HẸP VAN ĐMC PGS.TS PHẠM NGUYỄN VINH Nguyên nhân giải phẫu bệnh Sinh lý bệnh Lâm sàng Cận lâm sàng  ECG  X Quang  Siêu âm tim  Thông tim chụp buồng tim  Điều trò     HẸP VAN ĐMC NGHẼN ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI      Hẹp van ĐMC Hẹp van ĐMC Hẹp van ĐMC Bệnh tim phì đại Hẹp eo ĐMC  Đứt đoạn ĐMC (Interrupted Aortic Arch)  Không lổ van ĐMC (Aortic Atresia) HẸP VAN ĐMC HẸP VAN ĐMC Normal Valvar Subvalvar Supravalvar DIASTOLE SYSTOLE HẸP VAN ĐMC NGUYÊN NHÂN ° Thấp tim : 14 - 35% ° Thoái hóa vôi người lớn tuổi ( >65t ) ° Van ĐMC mảnh vôi hóa ° Bẩm sinh HẸP VAN ĐMC CÁC LOẠI HẸP VAN ĐMC HẸP VAN ĐMC CÁC LOẠI HẸP VAN ĐMC HẸP VAN ĐMC NGUYÊN NHÂN HẸP VAN ĐMC HẸP VAN ĐMC SINH LÝ BỆNH ° DTMVĐMC = 3-5cm2 ° Hẹp van ĐMC nặng : DTMV # 30% bt (#1cm2) ° Hẹp van ĐMC nặng : (0,5cm2/1m2 DTCT) DTMV = 0,75cm2 ° Độ chênh áp lực tâm thu TT-ĐMC (bt = - mmHg) ✿ > 50 mmHg : Hẹp nặng ✿ [25-50 mmHg] : Hẹp vừa ✿ < 25 mmHg : Hẹp nhẹ HẸP VAN ĐMC SINH LÝ BỆNH • Đònh luật Laplace: • Pxr • X = 2xh • • • X = Sức căng thành (Wall stress) P = áp lực (buồng thất) r = bán kính (buồng thất) h = bề dày (vách thất) HẸP VAN ĐMC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG ➧ Cơn đau thắt ngực : 60% ➧ Khó thở gắng sức : 90% ➧ Xây xẩm ngất (gắng sức) : 35% 10 HẸP VAN ĐMC TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ ° Mạch nhỏ chậm trễ (Pulsus parvus & tardus) ° ATTThu LS2 phải > cổ > 3/6 ° T1 : bt - T2 bt tách đôi đảo ngược ° Hội chứng Heyde : Hẹp van ĐMC nặng kèm XHTH Thay van hết XHTH 12 HẸP VAN ĐMC ECG ° Dầy thất trái, tăng gánh tâm thu thất trái ° Có thể hẹp van ĐMC nặng ECG bình thường (người già - sợi hóa tim) ° Không làm ECG gắng sức / Hẹp ĐMC nặng 13 HẸP VAN ĐMC ECG HẸP VAN ĐMC SIÊU ÂM TIM : MỤC TIÊU ° Chẩn đoán xác đònh ° Độ nặng ° Cơ chế hẹp van ° Tình trạng van ° Chức tâm thu thất trái ° Áp lực ĐMP ° Tổn thương phối hợp 15 HẸP VAN ĐMC CÁC PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM GIÚP KHẢO SÁT ĐỘ NẶNG CỦA HẸP VAN ĐMC (1) • Có hai phương pháp giúp khảo sát độ nặng hẹp van ĐMC : • Độ chênh áp lực qua van thất trái động mạch chủ khảo sát Doppler liên tục Độ chênh áp lực tính công thức Bernouilli giản lược : • ∆P = V2 ∆P : Độ chênh áp lực • V : Vận tốc dòng máu cao ghi Doppler liên • tục • Khi độ chênh > 50 mmHg, coi hẹp nặng Một số trường hợp khó cắt, cần đo độ chênh mặt cắt hõm ức mặt cắt buồng sườn 16 HẸP VAN ĐMC • CÁC PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM GIÚP KHẢO SÁT ĐỘ NẶNG CỦA HẸP VAN ĐMC (2) • Phương trình liên tục : V1 x S1 • • • • • • • • V1 S1 V2 S2 = V2 x S2 : Vận tốc trung bình dòng máu qua buồng tống thất trái : Diện tích buồng tống thất trái : Vận tốc trung bình dòng máu qua van ĐMC : Diện tích mở van V1 x S1 S2 = V2 17 HẸP VAN ĐMC SIÊU ÂM TIM 18 HẸP VAN ĐMC SIÊU ÂM TIM 19 A B Siêu âm 2D TM – mặt cắt cạnh ức trục dọc Khảo sát TM ngang van ĐMC Ghi nhận hình 2D, vành phải không vành van ĐMC dầy, co rút, vôi hóa (A) Ở hình TM, ghi nhận độ mở van ĐMC cm (B) 20 Mặt cắt cạnh ức theo trục ngang-ngang van ĐMC: van ĐMC mảnh, mép van dính, van dầy, co rút (A) Van ĐMC mảnh, dầy ,co rút có nốt sùi van (B) A B 21 A B Mặt cắt cạnh ức trục ngang- ngang thất Khảo sát TM ghi nhận tình trạng dầy đồng tâm thất trái (A) Mặt cắt buồng từ mỏm: Hình ảnh dòng máu xoáy ngang van ĐMC Phổ Doppler dòng máu ngang van ĐMC có vận tốc 3.52mmHg, với độ chênh áp lực thất trái – ĐMC 49.56 mmHg Có hở van 22 ĐMC phối hợp (B ) A C B Mặt cắt buồng từ mỏm Hình ảnh mào van ĐMC, gây hẹp van ĐMC(A) Mặt cắt vòng quanh hỏm ức : Hình ảnh màng chắn van ĐMC gây hẹp van ĐMC (B) Mặt cắt vòng quanh hỏm ức : hình ảnh dòng máu xoáy sau van ĐMC, phổ Doppler dòng máu ngang van ĐMC có vận tốc 5.64 mmHg, với độ chênh áp tối23đa 127,24 mmHg(C) HẸP VAN ĐMC CHỈ ĐỊNH CHỤP ĐMV VÀ THÔNG TIM / HẸP VAN ĐMC ° Hẹp van ĐMC / Cơn đau thắt ngực có nhiều YTNC/ BĐMV ° Hẹp van ĐMC / bệnh nhân > 40 tuổi ° Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghẽn đường thất trái nhiên siêu âm không xác đònh ° Có bất tương hợp quan trọng triệu chứng lâm sàng với kết siêu âm tim 24 HẸP VAN ĐMC ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA ° Chẹn bêta : PXTM > 40% + có CĐTN ° Lợi tiểu : liều thấp ° Digitalis : có rung nhó hay PXTM giảm ° Ức chế men chuyển, Nitrate : giai đoạn nặng bệnh - Liều thấp ° Quan trọng : điều trò ngoại khoa 25 HẸP VAN ĐMC CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT ° Hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng ° Hẹp van ĐMC nặng + PXTM giảm dần • ( Hẹp van ĐMC nặng : – DTMV < 0,5 cm2/1m2 DTCT – Độ chênh áp lực tâm thu TT / ĐMC > 50 mmHg ) 26 [...]... thất trái ° Có thể hẹp van ĐMC nặng nhưng ECG bình thường (người già - sợi hóa cơ tim) ° Không làm ECG gắng sức / Hẹp ĐMC nặng 13 HẸP VAN ĐMC ECG HẸP VAN ĐMC SIÊU ÂM TIM : MỤC TIÊU ° Chẩn đoán xác đònh ° Độ nặng ° Cơ chế hẹp van ° Tình trạng lá van ° Chức năng tâm thu thất trái ° Áp lực ĐMP ° Tổn thương phối hợp 15 HẸP VAN ĐMC CÁC PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM GIÚP KHẢO SÁT ĐỘ NẶNG CỦA HẸP VAN ĐMC (1) • Có hai...HẸP VAN ĐMC TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA HẸP VAN ĐMC KHÔNG PHẪU THUẬT % SURVIVAL 100 80 60 40 20 0 40 50 60 Age (years) 70 80 11 HẸP VAN ĐMC TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ ° Mạch nhỏ và chậm trễ (Pulsus parvus & tardus) ° ATTThu LS2 phải > cổ > 3/6 ° T1 : bt - T2 bt hoặc tách đôi đảo ngược ° Hội chứng Heyde : Hẹp van ĐMC nặng kèm XHTH Thay van hết XHTH 12 HẸP VAN ĐMC ECG ° Dầy thất trái,... buồng dưới sườn 16 HẸP VAN ĐMC • CÁC PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM GIÚP KHẢO SÁT ĐỘ NẶNG CỦA HẸP VAN ĐMC (2) • Phương trình liên tục : V1 x S1 • • • • • • • • V1 S1 V2 S2 = V2 x S2 : Vận tốc trung bình của dòng máu qua buồng tống thất trái : Diện tích buồng tống thất trái : Vận tốc trung bình của dòng máu qua van ĐMC : Diện tích mở van V1 x S1 S2 = V2 17 HẸP VAN ĐMC SIÊU ÂM TIM 18 HẸP VAN ĐMC SIÊU ÂM TIM... xoáy ngang van ĐMC Phổ Doppler dòng máu ngang van ĐMC có vận tốc là 3.52mmHg, với độ chênh áp lực thất trái – ĐMC là 49.56 mmHg Có hở van 22 ĐMC phối hợp (B ) A C B Mặt cắt 5 buồng từ mỏm Hình ảnh mào dưới van ĐMC, gây hẹp dưới van ĐMC(A) Mặt cắt vòng quanh trên hỏm ức : Hình ảnh màng chắn trên van ĐMC gây hẹp trên van ĐMC (B) Mặt cắt vòng quanh trên hỏm ức : hình ảnh dòng máu xoáy sau van ĐMC, phổ... quả siêu âm tim 24 HẸP VAN ĐMC ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA ° Chẹn bêta : khi PXTM > 40% + có CĐTN ° Lợi tiểu : liều thấp ° Digitalis : khi có rung nhó hay PXTM giảm ° Ức chế men chuyển, Nitrate : trong giai đoạn nặng của bệnh - Liều thấp ° Quan trọng nhất : điều trò ngoại khoa 25 HẸP VAN ĐMC CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT ° Hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng cơ năng ° Hẹp van ĐMC nặng + PXTM giảm dần • ( Hẹp van ĐMC nặng : –... ĐMC (B) Mặt cắt vòng quanh trên hỏm ức : hình ảnh dòng máu xoáy sau van ĐMC, phổ Doppler dòng máu ngang van ĐMC có vận tốc là 5.64 mmHg, với độ chênh áp tối23đa là 127,24 mmHg(C) HẸP VAN ĐMC CHỈ ĐỊNH CHỤP ĐMV VÀ THÔNG TIM / HẸP VAN ĐMC ° Hẹp van ĐMC / Cơn đau thắt ngực hoặc có nhiều YTNC/ BĐMV ° Hẹp van ĐMC / bệnh nhân > 40 tuổi ° Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghẽn đường ra thất trái tuy nhiên siêu... âm 2D và TM – mặt cắt cạnh ức trục dọc Khảo sát TM ngang van ĐMC Ghi nhận ở hình 2D, lá vành phải và lá không vành van ĐMC dầy, co rút, vôi hóa (A) Ở hình TM, ghi nhận độ mở van ĐMC là 8 cm (B) 20 Mặt cắt cạnh ức theo trục ngang-ngang van ĐMC: van ĐMC 3 mảnh, mép van dính, lá van dầy, co rút (A) Van ĐMC 2 mảnh, dầy ,co rút có nốt sùi trên van (B) A B 21 A B Mặt cắt cạnh ức trục ngang- ngang 2 thất... • Có hai phương pháp giúp khảo sát độ nặng của hẹp van ĐMC : • Độ chênh áp lực qua van giữa thất trái và động mạch chủ được khảo sát bằng Doppler liên tục Độ chênh áp lực được tính bằng công thức Bernouilli giản lược : • ∆P = 4 V2 ∆P : Độ chênh áp lực • V : Vận tốc dòng máu cao nhất ghi được bằng Doppler liên • tục • Khi độ chênh > 50 mmHg, được coi là hẹp nặng Một số trường hợp khó cắt, có thể cần