Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Tâm phế cấp tính tắc động mạch phổi TS Tạ Mạnh Cờng Viện Tim Mạch Việt Nam Thuật ngữ tâm phế cấp (coeur pulmonaire aigu) đợc MacGinn White đề cập đến lần vào năm 1935 để trờng hợp buồng tim phải bị giãn cách cấp tính tắc nghẽn đột ngột với kích thớc lớn (massive) động mạch phổi nhánh Mở rộng hơn, định nghĩa bao hàm tất trờng hợp suy tim phải cấp tính tăng đột ngột sức cản mạch phổi cấp Tắc mạch phổi (embolie pulmonaire) cục máu đông từ xa tới nguyên nhân chủ yếu (trên 90% trờng hợp theo thống kê tác giả nớc ngoài) Nguyên nhân Tắc mạch phổi cục máu đông Đây tai biến thờng gặp mà ngời ta nhận thấy chiếm từ 0,35 đến 2% bệnh nhân đợc điều trị nội trú 7% trờng hợp mổ tử thi Nhng có từ 10 đến 25% tờng hợp tắc mạch phổi gây biến chứng tâm phế cấp theo thống kê tác giả nớc Điểm xuất phát cục máu đông phần lớn trờng hợp tĩnh mạch chi dới, tĩnh mạch chậu hay tĩnh mạch chủ, trờng hợp huyết khối buồng tim phải Tắc mạch phổi biểu sau trờng hợp viêm tắc tĩnh mạch chi dới nhng xuất nh triệu chứng bệnh nhân bị bệnh huyết khối tĩnh mạch tiềm tàng Tắc mạch sau phẫu thuật hay can thiệp sản khoa trở thành nguyên nhân thứ yếu nớc phát triển kể từ có chủ trơng cho bệnh Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn nhân đứng lên vận động sớm sau phẫu thuật hay sau đẻ xu hớng ngày sử dụng rộng rãi héparine trọng lợng phân tử thấp công tác dự phòng Các tắc mạch sau phẫu thuật xuất nhiều nhất, nói sau phẫu thuật vùng tiểu khung (phẫu thuật tiền liệt tuyến, phẫu thuật cắt tử cung) hay ổ bụng (phẫu thuật cắt dày, cắt lách, cắt túi mật) phẫu thuật kéo dài bệnh nhân bị chảy máu nhiều Ngời ta gặp tắc mạch sau biện pháp điều chỉnh thoát vị, cắt phổi ung th, sau chấn thơng tuỷ gãy chi dới Các trờng hợp viêm tắc tĩnh mạch bó bột thờng khó phát cần đợc để tâm theo dõi Tắc mạch phổi nguyên nhân gây tử vong khoảng 5% trờng hợp tử vong sau phẫu thuật Các trờng hợp tắc mạch nguyên nhân sản khoa thờng tai biến thủ thuật phá thai bị nhiễm trùng trờng hợp đẻ khó phải can thiệp vào buồng tử cung Giai đoạn đầu cục tắc thờng nhỏ nhng bệnh nhân lại hay bị tắc mạch tái phát trờng hợp tắc mạch phổi muộn nói chung thờng diện rộng nặng Các trờng hợp tắc mạch phổi nguyên nhân nội khoa thực tế lại thờng gặp Nó biến chứng tất trờng hợp huyết khối tĩnh mạch cho dù hậu phát hay nguyên phát Ngời ta ghi nhận trờng hợp bệnh lý mà bệnh nhân phải nằm lâu ngày (bệnh lý nhiễm trùng, suy mòn), trờng hợp ung th tiêu hoá, ung th phổi, bệnh goutte hay bệnh máu Nhng ta phải đặc biệt đề phòng tắc mạch phổi trờng hợp bệnh lý tim mạch tính chất thờng gặp Tắc mạnh phổi đặc biệt hay gặp bệnh lý van hai có loạn nhịp kèm theo Các tắc mạnh phổi dễ dàng xuất địa thuận lợi nh giãn tĩnh mạch, đái tháo đờng, tăng lipide máu, tăng axit uric máu mà địa lại đồng thời có dùng thuốc tránh thai đờng uống Trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van ba lá, tắc mạch phổi nhiều lại triệu chứng phát bệnh nhân nhập viện Do bội nhiễm cục tắc nên ngời bệnh có biến chứng áp xe phổi hay tràn mủ màng phổi phối hợp Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Nguy tắc mạch phổi "thày thuốc gây ra" (embolie iatrogène) gặp phụ nữ dùng thuốc tránh thai đờng uống hay trị liệu hóc môn phụ trợ giai đoạn mãn kinh vậy, trị liệu chống định bệnh nhân có nguy bị huyết khối Tắc mạch phổi biến chứng huyết khối hình thành trình sử dụng cathéter tĩnh mạch trung tâm (dới đòn hay cảnh trong) Bệnh huyết khối-tắc mạch dễ dàng hình thành trờng hợp rối loạn đông máu Các chất kháng đông lu hành thờng gặp kháng thể kháng phospholipides hay kháng đông lupiques Rối loạn fibinogene máu thiếu hụt plasminogene thờng nguyên nhân gặp Huyết khối thiếu hụt mang tính chất di truyền yếu tố ức chế đông máu nh thiếu hụt antithrombine III, thiếu hụt protéine C hay thiếu hụt protéine S Các trờng hợp tắc mạch phổi khác Rất hiếm, là: - Tắc mạch phổi khí sau bị tràn khí màng phổi, màng bụng, sau chấn thơng tai nạn hay phẫu thuật vùng cổ, dới đòn, nách, - Tắc mạch phổi mảng mỡ sau can thiệp phẫu thuật sau chấn thơng gẫy xơng nặng - Tắc mạch phổi ký sinh trùng (kén nớc phổi hay sán phổi) - Tắc mạch phổi ung th, bệnh leucémie - Tắc mạch phổi vi khuẩn (nhiễm khuẩn huyết Bacillus funduliformis) Tâm phế cấp tắc mạch phổi Trạng thái hen kéo dài nặng, tràn khí màng phổi nặng, xẹp phổi diện rộng, viêm phổi cấp, phù phổi cấp, tâm phế mạn tính giai đoạn bù gây tình trạng tâm phế cấp có tăng nhiều có tính chất đột ngột sức cản phổi Giải phẫu bệnh lý Tim Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Các buồng tim phải giãn, thân động mạch phổi căng giãn Đôi ngời ta gặp cục máu đông buồng tim Về mặt vi thể, thông thờng ngời ta gặp hình ảnh tổn thơng sợi tim chảy máu (tràn máu, phù) có hoại tử kèm theo, nhiều khu vực dới nội tâm mạc vách liên thất thành sau tâm thất Các tổn thơng thiếu oxy tim, hậu suy mạch vành chức Phổi Trong phần lớn trờng hợp, việc xem xét kỹ lỡng tất vị trí động mạch phổi cho phép phát cục máu đó, thông thờng nhiều cục Các cục máu đông thờng tích lớn, cuộn tròn thân lớn động mạch phổi Động mạch bị tắc phần hoàn toàn chiều dài cục tắc thay đổi: từ vài chục millimètres đến 20 cm Các cục máu đông hình thành tơng đối dễ vỡ ngời ta lấy cục máu đông khỏi động mạch phổi cách ép nh kiểu lấy thuốc đánh Nhu mô phổi phía dới vị trí động mạch bị tắc bình thờng mặt đại thể bệnh nhân tử vong sớm vài Nếu ngời bệnh qua đợc khoảng thời gian ngời ta quan sát đợc hình ảnh nhu mô phổi xung huyết lan toả có tổn thơng dạng thịt hoá phù nề, thờng gặp đáy phổi dới màng phổi: hình ảnh nhồi máu phổi Laennec Xét nghiệm vi thể cho thấy có hồng cầu xuyên mạch vào lòng phế nang kèm theo phản ứng đại thực bào tiêu huỷ hémosiderine Bệnh sinh sinh lý bệnh học Các công trình thực nghiệm nh nghiên cứu huyết động tiến hành ngời chứng minh vai trò quan trọng hàng đầu tăng áp động mạch phổi chế bệnh sinh tâm phế cấp tính Cơ chế tăng áp động mạch phổi Có thể mức độ tăng áp khác thời gian xuất không giống tất bệnh nhân nhng ngời ta thấy tăng áp động mạch Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn phổi thờng xuất nhanh chóng vài giây đồng hồ sau động mạch phổi bị tắc nghẽn Tăng áp động mạch phổi gây hai yếu tố: - Yếu tố tắc nghẽn học đóng vai trò chủ yếu đặc biệt cục tắc gây tắc nghẽn nửa diện tích giờng mạch phổi (tắc mạch phổi lan rộng) - Yếu tố thần kinh, co mạch yếu tố quan trọng hình thành tăng áp động mạch phổi giải thích cho trờng hợp bệnh nhân bị đột tử cục tắc tích nhỏ Bên cạnh kích ứng học vào nội mạc thành mạch gây đè ép cục tắc, thiếu oxy nguyên nhân gây co tiểu động mạch phổi Suy tim phải Tăng áp động mạch phổi làm tăng công thất phải nh vậy, áp lực tâm thu áp lực cuối tâm trơng thất phải tăng, cung lợng tim phải giảm thất phải giãn Suy mạch vành chức Do nhiều yếu tố: - Giảm cung lợng mạch vành, giảm cung lợng thất trái giảm áp lực động mạch chủ, - Cản trở dòng trở tĩnh mạch vành tăng áp giãn buồng tim phải, - Tăng cờng nhu cầu sử dụng oxy thất phải, - Thiếu oxy máu suy hô hấp, - Nhịp tim nhanh làm ngắn thời gian tâm tăng nhu cầu tiêu thụ oxy tim Giảm huyết áp động mạch Do hậu giảm dòng máu phổi giảm cung lợng tim dẫn đến tình trạng trụy mạch sốc giảm trơng lực động mạch tiểu động mạch phản xạ (Clark) Các hậu chỗ tắc mạnh phổi Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Trong phần lớn trờng hợp, tắc mạch phổi không dẫn đến nhồi máu nhu mô phổi Tất tổn thơng trung gian xung huyết phổi đơn thuần, phù phổi viêm phế nang chảy máu hay hình ảnh nhu mô phổi bình thờng Sự xuất hình thái tổn thơng đa dạng có khả phụ thuộc vào phản xạ thực vật khu trú mang tính chất khu vực Các phản xạ gây co mạch xung huyết, phù nề, chảy máu Mặt khác tổn thơng phụ thuộc vào giải phóng histamine kích thích nội mạc mạch máu thần kinh Lâm sàng Tắc mạch phổi cục máu đông hình thành nên bệnh cảnh lâm sàng phức tạp chẩn đoán thực dễ dàng Tâm phế cấp tắc mạch phổi Triệu chứng khởi phát Triệu chứng lâm sàng nói chung bệnh nhân đột ngột có cảm giác đau nhói ngực, thở đợc nh bình thờng Kèm theo, ngời bệnh có đau thắt ngực vùng trớc xơng ức mức độ khác suy mạch vành Cơn đau thắt ngực lan lên vai, hai tay lan xuống vùng bụng khám bệnh nhân có phản ứng thành bụng Bệnh nhân khó thở nhanh nông, ho khạc bọt hồng Ngời bệnh có cảm giác sợ hãi kinh hoàng đau xuất Sau tăng huyết áp ngắn, huyết áp tâm thu giảm xuống, huyết áp bị kẹt thể nặng, ngời bệnh rơi vào tình trạng truỵ mạch, tím tái sốc Suy tim phải cấp Xuất sớm suy tim phải nặng nh cục tắc lớn Khám lâm sàng Nhịp nhanh triệu chứng luôn có, thông thờng nhịp nhanh xoang nhng loạn nhịp hoàn toàn thoáng qua Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Ngời ta khám thấy dấu hiệu Harzer, nghe tim có tiếng ngựa phi tiền tâm thu thất phải Tiếng tim thứ hai nghe ổ van động mạnh phổi có cờng độ mạnh đanh Ngoài nghe đợc tiếng cọ màng tim thoáng qua Tiếng thổi tâm thu hở van ba ngoại lệ Các dấu hiệu ngoại biên suy tim phải thờng gặp: tĩnh mạch cổ nổi, đập mạnh Gan to đau, dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ dơng tính, hơn, ngời ta thấy vùng gan đập theo nhịp tim áp lực tĩnh mạch trung tâm thông thờng tăng cao 20 cm nớc Phổi màng phổi nói chung dấu hiệu đặc biệt Nhng ngời ta nghe thấy tiếng ran phổi rải rác hay khu trú phản ánh tình trạng phù phổi Việc tìm kiếm phát dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch ngoại biên đặc biệt chi dới quan trọng Các dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch nói chung kín đáo đòi hỏi phải thăm khám tỷ mỉ phát đợc: khu vực viêm tắc có nhiệt độ cao bình thờng , sờ có cảm giác nóng khu trú, tĩnh mạch nông giãn, giảm khả đung đa cẳng chân, phù trớc mắt cá chân, cảm giác đau gấp mạnh bàn chân vào cẳng chân (dấu hiệu Homans) Thông thờng ngời ta nhận thấy, viêm tắc tĩnh mạch biểu hoàn toàn tiềm tàng thầm lặng, dấu hiệu khu trú việc phát ngời ta tiến hành xét nghiệm nằm bilan chẩn đoán tắc mạch phổi, ví dụ thăm dò hệ thống tĩnh mạch chi dới Doppler tất bệnh nhân Xquang phổi Trong hay ngày đầu tiên, hình ảnh Xquang phổi thông thờng đặc biệt Tuy nhiên, ngời ta thấy hình ảnh cung nhĩ phải giãn, động mạch phổi Trong trờng hợp cục tắc lớn ngời ta thấy hình ảnh nhánh động mạch phổi giãn to sau đoạn dới thu nhỏ không nhìn rõ cách đột ngột nh bị cắt cụt Một số trờng hợp khác ngời ta thất có hình ảnh sáng nhu mô phổi thể dấu hiệu tuần hoàn khu vực Đôi khi, Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn phim Xquang có hình ảnh mờ không đồng phù phổi hay vòm hoành bên bệnh co lên cao Điện tim Nhịp nhanh xoang dấu hiệu thờng gặp Tuy nhiên, rung nhĩ hay fluter nhĩ dấu hiệu gặp tắc mạch phổi gây ảnh hởng nhiều đến tim Các dấu hiệu phì đại nhĩ phải (hình ảnh P phế) thực tế gặp không nhiều Ngợc lại, phức thất biến đổi đa dạng 1) chuyển đạo ngoại biên, tim quay theo chiều kim đồng hồ tạo nên hình ảnh S1 Q3 mà hình ảnh đợc MacGinn White mô tả, sóng Q3 sâu nhng mảnh, không chát đậm, ngợc lại với hình ảnh sóng Q3 tim bị hoại tử Về nguyên tắc, aVF sóng Q nhng quy tắc thực có nhiều ngoại lệ Hình ảnh S1 Q3 có giá trị nh điện tâm đồ trớc hình ảnh Trục điện tim thông thờng chuyển phải Sóng T thờng thấy âm D3, dơng hay hai pha D2 2) chuyển đạo trớc tim, thiếu máu dới nội tâm mạc khu vực trớc vách tim dấu hiệu thờng gặp, biểu sóng T âm, nhọn, đối xứng V2, V3 aVF Nó lúc đầu kèm với chênh lên đoạn ST thể thiếu máu tổn thơng tạm thời Dấu hiệu nói chung sau nhiều tuần lễ Sự tồn định sóng T dơng chuyển đạo V1 dấu hiệu cho phép phân biệt với nhồi máu tim trớc vách 3) Bloc nhánh phải không hoàn toàn thông thờng gặp dấu hiệu điện tâm đồ xuất sớm thoáng qua Hiếm gặp bloc nhánh phải hoàn toàn, nhiên dấu hiệu lại thể tiên lợng xấu ngời bệnh Sự kết hợp nhiều dấu hiệu điện tâm đồ bất thờng nói đặc trng tắc mạch phổi Khi chúng xuất cách riêng rẽ việc đánh giá trở nên dè dặt Để phân tích cách mức, cần phải so sánh nhiều điện tâm đồ nhiều thời khoảng khác để rút nhận định Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Tiến triển tiên lợng Tiến triển trớc mắt nói chung khó dự đoán Tuy nhiên, xuất tâm phế cấp rõ ràng làm tồi nhiều tiên lợng tắc mạch phổi Đôi bất ngờ bệnh tiến triển theo chiều hớng xấu Bệnh nhân vào tình trạng trụy mạch nặng sốc, tím tái nhiều, suy hô hấp nặng, suy tim phải biểu rõ, bloc nhánh phải hoàn toàn, dấu hiệu thiếu máu tim lan rộng Tuổi cao yếu tố tiên lợng xấu Trong trờng hợp tiến triển tốt, đau ngực, khó thở biểu sợ hãi đi, nhng ho tồn thuyên giảm sau 24 đến 36 giờ, khạc đờm màu gỉ sắt, đặc, có mùi tỏi hay ho khạc đơn chất nhày lẫn tia máu Nhiệt độ tăng 38 đến 38,5 độ vào ngày thứ Các dấu hiệu tim mạch giảm Phổi hình thành ổ nhồi máu, thể dấu hiệu đông đặc phổi viêm phế quản - phế nang Xuất dịch màng phổi phản ứng màng phổi triệu chứng thờng gặp Nói chung số lợng dịch thờng Dịch màu vàng chanh hay có mầu hồng, có nhiều albumin, phản ứng Rivalta dơng tính Tiến triển sau thông thờng thuận lợi ổ nhồi máu phổi biến sau vài tuần lễ Bội nhiễm hay áp xe ổ nhồi máu thờng gặp Một số trờng hợp nhồi máu phổi tái phát nhiều lần thời gian dài sử dụng thuốc chống đông cách có hiệu Những trờng hợp đa đến tiên lợng xấu, tâm phế mạn tính sau nhồi máu phổi Tắc mạch phổi lan rộng Trờng hợp thông thờng nguyên nhân sau phẫu thuật ngoại khoa sản khoa Cục tắc lớn hình thành tĩnh mạch chi dới hay tĩnh mạch chậu di chuyển gây tắc làm giảm 60% diện tích phổi đợc tới máu Các thể tối cấp gây đột tử gây tử vong sau ngất đột ngột Cũng có thể tiến triển mức độ không tối cấp, sau ngất lúc đầu, ngời bệnh vào tình trạng trụy mạch sốc Ngời thày thuốc lúc Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn cần nghĩ đến tắc mạch phổi phát dấu hiệu lâm sàng điện tâm đồ tâm phế cấp cách tỷ mỉ chi tiết Tuy nhiên thể lâm sàng này, việc chẩn đoán thờng khó khăn thăm dò cận lâm sàng lúc có giá trị đặc biệt quan trọng việc chẩn đoán xác định có tắc mạch phổi hay không, vị trí chỗ tắc chỗ từ ngời thày thuốc định phơng pháp lấy cục tắc phẫu thuật ngoại khoa dới hỗ trợ tuần hoàn thể Các trờng hợp tắc mạch phổi có triệu chứng nghèo nàn không định hớng chẩn đoán Bệnh cảnh lâm sàng tắc mạch phổi thông thờng thô sơ: - Có thể ngời bệnh cảm giác đau; - Triệu chứng lâm sàng tâm phế cấp hầu nh không phát đợc nh cục tắc di chuyển đến động mạch nhỏ, nhiên việc phân tích cách tỷ mỉ dấu hiệu điện tâm đồ ghi nhiều lần ngày giá trị chẩn đoán - Ho máu có dấu hiệu nhồi máu phổi Chỉ trờng hợp nhồi máu phổi rộng hay vị trí nông thể dấu hiệu lâm sàng Xquang Rất thờng gặp ngời bệnh có cảm giác đau nhẹ ngực, khạc đờm có lẫn vài tia máu, sốt nhẹ thoáng qua chẩn đoán tắc mạch phổi dễ dàng bị bỏ qua Ngợc lại, triệu chứng học không giúp định hớng chẩn đoán có làm cho ngời thày thuốc lại tập trung ý vào bệnh lý khác không cho ngời bệnh bị tắc mặch phổi Đó trờng hợp có đau thắt ngực nặng, chẩn đoán nhầm với nhồi máu tim ngời bệnh tình trạng trụy tim mạch Hình ảnh điện tâm đồ, thân làm cho phải nghi ngờ nhồi máu tim sau dới có sóng Q D3 aVF nhồi máu tim trớc vách có rối loạn tái cực chuyển đạo trớc tim phải Nhng trờng hợp thứ nhất, Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam 10 http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn cần lu ý rằng, nhồi máu tim sau dới sóng Q D3 rộng chát đậm hình ảnh sóng Q tâm phế cấp, thờng kèm với sóng Q D2, hình ảnh S1 rõ, ST D2 chênh lên Còn nhồi máu tim trớc vách, có hình ảnh sóng Q sâu kiểu hoại tử chuyển đạo trớc tim phải Các thể lâm sàng có phản ứng màng tim làm cho nghi ngờ tình trạng viêm màng tim cấp Chẩn đoán phân biệt trờng hợp vô quan trọng trị liệu chống đông chống định trờng hợp viêm màng tim Hình ảnh tim quay theo chiều kim đồng hồ, rối loạn tái cực chuyển đạo trớc tim gợi ý chẩn đoán tâm phế cấp Cũng có tắc mạch phổi thể bệnh cảnh lâm sàng tình trạng suy hô hấp cấp với khó thở cấp tính phù phổi cấp giả bệnh phổi cấp tính hay bán cấp Phim chụp Xquang lồng ngực làm tăng mức độ nhầm lẫn chẩn đoán hình mờ không đồng hình mờ đồng gianh giới rõ ràng, giống nh hình hang làm cho ta nghĩ đến hình ảnh lao phổi hay ung th phế quản phổi Cũng có trờng hợp biểu viêm màng phổi với dịch đơn Tiền sử bệnh nhân trớc có phẫu thuật hay bị can thiệp sản khoa, hay bệnh nhân mắc bệnh phải nằm lâu ngày khiến cho ta nghĩ đến chẩn đoán tắc mạch phổi Có số trờng hợp mà tắc mạch phổi bị che lấp hội chứng bụng cấp hay hội chứng thần kinh (liệt nửa ngời, co giật) tình trạng sốc nhiễm khuẩn mà thông thờng nhiễm khuẩn huyết Gram âm Tắc mạch phổi bệnh nhân có bệnh lý tim trớc Đây trờng hợp đáng lu ý thờng gặp tai biến mà triệu chứng học thờng không điển hình, không đầy đủ tiến triển thờng kín đáo Triệu chứng đau nhói ngực không gặp nửa số trờng hợp Khó thở dấu hiệu định nhng biểu nặng mức độ khó thở thờng ngày bệnh nhân chút không nhiều Ho máu thờng Ngợc lại, sốt lại biểu thờng gặp Sự xuất nặng lên đột ngột tình trạng suy tim phải dấu hiệu có giá trị Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam 11 http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn chẩn đoán tắc mạch phổi trờng hợp Tuy nhiên cần nghĩ tới chẩn đoán tắc mạch phổi trớc phù phổi cấp, trớc vàng da tăng lên nhanh, trớc phản ứng dịch màng phổi màu vàng chanh hay đỏ máu Khám xét tỉ mỷ chi dới để tìm dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch động tác để hớng tới chẩn đoán Sự phân tích hình ảnh phim chịp Xquang lồng ngực thờng khó khăn tình trạng ứ đọng phổi Tuy nhiên, ngời thày thuốc nghi ngờ có tắc động mạch phổi nhồi máu phổi phim chụp thể hình ảnh nhồi máu hay phản ứng dịch màng phổi Còn điện tâm đồ, nói chung có thay đổi bệnh lý tim có từ trớc Trên thực tế, điện tâm đồ điển hình tâm phế cấp gặp 1/4 số truờng hợp (Lenègre Gerbaux) Sóng T âm chuyển đạo trớc tim phải dấu hiệu thờng gặp Nhng không trờng hợp, hình ảnh điện tâm đồ thay đổi thay đổi trở nên có ý nghĩa so sánh với điện tâm đồ trớc thăm dò cận lâm sàng Tắc mạch phổi đợc chẩn đoán xác định nhờ vào số thăm dò cận lâm sàng dới Các xét nghiệm sinh hoá Định lợng D-dimères huyết Định lợng D-dimères huyế phơng pháp ELISA nhạy (độ nhạy 90%) nhng đặc hiệu chẩn đoán tắc mạch phổi Dơng tính giả gặp trờng hợp bệnh nhân sau phẫu thuật, nhiễm trùng hay nhồi máu tim Định lợng men Men SGOT tăng không định mức độ vừa phải tắc mạch phổi Ngợc lại, men LDH tăng cao từ thứ 24 mức độ cao 3/4 trờng hợp với khuynh hớng cân isoenzyme LDH1, LDH2, LDH3, LDH4 LDH5 đó, nhồi máu tim thành phần Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam 12 http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn LDH1 LDH2 đặc biệt tăng cao tỷ lệ LDH1/LDH2 > Men créatininephosphokinase (CPK) đặc hiệu có huỷ hoại cơ, trờng hợp không thay đổi, nhng nhồi máu tim tăng cao từ ngày Định lợng bilirubine máu Bilirubine máu tăng sớm yếu tố tốt cho gợi ý chẩn đoán nhồi máu phổi tăng bilirubine máu kèm theo tăng LDH nhng không tăng SGOT CPK Khí máu động mạch Trong trờng hợp tắc động mạch phổi nặng, xét nghiệm cho thấy tình trạng thiếu oxy CO2 máu thấp với biểu kiềm hô hấp thứ phát Rối loạn hiệu ứng shunt thay đổi tỷ lệ thông khí - tới máu mà nguyên nhân co thắt phế quản khu vực phổi không bị tắc nghẽn nhng đây, phổi thờng bị xẹp bị phù Trong thể nhồi máu lan rộng, áp lực riêng phần CO2 khí phế nang thông thờng thấp áp lực riêng phần CO2 máu động mạch Sự chênh lệch PCO2 phế nang động mạch chứng tỏ khu vực phế nang có khả thông khí nhng không đợc tới máu Không có dấu hiệu rõ ràng không loại trừ đợc chẩn đoán tắc mạch phổi Một số thay đổi khác máu Tăng bạch cầu, tăng tốc độ máu lắng hoàn toàn không đặc hiệu Đôi fibrine máu tăng cao Các thăm dò tìm nguyên nhân Tìm kiếm nguyên nhân rối loạn đông máu sau nhồi máu phổi ổn định bệnh nhân trẻ tuổi, bị viêm tắc tĩnh mạch tái diễn nhiều lần, không tìm đợc nguyên nhân gợi ý Các phân tích đợc thực phòng xét nghiệm đặc biệt, tìm chất chống đông lu hành (kháng thể kháng phospholipides, kháng thể kháng đông máu lupique), phát rối loạn fibrinogène huyết, thiếu hụt plasminogène đặc biệt thiếu hụt mang tính chất di truyền chất ức chế đông máu nh thiếu hụt antithrombin III, thiếu hụt protéine C hay protéine S, hay kháng protéine C hoạt động Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam 13 http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Siêu âm Doppler tĩnh mạch Xét nghiệm cho phép chẩn đoán tắc tĩnh mạch chi dới, thờng tiềm tàng Siêu âm nhìn thấy cục tắc lòng tĩnh mạch hình ảnh giãn tĩnh mạch Các kỹ thuật Doppler xung Doppler màu giúp cho phân tích biến đổi tốc độ dòng chảy thông số quan trọng chẩn đoán Kỹ thuật thăm dò không chảy máu đòi hỏi ngời làm phải có nhiều kinh nghiệm máy móc phải thực tốt Chụp tĩnh mạch Các định giới hạn trờng hợp lâm sàng nghi ngờ viêm tắc tĩnh mạch siêu âm doppler không khẳng định đợc chẩn đoán Các phim chụp số hoá đợc thực với chất cản quang có iode tiêm vào tĩnh mạch hai mu chân chụp tĩnh mạch chủ cho phép nhận biết cách xác tình trạng hệ thống tĩnh mạch sâu chi dới nhìn đợc cục tắc lòng tĩnh mạch Siêu âm tim Siêu âm tim cho thấy thất phải giãn tỷ lệ đờng kính cuối tâm trơng tâm thất, vách liên thất di động nghịch thờng, ngời ta thấy cục máu đông nhĩ phải thất phải Kỹ thuật Doppler cho phép đánh giá áp lực động mạch phổi dựa vào dòng hở van ba động mạch phổi Chụp nhấp nháy phổi Kỹ thuật đợc thực technécium 99m cho phép phát vùng khuyết tới máu tắc mạch phổi Trong thể nặng, thăm dò hoạt chất phóng xạ thực xét nghiệm hữu ích có giá trị cho chẩn đoán Kỹ thuật scintigraphie tới máu nên đợc hoàn thiện việc nghiên cứu đờng cong thông khí - tới máu với xenon 133 Trong tắc mạch phổi, tỷ lệ thông khí - tới máu tăng khu vực tắc nghẽn mạch máu Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam 14 http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Scintigraphie phổi kỹ thuật nhạy (100%) chẩn đoán tắc mạch phổi nhng đặc hiệu bệnh nhân có bệnh phế quản phổi mạn tính Kỹ thuật nên áp dụng cho bệnh nhân có nghi ngờ tắc mạch phổi với hình ảnh Xquang bình thờng huyết động tốt Chụp mạch phổi chọn lọc Hình mờ tạo chất cản quang động mạch phổi cho phép chẩn đoán chắn, xác có tắc động mạc phổi vị trí tắc đâu Xét nghiệm nên đợc tiến hành sớm, trớc 24 sau ly giải cục máu đông làm cho hình ảnh không điển hình nh trớc Ta thấy hình ảnh cắt cụt nhánh động mạch phổi tới máu khu vực phổi tơng ứng hay hình khuyết thân động mạch phổi Hoặc ta nhận biết hình ảnh gián tiếp động mạch phổi bị tắc nghẽn qua tốc độ di chuyển chất cản quang đến phần xa động mạch Tốc độ bị chậm lại trờng hợp động mạch phổi bị tắc nghẽn Tuy nhiên, kết chụp mạch bình thờng trờng hợp tắc tiểu động mạch phổi Điều trị Trong tất biện pháp có thể, bệnh nhân nên đợc vận chuyển đến đơn vị chăm sóc tích cực có đủ khả theo dõi, tiến hành xét nghiệm thăm dò theo dõi điều trị Điều trị nội khoa Đây điều trị cấp cứu Chống đau an thần Có thể sử dụng tất thuốc làm dịu đau, chống sợ hãi, lo âu cho ngời bệnh trừ Mocphin thuốc gây ức chế hô hấp Thở oxy qua sonde mũi từ 6-8 lít/phút Điều trị chống đông Trị liệu Hépairine đợc sử dụng cách hệ thống tất trờng hợp nh chống định tuyệt đối (bệnh chảy máu) Héparine hạn chế tiến triển lan rộng thêm huyết khối, cho phép hoạt hoá trình Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam 15 http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn ly giải sinh lý cục máu đông làm giảm nguy huyết khối tái phát nhiều lần Theo tác giả nớc liều Héparine đợc tiêm trực tiếp vào tĩnh mạch từ 50 đến 100 mg Liều cho phép nhanh chóng đạt đợc giảm đông máu có hiệu Tiếp theo, héparine đợc truyền liên tục bơm tiêm điện Một liều cao héparine từ 400-600 mg/ 24 nên đợc sử dụng để tránh tợng tăng đông lúc đầu tợng kháng héparine Liều lợng héparine sau đợc điều chỉnh theo thời gian céphaline hoạt hoá (temps de céphaline activé -TCA) hay thời gian Howell trì khoảng từ - lần so với chứng Các héparine trọng lợng phân tử thấp (Fraxiparine, Lovenox, Innohep) đợc giới thiệu nh trị liệu dùng xen kẽ với héparine thờng điều trị viêm tắc tĩnh mạch mang lại nhiều diễn biến khả quan đợc theo dõi tính hiệu điều trị tắc mạch phổi Trong năm 80, trị liệu kháng vitamine K đợc sử dụng sau nhiều tuần điều trị héparine nay, kháng vitamine K đợc dùng đồng thời với héparine từ ngày héparine đợc ngừng lại sau INR (International Normalized Ratio) đạt từ 2-3 Trong thể ảnh hởng xấu đến huyết động, bệnh nhân đứng dạy sớm sau thuốc chống đông đạt tác dụng điều trị đứng dạy, bệnh nhân phải đợc tất đàn hồi (contention élastique) định Liều chống đông trì cách có hiệu thời gian tháng theo dõi chủ yếu INR khoảng từ 2-3 Nếu không theo dõi đợc INR phải theo dõi đợc tỷ lệ prothrombine khoảng từ 25-35% Ngừng trị liệu chống đông đợc xem xét trình huyết khối - tắc mạch nh bị dập tắt hoàn toàn Trị liệu chống đông phải kéo dài lâu nguy huyết khối - tắc mạch tồn (chất chống đông lu hành, thiếu hụt bẩm sinh yếu tố chống đông máu, ung th ) Điều trị thuốc tăng co (inotrop positif) Tình trạng sốc tim xảy 50% diện tích giờng mạch phổi bị tắc nghẽn tắc động mạch phổi Các phơng pháp điều trị bao gồm hỗ trợ thông khí thiếu oxy dai dẳng kéo dài, thuốc làm tăng cờng khả co tim, Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam 16 http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn điều trị tiêu huyết khối phẫu thuật lấy cục tắc trờng hợp thất bại hay chống định sử dụng thuốc tiêu sợi huyết Điều trị thuốc tăng co tuỳ theo cung lợng tim áp lực động mạch phổi đo đợc cathéter SwanGanz Dobutamine (Dobutrex) có tác dụng tăng co tim cách tác động đặc hiệu thụ thể bê ta tim giãn mạch ngoại vi tác động thụ thể bê ta Ngời ta sử dụng bơm tiêm điện truyền tĩnh mạch liên tục với liều từ 2,5 đến 15 àg/kg/phút Adrénaline (0,01-0,05 àg/kg/phút) hay Dopamine với liều từ 2,5 đến 15 àg/kg/phút làm tăng cung lợng tim tác dụng làm tăng co tim giãn mạch Điều trị tiêu huyết khối Biện pháp điều trị đợc định trờng hợp tắc mạch phổi nặng hay lan rộng mà đa lại kết đáng lu ý Có thuốc hay đợc sử dụng nhiều Streptokinase, Urokinase rtPA Strptokinase chiết xuất từ nuôi cấy liên cầu bê ta tan huyết, có tác dụng hoạt hoá plasminogène bất hoạt thành plasmine có khả hoà tan fibrine huyết khối Thuốc có tác dụng đồng thời tiêu fibrine fibrinogène Khi sử dụng thuốc cần thiết phải ngừng héparine trớc Trị liệu héparine đợc tái định tỷ lệ fibrinogène lại tiếp tục tăng lên (thông thờng thực tế vào khoảng thứ 20) theo dõi thời gian Howell (duy trì gấp lần so với chứng) Cụ thể, Streptokinase đợc sử dụng nh sau: - Một liều công từ 250 000 đến 500 000 đơn vị tiêm tĩnh mạch thời gian khoảng 20 phút với mục đích trung hoà kháng streptokinase lu hành, - Tiếp tục trì khoảng thời gian từ 12 đến 48 tuỳ theo trờng hợp với liều từ 100 000 đến 150 000 đơn vị Việc theo dõi bao gồm xét nghiệm đông máu (thời gian howell, tỷ lệ prothrombine, đàn hồi cục máu đồ, tỷ lệ fibrinogène), xét nghiệm tiêu sợi huyết (định lợng sản phẩm giáng hoá fibrine, thử nghiệm Von Kaulla) Chống định sử dụng Streptokinase trờng hợp ngời mang thai, Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam 17 http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn vừa trải qua phẫu thuật (dới 10 ngày), trớc tháng sử dụng streptokinase, có bệnh chảy máu, tăng huyết áp tâm thu 200 mmHg, bị tai biến mạch não, có tiền sử dị ứng Urokinase chất đợc chiết xuất từ nớc tiểu ngời, có tác dụng hoạt hoá trực tiếp plasminogène Tác dụng tiêu sợi huyết thuốc không mạnh nh Streptokinase RtPA (Actilyse) thuốc đắt loại thuốc tiêu sợi huyết nói nhng lại đợc sử dụng nhiều hiệu cao thuốc điều trị Liều lợng thuốc 1,5 mg/kg, không vợt 100 mg (sử dụng liều công 10 mg sau truyền tĩnh mạch liều lại) Héparine sử dụng tiếp sau trì TCA từ 2-3 lần so với chứng rtPA chống định sử dụng nh thuốc tiêu sợi huyết khác Điều trị ngoại khoa Trong thể tối cấp, phơng pháp mang lại hy vọng cứu sống ngời bệnh Điềi trị dựa kỹ thuật lấy cục tắc động mạch phổi cách nhanh chóng (kỹ thuật Trendelennburg, 1907) cách mở lồng ngực trái thông khí hỗ trợ nội khí quản Thành công phẫu thuật kiểu thực tế không nhiều Trong thể tắc mạch lan rộng, tiến triển nặng lên dần, phẫu thuật lấy cục tắc dới hỗ trợ tuần hoàn thể mang lại may thành công lớn (khoảng 60%) Phẫu thuật đợc định cho tất trờng hợp trụy mạch dai dẳng ngày nặng lên hay trì huyết áp thuốc vận mạch sau khoảng thời gian từ đến hồi sức tích cực, trờng hợp thất bại hay chống định sử dụng thuốc tiêu huyết khối (với tắc mạch phổi nặng sau phẫu thuật) Tất nhiên trớc ngời bệnh phải đợc chẩn đoán cách chắn chụp mạch dới hỗ trợ hồi sức ngời bệnh phải đợc đặt ống động mạch tĩnh mạch đùi để hỗ trợ tuần hoàn cần thiết Phòng ngừa tắc mạch phổi Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam 18 http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Phòng ngừa tắc động mạch phổi có điểm giống nh phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch: vận động đứng dạy sớm sau phẫu thuật hay sau đẻ, sử dụng héparine liều thấp bệnh nhân có khả bị viêm tắc tĩnh mạch, đặc biệt trớc, sau phẫu thuật, điều trị chống đông héparine với liều hiệu ngời bệnh có nguy mắc bệnh huyết khối, tắc mạch hay huyết khối tĩnh mạch đợc xác nhận Các héparine trọng lợng phân tử thấp đợc xử dụng rộng rãi nhiều so với héparin thông thờng cần phải tiêm dới da 12 Héparine trọng lợng phân tử thấp sử dụng phòn ngừa tắc mạch phổi đợc tiêm dới da lần/ngày với liều lợng thay đổi tuỳ theo nguy huyết khối (Lovenox 20-40mg/ngày, Fragmine 2500 - 5000 đơn vị/ngày) Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam 19 http://www.cardionet.vn [...]... trên động mạch phổi cho phép chẩn đoán chắc chắn, chính xác có tắc động mạc phổi và vị trí tắc ở đâu Xét nghiệm này nên đợc tiến hành sớm, trớc 24 giờ nếu có thể vì sau đó sự ly giải của cục máu đông có thể làm cho hình ảnh không còn điển hình nh trớc Ta có thể thấy hình ảnh cắt cụt của một nhánh động mạch phổi và không có sự tới máu tại khu vực phổi tơng ứng hay một hình khuyết tại thân động mạch phổi. .. Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Scintigraphie phổi là một kỹ thuật rất nhạy (100%) trong chẩn đoán tắc mạch phổi nhng ít đặc hiệu nhất là ở các bệnh nhân có bệnh phế quản phổi mạn tính Kỹ thuật này nên áp dụng cho những bệnh nhân có nghi ngờ tắc mạch phổi với hình ảnh Xquang bình thờng và huyết động tốt Chụp mạch phổi chọn lọc Hình mờ tạo... Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam 11 http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn nhất trong chẩn đoán tắc mạch phổi trong những trờng hợp này Tuy nhiên cũng cần nghĩ tới chẩn đoán tắc mạch phổi trớc một cơn phù phổi cấp, trớc một sự vàng da tăng lên nhanh, trớc một phản ứng dịch màng phổi màu vàng chanh... khuyết tại thân động mạch phổi Hoặc ta có thể nhận biết hình ảnh gián tiếp của động mạch phổi bị tắc nghẽn qua tốc độ di chuyển của chất cản quang đến phần xa của động mạch Tốc độ này bị chậm lại trong trờng hợp động mạch phổi bị tắc nghẽn Tuy nhiên, kết quả chụp mạch cũng có thể bình thờng trong trờng hợp tắc tiểu động mạch phổi Điều trị Trong tất cả các biện pháp có thể, bệnh nhân nên đợc vận chuyển... chi dới và nhìn đợc cục tắc trong lòng tĩnh mạch Siêu âm tim Siêu âm tim cho thấy thất phải giãn và tỷ lệ các đờng kính cuối tâm trơng của các tâm thất, vách liên thất di động nghịch thờng, đôi khi ngời ta thấy cục máu đông trong nhĩ phải hoặc thất phải Kỹ thuật Doppler cho phép đánh giá các áp lực động mạch phổi dựa vào các dòng hở van ba lá hoặc động mạch phổi Chụp nhấp nháy phổi Kỹ thuật đợc thực... máu phổi nhất là khi tăng bilirubine máu kèm theo tăng LDH nhng không tăng SGOT và CPK Khí máu động mạch Trong trờng hợp tắc động mạch phổi nặng, xét nghiệm này cho thấy một tình trạng thiếu oxy và CO2 máu thấp với biểu hiện kiềm hô hấp thứ phát Rối loạn này do hiệu ứng shunt và do sự thay đổi của tỷ lệ thông khí - tới máu mà nguyên nhân của nó là co thắt phế quản tại những khu vực phổi không bị tắc. .. thể hỗ trợ tuần hoàn ngay khi cần thiết Phòng ngừa tắc mạch phổi Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam 18 http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Phòng ngừa tắc động mạch phổi có những điểm giống nh phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch: vận động và đứng dạy sớm sau phẫu thuật hay sau đẻ, sử dụng... động Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam 13 http://www.cardionet.vn Bài giảng Bệnh học Tim Mạch - TS Tạ Mạnh Cờng - Viện Tim Mạch Việt Nam http://www.cardionet.vn Siêu âm Doppler tĩnh mạch Xét nghiệm này cho phép chẩn đoán tắc tĩnh mạch chi dới, thờng là tiềm tàng Siêu âm nhìn thấy cục tắc trong lòng tĩnh mạch và hình ảnh giãn tĩnh mạch Các kỹ thuật Doppler xung và. .. đây, phổi thờng bị xẹp và bị phù Trong các thể nhồi máu lan rộng, áp lực riêng phần của CO2 trong khí phế nang thông thờng thấp hơn áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch Sự chênh lệch của PCO2 giữa phế nang và động mạch chứng tỏ rằng các khu vực phế nang vẫn còn có khả năng thông khí nhng không đợc tới máu Không có những dấu hiệu này rõ ràng là cũng không loại trừ đợc chẩn đoán tắc mạch phổi. .. xét tỉ mỷ chi dới để tìm dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch là động tác cơ bản để hớng tới chẩn đoán Sự phân tích hình ảnh của phim chịp Xquang lồng ngực thờng là khó khăn do tình trạng ứ đọng của phổi Tuy nhiên, ngời thày thuốc nghi ngờ có tắc động mạch phổi hoặc nhồi máu phổi khi trên phim chụp thể hiện hình ảnh của nhồi máu hay phản ứng dịch màng phổi Còn về điện tâm đồ, nói chung đều có những thay đổi