VIÊM CƠ TIM Ts Nguyễn Đức Công Đại cương Viêm tim (Myocarditis) viêm nhiễm cấp tính hay mạn tính tim (bao gồm tế bào tim, khoảng kẽ mạch máu tim) Bệnh thường kèm theo viêm màng tim, viêm màng tim; viêm tim đơn độc Đặc điểm viêm tim: É Hay gặp lứa tuổi trẻ É Nhiễm nhiều loại tác nhân gây bệnh bệnh nặng nhiễm loại tác nhân gây bệnh É Có triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc chiếm ưu thế, lấn át triệu chứng viêm tim É Bệnh phụ thuộc vào mức sống, kinh tế, vệ sinh môi trường xã hội Nguyên nhân Do vi khuẩn Liên cầu (streptococcus), tụ cầu (staphylococcus), phế cầu (pneumococcus), màng não cầu (meningococcus), lậu cầu (gonococcus), thương hàn (salmonella), lao (tuberculosis), brucellisis (sốt gợn sóng, sốt Malta), hemophilus, tularemia Do xoắn khuẩn Leptospira, xoắn khuẩn gây bệnh Lyme, giang mai (syphilis), xoắn khuẩn gây sốt hồi qui (relapsing fever) Do nấm Aspergillosis, actinomycosis, blastomycosis, candida Do virus Adenovirus, arbovirus, coxsackievirus, cytomegalovirus, echovirus, virus gây viêm não-cơ tim (encephalomyocarditis virus), virus viêm gan (hepatitis), HIV, cúm (influenza), quai bị (mumps), viêm phổi không điển hình (mycoplasma pneumonie), bại liệt (poliomyelítis), dại (rabies), rubella, rubeolla, sốt vàng Do rickettsia Sốt Q (do R burnettii), sốt Rocky (do R rickettsii), sốt mò (do R tsutsugamushi) Do ký sinh trùng Chagas’ disease (do Trypanosoma cruzi), Toxoplasma gondii, giun xoắn (trichinela), sán ấu trùng (echinocoque), sốt rét, trùng roi Do thuốc hoá chất Bao gồm: kim loại nặng, phospho vô cơ, khí CO, thủy ngân, sulfamid, thuốc chống ung thư, cocain, emetin Do tia xạ Khi bị chiếu liều 400 Rad Do nguyên nhân khác Sau đẻ, tế bào khổng lồ, rượu, bệnh tổ chức liên kết Viêm tim không rõ nguyên nhân Cơ chế bệnh sinh Các tác nhân nhiễm khuẩn gây viêm tim theo chế sau: É Xâm nhập vào tim É Tạo độc tố cho tim (như bạch hầu) É Phá hủy tim thông qua chế miễn dịch Viêm tim virus cho phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào thay đổi bề mặt tế bào lạ kháng nguyên từ virus Người ta thấy phức kháng nguyên hoà hợp tổ chức tổ chức thể người bị viêm tim Viêm tim hậu phản ứng dị ứng hay thuốc, số bệnh lý viêm mạch máu gây nên Giải phẫu bệnh Tổn thương giải phẫu bệnh lý bệnh viêm tim khác nhau, phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, chế gây tổn thương tim, nguyên nhân gây viêm tim Loại tổn thương nhu mô tim: sợi tim thoái hoá, tổn thương tập trung thành mảng số sợi Loại tổn thương tổ chức kẽ: É Tim giãn to, màu xám É Có thể có vài ổ áp xe nhỏ, màng tim phù nề, dày lên É Thâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính, toan tương bào Có thể có nốt xuất huyết tìm thấy vi khuẩn nơi tổn thương Loại tổn thương nhu mô tổ chức khe: kết hợp hình ảnh giải phẫu bệnh loại Triệu chứng 5.1 Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng viêm tim phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm tim, triệu chứng đặc hiệu Giai đoạn đầu, triệu chứng lâm sàng thường nhẹ dễ bỏ qua; giai đoạn sau có suy tim gây tử vong Sau triệu chứng viêm tim bệnh viêm nhiễm Triệu chứng toàn thân: É Sốt cao 39- 41°C É Mệt mỏi, đau khớp Triệu chứng tim mạch: É Tiếng tim mờ, mờ tiếng thứ nhất, sau mờ tiếng thứ Đây triệu chứng xuất sớm có giá trị chẩn đoán É Nhịp tim nhanh, mạch yếu, huyết áp hạ, huyết áp tối đa; hồi hộp trống ngực, đau tức ngực; khó thở gắng sức, có khó thở nghỉ ngơi É Đôi có tiếng ngựa phi, tiếng thổi tâm thu mỏm tim buồng thất trái giãn gây hở van É Các triệu chứng suy tim xuất viêm tim lan rộng 5.2 Cận lâm sàng Điện tim: có giá trị chẩn đoán É Rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất: block nhĩ thất độ I, II, III rối loạn dẫn truyền thất (block nhánh bó His) É Rối loạn nhịp tim: nhịp thường nhanh hết sốt; có nhịp chậm, ngoại tâm thu đa dạng, đa ổ; có rung nhĩ rối loạn nhịp khác É Sóng T thường dẹt âm tính; đoạn ST chênh lên hạ thấp; QRS biên độ thấp X quang: É Tim to toàn to nhanh É Biểu ứ trệ tuần hoàn phổi É Sau điều trị, diện tim trở bình thường Siêu âm tim: É Vận động thành tim giảm đều, buồng tim giãn to, giảm chức tâm thu tâm trương thất trái, hở van buồng tim giãn to, có cục máu đông thành tim Hình ảnh siêu âm bệnh viêm tim giống bệnh tim thể giãn É Có thể có tràn dịch màng tim Xét nghiệm máu: É Bạch cầu bạch cầu đa nhân trung tính thường tăng É Tốc độ máu lắng tăng É Xét nghiệm tìm hiệu giá kháng thể với vi khuẩn virus tăng (tùy theo nguyên nhân gây bệnh) 5.3 Đặc điểm lâm sàng số thể bệnh viêm tim hay gặp Viêm tim thấp Viêm tim triệu chứng thường gặp thấp tim Hay gặp người trẻ tuổi (5-20 tuổi) sau nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A họng, răng, miệng, da Viêm tim hậu trình dị ứng-miễn dịch mà tổn thương đặc hiệu hạt Aschoff tim, màng tim màng tim Chẩn đoán thấp tim dựa vào tiêu chuẩn Jones-Bland sửa đổi (năm 1992) với triệu chứng (là viêm tim, viêm khớp, ban vòng, múa vờn hạt thấp da) triệu chứng phụ (là sốt, bạch cầu tăng, máu lắng tăng, đau khớp, PR kéo dài) có biểu nhiễm liên cầu khuẩn ASLO (+) cấy nhầy họng mọc liên cầu khuẩn nhóm A Điều trị penicillin 1-2 triệu đơnvị x 1-2 ống, tiêm bắp thịt 7-10 ngày; prednisolon 1-2 mg/kg/ngày 10-15 ngày giảm dần liều, trì 5-10 mg/ngày 6-8 tuần Aspirin pH8 0,5 g x 2-4 g/ngày 6-8 tuần, uống lúc no Sau phải phòng thấp tim tái phát bezathine penicillin 1,2 triệu đơn vị, tiêm bắp thịt, 28 ngày tiêm lần Nếu bị dị ứng penicillin dùng erythromycin 1,5-2 g/24h Viêm tim bạch hầu Do tác động ngoại độc tố bạch hầu gây viêm tim Bệnh thường xuất tuần thứ đến tuần thứ bệnh bạch hầu, bệnh giai đoạn phục hồi Viêm tim xảy khoảng 20% bệnh nhân bị bạch hầu; bệnh nặng có tỉ lệ tử vong cao (80-90%) Triệu chứng tim-mạch tim to, suy tim nặng, hay có ngừng tuần hoàn block nhĩ thất độ III; nghe tim thấy có tiếng ngựa phi; điện tim thấy thay đổi đoạn ST sóng T Giải phẫu bệnh thấy tim có nhiều ổ hoại tử kèm theo thâm nhiễm viêm, nhiễm mỡ tim Điều trị: phải dùng thuốc chống độc tố bạch hầu sớm tốt; dùng kháng sinh điều trị suy tim Nếu có block nhĩ thất cấp III đặt máy tạo nhịp tạm thời Không dùng corticoid Viêm tim bệnh Lyme Bệnh Lyme xoắn khuẩn Borrelia burdoferi gây nên, bệnh lây truyền ve Bệnh có châu Âu, châu á, Hoa Kỳ nơi có ve lưu hành Bệnh thường xảy tháng đầu hè với đặc điểm: ban đỏ da, sau vài tuần đến vài tháng xuất triệu chứng thần kinh, khớp, tim Các triệu chứng tồn vài năm Viêm tim gặp khoảng 10% bệnh nhân mắc bệnh Lyme với biểu hay gặp block nhĩ-thất loại, mà điểm tổn thương chủ yếu nút nhĩ-thất, gây ngất Điện tim thấy thay đổi sóng T ST thường xuyên, có nhanh thất, có suy tim tim to Sinh thiết tim thấy xoắn khuẩn Điều chứng tỏ biểu tim bệnh tác động trực tiếp xoắn khuẩn tim, nhiên có chế qua trung gian miễn dịch Điều trị kháng sinh liều cao penixilin 20 triệu đơn vị/ngày tetracyclin 1g/ngày chia lần Tạo nhịp tim tạm thời có block nhĩ-thất cấp II, III Viêm tim virus Có đến khoảng 10 loại virus gây viêm tim Viêm tim thường xuất sau nhiễm virus vài tuần, cho phép gợi ý chế miễn dịch gây nên tổn thương tim Các yếu tố tham gia làm nặng dễ mắc bệnh là: tia xạ, rối loạn dinh dưỡng, steroid, gắng sức, có tổn thương tim từ trước Bệnh thường diễn biến nặng trẻ em người có thai Lâm sàng: giai đoạn đầu triệu chứng nhiễm virus như: viêm xuất tiết đường hô hấp trên, đau mỏi khớp, sốt, mệt mỏi, đau đầu; sau xuất khó thở, rối loạn nhịp, suy tim, hạ huyết áp Xét nghiệm máu thấy hiệu giá kháng thể với virus tăng (tùy loại virus) Gần đây, viêm tim người nhiễm HIV thường gặp Giải phẫu bệnh thường thấy thâm nhiễm tế bào viêm sợi tim, xuất huyết ổ, có nhiều ổ hoại tử nhỏ Viêm tim bệnh Chagas Nguyên nhân gây bệnh ký sinh trùng Trypanosoma cruzi, loại côn trùng Triatominase truyền cho người qua đường truyền máu Bệnh hay gặp TrungNam châu Mỹ Bệnh thường người trẻ < 20 tuổi Bệnh thường có giai đoạn: cấp tính, tiềm tàng mạn tính Sau giai đoạn viêm tim cấp tính, khoảng 30% bệnh nhân chuyển sang mạn tính, thường sau nhiễm ký sinh trùng 20 năm Đặc điểm bệnh buồng tim giãn to, xơ hoá, thành thất mỏng, phình tim, hay có cục máu đông thành tim, hay có suy tim, loạn nhịp, block nhĩ-thất loại, đột tử, tỉ lệ tử vong cao Điều trị gặp nhiều khó khăn, chủ yếu phòng biến chứng suy tim, block nhĩthất, loạn nhịp Amiodaron có tác dụng tốt điều trị loạn nhịp thất bệnh Chagas Dùng thuốc chống đông để phòng tắc mạch Có biện pháp tránh truyền bệnh qua côn trùng Viêm tim Toxoplasma Bệnh hay xảy người có suy giảm miễn dịch (do thuốc ức chế miễn dịch, HIV, tự phát) Biểu lâm sàng giãn buồng tim, viêm màng tim xuất tiết, suy tim, block nhĩ-thất, rối loạn nhịp tim Bệnh có tỷ lệ tử vong cao Giải phẫu bệnh: thâm nhiễm tế bào viêm, tế bào toan tim, phù nề thoái hoá dải cơ, tràn dịch màng tim Điều trị phải phối hợp pyrimethamine sulfonamide Corticoid có tác dụng tốt người có loạn nhịp rối loạn dẫn truyền Viêm tim tế bào khổng lồ (Giant cell myocarditis) Xuất nhiều tế bào khổng lồ nhiều nhân tim Nguyên nhân chưa rõ, khả trình miễn dịch hay tự miễn Bệnh nhân bị suy tim nặng, loạn nhịp, buồng tim giãn to, có cục máu đông thành tim, đau ngực Bệnh có tỷ lệ tử vong cao Bệnh thường phối hợp người có u tuyến ức, lupus ban đỏ, cường giáp Hay gặp bệnh người trẻ tuổi trung niên Về điều trị: khó khăn, cần nghiên cứu ghép tim Corticoid thuốc ức chế miễn dịch (nhất cyclosporine) có hiệu giảm viêm tim Viêm tim tia xạ Thường xảy người điều trị tia xạ, tai nạn với chất phóng xạ Cơ tim bị tổn thương cấp tính mạn tính, viêm màng tim có tràn dịch gây ép tim, co thắt; xơ hoá động mạch vành, nhồi máu tim, xơ tim, rối loạn dẫn truyền Viêm tim thuốc Thường sau dùng thuốc 1-2 tuần, bệnh nhân có biểu đau ngực, khó thở, suy tim Viêm tim hay gặp dùng thuốc điều trị ung thư (đặc biệt doxorubixin), emetin, chloroquin, phenothiazine Điện tim thường có biến đổi sóng T ST rõ rệt Điều trị: dừng thuốc điều trị, dùng thuốc chống độc đặc hiệu (nếu có) Viêm tim thai sản Bệnh xảy không rõ nguyên nhân, thường tháng cuối có thai tháng đầu sau đẻ Giải phẫu bệnh thấy thâm nhiễm tế bào viêm tim; tắc mạch nhỏ, xơ tim, thoái hoá tim Lâm sàng: tim giãn to, suy tim, loạn nhịp, biến đổi điện tâm đồ Điều trị bệnh tim thể giãn Chẩn đoán 6.1 Chẩn đoán xác định dựa vào Tiếng tim mờ Tiếng ngựa phi Huyết áp hạ Theo dõi điện tim với biểu rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất, rối loạn dẫn truyền thất, rối loạn nhịp tim, điện thấp, T dẹt âm tính, ST chênh lên chênh xuống X quang: tim to; sau điều trị diện tim nhỏ lại Siêu âm tim thấy buồng tim giãn, giảm vận động thành lan toả, có cục máu đông thành tim Xét nghiệm tìm hiệu giá kháng thể với vi khuẩn, virus thấy tăng Sinh thiết màng tim 6.2 Chẩn đoán phân biệt Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh tim có triệu chứng loạn nhịp, suy tim, giãn buồng tim như: É Viêm màng tim nhiễm khuẩn É Viêm màng tim É Các bệnh van tim É Bệnh tim thể giãn (dilated cardiomyopathy) É Thiếu máu tim É Bệnh tim-phổi mạn tính cấp tính É Nhiễm độc giáp trạng Tiến triển biến chứng Tiến triển: Phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh mức độ lan toả viêm tim Bệnh thường nặng nguyên nhân bạch hầu, virus xảy trẻ em, viêm tim có suy tim, block loại, loạn nhịp tắc mạch Biến chứng: É Suy tim toàn bù É Tắc động mạch ngoại vi (động mạch vành, động mạch não, động mạch thân, động mạch mạc treo ) cục máu đông từ thành tim đưa tới É Rối loạn nhịp nặng, rối loạn nhịp thất Điều trị Tùy theo nguyên nhân gây viêm tim mà có hướng điều trị riêng Chú ý phải điều trị sớm điều trị đủ thời gian 8.1 Điều trị nguyên nhân Điều trị nguyên nhân quan trọng, dùng thuốc đặc trị để diệt vi khuẩn, ký sinh trùng ngừng tiếp xúc với tác nhân gây bệnh (tia xạ, hoá chất, thuốc ) Điều trị nguyên nhân gây bệnh phần viết thể viêm tim 8.2 Điều trị triệu chứng Nghỉ ngơi, ăn giảm muối, có suy tim Khi viêm tim bạch hầu, thấp tim phải bất động tuyệt đối để tránh tai biến thời kỳ bệnh tiến triển Thở oxy ngắt quãng Điều trị rối loạn nhịp tim Điều trị suy tim bằng: É Thuốc cường tim (ouabain, digoxin không dùng có block nhĩthất phải theo dõi sát triệu chứng ngộ độc thuốc) É Ouabain 0,25 mg x ống/ngày, tiêm tĩnh mạch chậm É Digoxin 0,25 mg x viên/ngày, uống É Thuốc lợi tiểu: dùng đợt 2- ngày · Lasix 40 mg x 1-2 viên/ngày, uống lasix 20 mg x ống/ngày, tiêm bắp thịt tĩnh mạch · Hypothiazide 50- 100 mg/ ngày, uống · Lợi tiểu giữ K+: Aldacton 25mg x 1-2 viên/ngày, uống Bồi phụ đủ kali bằng: Kaleorid 0,6 g x 1-2 viên/ngày Panangin x 3-4 viên/ngày Dự phòng tắc mạch bằng: É Aspegic 0,1g x gói/ ngày É Sintrom mg x 1/4-1/5 viên/ngày, theo dõi tỷ lệ prothrombin bệnh nhân so với người bình thường (INR): dùng có cục máu đông thành tim Những tiến việc hiểu rõ bệnh viêm tim (Advances in the Understanding of Myocarditis (Circulation 2001; 104:1076) Peter P Liu, Jay W Mason Người dịch: Bs Nguyễn Hữu Trâm Em Bức tranh "nhiều mặt" viêm tim Viêm tim bệnh chưa hiểu biết nhiều bệnh tiến triển qua nhiều giai đoạn riêng biệt với chế biểu lâm sàng khác Mục đích viết xác định rõ ràng bệnh viêm tim cho thầy thuốc nhà khoa học cách xếp theo khung giai đoạn Ngoại trừ số quốc gia bệnh Chaga bạch hầu phổ biến, phần lớn trường hợp viêm tim hậu nhiễm trùng virus mà chúng tiến triển sang giai đoạn tự miễn sau phục hồi & giảm tình trạng nhiễm siêu vi cuối tiến triển thành bệnh tim giãn nở sau phục hồi & giảm tình trạng tổn thương tự miễn Nguyên nhân virus chứng minh phương pháp gián tiếp trực tiếp (bằng phân tử) Điều trị hợp lý giai đoạn nhiễm virus loại bỏ virus cải thiện tình trạng tổn thương virus Giai đoạn miễn dịch chẩn đoán sinh thiết nội mạc tim, bổ sung xét nghiệm điểm miễn dịch Ức chế miễn dịch trị liệu hợp lý giai đoạn này, trừ nhân lên virus tồn rõ rệt Giai đoạn thứ cuả bệnh -bệnh tim giãn nỡ kết nặng nề từ tổn thương virus tự miễn tiến triển sau ngừng tổn thương Giai đoạn thường ghi nhận kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh kỹ thuật khác nhằm loại trừ nguyên nhân khác gây giãn nỡ Điều trị giai đoạn tập trung vào việc phục hồi trình tái cấu trúc xảy liên tục cách thúc đẩy sống sót tế bào cơ, giảm hoạt hoá hóc môn cytokine giảm stress huyết động học Giai đoạn 1: Nhiễm Virus Các chủng enterovirus Coxsackie B3 B4 virus ưu phát huyết phương pháp phân tử trực tiếp PCR(polymerase chain reaction) lai hoá in situ (in situ hybridization) Gần kỹ thuật phân tử phát triển dịch tể học thay đổi, số tác nhân virus trở nên chiếm ưu Đó adenovirus mà thường gặp người trẻ, virus viêm gan C Nhiễm HIV thường liên quan với suy tim bù Gần người ta xác định receptor coxsackie-adenovirus (CAR) mà cho phép đưa genome virus Coxsackie vào sau kết dính bước để nhiễm virus, tuơng tự CAR cho adenovirus Giai đoạn bệnh khởi động cách virus gây bệnh xâm nhập tăng sinh tim Giai đoạn bao hàm hoạt hoá hệ thống miễn dịch vật chủ mà làm giảm tăng sinh virus đồng thời làm gia tăng xâm nhập virus vào bên Giai đoạn 2: Tự miễn: Lý tưởng nhất, hệ thống miễn dịch tự trở tình trạng nghỉ ngơi ban đầu tăng sinh virus kiểm soát Tuy nhiên hoạt hoá miễn dịch vật chủ tiếp tục không suy giảm dù loại bỏ virus bệnh tự miễn xảy khởi phát giai đoạn Tế bào T tự phản ứng: Khi có nhiễm virus tim, tế bào T bị khởi động theo miễn dịch trung gian qua tế bào kinh điển Các đoạn peptide virus xử lý máy Golgi tế bào vật chủ trình bày bề mặt tế bào Hoạt hoá miễn dịch có tính chất bảo vệ mà tế bào T tìm kiếm tế bào nhiễm virus phá huỷ chúng cách sản xuất cytokine ly giải tế bào qua trung gian perforin Tuy nhiên hoạt hoá tiếp tục tế bào T cuối gây hại cho vật chủ, tổn thương qua trung gian cytokine tế bào T làm giảm số lượng đơn vị co bóp cuả tim Tác dụng tích lũy dần gây suy giảm chức co bóp mà dẫn đến tái cấu trúc lâu dài tiến triển bệnh tim giãn nỡ Hoạt hoá cytokine: Chất trung gian chủ yếu hoạt hoá miễn dịch trì đáp ứng miễn dịch cytokines Matsumori cs cho thấy bệnh nhân viêm tim có hoạt hoá mạnh mẽ cytokine bao gồm yếu tố hoại tử mô a (TNF-a ), interleukin-1 Cytokine góp phần quan trọng dạng biểu bệnh Thực tế, số bệnh nhân rối loạn chức thất phục hồi hoàn toàn tiếp xúc ngắn hạn với cytokine.Gần đây, nghiên cứu bệnh sử tự nhiên bệnh nhân viêm tim tối cấp so với người viêm tim không tối cấp, cho thấy theo dõi sau 5,6 năm, 93% bệnh nhân viêm tim tối cấp sống so với 45% người viêm tim nhẹ Giai đoạn 3: Bệnh tim giãn nỡ Cytokine góp phần tiến triển bệnh tim giãn nỡ Trong giai đoạn miễn dịch, chúng hoạt hoá matrix metalloproteinase gelatinase, collagenase elastase Bệnh lý tim giãn nỡ gặp mẫu thực nghiệm cải thiện qua điều trị nhằm ngăn cản vào thoái gián chất gian bào chất ức chế elastase Virus trực tiếp gây chết tế bào tim Sự tồn virus tiếp tục liên quan với hậu xấu (tử vong sớm cần ghép tim) Trong giai đoạn sau trình hoạt hoá miễn dịch, cytokine giữ vai trò hàng đầu gây tái cấu trúc bất lợi tiến triển suy tim Điều thể rõ nghiên cứu Nakamura cs Lúc đầu, họ cho nhiễm virus gây bệnh tim nhẹ Tuy nhiên, lần đưa vào thứ nhiều ngày sau , tim nhanh chóng bị giãn nỡ Bệnh tim tiến triển dù tăng sinh virus liên quan với gia tăng nồng độ cytokine yếu tố hoại tử mô (TNF) Các đề nghị để chẩn đoán điều trị Sự điều trị đặc hiệu theo giai đoạn quan trọng có nguy đem đến hậu tồi tệ cải thiện tình trạng viêm tim sử dụng sai thời điểm Giai đoạn 1: Sự nhân lên virus Trong giai đoạn viêm tim, có nhân lên virus hầu hết trường hợp thật khó để xác định nhanh chóng nhằm điều trị kháng virus vì: É Hiếm cấy máu (+) É Việc chuẩn độ virus không thực tế É Không có phương pháp tầm soát không xâm nhập , nhanh chóng để phát protein chất liệu di truyền cuả virus xác định virus đặc hiệu để chọn lựa điều trị kháng virus Giai đoạn diễn không ghi nhận được, không kèm triệu chứng suy tim Khi tổn thương tim rõ ràng pha 1, hầu hết trường hợp chẩn đoán viêm tim dựa vào: É Nhóm dấu hiệu triệu chứng nhiễm siêu vi( sốt, tăng bạch cầu lympho, dấu hiệu nhiễm trùng hô hấp tiêu hoá) É Bệnh nhân đau ngực loạn nhịp nhĩ thất É ECG giai đoạn cấp viêm tim lâm sàng bao gồm: QRS giãn rộng, block nhánh trái, thay đổi ST-T block AV É Siêu âm tim biểu giảm chức tâm thu, vận động vách bất thường Các nghiên cứu gần phân tích kết cấu gợi ý thông tin chẩn đoán đặc hiệu cung cấp qua kỹ thuật xử lý hình ảnh É Sinh thiết nội mạc tim nói chung không cần thiết giai đoạn chẩn đoán virus học kết hợp sinh thiết thực qua kỹ thuật tái tổ hợp DNA Hai phương pháp sử dụng PCR (polymerase chain reaction) lai hoá in situ Kỹ thuật PCR đạt kết (+) gần 20% bệnh nhân nghi ngờ viêm tim bệnh timphì đại Tần số cao phase bệnh Và kỹ thuật lai hoá in situ phát genome virus gần 35% bệnh nhân Không phát nồng độ thấp genome virus nhóm kiểm chứng xác nhận độ đặc hiệu kỹ thuật Trong thời điểm nay, điều trị giai đoạn bao gồm: É Tránh ức chế miễn dịch gây hại É Các biện pháp kháng virus không đặc hiệu kháng virus trực tiếp tác nhân virus xác định bối cảnh dịch tể virus biết Trong mô hình thực nghiệm, giảm xâm nhập, bám dính tăng sinh virus làm giảm mức độ nặng viêm tim Thuốc kháng virus hiệu bao gồm chất tương tự nucleoside ribovirin mà làm tăng bảo vệ miễn dịch nội sinh, với globulin miễn dịch interferon thuốc ức chế xâm nhập virus vị trí receptor CAR Giai đoạn : Hoạt hoá miễn dịch Giai đoạn bệnh kết hoạt hoá miễn dịch chẩn đoán xác định qua sinh thiết Chẩn đoán đảm bảo khi: É Khi tiến hành sinh thiết vài ngày đến vài tuần sau phục hồi triệu chứng nhiễm siêu vi É Nhiều ổ thâm nhiễm lympho bào tổ chức học Chẩn đoán đảm bảo khi: É Dấu hiệu tiền triệu lâu, tiền triệu xảy É Chỉ vài điểm viêm nhiễm nhỏ Mẫu sinh thiết nội mạc tim phân tích với kỹ thuật tổ chức học, miễn dịch phân tử Tư liệu từ loạt lớn >4000 bệnh nhân gợi ý tần số sinh thiết (+) bệnh nhân viêm tim bệnh tim giãn nỡ thấp ( # 10%) Kết sinh thiết (+) gia tăng tăng số lượng mẫu lấy sinh thiết É Các xét nghiệm điểm tình trạng hoạt hoá miễn dịch bao gồm phân tử kết dính liên bào -1 (ICAM-1) điểm hoạt hoá tế bào T thường cao người viêm tim so với người đối chứng Cũng tự kháng thể đặc hiệu tim antimyosin thường cao người viêm tim Tuy nhiên không xét nghiệm đủ nhạy cảm để xem phương tiện chẩn đoán không xâm nhập É Chẩn đoán phân tử với mẫu sinh thiết tim xác minh nguồn gốc dịch tể học cuả bệnh Những kỹ thuật nghiên cưu đầy hứa hẹn É Các kỹ thuật hình ảnh không xâm nhập xạ hình kháng thể anti-myosin có đánh dấu gallium indium cho thấy không đủ độ đặc hiệu nhạy cảm để chẩn đoán Tuy nhiên kỹ thuật có đánh dấu indium làm giảm cần thiết sinh thiết nội mạc tim bệnh nhân có kết hình ảnh Có nhiều cách thức điều trị điều hoà miễn dịch giai đoạn bao gồm: É Ức chế miễn dịch (steroids, azathioprine, cyclosporine OKT-3), globuline miễn dịch có tác dụng điều hoà miễn dịch tác dụng chống virus trực tiếp sử dụng É Ngăn chặn cytokine (manipulation): Chưa có chế độ điều trị anti-cytokine nghiên cứu người dù có nhiều đề xuất É Vaccine chống receptor tế bào T Hiện nay, có thuốc ức chế miễn dịch chứng minh qua nghiên cứu nên sử dụng phase bệnh giai đoạn xác minh rõ Điều quan trọng người ta ghi nhận bệnh nhân viêm tim tối cấp tiến triển rối loạn huyết động đột ngột có tiên lượng tốt người viên tim cấp mãn dạng nhẹ Những bệnh nhân cần hổ trợ tích cực với dụng cụ hổ trợ thất trái khả phục hồi cao Bệnh tim chu sinh viêm tim tiến triển tương đối đột ngột gây suy tim tim nặng Khả tự miễn, không liênquan với nhiễm virus Khi bệnh tiến triển nhanh mạch mẽ, tiên lượng tốt Hiệu ức chế miễn dịch chưa chứng minh Giai đoạn 3: Bệnh tim giãn nỡ Khi nhiễm virus hoạt hoá tự miễn tái phát bệnh nhân giai đoạn phải xử trí bệnh tim giãn nỡ vô suy tim sung huyết Không có chứng bệnh tim giãn nỡ mãn tính viêm tim cần điều trị khác với bệnh tim giãn nỡ nguyên nhân khác Tái cấu trúc tồi tệ lâm sàng ngăn ngừa thuốc ức chế men chuyển, ức chế bêta, spinorolactone, amiodarone Đặt máy khử rung nên xem xét người chứng minh có loạn nhịp thất đe dọa tính mạng Theo dõi tái phát tình trạng nhiễm virus tự miễn Tốt nên thực bệnh sử, thăm khám siêu âm tim Những khuynh hướng tương lai Cần có chiến lược chẩn đoán mà phản ánh đầy đủ trình sinh lý bệnh Sự tiến phương pháp nhằm làm rõ tương tác virus, tim, miễn dịch học cho phép chẩn đoán xác , tiên lượng hiệu hơn, điều trị hợp lý Chẩn đoán phân tử với tổ chức tim gia tăng thủ thuật sinh thiết nội mạc tim ngắn hạn, kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh với đặc hiệu theo giai đoạn hy vọng giảm cần thiết sinh thiết nội mạc tim Ngày cải thiện hiểu biết sinh lý bệnh dẫn đến viễn cảnh điều trị Ví dụ T-cell tyrosine kinase p56 lck mở đích đến cho phát triển thuốc tương lai Cùng với phát receptor coxsackie-adenovirus (CAR)/ phức hợp đồng thụ thể (coreceptor) bệnh này, hướng điều trị xác vị trí xâm nhập virus chứng minh có kết Các vaccine hiệu ngăn ngừa hậu bất lợi nhiễm virus , bao gồm viêm tim Các vaccine bao gồm chương trình tiêm chủng trẻ em Chủng ngừa vaccine chống lại receptor tế bào T liên quan với viêm tim tự miễn có nhiều triển vọng điều trị Trong mẫu chuột thí nghiệm cách sử dụng myosin tim qua đường mũi, người ta ghi nhận đạt dung nạp đặc hiệu với kháng nguyên myosin mà thành phần tham gia viêm tim tự miễn Đây phương thức điều trị đầy hứa hẹn myosin tự kháng nguyên phổ biến bệnh viêm tim người Việc giải phóng lưu thông tuần hoàn sau có tổn thương tim nhiều nguyên nhân khác làm khởi phát trình tự miễn, mà đường chung cuối nhiều dạng viêm tim [...]... bệnh nhân viêm cơ tim tối cấp so với người viêm cơ tim không tối cấp, cho thấy rằng theo dõi sau 5,6 năm, 93% bệnh nhân viêm cơ tim tối cấp còn sống so với 45% người viêm cơ tim nhẹ hơn Giai đoạn 3: Bệnh cơ tim giãn nỡ Cytokine có thể góp phần tiến triển bệnh cơ tim giãn nỡ Trong giai đoạn miễn dịch, chúng hoạt hoá matrix metalloproteinase như gelatinase, collagenase và elastase Bệnh lý cơ tim giãn... trọng người ta ghi nhận rằng các bệnh nhân viêm cơ tim tối cấp tiến triển rối loạn huyết động đột ngột có tiên lượng tốt hơn những người viên cơ tim cấp và mãn dạng nhẹ Những bệnh nhân này cần được hổ trợ tích cực với dụng cụ hổ trợ thất trái vì khả năng phục hồi cao Bệnh cơ tim chu sinh do viêm cơ tim có thể tiến triển tương đối đột ngột và có thể gây suy tim tim nặng Khả năng là do tự miễn, không liênquan... cũng tốt Hiệu quả ức chế miễn dịch chưa được chứng minh Giai đoạn 3: Bệnh cơ tim giãn nỡ Khi không có nhiễm virus và hoạt hoá tự miễn tái phát thì bệnh nhân giai đoạn 3 phải được xử trí như bệnh cơ tim giãn nỡ vô căn và suy tim sung huyết Không có chứng cứ bệnh cơ tim giãn nỡ mãn tính do viêm cơ tim cần điều trị khác với bệnh cơ tim giãn nỡ do các nguyên nhân khác Tái cấu trúc và tồi tệ lâm sàng hơn... bào -1 (ICAM-1) và các chỉ điểm hoạt hoá tế bào T thường cao hơn ở người viêm cơ tim so với người đối chứng Cũng như tự kháng thể đặc hiệu cơ tim antimyosin thường cao ở người viêm cơ tim Tuy nhiên không một xét nghiệm nào đủ nhạy cảm để được xem là một phương tiện chẩn đoán không xâm nhập É Chẩn đoán phân tử với mẫu sinh thiết cơ tim xác minh nguồn gốc và dịch tể học cuả bệnh Những kỹ thuật này đang... , bao gồm cả viêm cơ tim Các vaccine này có thể bao gồm trong chương trình tiêm chủng trẻ em Chủng ngừa vaccine chống lại receptor tế bào T liên quan với viêm cơ tim tự miễn có nhiều triển vọng điều trị Trong mẫu chuột thí nghiệm bằng cách sử dụng myosin cơ tim qua đường mũi, người ta ghi nhận đạt được dung nạp đặc hiệu với kháng nguyên myosin mà thành phần này tham gia trong viêm cơ tim tự miễn Đây... ghi nhận được, không kèm triệu chứng suy tim Khi tổn thương cơ tim rõ ràng trong pha 1, trong hầu hết các trường hợp chẩn đoán viêm cơ tim dựa vào: É Nhóm dấu hiệu và triệu chứng nhiễm siêu vi( sốt, tăng bạch cầu lympho, các dấu hiệu nhiễm trùng hô hấp hoặc tiêu hoá) É Bệnh nhân có thể đau ngực và loạn nhịp nhĩ hoặc thất É ECG trong giai đoạn cấp của viêm cơ tim lâm sàng bao gồm: QRS giãn rộng, block... đảm bảo khi: É Dấu hiệu tiền triệu đã khá lâu, không có tiền triệu xảy ra É Chỉ một vài điểm viêm nhiễm nhỏ Mẫu sinh thiết nội mạc cơ tim có thể được phân tích với kỹ thuật tổ chức học, miễn dịch và phân tử Tư liệu từ loạt lớn >4000 bệnh nhân gợi ý tần số sinh thiết (+) ở bệnh nhân viêm cơ tim hoặc bệnh cơ tim giãn nỡ là thấp ( # 10%) Kết quả sinh thiết (+) gia tăng khi tăng số lượng mẫu lấy sinh thiết... thức điều trị đầy hứa hẹn bởi vì myosin có thể là tự kháng nguyên phổ biến trong bệnh viêm cơ tim ở người Việc giải phóng nó lưu thông trong tuần hoàn sau khi có tổn thương cơ tim do nhiều nguyên nhân khác nhau đã làm khởi phát quá trình tự miễn, mà đây có thể là con đường chung cuối cùng đối với nhiều dạng viêm cơ tim ... gian cytokine và tế bào T làm giảm số lượng đơn vị co bóp cuả cơ tim Tác dụng này tích lũy dần gây suy giảm chức năng co bóp mà dẫn đến tái cấu trúc lâu dài và tiến triển bệnh cơ tim giãn nỡ Hoạt hoá cytokine: Chất trung gian chủ yếu hoạt hoá miễn dịch và duy trì đáp ứng miễn dịch là cytokines Matsumori và cs cho thấy rằng các bệnh nhân viêm cơ tim có hoạt hoá mạnh mẽ cytokine bao gồm yếu tố hoại tử mô... thăm khám và siêu âm tim Những khuynh hướng tương lai Cần có những chiến lược chẩn đoán mới mà nó phản ánh đầy đủ quá trình sinh lý bệnh Sự tiến bộ của các phương pháp nhằm làm rõ tương tác virus, cơ tim, miễn dịch học cho phép chẩn đoán chính xác hơn , tiên lượng hiệu quả hơn, điều trị hợp lý hơn Chẩn đoán phân tử với tổ chức cơ tim có thể sẽ gia tăng thủ thuật sinh thiết nội mạc cơ tim ngắn hạn, nhưng