ lưu lượng tim đủ để gây nên tăng áp phổi rõ ràng Tình trạng thiếu oxy gây co động mạch kính nhỏí tiểu động mạch Người ta nhận thấy toan máu (pH < 7,2) làm gia tăng co mạch phổi Trong tình trạng thiếu oxy mạn, hậu kích thích gây tăng áp phổi thường làm nặng tăng độ nhầy máu liên hệ với đa hồng cầu thứ phát Đối ngược với hậu thiếu oxy, khí carbonic tác động tuần hoàn phổi qua trung gian toan máu gây nên co mạch trực tiếp Sự gia tăng khí carrbonic làm giảm đáp ứng trung tâm hô hấp với kích thích carbonic gây nên tái hấp thu bicarbonate thận Triệu chứng chẩn đoán 4.1 Giai đoạn đầu Triệu chứng lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: viêm phế quản mạn, khí phế thủng thuốc lá, hen phế quản kéo dài phục hồi phế quản kém, giãn phế quản, thường xảy đợt bộc phát cấp Sau đợt bộc phát, bệnh lại nặng thêm Tổn thương chức phổi nhóm bệnh biểu thể tích thở gắng sức giây đầu (FEV1) giảm, FEV1/FVC giảm, sức cản đường thở thể tích cặn (VR) tăng Triệu chứng bệnh phổi hạn chế: lao xơ phổi, giãn phế nang, mập phì, gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực, bệnh xơ phổi lan toả, dày dính màng phổi, bệnh mạch phổi Tổn thương chức nhóm bệnh dung tích sống (FVC) giảm Có thể phối hợp triệu chứng hai nhóm bệnh Giai đoạn bệnh phổi mạn tính tiến triển nhiều năm, thay đổi từ năm đến 20 năm 4.2 Giai đoạn tăng áp lực động mạch phổi Triệu chứng giúp phát É Khó thở gắng sức: luôn có É Hội chứng viêm phế quản: ho khạc đàm É Đau gan gắng sức: thường mơ hồ Triệu chứng thực thể: triệu chứng bệnh gốc, triệu chứng tim sớm tiếng tim thứ hai mạnh ổ van động mạch phổi, dấu Harzer gặp hơn, nhịp tim nhanh giá trị lắm, móng tay khum mặt kính đồng hồ, có đau gan đè mạnh vào vùng hạ sườn phải Triệu chứng cận lâm sàng É Phim phổi: dấu chứng bệnh phế quản - phổi gốcú, thường gặp cung động mạch phổi phồng É Siêu âm: siêu âm bình diện cho thấy giãn thất phải Siêu âm Doppler màu đánh giá áp lực động mạch phổi 35mmHg É Bilan huyết động: đo áp lực tĩnh mạch trung ương, tăng dấu chứng sớm tâm phế mạn 4.3 Giai đoạn suy tim phải Triệu chứng chức năng: khó thở ngày tăng dần từ khó thở gắng sức, đến khó thở leo lên dốc hay lên cầu thang, đến khó thở nhanh đường phẳng, đến khó thở chậm đường phẳng, cuối khó thở làm việc nhẹ vệ sinh, cởi quần áo, sau khó thở nghỉ ngơi Triệu chứng thực thể É Triệu chứng ngoại biên: gan lớn đau,tĩnh mạch cổ lên đập, phù, tím, mắt lồi xung huyết, đo áp lực tĩnh mạch trung ương 25 cm nước, ngón tay hình dùi trống É Triệu chứng tim mạch: nhịp tim nhanh, có loạn nhịp hoàn toàn, dấu hiệu Harzer, T2 mạnh tách đôi ổ van động mạch phổi.Tiếng ngựa phi phải thời kỳ tiền tâm thu, tiếng thổi tâm thu ổ van Triệu chứng cận lâm sàng É Phim phổi: thân động mạch phổi phồng to, phì đại thất phải rõ ràng làm tim có hình hia phim chụp nghiêng trước trái thấy khoảng sáng sau xương ức Tràn dịch màng phổi xuất É Tâm điện đồ: có dày nhĩ phải (P phế) dày thất phải É Siêu âm Doppler màu: Đo áp lực động mạch phổi 45mmHg É Bilan huyết động:Trong giai đoạn suy thất phải rõ rệt áp lực động mạch phổi tăng lên 45 mmHg É Đo khí máu: PaO2 giảm, PaCO2 tăng SaO2 giảm pH máu giảm có khuynh hương nhiễm toa hô hấp É Huyết học: đa hồng cầu, tăng hematocrite Tiến triển Tâm phế mạn tiến triển từ từ, gây tổn thương chức cấu trúc phổi dẫn đến suy hô hấp phần suy hô hấp toàn suy tim phải cuối suy tim toàn Ngày dù có nhiều phương pháp điều trị đại, suy tim phải chiếm tỉ lệ tử vong cao: 60 - 70% đợt suy tim phải lần đầu hay lần thứ hai Sự tiến triển bệnh phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, phụ thuộc vào việc người bệnh có phát bệnh sớm hay không, phát bệnh có điều trị theo dõi thường xuyên hay không Những suy hô hấp mạn nghẽn mà nguyên nhân thường gặp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thuốc dẫn đến tâm phế mạn dễ dàng Các đợt bộc phát cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính làm nặng thêm tâm phế mạn, có trường hợp sau năm có dấu hiệu suy tim phải Đối với hen phế quản hen phế quản dị ứng nhiễm khuẩn có sau - 10 năm có dấu hiệu suy tim phải, ngược lại hen phế quản dị ứng không nhiễm khuẩn đưa đến tâm phế mạn Đối với suy hô hấp mạn hạn chế xơ phổi lao, phải lao xơ lan tỏa đưa đến tâm phế mạn, ngược lại lao xơ phần nhỏ không đưa đến tâm phế mạn, có mắc thêm giãn phế quản chóng bị tâm phế mạn lúc suy hô hấp mạn phối hợp Trường hợp có nhiễm trùng phế quản phổi kèm theo làm nặng thêm tâm phế mạn Nếu bệnh nhân theo dõi điều trị tốt bệnh ổn định, từ 10 - 20 năm lâu có biến chứng suy tim, có trường hợp chung sống với bệnh nhân suốt đời Điều trị 6.1 Chế độ ăn uống nghỉ ngơi Nghỉ ngơi cần thiết, nên làm việc nhẹ, có dấu hiệu suy tim cần giảm bỏ công việc phải gắng sức Chế độ ăn nhạt, muối, ăn - g muối / ngày Trong trường hợp suy tim nặng, phù nhiều, chế độ ăn nhạt khắt khe hơn; ngày dùng 0,5 g muối, không kéo dài 6.2 Liệu pháp oxy Người ta cho thở oxy xông mũi, oxy nên dẫn qua bình nước để làm ẩm, không nên cho thở oxy 100% với liều lượng thấp 1,5 - lít / phút, muốn có hiệu phải dùng 12 / 24 giờ, tốt 15 - 20 / 24 Người ta cung cấp oxy để trì PaO2 60 mmHg SaO2 90%, giảm tỉ lệ tử vong mang lại cho bệnh nhân đời sống tương đối thoải mái 6.3 Thuốc cải thiện tỉ thông khí - tưới máu phổi Bismesialate d’almitrine (VECTARION).Cách dùng: điều trị công với 50 mg, - viên / ngày tháng, sau phải điều trị trì, sau điều trị công, nghỉ tháng, tiếp tục điều trị tháng Hiện sử dụng 6.4 Điều trị suy tim Trong tâm phế mạn có suy tim toàn bộ, chủ yếu suy tim phải, thuốc điều trị lợi tiểu, sau digitale, phối hợp với thuốc dẫn xuất nitrate Lợi tiểu Furosemide (LASIX): - viên loại 40 mg / ngày, chia đều; loại tiêm - ống loại 20 mg / ngày, chia Khi dùng lợi tiểu furosemide phải thận trọng gây kiềm chuyển hoá, có nguy làm nặng thêm suy hô hấp hiệu kích thích hô hấp khí carbonic bị giảm Spironolactone (ALDACTONE): 50 mg - 100 mg (1 - viên) / ngày, thể nặng tăng lên viên / ngày, chia thường dùng Aldactazine (Aldactone 50mg+Alizide 15mg) x viên/ngày Digitale Thường hay dùng digoxine, sử dụng suy tim bù, cho liều nhẹ 0,25 mg 0,50 mg (1 - viên) / ngày, không dùng suy tim bù Dẫn xuất nitrate Isosorbide mononitrate (Imdur) 60mg x 1/2 viên/ngày Ức chế men chuyển Captopril 6,25mg/ngày hay Lisinopril 2,5mg/ngày Thuốc lợi tiểu digitale, dẫn xuất nitré hay ức chế men chuyển trường hợp không quan trọng phương pháp cải thiện thông khí phế nang liệu pháp oxy Thuốc giãn mạch Các thuốc giãn mạch ổn định hay cải thiện xảy tối đa 1/3 số bệnh nhân Hiệu loại thuốc thay đổi tuỳ theo bệnh nhân Những thuốc ức chế calci Nifedipine, Dittiazem sử dụng Ngoài người ta dùng Hydralazine với hy vọng làm giảm áp lực tuần hoàn, thuốc có tác dụng làm giảm oxy máu, rối loạn tỉ số thông khí - tưới máu Thuốc ức chế thụ thể endothelin (Bosentan): Chất endothelin chất gây co mạch nội sinh gây tăng áp phổi, Bosentan giúp cải thiện khả gắng sức huyết động bệnh nhân tăng áp phổi, thuốc sử dụng 12 tuần, liều khởi đầu 62,5 mg x lần/ngày tuần lễ đầu, sau tăng liều lên 125 mg x lần/ngày É Truyền tĩnh mạch liên tục prostacycline É Thuốc Sildenafil (Viagra) điều tri tăng áp phổi thứ phát sau xơ phổi: Sildenafil làm gia tăng chọn lọc giãn mạch làm cải thiện trao đổi khí bệnh nhân bị xơ phổi tăng áp phổi Epoprostenol sử dụng đường tĩnh mạch hay Sildenafil sử dụng đường uống, sau huyết động thay đổi bệnh nhân trở lại trị số bình thường sử dụng khí dung Nitric oxide 10 - 20 ppm, họ uống 50mg Sildenafil hay truyền tối đa Epoprostenol (trung bình 8ng/kg/ phút) Thời gian tác dụng Sildenafil từ 120 150 phút Cho đến nay, Sildenafil thuốc chọn lựa tốt điều trị giãn mạch phổi 6.5 Điều trị khác Corticoides Rất có hiệu nghiệm điều trị đợt cấp, Prednisone uống mg, viên / ngày hay khí dung dipropionate de beclomethasone, hay Depersolone 30 mg tiêm tĩnh mạch vừa có tác dụng chống viêm vừa có tác dụng chống dị ứng vừa làm giảm tiết dịch Kháng sinh Kháng sinh dùng có bội nhiễm phế quản - phổi, vi khuẩn thường gặp Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus Nếu nhẹ thuốc thường dùng É Azithromycine: 250 mg x viên / ngày, chia lần ngày đầu sau 250mg x viên ngày É Cefadroxil (Droxyl, Oracefal): 500 mg, viên / ngày, chia lần É Ciprofloxacine 500mg x viên / ngày, chia lần Nếu nặng thuốc thường dùng đường tiêm thịt hay tĩnh mạch Một loại Cephalosporine hệ I (Cefapirine: Cefeloject = 2g/ngày chia lần) II (Cefuroxime: Zinnat = 750mgx2 hay chai/ngày chia hay lần) III (Cefotaxime: Claforan = 2g/ngày chia lần) IV (Axepim = 2g/ngày chia lần) kết hợp với Aminosides (Amikacine: Amiklin = 15mg/kg/ngày, hay hay lần) hay Fluoroquinolones (Ciprofloxacin: 200mg x lọ - lọ truyền tĩnh mạch) Liệu pháp vận động Tập thở quan trọng, làm tăng độ giãn nở phổi lồng ngực, tăng thông khí phế nang, thở hoành Loại bỏ yếu tố gây kích thích Phải cai thuốc lá, tránh tiếp xúc với bụi bặm, khí độc TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI PGS.TS Ngô Quý Châu Mục tiêu học tập Trình bày triệu chứng, nguyên nhân tràn dịch màng phổi Trình bày chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi Trình bày nguyên tắc điều trị tràn dịch màng phổi Đại cương 1.1 Định nghĩa Màng phổi gồm hai thành tạng, hai khoang ảo gọi khoang màng phổi Bình thường khoang màng phổi có chứa vài ml dịch lỏng để hai trượt lên dễ dàng, chất lỏng vận động tự mạch máu khoang gian bào Trong trường hợp bệnh lý có tích đọng dịch khoang màng phổi gọi tràn dịch màng phổi (TDMP) 1.2 Giải phẫu màng phổi Về tổ chức học: màng phổi có cấu trúc sau: É Lớp trung sản (mésothélium) tế bào hình dài liên kết chặt chẽ với (ung thư màng phổi nguyên phát hay xẩy lớp này) É Lớp liên kết trung sản: lớp thành có khoang có tác dụng lưu thông với hệ bạch mạch với lớp trung sản É Lớp xơ chun nông É Lớp liên kết màng phổi, lớp có nhiều mạch máu bạch mạch É Lớp xơ chun sâu tiếp giáp với nhu mô phổi tạng tiếp giáp với thành ngực thành Chức sinh lý màng phổi tạo hình bình thường phổi làm cho phổi hoạt động nhờ: É Áp lực âm tính khoang màng phổi É Lớp dịch mỏng khoang màng phổi Dịch màng phổi tiết từ thành hấp thu tạng Mọi nguyên nhân gây tăng xuất tiết cản trở hấp thu dịch khoang màng phổi gây tràn dịch màng phổi 1.3 Cơ chế bệnh sinh TDMP Các chế gây TDMP bao gồm: É Thay đổi tính thấm mao mạch É Thay đổi áp lực keo huyết tương É Thay đổi áp lực thuỷ tĩnh mạch máu É Thay đổi (cản trở) lưu thông hệ bạch mạch Dịch màng phổi chia làm loại: tràn dịch màng phổi dịch thấm tràn dịch màng phổi dịch tiết Xét nghiệm dịch màng phổi Xét nghiệm Dịch thấm Dịch tiết Protein dịch màng phổi < 30g/l > 30g/l Protein DMP/ huyết < 0.5 > 0.5 Tỷ trọng 1014 1016 LDH (Lactat Thấp Tăng LDH DMP/ huyết < 0.6 > 0.6 Hồng cầu 10000/ mm3 10000 – 100000/ mm3 < 1000/ mm3 (trong > 1000 (>50% lympho (do >50% lympho u lao) > 50% BC đoạn (viêm bào) cấp) PH > 7.3 > 7.3 Glucose Bằng với máu Thấp máu Dehyrogenase) Bạch cầu Amylase > 500 UI/ 1ml (viêm tủy, ung thư, nhiễm khuẩn) Dịch thấm chủ yếu tăng áp lực thuỷ tĩnh, tăng áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng áp lực tĩnh mạch phổi, giảm prôtêin máu, áp lực khoang màng phổi cấp Dịch tiết chủ yếu tăng tính thấm mao mạch màng phổi, giảm dẫn lưu hệ bạch mạch hai Tùy thuộc vào nguyên nhân diễn tiến bệnh mà dịch màng phổi có nhiều tính chất khác màu sắc (trong, vàng chanh, đục, mủ, đỏ máu, trắng đục ) sinh hóa (dịch thấm, dịch tiết, máu ), tế bào (bạch cầu đa nhân, lymphocyt, hồng cầu, tế bào nội mô), vi trùng tính chất khác Triệu chứng lâm sàng 2.1 Triệu chứng toàn thân Có thể biểu rõ rệt, sốt nhẹ, sốt kéo dài sốt cao đột ngột; mệt mỏi, có thể trạng suy sụp 2.2 Triệu chứng Đau ngực: triệu chứng thường gặp, đau vùng màng phổi bị tổn thương, đau tăng lên ho thở sâu Một số trường hợp có đau ngực vùng nách, đau bụng Đau ngực thường xuất giai đoạn viêm tràn dịch nhiều đỡ đau Khó thở: phụ thuộc vào mức độ tràn dịch, khó thở nằm nghiêng phía phổi lành, tràn dịch màng phổi nhiều khó thở nằm, tràn dịch màng phổi toàn khó thở ngồi Ho: thường ho khan, ho thay đổi tư 2.3 Triệu chứng thực thể Nhìn: lồng ngực bên có tràn dịch nhô lên, khoảng liên sườn rộng di động Thường có phù nhẹ lồng ngực bên đau tràn mủ màng phổi Sờ: rung giảm nhiều Gõ: đục rõ rệt, gõ dọc theo khoang liên sườn, từ xuống dưới, thấy ranh giới vùng đục đường cong parabôn có điểm thấp nhât gần sát cột sống, cao vùng nách, vòng xuống thấp phía trước ngực Người ta gọi đường cong Damoisesu Nếu tràn dịch nhiều đường cong biến dần thành đường thẳng ngang, thấy tạng lân cận gan, tim, bị đẩy Tràn dịch màng phổi trái làm khoảng Traube Một số tác giả nhận xét vùng gõ góc họp cột sống đường cong Damoiseau, gọi góc Garlaud Có thể thấy vùng nhu mô phổi bị nước đẩy vào Một số tác giả khác thấy đáy phổi đối diện với bên có tràn dịch có diện đục, rì rào phế nang giảm có tiếng ngực thầm, gọi tam giác Grocco, tam giác vuông, đường huyền đường nối tiếp với điểm sát cột sống đường cong Damoiseau, cạnh cột sống, hợp với ranh giới thấp phổi thành góc vuông Người ta cho thay đổi tính chất dẫn truyền cột sống phổi bên đối diện tràn dịch Nghe: É Rì rào phế nang giảm nhiều hẳn vùng đục É Có thể nghe tiếng cọ màng phổi lúc bắt đầu giai đoạn rút nhiều nước É Nếu tràn dịch có đông đặc phổi, nghe thấy tiếng thổi màng phổi số tiếng rên nổ rên bọt Tóm lại, nghĩ tới tràn dịch màng phổi có hôi chứng giảm É Rung giảm É Gõ đục É Rì rào phế nang giảm 2.4 Tràn dịch màng phổi khu trú Tràn dịch màng phổi vùng nách: gõ đục lơ lửng vùng nách, nghe rì rào phế nang Tràn dịch màng phổi hoành: có đau bụng cấp Tràn dịch vùng đỉnh: khó phát lâm sàng Tràn dịch rãnh liên thuỳ: gõ thấy đường đục lơ lửng nằm ngang chếch phía nách Tràn dịch màng phổi khu trú chủ yếu phát nhờ chụp X quang phổi Cận lâm sàng 3.1 Chụp X quang phổi Tràn dịch màng phổi tự É Tràn dịch màng phổi ít: tù góc sườn hoành É Tràn dịch màng phổi trung bình: mờ 2/3 phế trường, thấy đường cong mà phía lõm quay lên (đường cong Damoiseau) É Tràn dịch màng phổi nhiều: mờ bên phổi, đẩy tim trung thất sang bên đối diện Tràn dịch khu trú É Tràn dịch hoành: bơm ổ bụng để tách hoành É Tràn dịch vùng nách: thấy vùng mờ thường hình thoi nằm sát vùng nách É Tràn dịch có vách ngăn: có hình mờ xếp theo dọc vùng nách É Tràn dịch rách liên thuỳ: hình mờ hình trám hình thoi treo lơ lửng 3.2 Siêu âm Có vai trò rõ ràng số trường hợp: dịch màng phổi ít, khu trú, vách hoá 3.3 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực Lợi ích chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: É Xác định xác vị trí tràn dịch để chọc dò É Xác định tổn thương kèm theo, nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi, u màng phổi, vôi hoá màng phổi, kén màng phổi, màng tim 3.4 Chọc dò màng phổi Xác định vị trí chọc dò dựa vào: khám lâm sàng, X quang phổi, trường hợp khó làm hướng dẫn siêu âm Khi hút dịch màng phổi cần nhận định màu sắc Nước vàng chanh Thường có phản ứng Rivalta (+), tỷ lệ ambumin 30g/lít Có nhiều tế bào: bạch cầu Limphô, bạch cầu đa nhân, số tấ bào nội mạc màng phổi Thường gặp trong: É Viêm màng phổi tiên phát: phần lớn lao É Phản ứng màng phổi cạnh ổ viêm: viêm phổi, lao phổi, tác động mạch phổi, viêm màng tim, apxe gan… Có thể Riavalta (-), anbumin 30g/lít Ít tế bào gặp bệnh có ứ nước thể: suy tim, xơ gan, phù thận… Trong vắt Rivalta (-), Anbumin 25g/lít Rất bạch cầu, có vài đám tế bào nội mạc Gặp bệnh gây ứ nước thể, là, thận nhiễm mỡ, suy dinh dưỡng, suy tuyến giáp trạng, suy tim xơ gan Dịch hồng đỏ Rivalta (- ), Anbumin 30g/lít Có nhiều hồng cầu bạch cầu loại Thường ung thư phổi hay di loại ung thư vào phổi Loại tràn dịch phát triển tái phát nhanh sau chọc rút nước, gây khó thở nhiều Dịch đục có mủ Nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá, thường loại vi khuẩn gây mủ tụ cầu, liên hoàn, phế cầu Thường gặp nhiễm khuẩn tiên phát ổ màng phổi, nhiễm khuẩn thứ phát tràn dịch màng phổi, triệu chứng apxe gần màng phổi (apxe phổi, gan, hoành) Nếu mủ có màu nâu nên nghĩ tới ápxe gan amip vào ổ màng phổi Trắng, nước gạo, vàng đục lóng lánh Tràn dịch mở gặp Tràn dịch chứa nhiều Cholesterol: vàng đục váng nhiều mảng lóng lánh Có màu xanh nâu Có nhiều Cholesterol từ 1g tới hàng chục g/lít Gặp tràn dịch kéo dài sau giai đoạn tràn mủ màng phổi Chưa rõ chế phát sinh Dưỡng chấp: trắng nước gạo Có nhiều mỡ trung tính: 30-40g/lít Thường chèn ép ống ngực khối u, chấn thương lòng ngực, chèn ép tĩnh mạch đòn Không rõ nguyên nhân số trường hợp Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định Hội chứng tràn dịch màng phổi: gõ đục, rung mất, rì rào phế nang X quang: có hình ảnh tràn dịch màng phổi Chọc dò khoang màng phổi có dịch 4.2 Chẩn đoán phân biệt Viêm phổi: vùng viêm phổi sát màng phổi gây TDMP, dịch thường rút nhanh Viêm màng phổi dày dính: màng phổi dày, vôi hoá Cần hỏi kỹ tiền sử bệnh lý màng phổi trước đó: TDMP lao, viêm mủ màng phổi Chọc dò dịch Xẹp phổi: X quang trung thất bị co kéo bên xẹp, nhiên số trường hợp xẹp phổi ung thư phế quản có TDMP kèm theo áp xe hoành: áp xe gan đẩy hoành lên cao có chỗ vòm hoành đẩy lên cao Cần bơm ổ bụng để tách hoành khỏi gan Vô sản phổi: bẩm sinh, bên phổi không phát triển từ bào thai Chụp phế quản có cản quang thấy phế quản gốc nhu mô phổi 4.3 Chẩn đoán nguyên nhân TDMP 4.3.1 Tràn dịch màng phổi cần điều trị cấp cứu Viêm mủ màng phổi: TDMP bên, sốt cao Chọc dò MP thấy dịch mủ: Chỉ định mở màng phổi để hút dẫn lưu bơm rửa màng phổi Tắc mạch phổi: Gây TDMP thấm tiết, dịch màu hồng Bệnh nhân thường có huyết khối tĩnh mạch kèm theo Chẩn đoán xác định chụp động mạch phổi, chụp cắt lớp vi tính ngực chụp xạ hình phổi Tràn máu màng phổi: chọc dò MP thấy dịch máu, xét nghiệm thấy nồng độ hemoglobin dịch màng phổi  50% nồng độ hemoglobin máu Cần mở màng phổi dẫn lưu theo dõi chảy máu, phải phẫu thuật lồng ngực 4.3.2 Dịch thấm Thường có TDMP bên, dịch trong, điều trị nguyên nhân gây tràn dịch, lượng dịch màng phổi bớt dần É Suy tim É Hội chứng thận hư É Suy dinh dưỡng É Xơ gan cổ chướng É Hội chứng Demons Meigs É Do thầy thuốc gây nên đặt Catheter tĩnh mạch đòn vào MP 4.3.3 Dịch tiết Có thể chia làm nhóm lớn: Nhiễm trùng (30%), ung thư (30%), viêm (30%), nguyên khác không tìm thấy nguyên (10%) TDMP nhiễm trùng É TDMP viêm phổi: xuất bệnh cảnh viêm phổi vi khuẩn, với hội chứng nhiễm trùng rõ É TDMP lao: dịch nhiều protid bạch cầu lympho (>50%) Chẩn đoán xác định chủ yếu sinh thiết màng phổi thấy hình ảnh nang lao Các kỹ thuật khác giúp chẩn đoán xác định bao gồm: nuôi cấy tìm vi khuẩn lao dịch màng phổi, PCR (phản ứng khuếch đại chuỗi) tìm gen vi khuẩn lao dịch màng phổi TDMP ung thư É Ung thư nơi khác di đến màng phổi: ung thư phổi, ung thư vú, ung thư tuyến tiền liệt… É Ung thư màng phổi nguyên phát É TDMP bệnh tạo keo É Viêm đa khớp dạng thấp É Luput ban đỏ hệ thống É Xơ cứng bì toàn thể Các nguyên khác É Vỡ thực quản: thường xảy với bệnh cảnh cấp, nôn, đau vùng ngực phía sau, pH dịch màng phổi < 6, chẩn đoán dựa vào soi thực quản É Viêm tuỵ cấp mãn: thường TDMP bên trái, bệnh nhân có nghiện rượu với đau vùng thượng vị, amylase dịch màng phổi tăng cao É Các bệnh lý gan - ổ bụng: áp xe gan amip, kén sán chó gan, áp xe ổ bụng É TDMP nhiễm amiante: tiến triển tốt hay tái phát bên đối bên, 20 - 30 năm sau tiếp xúc với amiante Cần sinh thiết MP để loại trừ ung thư màng phổi É TDMP sau tia xạ É TDMP thuốc: thường có nhiều bạch cầu toan dịch màng phổi Các thuốc gây TDMP bao gồm: Amiodarone, Nitrofurantoine, Bleomycine, Methotrexate; Hydralazine, INH, Procainamide, Phenantoine Nói chung ngừng thuốc làm hết tràn dịch Cần hỏi kỹ tiền sử dùng thuốc để phát É Tràn dưỡng chấp màng phổi: tắc mạch bạch huyết trung thất, chủ yếu ống ngực ung thư, vỡ ống ngực chấn thương Các hình thái bệnh Tràn dịch lao: khởi phát cấp tính có sốt chiều, mồ hôi trộm, chán ăn, ngủ, sút cân Phản ứng Mantoux dương tính Tìm thấy vi khuẩn lao đờm Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu lympho tăng, tốc độ lắng máu tăng cao Xquang thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi kèm theo tổn thương lao phổi lao nốt, lao thâm nhiễm Điều trị dùng thuốc kháng lao Hút tháo dịch sớm dùng corticoid tuần đầu Tập thở sớm hết dịch màng phổi, để chống dày dính màng phổi Tràn dịch ung thư: thường gặp người 50 tuổi, có dấu hiệu ho khan ho máu, khó thở, sốt không Toàn thân suy sụp, hạch thượng đòn, ngón tay dùi trống, hội chứng trung thất với triệu chứng chèn ép: khí phế quản, mạch máu, chèn ép thực quản dây thần kinh Tuy nhiên có đủ loại triệu chứng lúc bệnh nhân Phản ứng Mantoux âm tính, tốc độ lắng máu tăng cao Xquang thấy tràn dịch màng phổi mức độ nhiều, thấy kèm với hình ảnh tràn dịch màng phổi khối u tròn, hạch trung thất, xẹp phổi Chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán sớm ung thư phổi Dịch màng phổi thường dịch máu, huyết máu dịch tơ sau chuyển dần thành dịch huyết máu, với đặc điểm tái tạo nhanh, tồn lâu Về điều trị: Chọc tháo dịch màng phổi kết hợp gây dính màng phổi sau hút tháo dịch sau soi màng phổi gây dính Tràn dịch vi khuẩn: bệnh khởi phát cấp tính, có hội chứng nhiễm khuẩn sốt, bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng Xquang thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi, hình ảnh tổn thương nhu mô phổi viêm phổi, áp-xe phổi Dịch màng phổi dịch tơ, sau chuyển thành dịch mủ: bạch cầu tăng, cấy vi khuẩn dịch màng phổi dương tính Điều trị hút tháo dịch kết hợp điều trị kháng sinh toàn thân có kết tốt Tràn dịch virut: Khởi phát cấp tính có hội chứng viêm long đường hô hấp ho khan, sổ mũi, đau rát họng, nhức đầu, mệt mỏi Xquang thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi hình ảnh viêm phổi mô kẽ với bóng mờ xa rời rốn phổi thùy phổi Xét nghiệm máu thấy bạch cầu giảm, tốc độ máu lắng tăng, phản ứng Mantoux âm tính Dịch màng phổi màu vàng chanh, có dịch huyết máu Xét nghiệm bổ thể phân lập virut dương tính Điều trị chủ yếu nâng cao thể trạng cho bệnh nhân nghỉ ngơi, dinh dưỡng tốt, dùng vitamin loại thuốc hạ nhiệt giảm đau, chống sổ mũi, giảm ho Tràn dịch bệnh tim mạch, gan, thận: sở bệnh nhân có bệnh sử tim mạch bệnh lý gan thận, khởi đầu từ từ, không sốt Tràn dịch màng phổi bên phải hai bên, lượng dịch vừa phải Nếu tràn dịch màng phổi rãnh liên thùy bé tạo hình ảnh u "ma", tràn dịch màng phổi mức độ Protein 30g/lít, phản ứng Rivalta âm tính Khi điều trị bệnh tim hay gan thận ổn định, tràn dịch màng phổi hết Biến chứng di chứng Biến chứng: É Vỡ vào phổi, phế quản gây áp xe phổi - khái mủ É Dò thành ngực É Tràn khí thứ phát hay phối hợp É Tràn dịch màng tim É Nhiễm trùng huyết Di chứng: É Nếu điều trị sớm, bệnh khỏi để lại dày dính màng phổi, có có vách hóa màng phổi É Nếu điều trị không hay điều trị trễ tồn ổ mủ cặn màng phổi làm nhiễm trùng kéo dài, gây xẹp phổi, suy hô hấp É Tùy theo nguyên nhân gây bệnh đáp ứng điều trị phương pháp điều trị Điều trị 7.1 TDMP dịch thấm Điều trị bệnh nguyên phát (suy tim, suy thận, suy gan), số trường hợp TDMP nhiều chọc tháo dịch màng phổi 7.2 Điều trị TDMP viêm Cần tháo hết dịch màng phổi sớm tốt để tránh nguy dính màng phổi Mỗi lần chọc dịch không 1,5 lít - Tràn mủ màng phổi É Kháng sinh: tốt nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh Nếu chưa có kháng sinh đồ kháng sinh nên chọn nhóm Betalactam + acide clavulanic (Augmentin 2g / ngày, tiêm tĩnh mạch), kết hợp với nhóm aminoglycodide (gentamycin 80 - 120mg/ngày, tiêm bắp) Hoặc Cephalosporin hệ (Cefotaxime, Ceftazidim 1g x 3-4 lọ / ngày), có không kết hợp với nhóm aminoglycodide (Amikacin 15mg/kg/ngày) quinolon Hầu hết trường hợp tràn dịch màng phổi tự thoái lui viêm phổi điều trị hiệu Rất phải chọc tháo dịch màng phổi É Điều trị chỗ chọc rửa hàng ngày với NaCl 0.9%, Betadine, dẫn lưu dịch MP Có thể bơm vào khoang màng phổi thuốc streptokinase urokinase để làm tiêu sợi huyết, mủ (lưu ý chống định thuốc tiêu sợi huyết) É Phục hồi chức năng: Tập thở sớm kéo dài É Điều trị bệnh toàn thân, ổ nhiễm trùng nguyên phát - Tràn dịch màng phổi lao É Chọc tháo dịch hết sớm biện pháp tốt để chống dính màng phổi Trường hợp tràn dịch màng phổi dính, vách hoá nhiều bơm vào khoang màng phổi thuốc streptokinase urokinase để làm tiêu sợi huyết chống dính màng phổi (lưu ý chống định thuốc tiêu sợi huyết) É Thuốc chống lao: với bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao phát điều trị lao lần đầu, thường dùng thuốc chống lao tháng đầu: Rifampicin 10 mg/kg/ ngày, INH: mg/kg/ngày, Pyrazinamide 25 -30 mg/kg/ngày, Ethambutol: 20/mg/kg/ngày Hai thuốc tháng sau: Rifampicin 10 mg/kg/ ngày INH: mg/kg/ngày Các thuốc uống đói vào lần ngày, thường uống trước bữa ăn Có số phác đồ điều trị khác với nguyên tắc kết hợp thứ thuốc trường hợp lao tái phát, thứ thuốc bệnh nhân có địa đặc biệt É Phục hồi chức năng: Tập thở sớm kéo dài - TDMP nhiễm nấm: Amphotericine B 50 mg/ ngày Tổng liều không 2g - Do nhiễm vi rút, Mycoplasma pneumoniae: Tràn dịch vi rút Mycoplasma pneumoniae gặp với tỷ lệ cao (20% tổng số tràn dịch màng phổi), dịch tiết, thường số lượng Dịch thường tự hết sau 7-10 ngày không cần điều trị - Do nhiễm ký sinh trùng: Tràn dịch màng phổi hội chứng Loffler, dịch thường tự khỏi 7.3 Điều trị TDMP ung thư Chọc tháo dịch màng phổi tràn dịch nhiều gây khó thở Dịch tái phát nhanh gây dính khoang màng phổi hoá chất qua soi màng phổi (là phương pháp làm khoang màng phổi ngăn ngừa tiết dịch) Các hoá chất thường dùng là: bột talc, bleomycin, tetracyclin Khi ung thư có di màng phổi không định phẫu thuật, dùng hoá học trị liệu kết không đáng kể 7.4 Điều trị triệu chứng: Giảm đau hạ sốt: Paracetamol 500 mg x 3-4 lần/ngày, Acetaminophene, Diantalvic Nếu đau nhiều dùng loại Efferalgan - Codein 2-3 viên/ngày Nếu khó thở nhiều tháo bớt dịch, không 500 ml/lần Hoặc thở oxy qua sonde mũi Chống dày dính màng phổi: É Prednisone mg x 6-10 viên/ngày chia lần Hydrocortison, É Depersolone bơm vào màng phổi 1-2 ngày lần 7.5 Điều trị hỗ trợ: Nghỉ ngơi giường giai đoạn bệnh tiến triển Ăn nhẹ, dễ tiêu, nhiều đạm, đủ calo vitamin nhóm B, C Bù nước điện giải đủ, có sốt cao, lấy dịch màng phổi nhiều 7.6 Điều trị ngoại khoa Trường hợp viêm mủ màng phổi đóng cặn sau tháng điều trị nội khoa tích cực không giải ổ cặn mủ màng phổi phải điều trị ngoại khoa để bóc ổ cặn màng phổi Bóc tách màng phổi có dày dính, tạo vách, kén Hội chứng Demon-Meigs: cắt bỏ u nang buồng trứng Do dị vật mảnh đạn nằm cạnh màng phổi [...]... rào phế nang mất Tràn dịch màng phổi hoành: có thể có đau bụng cấp Tràn dịch vùng đỉnh: khó phát hiện bằng lâm sàng Tràn dịch rãnh liên thuỳ: có thể gõ thấy một đường đục lơ lửng nằm ngang chếch về phía nách Tràn dịch màng phổi khu trú chủ yếu phát hiện được nhờ chụp X quang phổi 3 Cận lâm sàng 3.1 Chụp X quang phổi Tràn dịch màng phổi tự do É Tràn dịch màng phổi ít: tù góc sườn hoành É Tràn dịch màng. .. đục É Có thể nghe tiếng cọ màng phổi lúc bắt đầu và giai đoạn rút nhiều nước É Nếu tràn dịch ít và có đông đặc phổi, có thể nghe thấy tiếng thổi màng phổi và một số tiếng rên nổ hoặc rên bọt Tóm lại, có thể nghĩ tới tràn dịch màng phổi nếu có hôi chứng 3 giảm É Rung thanh giảm hoặc mất É Gõ đục É Rì rào phế nang giảm hoặc mất 2.4 Tràn dịch màng phổi khu trú Tràn dịch màng phổi ở vùng nách: gõ đục lơ... ảnh tràn dịch màng phổi Chọc dò khoang màng phổi có dịch 4.2 Chẩn đoán phân biệt Viêm phổi: vùng viêm phổi sát màng phổi có thể gây TDMP, dịch thường rút đi nhanh Viêm màng phổi dày dính: màng phổi dày, vôi hoá Cần hỏi kỹ về tiền sử bệnh lý màng phổi trước đó: TDMP do lao, viêm mủ màng phổi Chọc dò không có dịch Xẹp phổi: X quang trung thất bị co kéo về bên xẹp, tuy nhiên một số trường hợp xẹp phổi. .. lực keo trong huyết tương É Thay đổi áp lực thuỷ tĩnh của mạch máu É Thay đổi (cản trở) của lưu thông hệ bạch mạch Dịch màng phổi được chia làm 2 loại: tràn dịch màng phổi dịch thấm và tràn dịch màng phổi dịch tiết Xét nghiệm dịch màng phổi Xét nghiệm Dịch thấm Dịch tiết Protein dịch màng phổi < 30g/l > 30g/l Protein DMP/ huyết thanh < 0.5 > 0.5 Tỷ trọng 1014 1016 LDH (Lactat Thấp Tăng LDH DMP/ huyết... bên, lượng dịch vừa phải Nếu tràn dịch màng phổi rãnh liên thùy bé tạo hình ảnh u "ma", hoặc tràn dịch màng phổi mức độ ít Protein dưới 30g/lít, phản ứng Rivalta âm tính Khi điều trị bệnh tim hay gan thận ổn định, thì tràn dịch màng phổi cũng hết 6 Biến chứng và di chứng Biến chứng: É Vỡ vào phổi, phế quản gây áp xe phổi - khái mủ É Dò ra thành ngực É Tràn khí thứ phát hay phối hợp É Tràn dịch màng ngoài... dính màng phổi sau khi hút tháo dịch hoặc sau soi màng phổi gây dính Tràn dịch do vi khuẩn: bệnh khởi phát cấp tính, có hội chứng nhiễm khuẩn như sốt, bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng Xquang thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi, hình ảnh tổn thương nhu mô phổi như viêm phổi, áp-xe phổi Dịch màng phổi là dịch thanh tơ, sau có thể chuyển thành dịch mủ: bạch cầu tăng, cấy vi khuẩn trong dịch màng phổi có... - Tràn dịch màng phổi do lao É Chọc tháo dịch hết sớm là biện pháp tốt nhất để chống dính màng phổi Trường hợp tràn dịch màng phổi dính, vách hoá nhiều có thể bơm vào khoang màng phổi các thuốc streptokinase hoặc urokinase để làm tiêu sợi huyết chống dính màng phổi (lưu ý các chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết) É Thuốc chống lao: với những bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao mới phát hiện và. .. Mycoplasma pneumoniae: Tràn dịch do vi rút và Mycoplasma pneumoniae gặp với tỷ lệ khá cao (20% tổng số tràn dịch màng phổi) , dịch tiết, thường số lượng ít Dịch thường tự hết sau 7-10 ngày không cần điều trị - Do nhiễm ký sinh trùng: Tràn dịch màng phổi trong hội chứng Loffler, dịch thường ít và tự khỏi 7.3 Điều trị TDMP do ung thư Chọc tháo dịch màng phổi khi tràn dịch nhiều gây khó thở Dịch tái phát nhanh... tràn dịch màng phổi mức độ nhiều, hoặc có thể thấy đi kèm với hình ảnh tràn dịch màng phổi là khối u tròn, hạch trung thất, xẹp phổi Chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán sớm ung thư phổi Dịch màng phổi thường là dịch máu, huyết thanh máu hoặc là dịch thanh tơ sau chuyển dần thành dịch huyết thanh máu, với đặc điểm là tái tạo nhanh, tồn tại lâu Về điều trị: Chọc tháo dịch màng phổi kết hợp gây dính màng. .. Thường gặp trong nhiễm khuẩn tiên phát ở ổ màng phổi, hoặc nhiễm khuẩn thứ phát của tràn dịch màng phổi, hoặc là một triệu chứng của apxe gần màng phổi (apxe phổi, gan, dưới cơ hoành) Nếu mủ có màu nâu thì nên nghĩ tới ápxe gan do amip vở vào ổ màng phổi Trắng, như nước gạo, hoặc vàng đục lóng lánh Tràn dịch do mở ít gặp Tràn dịch chứa nhiều Cholesterol: vàng đục nổi váng nhiều mảng lóng lánh Có khi