KHUYẾN CÁO 2008 CỦA HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM VỀ XỬ TRÍ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH (Đau thắt ngực ổn đònh) Trưởng ban soạn thảo: GS.TS.BS Phạm Gia Khải Các ủy viên: GS.BS Nguyễn Huy Dung PGS.TS.BS Phạm Nguyễn Vinh PGS.TS.BS Huỳnh Văn Minh TS.BS Lê Thò Thanh Thái PGS.TS.BS Võ Quảng PGS.TS.BS Châu Ngọc Hoa PGS.TS.BS Võ Thành Nhân GS.TS.BS Nguyễn Phú Kháng Thư ký: TS.BS Phạm Mạnh Hùng PHÂN ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO - Mức I: Có đònh, tức có chứng và/hoặc trí chung cho biện pháp áp dụng, thủ thuật điều trò có lợi có hiệu - Mức II: Chỉ đònh cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế, tức tình trạng có chứng đối lập và/hoặc ý kiến phải thảo luận lợi ích/hiệu thủ thuật điều trò - Mức III: Không có đònh, tức tình có chứng và/hoặc ý kiến chung cho thủ thuật/điều trò lợi ích hiệu quả, chí vài trường hợp có hại MỞ ĐẦU 1.1 Tầm quan trọng vấn đề Đau thắt ngực ổn đònh (ĐTNÔĐ) gọi Bệnh tim thiếu máu cục mạn tính Suy vành William Heberden người mô tả thuật ngữ “đau thắt ngực” từ 220 năm Cho đến bây giờ, loại bệnh thường gặp nước phát triển có xu hướng gia tăng mạnh nước phát triển Theo ước tính Mỹ có khoảng gần triệu người bò bệnh động mạch vành (đau thắt ngực ổn đònh) hàng năm có thêm khoảng 350.000 người bò đau thắt ngực Tỷ lệ nước phát triển khác đáng lo ngại Tại châu Âu, có tới 600.000 bệnh nhân tử vong năm bệnh ĐMV nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Trong số bệnh ĐMV nói chung, ĐTNÔĐ chiếm tới khoảng nửa số bệnh nhân Mặc dù nước phát triển kế hoạch phòng chống bệnh tích cực bệnh động mạch vành nói chung kìm hãm đáng kể từ năm 70 kỷ trước, vậy, tích lũy 329 KHUYẾN CÁO 2008 VỀ CÁC BỆNH LÝ TIM MẠCH & CHUYỂN HÓA tuổi, dân số tỷ lệ mắc nên bệnh suất tử suất bệnh ĐMV chiếm tỷ lệ hàng đầu mô hình bệnh tật Đối với nước phát triển, có Việt Nam, bệnh ĐMV có xu hướng gia tăng nhanh chóng gây nhiều thay đổi mô hình bệnh tim mạch (bảng 1) Bảng Tỷ lệ mắc mắc bệnh ĐMV số nước phát triển Nước Hoa kỳ Pháp Đức Anh Italia Tỷ lệ mắc /100.000 8.530 2.124 3.219 2.175 2.352 Tỷ lệ mắc (%) 3,03 3,57 3,91 3,69 4,12 (Nguồn: www.who.org 2001) - - Đau thắt ngực ổn đònh gặp nửa số bệnh nhân bò bệnh ĐMV nói chung gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổi thọ, chất lượng sống chi phí cho điều trò chăm sóc ĐTNÔĐ không ảnh hưởng đến chất lượng sống thông qua việc làm giảm đáng kể khả gắng sức cần thiết cho lao động hoạt động thể lực mà ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh, giấc ngủ, hạnh phúc gia đình Có tỷ lệ lớn bệnh nhân bò ĐTNÔĐ kèm theo rối loạn lo âu trầm cảm Gánh nặng chi phí cho chăm sóc y tế xã hội cho bệnh nhân ĐTNÔĐ đáng kể có xu hướng tăng tích lũy theo tuổi thọ Tại Hoa kỳ theo thống kê năm 1995, chi phí trung bình cho bệnh nhân ĐTNÔĐ mà bảo hiểm phải trả 7.451 USD tổng số tiền mà bảo hiểm 2,25 tỷ USD ước tính chi phí cho thăm dò chẩn đoán cho bệnh nhân ĐTNÔĐ 4,5 tỷ USD ĐTNÔĐ ảnh hưởng đến quần thể dân cư giới tính ngày gặp nhiều người trẻ độ tuổi lao động ảnh hưởng nhiều đến nguồn lực xã hội 1.2 Nhu cầu khuyến cáo chẩn đoán điều trò ĐTNÔĐ - Hầu hết bệnh nhân ĐTNÔĐ cần đánh giá, theo dõi điều trò cộng đồng vậy, vấn đề quan trọng có phương án thống chẩn đoán điều trò bệnh Đau thắt ngực ổn đònh gọi Bệnh tim thiếu máu cục mạn tính Suy vành - Các thăm dò sơ cho thấy nhiều khác biệt thực hành điều trò bệnh nhân bò ĐTNÔĐ tuyến khác khác thầy thuốc dẫn đến hiệu điều trò không tối ưu Ngày có bùng nổ thông tin, xuất ngày nhiều loại thuốc, phương tiện điều trò khiến người thầy thuốc bối rối ngược lại lạm dụng kỹ thuật cao chẩn đoán điều trò bệnh ĐMV - Kinh nghiệm quý báu nước phát triển với thống cao hoạt động chuyên môn Hội chuyên môn dựa chứng nghiên 330 Khuyến cáo 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam xử trí BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH - cứu cho thấy cần thiết phải có khuyến cáo chuyên môn để ứng dụng thực tiễn lâm sàng mang lại hiệu chẩn đoán điều trò tối ưu Một số nghiên cứu (COURAGE) có ảnh hưởng đến thực hành điều trò bệnh ĐTNÔĐ CHẨN ĐOÁN 2.1 Bệnh sử thăm khám thực thể Mức I: Đối với bệnh nhân bò đau thắt ngực, khai thác kỹ đau ngực, thăm khám lâm sàng tập trung đánh giá yếu tố nguy công việc bắt buộc Với thông số thu giúp thày thuốc đánh giá khả bệnh nhân mắc bệnh ĐMV 2.1.1 Xác đònh đau thắt ngực ổn đònh - Vò trí: thường sau xương ức vùng (chứ điểm), đau lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vò, sau lưng Hay gặp hướng lan lên vai trái lan xuống mặt tay trái, có xuống tận ngón tay 4,5 - Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hút thuốc Một số trường hợp đau thắt ngực xuất đêm, thay đổi tư thế, kèm nhòp nhanh - Tính chất: hầu hết bệnh nhân mô tả đau thắt ngực thắt lại, nghẹt, rát, bò đè nặng trước ngực cảm giác buốt giá Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi - Cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút, dài không 20 phút (nếu đau kéo dài xuất nghỉ cần nghó đến Cơn đau thắt ngực không ổn đònh Nhồi máu tim) Những đau xảy xúc cảm thường kéo dài đau gắng sức Những đau mà kéo dài phút nên tìm nguyên nhân khác tim Đau ngực nhiều nguyên nhân khác gây cần xác đònh khả đau thắt ngực kiểu ĐMV Theo AHA/ACC xác đònh đau thắt ngực điển hình bệnh ĐMV dựa yếu tố sau: - Đau thắt ngực điển hình: bao gồm yếu tố (1) đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất thời gian điển hình; (2) xuất gắng sức xúc cảm; (3) đỡ đau nghỉ dùng nitrates - Đau thắt ngực không điển hình: gồm hai yếu tố - Không phải đau thắt ngực: có yếu tố nói 2.1.2 Phân mức độ đau thắt ngực ổn đònh Cho đến nay, cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society) ứng dụng rộng rãi thực tế (Bảng 2) 331 KHUYẾN CÁO 2008 VỀ CÁC BỆNH LÝ TIM MẠCH & CHUYỂN HÓA Bảng 2: Phân độ đau thắt ngực (Theo hiệp hội tim mạch Canada - CCS) Độ I II III IV Đặc diểm Những hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường Các hoạt động thể lực bình thường gây đau thắt ngực Chú thích Đau thắt ngực xuất hoạt động thể lực mạnh Đau thắt ngực xuất leo cao >1 tầng gác thông thường cầu thang dài dãy nhà Đau thắt ngực dài từ 1-2 dãy nhà leo cao tầng gác Đau thắt ngực làm việc nhẹ, gắng sức nhẹ 2.1.3 Khám lâm sàng Khám thực thể đặc hiệu quan trọng, phát yếu tố nguy ảnh hưởng đến tim - Các yếu tố nguy cao bệnh động mạch vành (ĐMV) phát thấy là: Tăng huyết áp, mảng Xantheplasma, biến đổi đáy mắt, chứng bệnh động mạch ngoại vi - Trong đau thắt ngực nghe thấy tiếng T3, T4; tiếng ran phổi Ngoài có triệu chứng thực thể đặc hiệu - Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: Hẹp động mạch chủ, bệnh tim phì đại, bệnh màng tim, viêm khớp ức sườn 2.2 Thăm dò cận lâm sàng 2.2.1 Các xét nghiệm Mức I: Các xét nghiệm nên tiến hành bệnh nhân ĐTNÔĐ là:  Hemoglobin  Đường máu đói  Hệ thống lipid máu: Cholesterol toàn phần, LDL- C, HDL-C,Triglycerid Xét nghiệm Hemoglobin giúp loại trừ số trường hợp đau thắt ngực thiếu máu Các xét nghiệm đòi hỏi khác giúp đánh giá yếu tố nguy bệnh giúp cho khả chẩn đoán cao thái độ điều trò cho phù hợp Ngoài số xét nghiệm khác cần phải làm nghi ngờ nguyên nhân khác bên gây thiếu cung cấp máu tim tăng nhu cầu tim như: cường tuyến giáp, lạm dụng ma túy, cường giao cảm, tăng huyết áp mức, nhòp tim nhanh, chậm quá… 2.2.2 Các thăm dò không chảy máu thông thường (Điện tim đồ, X quang ngực): Mức I: Các thăm dò không chảy máu nên tiến hành bệnh nhân ĐTNÔĐ là:  Điện tâm đồ (ĐTĐ) thường quy làm đau ngực 332 Khuyến cáo 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam xử trí BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH   ĐTĐ thường quy nên làm cho bệnh nhân có nhiều khả ĐTNÔĐ mà chứng nguyên nhân hiển nhiên khác gây đau ngực Chụp X quang tim phổi thường quy nên làm cho bệnh nhân có dấu hiệu suy tim, bệnh van tim, bệnh màng tim, tách thành động mạch chủ Mức II: Các thăm dò cân nhắc là:  Chụp X quang ngực cho bệnh nhân ĐTNÔĐ  Chụp cắt lớp cho bệnh nhân ĐTNÔĐ 2.2.2.1 Điện tâm đồ lúc nghỉ - Là thăm dò sàng lọc bệnh mạch vành - Có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn đònh có điện tâm đồ (ĐTĐ) bình thường Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), số khác có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn ĐTĐ giúp phát tổn thương khác phì đại thất trái, Bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích - ĐTĐ đau thấy thay đổi sóng T đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm) Tuy nhiên ĐTĐ bình thường loại trừ chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục 2.2.2.2 X – quang tim phổi thẳng - Thường không thay đổi nhiều bệnh nhân ĐTNÔĐ - Nó giúp ích trường hợp bệnh nhân có tiền sử bò Nhồi máu tim suy tim X quang giúp đánh giá mức độ dãn (lớn) buồng tim, ứ trệ tuần hoàn phổi… để phân biệt nguyên nhân khác 2.2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính - Có giá trò chẩn đoán mức độ vôi hóa ĐMV - Ngày nay, với hệ máy chụp nhiều lớp cắt (multiple slice) dựng hình cho chẩn đoán xác mức độ tổn thương hẹp vôi hóa ĐMV Tuy nhiên, thăm dò tốn nên nên cân nhắc trường hợp đònh 2.2.3 Nghiệm pháp gắng sức với ĐTĐ (NPGS) Nhóm A: Nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ nên đònh cho bệnh nhân ĐTNÔĐ sau:  Cho bệnh nhân ĐTNÔĐ mà khả nghi ngờ dựa tuổi, giới, triệu chứng, kèm theo bloc nhánh phải ST chênh xuống < 1mm nghỉ Mức II: Cân nhắc tiến hành NPGS cho:  Bệnh nhân có nhiều khả bò ĐTNÔĐ  Bệnh nhân có khả bò co thắt ĐMV  Bệnh nhân khả bò ĐTNÔĐ dựa tuổi, giới, nguy cơ, triệu chứng  Bệnh nhân dùng digoxin  Bệnh nhân có dày thất trái ST chênh xuống < 1mm 333 KHUYẾN CÁO 2008 VỀ CÁC BỆNH LÝ TIM MẠCH & CHUYỂN HÓA Mức III: Không nên làm NPGS cho đối tượng:  Bệnh nhân có hội chứng WPW  Bệnh nhân đặt máy tạo nhòp tim  Bệnh nhân có ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ  Bloc nhánh trái hoàn toàn NPGS ĐTĐ thăm dò quan trọng đau thắt ngực ổn đònh, giúp cho chẩn đoán xác đònh, tiên lượng điều trò Dùng gắng sức thể lực: cho bệnh nhân đạp xe chạy thảm chạy có điều chỉnh tốc độ để làm tăng nhu cầu ôxy tim, làm tim tăng co bóp, tăng tiền gánh hậu gánh Việc tăng nhu cầu ôxy tim dẫn đến tăng nhòp tim ảnh hưởng đến huyết áp Dựa vào tăng nhòp tim để xác đònh khả gắng sức bệnh nhân Mặt khác, nhòp tim tăng lên làm cho nhu cầu tiêu thụ ôxy tim tăng lên lúc xuất biến đổi ĐTĐ hình ảnh khác mà nghỉ không thấy Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả hoạt động thể lực bệnh nhân giai đoạn gây thiếu máu tim Tuy nhiên, gắng sức thể lực thực bệnh nhân có chứng cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp, dò tật, bệnh có ảnh hưởng đến khả thực gắng sức bệnh nhân NPGS ĐTĐ giúp đánh giá bệnh nhân có nguy cao bệnh mạch vành Những liệu bảng sau giúp dự đoán bệnh nhân có nguy cao bò bệnh ĐMV làm ĐTĐ gắng sức Bảng 3: Những kiện giúp dự đoán nguy cao bò bệnh mạch vành Điện tâm đồ gắng sức - Không đủ khả chạy phút theo phác đồ Bruce - Nghiệm pháp dương tính sớm ( phút) - Kết gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống  mm) - ST chênh xuống  phút sau ngừng gắng sức - ST chênh xuống kiểu dốc xuống (Down - Sloping) - Thiếu máu tim xuất mức nhòp tim tương đối thấp ( 120 ck/phút) - Huyết áp không tăng tụt - Xuất nhòp nhanh thất mức nhòp tim  120ck/phút Ngoài ra, NPGS ĐTĐ giúp dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho bệnh nhân (nhất sau NMCT) Tuy nhiên, ĐTĐ gắng sức có giá trò bệnh nhân mà ĐTĐ có bất thường dày thất trái, có đặt máy tạo nhòp, Bloc nhánh trái, rối loạn dẫn truyền ĐTĐ gắng sức không dự đoán mức độ hẹp ĐMV không đònh vò xác vùng tim thiếu máu NPGS ĐTĐ có khả chẩn đoán bệnh ĐMV với độ nhạy khoảng 68% độ đặc hiệu 77%.Đối với số đối tượng đặc biệt phụ nữ phương pháp có tỷ lệ dương tính giả cao người già nghiệm pháp có tỷ lệ âm tính giả nhiều 2.2.4 Siêu âm tim 334 Khuyến cáo 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam xử trí BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH Những đònh cho việc dùng siêu âm tim thăm dò bệnh nhân ĐTNÔĐ khuyến cáo sau: Mức I: Chỉ đònh làm siêu âm tim bệnh nhân ĐTNÔĐ:  Bệnh nhân có tiếng thổi tim mà nghi ngờ có hẹp van ĐMC bệnh tim phì đại tắc nghẽn  Để đánh giá vùng thiếu máu tim (giảm vận động vùng) siêu âm tim tiến hành đau ngực sau đau ngực Mức II: Chỉ đònh cần cân nhắc  Khi có tiếng thổi tim mà nghi ngờ có sa van hai Mức III: Không nên đònh thường quy  Bệnh nhân có ĐTĐ bình thường, tiền sử NMCT, dấu hiệu gợi ý suy tim, bệnh van tim, bệnh tim Khi làm siêu âm tim giúp: - Tìm rối loạn vận động vùng (nếu có) - Giúp đánh giá chức tim, bệnh kèm theo (van tim, màng tim, tim ) 2.2.5 Các thăm dò gắng sức hình ảnh (siêu âm gắng sức, phóng xạ đồ tưới máu tim) Đối với bệnh nhân có khả gắng sức thể lực đònh làm thăm dò gắng sức với siêu âm phóng xạ đồ đònh theo khuyến cáo sau: Mức I: Có đònh làm NPGS hình ảnh:  Bệnh nhân có khả vừa bò bệnh ĐMV mà có kèm theo hội chứng WPW  Bệnh nhân có ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ  Bệnh nhân có tiền sử can thiệp ĐMV mổ cầu nối  Dùng phương pháp tiêm Adenosin Dypirydamol trường hợp có nguy vừa bò ĐTNÔĐ mà có máy tạo nhòp bloc nhánh trái hoàn toàn Mức II: Chỉ đònh cần cân nhắc  NPGS thể lực với siêu âm phóng xạ bệnh nhân khả cao thấp bò bệnh ĐMV mà có hội chứng WPW có ST chênh xuống > 1mm nghỉ  Dùng phương pháp tiêm Adenosin Dypirydamol trường hợp có nguy cao thấp bò ĐTNÔĐ mà có máy tạo nhòp bloc nhánh trái hoàn toàn  Bệnh nhân có dùng digoxin mà có ST chênh xuống < mm bò phì đại thất trái với ST chênh xuống < mm  Đối với bệnh nhân có ĐTĐ bình thường không dùng digoxin  Bệnh nhân có bloc nhánh trái hoàn toàn Đối với bệnh nhân gắng sức thể lực đònh lưu ý sau: Mức I: Có đònh:  Dùng phương pháp tiêm Adenosin Dypirydamol trường hợp có nguy vừa bò ĐTNÔĐ 335 KHUYẾN CÁO 2008 VỀ CÁC BỆNH LÝ TIM MẠCH & CHUYỂN HÓA  Dùng phương pháp tiêm Adenosin Dypirydamol trường hợp có tiền sử can thiệp ĐMV mổ cầu nối Nguyên lý nghiệm pháp gắng sức dùng hình ảnh là: - Gây gắng sức thể lực trường hợp làm NPGS với ĐTĐ - Dùng thuốc làm tăng co bóp tim tăng nhòp tim (Dobutamine Arbutamine): Cơ chế: Là thuốc kích thích 1 giao cảm, làm tăng co bóp tim, làm tăng nhu cầu ôxy tim Các thuốc thường dùng làm siêu âm gắng sức - Dùng số thuốc làm dãn ĐMV Adenosin Dipyridamole Cơ chế: Adenosin làm dãn vi mạch hệ thống mạch vành, có hẹp nhánh ĐMV nhánh lại dãn lấy hết máu nhánh gây tượng thiếu máu tim tương ứng với nhánh ĐMV bò hẹp (hiện tượng ăn cắp máu) Dipyridamole có chế giống Adenosin xuất tác dụng chậm kéo dài Các thuốc thường dùng cho phương pháp chẩn đoán tưới máu tim phóng xạ 2.2.5.1 Siêu âm tim gắng sức: Là thăm dò có giá trò, đơn giản cho phép dự đoán vùng tim thiếu máu vò trí ĐMV tương ứng bò tổn thương Siêu âm gắng sức làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) dùng thuốc (Dobutamine) Tuy nhiên, kết thăm dò phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người làm siêu âm khó khăn hình ảnh mờ (Bệnh nhân béo, bệnh phổi ) 2.2.5.2 Phóng xạ đồ tưới máu tim gắng sức: dùng chất phóng xạ đặc hiệu (thường dùng chất Thalium 201 Technectium 99m) gắn với tim để đo mức độ tưới máu tim kỹ thuật planar SPECT Vùng giảm tưới máu tim đặc biệt gắng sức (thể lực thuốc) có giá trò chẩn đoán đònh khu ĐMV bò tổn thương Độ nhạy độ đặc hiệu phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMV cao (89 76%) Độ nhạy, độ đặc hiệu phương pháp bò giảm bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp nhánh ĐMV, Bloc nhánh trái, nữ giới 2.2.6 Chụp MSCT hệ thống động mạch vành Đây phương tiện chẩn đoán hình ảnh ứng dụng rộng rãi năm gần Phương pháp cho phép chẩn đoán hình ảnh với khả chẩn đoán tốt tổn thương mức độ hẹp động mạch vành Với máy đại với 64 lớp cắt hơn, hình ảnh tái tạo động mạch vành rõ nét Tuy vậy, phương pháp số hạn chế bò ảnh hưởng bệnh nhân có nhòp tim nhanh, rối loạn nhòp, vôi hóa nhiều, không hợp tác tốt chẩn đoán hình thái Hiện nay, chưa có khuyến cáo thống đònh chụp MSCT động mạch vành Các tác giả khuyên nên đinh bệnh nhân nghi ngờ bò bệnh động mạch vành nghiệm pháp gắng sức kết luận 2.2.7 Holter điện tim 336 Khuyến cáo 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam xử trí BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH Có thể phát thời điểm xuất bệnh tim thiếu máu cục ngày, có ý nghóa bệnh nhân bò co thắt ĐMV (Hội chứng Prinzmetal) bệnh tim thiếu máu cục thầm lặng (không có đau thắt ngực) Trong co thắt mach vành thấy hình ảnh đoạn ST chênh lên Ngoài thấy số rối loạn nhòp tim khác Phương pháp thăm dò thường quy chẩn đoán bệnh ĐMV coi mức B 2.2.8 Chụp động mạch vành Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác đònh có hẹp ĐMV hay không mức độ vò trí hẹp nhánh ĐMV Chụp ĐMV bệnh nhân suy vành nhằm mục đích can thiệp Vì thăm dò chảy máu tốn nên việc đònh cần cân nhắc đến lợi ích thực cho bệnh nhân Trước có đònh chụp ĐMV cần có kế hoạch phân tầng nguy bệnh nhân ĐTNÔĐ để từ có kế hoạch chụp ĐMV cần thiết Phân tầng nguy cho bệnh nhân bò ĐTNÔĐ bao gồm đánh giá dựa lâm sàng, thăm dò cận lâm sàng… Phân tầng nguy để có thái độ điều trò thích hợp tiên lượng bệnh Bệnh nhân ĐTNÔĐ phân ba nhóm nguy cao, vừa thấp dựa đánh giá lâm sàng thăm dò không chảy máu là: Nhóm nguy cao: (tỷ lệ tử vong > 3%/năm) - Đau ngực nhiều (CCS 4), có nhiều yếu tố tiên lượng nặng kèm như: tiền sử NMCT, đái tháo đường, tuổi cao, giới nữ - Có rối loạn chức thất trái trầm trọng đánh giá nghỉ (EF[...]... cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể 1 hoặc 2 nhánh ĐMV nhưng vùng cơ tim chi phối lớn vừa và các thăm dò không chảy máu có nguy cơ vừa  Mổ hoặc Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể một nhánh ĐMV đoạn gần LAD, nguy cơ vừa 344 Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về xử trí BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH  Can thiệp ĐMV cho bệnh. .. chưa được điều trò nội khoa tối ưu, các thăm dò chảy máu không có bằng chứng thiếu máu cơ tim, vùng cơ tim chi phối nhỏ  Mổ hoặc Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn thương mức độ vừa (hẹp 50 – 60%) không phải ở thân chung ĐMV trái và không có bằng chứng thiếu máu cơ tim cục bộ trên các thăm dò không chảy máu 3.2.1 Can thiệp ĐMV qua đường ống thông (qua da... trò suy vành (nếu không có chống chỉ đònh) Nó đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn đònh - Chống chỉ đònh:  Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính  Nhòp chậm, các bloc Nhó/Thất  Suy tim nặng  Bệnh mạch máu ngoại vi  Đái tháo đường, rối loạn mỡ máu là những chống chỉ đònh tương đối Các loại thuốc Chọn lọc 1  Bisoprolol (Concor, Concor Cor): Viên... (Inderal): 40 - 320 mg/ngày 342 Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về xử trí BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH -  Nadolol, Timolol, Pindolol Chẹn cả  và   Labetalol  Carvedilol 3.1.7 Các thuốc chẹn dòng canxi - Cơ chế: Chẹn dòng canxi vào các tế bào cơ trơn mạch máu, và vào tế bào cơ tim nên làm dãn mạch, và có thể giảm sức co bóp cơ tim - Các nhóm thuốc:  Dihydropyridines: (Nifedipin,... chỉ đònh dùng một cách thay thế cho aspirin cho bệnh nhân bò ĐTNÔĐ khi bệnh nhân không thể dung nạp với Aspirin 340 Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về xử trí BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH - - Trong trường hợp có chỉ đònh cần chụp ĐMV mà có can thiệp đặt stent thì cần dùng phối hợp giữa một trong hai loại thuốc này với Aspirin và dùng cho bệnh nhân ít nhất trước 2 ngày can thiệp Sau... gia đình có người thân trực hệ bò bệnh ĐMV trước 55 (nam) và 65 (nữ) 4.4 Các biện pháp điều trò khác không chứng minh được là làm giảm nguy cơ bệnh ĐMV - Dầu cá hoặc tỏi - Các chất chống gốc ôxy - Thuốc chống viêm - Điều trò thay thế hormon cho phụ nữ mãn kinh - Vật lý trò liệu 348 Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về xử trí BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Raymond... cho bệnh nhân ĐTNÔĐ  Mổ cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể thân chung (left main) ĐMV trái  Mổ làm cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương 3 nhánh ĐMV  Mổ làm cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương 2 nhánh ĐMV nhưng có tổn thương đáng kể đoạn gần LAD có kèm theo giảm chức năng thất trái (EF< 50%)  Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn thương...Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về xử trí BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH bệnh nhân có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có chỉ đònh chụp ĐMV và can thiệp kòp thời 3.1 Điều trò nội khoa Mục tiêu của điều trò nội khoa là nhằm ngăn ngừa các biến cố tim mạch cấp như NMCT hoặc đột tử và để cải thiện chất lượng cuộc sống (triệu chứng)... các thế hệ stent mới ra đời, chỉ đònh của 346 Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về xử trí BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH - CABG đã ngày một khu trú hơn Tuy vậy, vai trò của phẫu thuật cầu nối ĐMV vẫn rất đáng kể và không thể thay thế hoàn toàn được Kỹ thuật mổ làm cầu nối động mạch vành hiện nay đã có nhiều tiến bộ như việc dùng các đoạn động mạch quay, động mạch vú trong làm giảm nguy... cơ bệnh ĐMV Việc điều trò tốt THA đã được chứng minh làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch, trong đó có bệnh ĐMV - Đái tháo đường là một trong những yếu tố nguy cơ mạnh nhất của bệnh lý động mạch vành và thường làm tiên lượng bệnh tồi hơn Tổn thương ĐMV ở bệnh nhân đái tháo đường cũng thường phức tạp và nan giải - Phì đại thất trái - Rối loạn các yếu tố đông máu (tăng fibrinogen, tăng các chất đông máu