VIÊM TỤY CẤP BS VŨ QUỐC BẢO BM Nội Tổng Quát – ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch VIÊM TỤY CẤP  ĐỊNH NGHĨA:  Là cấp cứu nội khoa thường gặp  Là trình viêm cấp tính Topazian M., Pandol S.J Textbook of Gastroenterology 5th ed 2009 Chapter 68 VIÊM TỤY CẤP Không rõ NN Tự miễn Di truyền Do điều trị Sỏi mật Nhiễm trùng Chuyển hóa NN khác Ung thư Tắc nghẽn Rượu Độc chất Chấn thương Mạch máu Khác Topazian M., Pandol S.J Textbook of Gastroenterology 5th ed 2009 Chapter 68 TRIỆU CHỨNG LS Bệnh sử:  Đau bụng  Buồn nôn, nôn Khám:  Sốt nhẹ - TB  Nhịp tim nhanh  Hạ HA  Bụng đề kháng thượng vị  Giảm/mất âm ruột  Triệu chứng TDMP (T)  Vàng da nhẹ  Bầm da hông lưng quanh rốn CẬN LÂM SÀNG  Amylase máu  Lipase máu  Các dấu ấn viêm: Tăng bạch cầu, Neutrophil- specific elastase, Interleukin-6, CRP  Đánh giá cô đặc máu: Hct CẬN LÂM SÀNG  X quang: bụng ngực thẳng  Siêu âm bụng  CT bụng  MRI  ERCP  EUS Dấu Cullen Grey Turner Markus B et al The American Journal of Medicine , Volume 122 (4) Elsevier – Apr 1, 2009 Topazian M., Pandol S.J (2009) Textbook of Gastroenterology 5th edition Blackwell Publishing Norton J.G and Phillip P.T (2012) Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th edition The McGraw-Hill Companies VIÊM TỤY CẤP  CHẨN ĐOÁN: tiêu chuẩn sau Các triệu chứng, đau thượng vị, gợi ý VTC Amylase lipase máu > lần giới hạn bình thường Hình ảnh học hướng chẩn đoán VTC, thường dùng siêu âm (độ nhạy 25-50%), CT-Scan MRI Banks P.A et al Practice Guidelines in Acute Pancreatitis Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400 UK Working Party on Acute Pancreatitis UK Guidelines For The Management Of Acute Pancreatitis Gut 2005;54 (Suppl III):iii1–iii9 doi: 10.1136/gut.2004.057026 Thượng vị Khám: đề kháng ½ bụng Lan lưng Đau bụng Kèm buồn nôn, nôn Kéo dài ≥ 24h, không giảm Tăng dầntối đa 30’ Khởi phát nhanh TIÊN LƯỢNG CRP SIRS GLASGOW RANSON APACHE-II 48H Hct GLASGOW APACHE-II 24H LÚC NV Hct SIRS BISAP GLASGOW APACHE-II BÌNH THƯỜNG Fig Normal contrast-enhanced computed tomogram of the pancreas Note that the pancreas (P) has a uniform enhancement intermediate between that of the liver (L) and spleen (S) [1] VIÊM CẤP Figure 45.12 Computed tomography scan with intravenous contrast demonstrating moderate acute pancreatitis The pancreas (arrow) is edematous, but enhances throughout, demonstrating absence of necrosis There is peripancreatic fl uid and stranding (arrowhead) Gallstones are present in the gallbladder (double arrowhead) [2] Vege S.S., Baron T.H Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology Board Review 3rd ed 2008 Nagar A.B., Pandol S.J Atlas of Gastroenterology 4th ed Blackwell Publishing Ltd 2009 Figure 45.18 Contrast computed tomography scan of pancreas (a) Pseudocyst is seen near the tail of pancreas (arrow), the pancreas is seen (arrowhead) (b) Ascites is observed (double arrowheads) with resolution of pseudocyst following the rare complication of pseudocyst rupture Pancreas is also seen (arrowhead) NANG GIẢ TỤY Nagar A.B., Pandol S.J Atlas of Gastroenterology 4th ed Blackwell Publishing Ltd 2009 Pancreatic abscess Dynamic CECT through the uncinate portion of the pancreas reveals a cm, irregular, thick-walled, low attenuation fluid collection (arrows) lying medial to the second portion of the duodenum The thick wall suggests that this collection may not represent a simple pseudocyst, however, needle aspiration of pus is necessary to prove pancreatic abscess [1] Pancreatic abscess with a typical enhancing rim and gas locules [2] ÁP XE Baron T.H The American Journal of Medicine Volume 102, Issue 6, June 1997, Pages 555–563 Koo B.C., Chinogureyi A and Shaw A.S The British Journal of Radiology, 83 (2010), 104–112 HOẠI TỬ N1 Figure 45.14 Contrast-enhanced computed tomography scans of the pancreas (a) Day Most of the pancreas demonstrates enhancement (arrow); contrast is seen in the aorta (arrowhead) (b) forty-eight hours later, there is absence of contrast enhancement with complete necrosis of the pancreas (arrow); contrast is seen in the aorta (arrowhead) Nagar A.B., Pandol S.J Atlas of Gastroenterology 4th ed Blackwell Publishing Ltd 2009 N2 HOẠI TỬ TỤY CÓ VÁCH T2 - MRI ĐIỀU TRỊ NGUYÊN TẮC  Theo dõi:  Sinh hiệu, nước tiểu, SpO2 24 đầu,  Hct thời điểm 12 giờ, 24 giờ,  BUN 24 giờ, 48 giờ,  CRP lúc 48  Giảm đau  Bù dịch – cân điện giải  Cho tụy nghỉ ngơi : nhịn ăn đường miệng  Giảm tiết tụy VTC nặng  Sử dụng kháng sinh hợp lý  Giải biến chứng  Điều trị nguyên nhân VIÊM TỤY CẤP NHẸ - TRUNG BÌNH  Sonde mũi – dày  Thở oxy: trì SpO2 ≥ 95%  Bù dịch, điện giải  Dinh dưỡng:  Không ăn uống đường miệng vòng – ngày  Dinh dưỡng đường ruột (sonde mũi – hỗng tràng)  100 – 150g glucose/ngày TTM  Cho ăn khi: giảm đau bụng, hết buồn nôn, nôn, đói, nghe âm ruột đánh giá chung cải thiện  Ăn theo thứ tự Hạn chế béo  Giảm đau: Meperidine 50mg /6-8 TB/TM VIÊM TỤY CẤP NẶNG  Nhập ICU  Truyền dịch: 20 ml/kg 60 – 90 phút đầu 250 – 300 ml/giờ 48  Dinh dưỡng: Nguyên tắc: giàu đạm  Thở oxy  Giảm đau: Meperidine  Giảm tiết tụy: Octreotide 0.1mg x (TDD) x ≥ ngày  Xem xét CRRT CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH PHÒNG NGỪA  Imipenem 500 mg/8 x – 10 ngày  Chưa có CT: CRP > 150 mg/dl thứ 48 SIRS tồn sau 24 – 48 Hct > 44% lúc NV không giảm sau 24 h  Có CT: Hoại tử ≥ 30% ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG  CĐ PCTA hướng dẫn CT: sốt, ↑ BC, dấu hiệu nhiễm độc sau ngày bệnh  Dấu hiệu nhiễm trùng: Có khí sau PM CT PCTA phát vi trùng  Chọn KS tĩnh mạch: Gram (-): Carbapenem FQN/CPS 3rd + MNZ Gram (+): Vancomycin đến có KSĐ  Thời gian: tuần NGUYÊN NHÂN Viêm tụy cấp sỏi: ERCP lấy sỏi, cắt túi mật Viêm tụy cấp tăng triglyceride: Lọc máu để loại TG Insulin: .ĐH > 500 mg/dl, đưa Triglyceride < 500 mg/dl – ngày .Pha Regular Insulin/Glucose 5% truyền 0.1 – 0.3 đv/kg/giờ .Duy trì ĐH 150 – 200 mg/dl .Theo dõi ĐH mao mạch/4 giờ, TG máu/12 – 24 .Ngưng insulin TG < 500 mg/dl Fibrate bệnh nhân uống lại CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP NGOẠI KHOA  Nang giả tụy  Nang giả tụy nhiễm trùng  Vỡ nang giả tụy  Xuất huyết nang giả tụy  Nang giả tụy gây chèn ép quan lân cận gây đau  Hoại tử tụy  Hoại tử tụy nhiễm trùng  Áp xe tụy TAKE HOME MESSAGES Cần tiên lượng nguy mức độ VTC trước điều trị Đảm bảo đủ dịch tảng điều trị VTC Chú ý xuất định cần can thiệp ngoại khoa Điều trị nguyên nhân nhằm tránh VTC nặng giảm nguy tái phát To be continued …