PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẤP CỨU HƠ HẤP TUẦN HỒN I Đánh giá hơ hấp: - Trẻ có thở gắng sức khơng?: + Thở nhanh so với tuổi + Có sử dụng hơ hấp phụ hay khơng? + Khó thở hít vào hay thở + Phập phồng cánh mũi + Thở rên - Hiệu hơ hấp: + Di động lồng ngực + Nghe phổi : giảm phế âm → suy hơ hấp nặng + Độ bão hòa oxy máu động mạch ( SpO2) - Hậu suy hơ hấp: + Nhịp tim + Màu sắc da + Tri giác II Đánh giá tuần hồn: - Trẻ có suy tuần hồn khơng? + Nhịp tim + Thời gian phục hồi sắc da + Huyết áp - Hậu suy tuần hồn: + Thay đổi nhịp thở + Nhiệt độ màu sắc da + Tri giác III Sinh lý bệnh thứ tự ƣu tiên: - Suy hơ hấp: tùy mức độ thở oxy, NCPAP, đặt nội khí quản giúp thở - Sốc : lập đườnng truyền, dịch truyền, thuốc vận mạch - Suy hơ hấp tuần hồn : thở oxy, giúp thở, đánh giá chống sốc 2013 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 XỬ TRÍ ĐA CHẤN THƢƠNG Ở TRẺ EM I - II ĐẠI CƢƠNG Chấn thương tai nạn thường gặp trẻ em, đó, chấn thương nặng chiếm 1/3 tử suất ngun nhân gây tử vong hàng đầu trẻ sau tuổi Cơ hội sống đạt tốt trẻ nhận điều trị tối ưu đầu sau tai nạn LÂM SÀNG Cơ chế chấn thƣơng: bước cần đánh giá - Động học: tai nạn giao thơng với vận tốc cao, rơi từ độ cao 3m, vết thương xun thấu, xây xát,… - Tổn thương chủ yếu: mê sau chấn thương đầu, đa chấn thương, chấn thương tuỷ,… Đánh giá lâm sàng: - A (Airway) - B (Breathing) hơ hấp: nhịp thở, co kéo, phế âm, SpO2,… Vết thương thành ngực, biến dạng di động lồng ngực( mảng sườn di động) - C (Circulation) tuần hồn: mạch, huyết áp, TRC,… Chú ý: sốc máu, tràn dịch màng tim, gặp: sốc thần kinh (do tổn thương trung tâm điều hồ HA, tổn thương tuỷ cao)… - D (Disability) thần kinh: + Glasgow + Dấu thần kinh khu trú: gợi ý khả xuất huyết nội sọ + Đồng tử: kích thước, bên, phản xạ ánh sáng? + Co giật, chức vận động-phản xạ, trương lực cơ, sức cơ,… - E (Exposure and Examination): + Bụng: Sưng, bầm, vết thương Khám bụng tìm dấu hiệu đau, khối u, phản ứng thành bụng, tràn dịch ổ bụng,… + Quan sát khung chậu, tầng sinh mơn, lỗ sáo,… + Khám cột sống, tứ chi PTS: Pediatric Trauma Score: Thang điểm chấn thương giúp ích cho việc phân loại bệnh nhân nặng cần chuyển đến trung tâm chấn thương CN (kg) Đường thở HA tâm thu Thần kinh trung ương Vết thương hở Gãy xương +2 >20kg Thơng thống >90mmHg Tỉnh thức Khơng Khơng +1 10-20kg Ồn định 50-90mmHg Lơ mơ Nhẹ Kín >8: tiên lượng tử vong da > > mạch máu > thần kinh Loại dòng điện: dòng điện xoay chiều nguy hiểm dòng điện chiều Điện dòng điện: cao tổn thương nặng Cường độ dòng điện: cường độ từ 20mA trở lên gây ngưng thở Thời gian tiếp xúc: lâu tổn thương nhiều Đường dòng điện: tạng nằm đường dòng điện tăng nguy tổn thương dù khoảng cách xa nguồn điện Dòng điện qua hai tay ngang tim nguy hiểm Các yếu tố ảnh hưởng lẫn (ví dụ: cường độ dòng điện tỷ lệ nghịch với điện trở, đường dòng điện bị ảnh hưởng điện thế…) gây nên tổn thương đa dạng Những sang thương nhỏ ngồi da nơi tiếp xúc dòng điện khơng phản ánh tổn thương lớn mơ, cơ, thần kinh mạch máu bên Tác động trực tiếp lên tim hệ thần kinh đặc biệt hay gặp Tim: tử vong rung thất, vơ tâm thu Các rối loạn khác gồm: nhịp nhanh thất, nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu, blốc nhánh, blốc nhĩ thất độ I – II, rung nhĩ Một số trường hợp đau ngực có biến đổi ST-T khơng đặc hiệu điện tâm đồ nhồi máu tim Thần kinh: mê, co giật, lú lẫn, điếc, giảm cảm giác, liệt nửa người, yếu chi Các triệu trứng xảy cấp tính hồi phục Tổn thương tủy sống thứ phát chấn thương Tổn thương mạch máu gây xuất huyết màng cứng, ngồi màng cứng não thất Dị cảm hay gặp Mạch máu: mạch ngoại biên nhẹ gợi ý có tổn thương mạch máu, mạch rõ khơng loại trừ tổn thương mạch máu dòng điện dẫn đến co mạch, huyết khối muộn, hoại tử, phình mạch xuất huyết nhiều tuần sau Hơ hấp: chấn thương thành ngực, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi Da niêm: nơi tiếp xúc, tia lửa điện nhiệt từ quần áo bị cháy Vết thường khơng đau, màu xám; phù hoại tử sau nhiều ngày Trẻ nhỏ thường vùng mặt miệng cắn dây điện PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG III IV V 2013 Cơ xương khớp: hoại tử cơ, thiếu máu cục bộ; trật khớp, gãy xương co giật kiểu co thắt chấn thương dòng điện cao đẩy nạn nhân xa nơi tiếp xúc Dạ dày - ruột: xuất huyết tiêu hóa stress Thận: suy thận cấp tổn thương trực tiếp sốc, hạ huyết áp, myoglobin gây hoại tử ống thận Tai: giảm thính giác xuất huyết màng nhĩ, tai giữa, ốc tai biến chứng muộn Mắt: tổn thương giác mạc, xuất huyết tiền phòng, viêm màng bồ đào, xuất huyết thủy tinh thể Nạn nhân bị sét đánh giãn đồng tử cố định rối loạn thần kinh tự chủ Nhiễm trùng: tổn thương lượng lớn khối sâu hay da diện tích lớn Biến chứng muộn: đục thủy tinh thể, rối loạn tâm thần, trí nhớ, co giật, xơ cứng cột bên teo CẬN LÂM SÀNG Cơng thức máu Ure, creatinine máu Hemoglobin, myoglobin niệu, tổng phân tích nước tiểu Ion đồ CPK máu Điện tâm đồ Xem xét X Quang sọ, cột sống, ngực, xương dài; CT Scan sọ não điện não đồ CHẨN ĐỐN: Căn bệnh sử, chẩn đốn phân biệt tìm kiếm ngun nhân thường khơng cần thiết ngoại trừ trường hợp nạn nhân bị điện giật bồn tắm (tình khơng rõ ràng, điện cao đẩy nạn nhân xa nguồn điện gây nhầm lẫn ngun nhân chấn thương) Nạn nhân sét đánh khám thể có hình ảnh sét đánh: vết thương nhỏ màu đỏ, tỏa theo đường dẫn mạch máu ĐIỀU TRỊ Xử trí ban đầu: - Tách nạn nhân khỏi nguồn điện (tiếp cận SAFE-xin xem đánh giá hơ hấp tuần hồn) - Cố định đốt sống cổ cột sống - Cấp cứu ngưng tim ngưng thở cần - Chuyển nạn nhân đến bệnh viện Điều trị chun biệt: - Ln đảm bảo nạn nhân cố định cột sống cổ khơng loại trừ chấn thương - Đảm bảo hơ hấp: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - 2013 + Đặt nội khí quản khi: bỏng vùng miệng mặt nghiêm trọng trước phù tiến triển nặng gây hẹp đường thở; mê, phản xạ bảo vệ đường thở + Cung cấp oxy đầy đủ, thơng khí tốt để trì pH bình thường PaCO2 từ 35 đến 40mmHg Chống sốc: xin xem sốc Điều trị rối loạn nhịp Khơng đáp ứng Khơng thở/thở hước CPR (15:2) Mắc monitor theo dõi Đánh giá nhịp tim Rung thất Vơ tâm thu Có tuần hồn trở lại Sốc điện 4J/kg Tiếp tục CPR phút ● Tiếp cận ABCDE ● Điều chỉnh oxy thơng khí ● Hỏi bệnh ● Điều trị ngun nhân ● Kiểm sốt thân nhiệt - Tiếp tục CPR phút Co giật: Diazepam 0,2mg/kg TMC; Midazolam 0,2mg/kg TMC Phenobarbital 20mg/kg TTM (xin xem thêm co giật) - Điều chỉnh nước điện giải – kiềm toan phòng ngừa suy thận: Dùng Lactate Ringer hay Natri Clorua 0,9% để trì lượng nước tiểu > 1ml/kg/giờ Khơng cho K+, albumin 24 đầu  Tiểu myoglobin: Natri bicarbonate bolus 1mEq/kg, sau 50 đến 100mEq 1L dextrose 5% để trì pH nước tiểu ≥ 7,45; lợi tiểu furosemide (1mg/kg) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 và/hoặc mannitol (0,25 đến 1g/kg) ngắt qng Cần thận trọng có kết hợp tổn thương hệ thần kinh trung ương - Bù dịch phỏng: tương tự trường hợp nhiệt (xin xem phỏng) Trong trường hợp nặng, lượng dịch cần nhiều tính tốn theo cơng thức nhiệt tổn thương da nặng nề biểu bên ngồi Nên đặt CVP theo dõi - Giảm đau: Morphine 0,1mg/kg TM - Phòng ngừa biến chứng đường tiêu hố: + Khi có nguy lt dày tá tràng: antacid, anti H2, ức chế bơm proton + Khi có liệt ruột, chướng bụng: đặt ống thơng dày dẫn lưu + Tìm tổn thương ổ bụng tình trạng kéo dài ngày - Chống phù não: tăng thơng khí, lợi tiểu, giảm đau có dấu hiệu phù não mê kéo dài Theo dõi sát ion đồ máu ion đồ niệu Xem xét chụp CT Scan - Phòng ngừa nhiễm trùng: chăm sóc vết thương, SAT; kháng sinh tồn thân liều cao có tổn thương nặng nghi ngờ nhiễm trùng - Can thiệp khác: + Xẻ cân giải áp có dấu hiệu chèn ép khoang (đau dội tăng dần, khơng bắt mạch được, sưng phù nhiều, giảm chức dây thần kinh đoạn xa chi) + Mổ lấy sẹo để phòng ngừa co rút + Phỏng vùng mặt miệng cần phẫu thuật Tiêu chuẩn nhập viện - xuất viện: - Tất trẻ có tiếp xúc với nguồn điện 240V có tổn thương nhìn thấy bên ngồi hay khơng - Tất trẻ có triệu chứng (đau ngực, đánh trống ngực, lú lẫn, yếu chi, khó thở, đau bụng, phỏng, tổn thương mạch máu); thay đổi cận lâm sàng (điện tim bất thường, tăng Creatinin máu, tăng myoglobin nước tiểu) tiền ngưng tim ngưng thở, rối loạn nhịp - Trong trường hợp nghi ngờ, cho trẻ nhập viện theo dõi khơng thiết phải theo dõi nhịp tim monitor - Trẻ xuất viện khơng chứng bất thường tim mạch thần kinh Sang thương ngồi da nhẹ chăm sóc nhà IV ĐIỀU TRỊ - Ngun tắc:  Bảo đảm thơng thống đường thở, hỗ trợ hơ hấp  Cung cấp oxy  Điều trị hỗ trợ  Theo dõi  Điều trị bệnh - Làm thơng đường thở:  Thủ thuật ngửa đầu, nâng hàm, Heimlich (nếu nghi ngờ dị vật)  Đặt thơng miệng hầu  Nếu có tắc nghẽn đường thở cần phải loại bỏ đàm nhớt, khí dung Adrenaline viêm quản cấp  Đặt nội khí quản (xem riêng) - Hỗ trợ hơ hấp: Oxy liệu pháp: thực trường hợp suy hơ hấp, cung cấp nhiều phương pháp  Qua cannula  Thở áp lực dương cuối kỳ thở đường mũi (NCPAP): trường hợp suy hơ hấp nặng hơn, cần cải thiện thơng khí tưới máu Duy trì áp lực từ -10 cmH2O Trong trường hợp FiO2 > 60% mà tình trạng hơ hấp khơng cải thiện cần thơng khí xâm lấn  Thở máy (thơng khí xâm lấn) - Các điều trị hỗ trợ:  Tư thế: cao đầu > 30 độ, đặc biệt thở máy, giảm tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy  NO: cải thiện tỉ số thơng khí/tưới máu  Surfactant ngoại sinh (trong trường hợp suy hơ hấp sơ sinh)  Chế độ dinh dưỡng  Ổn định huyết động học  Đảm bảo hemoglobin máu >10g/dl , đặc biệt suy hơ hấp nặng - Theo dõi: Đánh giá hiệu cung cấp oxy dựa vào cải thiện triệu chứng lâm sàng suy hơ hấp: nhịp thở, co kéo, tần số tim, SpO2, khí máu động mạch, XQ phổi để định hỗ trợ phương pháp tích cực - Điều trị bệnh nền: tùy theo ngun nhân PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 RẮN CẮN I - - II ĐẠI CƢƠNG Rắn độc phân bố khắp nơi giới, đặc biệt miền nhiệt đới cận nhiệt đới Tại Việt Nam, đa số dân miền Tây thường bị rắn hổ cắn, dân miền Đơng thường bị rắn lục cắn Khi bị rắn độc cắn, khơng xử trí kịp thời dễ đưa đến tử vong Thường gặp loại rắn độc: + Họ rắn lục: rắn lục điển hình, chàm quạp…→ gây rối loạn đơng máu + Họ rắn hổ: hổ chúa, hổ đất, hổ mèo, cạp nong, cạp nia…→ gây liệt, suy hơ hấp + Nọc rắn: + Độc tố thần kinh: gây liệt cơ, suy hơ hấp… + Độc tố gây rối loạn đơng máu: DIC, xuất huyết da niêm… Ngồi có độc tố gây tán huyết, tiêu sợi LÂM SÀNG Hỏi bệnh sử: câu hỏi quan trọng cần trả lời: - Bị cắn? - Phần thể bị cắn? - Thời điểm bị cắn? - Cách sơ cứu ban đầu nào? Triệu chứng - Tại chỗ: dấu móc độc, cảm giác tê rần, ngứa ngáy chỗ quanh mơi, sưng phù lan rộng, bầm tím, bóng nước, xuất huyết, nhiễm trùng - Tồn thân: buồn nơn, nơn, khó chịu, đau bụng, lạnh run, vã mồ hơi, rung cơ, yếu tồn than, ngủ gà, mệt lả, ngất - Các hội chứng thường gặp lâm sàng: + Nhiễm độc thần kinh: sụp mí mắt, tăng tiết đàm nhớt, liệt hầu họng, liệt hơ hấp, liệt gốc chi, phản xạ gân xương, giãn đồng tử + Rối loạn đơng cầm máu: đơng máu nội mạch lan tỏa, tiêu huyết, biểu hiện: chảy máu nơi vết cắn nơi khác: nướu răng, mũi, da niêm, hệ tiêu hóa, tiểu máu, xuất huyết não, xuất huyết nơi tiêm chích III - CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm phát nọc rắn Xét nghiệm đơng cầm máu: + Đơng máu tồn + D-dimer: tăng sau 24 – 36 bị rắn cắn + Fibrinogen: dần tăng lên sau 32 – 60 bị cắn PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Creatine kinase hủy Haemoglobin, myoglobin niệu Chức thận: rối loạn thứ phát myoglobin niệu hay chế khác Ion đồ: đặc biệt K tăng hủy Cơng thức máu: bạch cầu thường tăng nhẹ, tiểu cầu giảm DIC tán huyết bệnh vi mạch máu - Lập lại xét nghiệm máu sau IV CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định: Triệu chứng Tại chỗ Chảy máu Bóng nước Sưng nề Đau Hoại tử Triệu chứng tiêu hóa Triệu chứng đặc biệt Xuất huyết tự nhiên Nhiễm độc thần kinh Vùng dịch tễ Chàm quạp Lục xanh Hổ đất Hổ mèo Hổ chúa Cạp nia +++ +++ +++ +++ + + ++ + ++ + + + +/+/++ ++ ++ + + +++ +++ +++ +++ +++ +++ - - +++ - ++ - +++ - +++ +++ Đơng Nam Bộ, An Giang, Kiên Giang Cả nước Tây Nam Bộ, Tây Ninh, TP.HCM Đơng Nam Bộ Cả nước Cả nước Chẩn đốn phân biệt: Rắn khơng độc cắn Sinh vật khác cắn hay chích: nhện, sứa, bọ cạp, sâu bọ, bạch tuộc Tai biến mạch máu não Bệnh lí thần kinh tiến triển (ví dụ Guillain – Barre) Nhồi máu tim cấp Phản ứng dị ứng (chú ý số bệnh nhân, đặc biệt người huấn luyện rắn, có phản ứng dị ứng với nọc rắn huyết kháng nọc rắn) - Hạ đường huyết/hạ calci huyết - Q liều thuốc - Chấn thương sọ não kín V ĐIỀU TRỊ Ngun tắc điều trị: - Làm chập hấp thu độc tố - Xác định lồi rắn dung huyết kháng nọc rắn đặc hiệu - PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 - 2013 Điều trị biến chứng Sơ cứu ban đầu: Trấn an bệnh nhân Bất động nẹp Dùng băng thun rộn băng chặt vùng bị cắn (băng chặt bị bong gân), băng từ vết cắn băng lên cao tốt Khơng có chứng khác biệt điểm bắt đầu băng hướng băng - Nẹp cố định giữ bất động chi bị cắn - Khơng cởi bỏ quần áo hay rửa, chạm vào vết thương - Ép cố định giúp ngăn ngừa triệu chứng dù có dấu hiệu nhiễm độc Chỉ gỡ bỏ băng ép có kết xét nghiệm ban đầu nghi ngờ nhiễm độc nọc rắn có đội ngũ hồi sức tích cực sẵn sàng Điều trị đặc hiệu: - Chỉ định điều trị HTKNR: + Nhiễm độc tồn thân: bất thường đơng cầm máu, dấu hiệu thần kinh, bất thường tim mạch, suy thận cấp, hemoglobine/myoglobine niệu + Nhiễm độc chỗ: sưng nề ½ chi bị cắn, sưng nề sau bị cắn tới ngón chân, đặc biệt tới ngón tay, sưng nề lan rộng nhanh, xuất sưng nề, đau hạch lympho dọc chi bị cắn - Chống định: Khơng có chống định tuyệt điều trị HTKNR - Thời điểm sử dụng HTKNR: HTKNR định điều trị sớm tốt, có hiệu cao vòng đầu sau bị rắn cắn Nếu cho sau 12 bị cắn thường khơng có hiệu Nếu bệnh nhân nhập viện trễ sau 2-3 ngày mà tình trạng rối loạn đơng máu nặng có định dùng HTKNR - Sử dụng HTKNR: + HTKNR sử dụng đường tĩnh mạch + Thử test dị ứng trước khơng khuyến cáo khơng đáng tin cậy làm chậm thời gian điều trị cho bệnh nhân + Adrenaline 0.1% 0.005 – 0.01ml/Kg TDD cho lần trước dùng liều HTKNR + HTKNR nên pha lỗng 100ml nước muối sinh lí, dextrose 5%, dung dịch Hartmann trước sử dụng Bắt đầu truyền tốc độ chậm, theo dõi sát dấu hiệu phản ứng dị ứng lúc truyền Nếu khơng có phản ứng dị ứng, truyền tồn HTKRN 30 – 60 phút Nếu bệnh nhân phản ứng với HTKNR, truyền chậm lại tạm ngưng truyền Nếu sốc phản vệ phản ứng nghiêm trọng xảy ra, điều trị adrenaline, antihistamines, corticosteroids, truyền huyết tương Quyết định bắt đầu sử dụng lại HTKNR nên dựa vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Hiệu trung hòa HTKNR liều lượng khác Điều trị triệu chứng: - Suy hơ hấp: thường rắn hổ cắn + Thở oxy, nặng đặt nội khí quản giúp thở + Thường bệnh nhân tự thở lại sau 24 - Sốc: thường hậu suy hơ hấp, xuất huyết + Hỗ trợ hơ hấp + Chống sốc dung dịch Lactate Ringer 20ml/kg tiêm mạch nhanh 15 – 60 phút Điều trị hỗ trợ: - Kháng sinh chống nhiễm trùng: + Vi trùng gặp vi trùng Gram (-), Gram (+) kị khí + Kháng sinh sử dụng: Cefotaxime, Bristopen, Gentamycine, Flagyl - Rối loạn đơng máu, DIC: + Truyền máu tươi tồn phân – 20mml/kg Hct < 30% + Huyết tương tai đơng lạnh 10 – 20ml/kg có DIC + Kết tủa lạnh fibrinogen < 0.5mg/l + Vitamin K1 – 10mg tiêm mạch + Phòng ngừa uốn ván + Điều chỉnh nước điện giải, thăng kiềm toan dinh dưỡng thích hợp Điều trị chỗ: - Nơi vết cắn: + Săn sóc vết thương ngày + Cắt lọc, rửa thay băng tránh vi trùng yếm khí + Nâng cao phần thể bị cắn để chống tượng tái hấp thu dịch phù nề + Bóng nước căng to, mềm, chọc hút có nguy bị vỡ mà thơi - Hoại tử: có dấu hiệu hoại tử xuất hiện: + Tăng, giảm sắc tố + Tê vùng phân ranh giới da + Mùi thối rữa + Dấu hiệu bong tróc da → Cắt lọc hồn tồn tức khắc, ghép da hở, cho kháng sinh phổ rộng - Hội chứng chèn ép khoang: Biểu lâm sàng hội chứng chèn ép khoang: + Đau dội khơng tương ứng tổn thương + Yếu vùng khoang chèn ép + Đau khoang duỗi thụ động PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Giảm nhạy cảm vùng da phụ thuộc thần kinh chạy qua vùng chèn ép khoang + Sờ nắn vùng khoang thấy căng rõ rệt - Tiêu chuẩn phẫu thuật giải áp chi bị rắn cắn: phải có đủ biểu sau: + Rối loạn đơng máu điều chỉnh + Có chứng lâm sàng hội chứng chèn ép khoang + Áp lực khoang > 40mmHg (ở người lớn, trẻ em thấp hơn) - Mắt bị rắn hổ phun nọc: + Sơ cứu gồm có tưới mắt màng niêm dịch nhiều nước dịch sẵn có + Nhỏ dung dịch adrenaline 0.5% làm giảm nhẹ đau đớn viêm + Xem xét nguy cọ xát giác mạc, nhuộm Fluorescin khám đèn khe + Kháng sinh tetracycline, chloramphenicol nên sử dụng để phòng ngừa viêm nhãn cầu, mờ giác mạc Một số nhà nhãn khoa sử dụng đặt miếng gạc ép kín mắt + Thấm HTKNR pha lỗng gây khó chịu chỗ khơng có ích lợi, khơng khuyến cáo Phục hồi chức di chứng: Sự phục hồi chức bình thường phần thể bị cắn sau bệnh nhân xuất viện thường khơng tốt Vật lí trị liệu bảo tồn đạt kết tốt Bệnh nhân rắn cắn nhiễm độc chỗ nặng, chi bị tổn thương nên đặt vị trí chức Theo dõi 12 đầu - Tri giác, dấu hiệu sinh tồn - Vết cắn - Nhìn khó, sụp mi, liệt chi - Chảy máu - Chức đơng máu PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẤP CỨU NGƢNG TIM NGƢNG THỞ I HỒI SỨC CƠ BẢN: Chẩn đốn ngƣng thở ngƣng tim - Hơn mê: lay gọi khơng tỉnh - Lồng ngực khơng di động - Khơng mạch trung tâm + Mạch trung tâm: Nhũ nhi: mạch khuỷu, mạch bản; + Trẻ lớn: mạch cổ, mạch Hồi sức - Thực nơi xảy tai nạn ngồi bệnh viện - Ngun tắc: nhanh theo thứ tự C, A, B + Ấn tim ngồi lồng ngực (Circulation) + Thơng đường thở (Airway) + Thổi ngạt (Breathing) Các bước thực theo thứ tự ưu tiên: 2013 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Chuỗi cấp cứu nhi khoa Nhận biết trẻ ngưng tim ngưng thở Hồi sức tim phổi bắt đầu với ép tim Kích hoạt hệ thống cấp cứu Chyển đến trung tâm y tế Theo dõi sau hồi sức Lay gọi, kêu giúp đỡ - Lay gọi bệnh nhân - Nếu khơng đáp ứng mê, nghi ngờ ngưng thở ngưng tim mê kêu gọi người giúp đỡ Ấn tim ngồi lồng ngực Tiến hành ấn tim ngồi lồng ngực - Trẻ sơ sinh nhũ nhi (dưới tuổi): + Vị trí: X ức đường nối vú khốt ngón tay + Kỹ thuật:  ngón ngón tay  Ấn sâu - cm (mới ) - Trẻ lớn (Trên tuổi): + Vị trí: mấu xương ức ngón tay (1 - tuổi) khốt ngón tay (> tuổi) + Kỹ thuật: bàn tay (1- tuổi)  bàn tay (> tuổi)  Ấn sâu – cm ( ) Tần số ấn tim 100 lần/phút Thơng đƣờng thở PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Ngửa đầu nâng cầm, nghi chấn thương cột sống cổ dùng phương pháp nâng hàm cố định cổ để tránh di lệch cột sống cổ - Trong trường hợp mê vùng cổ trương lực gây chèn ép tắc đường thở - Lấy dị vật có: + Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhu nhi + Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn Khơng dùng tay móc mù dị vật đẩy di vật vào sâu làm tổn thương niêm mạc miệng hầu Quan sát di động lồng ngực nghe cảm nhận thở - Lồng ngực khơng di động Ngưng thở - Khơng cảm nhận thở Thổi ngạt - Thổi ngạt có hiệu Thổi có hiệu thấy lồng ngực nhơ lên thổi Để có có hiệu quả, số tác giả khuyến cáo nên thổi với nhịp bình thường Ấn tim đúng: mạch trung tâm có ấn - Ngưng thở ngưng tim: Tỉ lệ ấn tim/thổi ngạt: + Sơ sinh : 3/1, ngưng tim biết ngun nhân tim mạch, tỷ lệ cao (15:02) nên xem xét + Trẻ > tháng : 30/2 - Nếu có người: người ấn tim đếm lớn để người thổi ngạt nghe phối hợp - Tiếp tục thổi ngạt ấn tim phút Sau đánh giá lại Quan sát di động lồng ngực bắt mạch trung tâm - Nếu mạch trung tâm rõ, đều: tim đập lại  ngưng ấn tim, tiếp tục thổi ngạt - Nếu có di động lồng ngực: tự thở  ngưng thổi ngạt - Nếu bệnh nhân ngưng thở ngưng tim phải tiếp ác ấn tim thổi ngạt Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo II HỒI SỨC TIẾN BỘ Thực sở y tế, bệnh viện có đủ y dụng cụ thuốc cấp cứu Lay gọi, kêu giúp đỡ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - Lay gọi bệnh nhân - Nếu khơng đáp ứng, mê, kêu gọi Bác sĩ, điều dưỡng giúp đỡ 2013 Thơng đƣờng thở - Ngửa dầu nâng cầm (nghi chấn thương cột sống cổ: nâng hàm, cố định cổ) - Hút đàm - Lấy dị vật có: + Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi + Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn  Đặt ống thơng miệng hầu thất bại với ngửa đầu, hút đàm Quan sát di động lồng ngực cảm nhận thở - Lồng ngực khơng di động  Ngưng thở - Khơng cảm nhận thở Bóp bóng qua mask - Bóp bóng qua mask có hiệu với FIO2 100% Bóp bóng có hiệu quả: lồng ngực nhơ bóp + Bóp bóng mà lồng ngực khơng nhơ:  Đường thở chưa thơng: kiểm tra ngửa đầu  Mặt nạ khơng kín  Cỡ bóng nhỏ so với trẻ  Bóp bổng nhẹ tay + Ấn nhẹ sụn nhẫn (thủ thuật Sellick: tránh vào dày giảm chướng bụng nguy hít sặc/ Bắt mạch trung tâm - Sơ sinh, trẻ nhỏ: mạch cánh tay mạch bẹn - Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn Khơng có mạch trung tâm vòng 10 giây Ngưng tim Ấn tim ngồi lồng ngực - Kỹ thuật ấn tim: xem phần hồi sức - Tỉ lệ ấn tim/bóp bóng + Sơ sinh : 3/1, ngưng tim biết ngun nhân tim mạch, tỷ lệ cao (15:02) nên xem xét + Trẻ >1 tháng: 30/2 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Nếu có người: người ấn tim đếm lớn để người bóp bóng nghe phối hợp - Tiếp tục bóp bóng ấn tim vòng phút, sau đánh giá lại - Trường hợp khơng tắt thở lại sau bóp bóng qua mask (1 - phút): đặt nội khí quản đường miệng bóp bóng qua NKQ Thuốc - Thiết lập đường tĩnh mạch Trong tình cấp cứu trẻ < tuổi sau phút khơng tiêm tĩnh mạch phải tiến hành tiêm tủy xương (dùng kim 18 gắn vào ống tiêm 3ml/ tiêm vào mặt trước đầu xương chày, lồi củ chày khốt ngón tay) Qua đường tiêm tuỷ xương cho thuốc câp cứu, dịch truyền, máu + Epinephrine  Epinephrine (Adrenaline) 0/ 000 TM Chỉ định: Ngưng tim  Cách pha dd Epinephrine %00 dùng ống tiêm 10 ml rút ml dd Epinephrine %00 + ml nước cất - Liều: 0/1 ml/kg dung dịch 1%00 TM Sau bơm Epinephrine/ bơm 2- ml Norrnalsaline để đẩy thuốc - Sau - phút tim chưa đập là: lặp lại liều hai liều gấp 10 1ần lập lại - phút  Epinephrine (Adrenaline) khảo bơm qua NKQ  Dùng trường hợp khơng có đường tĩnh mạch - Liều: 0,1 ml/kg dung dịch Epinephrine %00 pha Nacl 9%o Cho đủ 3-5 ml - Sau bơm NKQ: bóp bóng để thuốc phân tán hấp thu vào hệ tuần hồn + Bicarbonate ưu trương: khơng thường quy nguy ứ CO2 gây nặng thêm tình trạng toan hơ hấp Chỉ định:  Tồn chuyển hóa nặng  Nếu khơng thử khí màu : xem xét định Bicarbonate sau 10phút bóp bóng giúp thở tiêm Epinephrine bệnh nhân ngưng thở ngưng tim - Liều : dung dịch Bicarbonate 8,4% 1ml/kg/lần hay dung dịch 4,2%2ml/kg/lần TMC , khơng dùng chung với đường TM dnag truyền Calcium + Atropine PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013  Chỉ định: chậm nhịp tim  Liều : 0,02mg/kg TMC liều tối thiểu O,15mg, tối đa O,5mg/liều tổng liều khơng q 1mg  A miodarone + Amiodarone  Chỉ định : thuốc lựa chọn torng trường hợp rung thất, nhịp nhanh mạch  Liều mg/kg bơm TM nhanh hay qua tủy xương  Thuốc thay : Lidocain 2% (0,04/2ml), liều 50ug/kg/phút qua bơm tiêm tự động 1mg/kg TM, trì + Calium : khơng dùng thường qui, dùng trường hợp có chứng hạ Calci huyết ngơ độc thuốc ức chế calci + Calcium chloride 10% O,2ml/kg TM chậm + Calcium gluconate 10% 1ml/kg TM chậm + Glucose:  Chỉ định: hạ đường huyết (Dextrostix)  Trẻ lớn: Dung dịch glucose 30% 2ml/kg TMC  Trẻ sơ sinh: Dung dịch glucose 10% 2ml/kg TMC + Truyền dịch  Nếu ngun nhân ngưng thở ngưng tim hậu sốc giảm thể tích: truyền nhanh Lactate Ringer 20 ml/kg/15 phút, thất bại dùng cao phân tử  Trường hợp cấp cứu khơng thể cân bệnh nhân ước lượng cân nặng theo tuổi: - Trẻ < tuổi: cân nặng(Kg) = (2 x tuổi) + - Trẻ > tuổi: cân nặng(kg) = x tuổi Sốc điện (xem lưu đồ xử trí ngưng thở ngưng tim sau bóp bóng ấn tim) - Chỉ định: + Sốc điện khơng đồng bộ: Rung thất, Ngưng tim + Sốc điện đồng bộ: Nhịp nhanh thất, Nhịp nhanh kịch phát thất, sau điều trị thuốc thất bại hay có rối loạn huyết động Ở trẻ nhỏ, dùng bảng điện cỡ trẻ em - cm Nếu khơng có bảng nhỏ dùng bảng lớn đặt trước sau ngực - Liều: - Jun/kg PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Sau lần sốc điện, phải nghe tim theo dõi nhịp tim qua monitor để có hướng xử trí tiếp Theo dõi sau hồi sức - Nhịp thở, màu da niêm, mạch, HA, tri giác, đồng tử 15 phút - SaO2 (độ bão hòa oxygen) - Nhịp tim ECG monitoring - Khí máu, ion đồ, Dextrostix, XQ tim phổi  Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo  Khi ngƣng hồi sức ? Quyết định thời điểm ngưng hồi sức trường hợp ngưng thở ngưng tim kéo dài khó khăn Tuy nhiên xem xét việc ngưng hồi sức sau 30 – 60 phút mà tim khơng đập lại, khơng thở lại, đồng từ dãn sau giải thích thân nhân PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 LƢU ĐỒ XỬ TRÍ NGƢNG THỞ NGƢNG TIM TRONG HỒI SỨC TIẾN BỘ Lay gọi, kêu giúp đỡ Thơng đường thở Quan sát di động lồng ngực cảm nhận thở Lay gọi, kêu giúp đỡ Lay gọi, kêu giúp đỡ phút Lay gọi, kêu giúp đỡ Rung thất, nhanh thất, mạch Ngưng tim PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 LƢU ĐỒ XỬ TRÍ NGƢNG THỞ NGƢNG TIM SAU BĨP BĨNG ẤN TIM    THƠNG ĐƯỜNG THỞ BĨP BĨNG QUA MASK/NQK ẤN TIM ĐÁNH GIÁ NHỊP TIM RUNG THẤT, NHANH THẤT MẤT MẠCH NGƯNG TIM PHÁ RUNG X LẦN Liều: – – J/kg/lần Adrenaline ẤN TIM Adrenaline %00 o,1 ml/kg TM Adrenaline %00 0,1ml/kg NKQ %00 o,1 ml/kg TM KHƠNG ĐÁP ỨNG Adrenaline – phút Xem xét Amiodarone 5mg/kg TM Lidocaine 1mg/kg TM - PHÁ RUNG X LẦN Liều: – – J/kg/lần 10 %00 o,1 ml/kg TM Bicarbonate bù dịch LR 20 ml/kg Ngun nhân giảm thể tích, TKMP, chẹn tim, ngộ độc thuốc, RLDG, toan CH [...]... tim chậm Nhi m trùng huyết Rối loạn điều hòa nhi t độ: tăng thân nhi t hoặc hạ thân nhi t Lở lt ngồi da, lt giác mạc Các biến chứng liên quan đến ngun nhân gây hơn mê Tăng áp lực nội sọ Rối loạn huyết động học Tụt não, chết não Sống trong tình trạng thực vật ĐIỀU TRỊ Ngun tắc Thơng hơ hấp, ổn định tuần hồn 3 20 13 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 20 13 Phát hiện bệnh lý ngoại thần kinh Điều trị hỗ... Thiếu máu nhi u do tán huyết: Hb < 10%/g truyền hồng cầu lắng 10ml/kg trong 3 – 4 giờ - Điều trị kháng sinh: do nguy cơ nhi m trùng phổi cao trong các trường hợp nặng nên cho kháng sinh phổ rộng: Cefotaxime 2 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 5 - 20 13 Điều trị co thắt phế quản: bằng khí dung hoặc tiêm truyền tĩnh mạch 2 agonist Điều trị các chấn thương: nếu có Theo dõi Tri giác, mạch, HA, nhi t độ,... Atropine: tim mạch chậm 0,02mg/kg Atropine, nếu khơng ngộ độc bệnh nhân có dấu hiệu thấm Atropine sau liều đầu hay liều thứ hai 2 Chẩn đốn phân biệt: Ngộ độc một số lồi nấm như Clitocybe dealbata, C cerusata cũng gây ra dấu hiệu muscarinic, điều trị bằng atropin Chẩn đốn dựa vào bệnh sử, xác định độc chất 1 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 V 1 2 3 - - 4 - 20 13 ĐIỀU TRỊ Ngun tắc điều trị Loại bỏ độc chất... nọc rắn và huyết thanh kháng nọc rắn) - Hạ đường huyết/hạ calci huyết - Q liều thuốc - Chấn thương sọ não kín V ĐIỀU TRỊ 1 Ngun tắc điều trị: - Làm chập hấp thu độc tố - Xác định lồi rắn và dung huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu 2 - 2 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2 - 20 13 Điều trị biến chứng Sơ cứu ban đầu: Trấn an bệnh nhân Bất động và nẹp Dùng băng thun rộn bản băng chặt vùng bị cắn (băng... phospho hữu cơ Cách dùng: 20 – 50mg/kg/lần (tối đa 2g), pha trong 100ml Natriclorua 0,9% truyền tĩnh mạch 30 – 60 phút, có thể lập lại sau 1 – 2 giờ nếu vẫn còn yếu cơ Liều kế tiếp mỗi 10 – 12 giờ cho đến khi giảm triệu chứng cholinergic hoặc sau 2 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 5 - 6 7 8 - 20 13 khi ngưng atropin 24 giờ Hoặc sau liều tấn cơng, truyền TM liên tục 10 – 20 mg/kg/giờ (tối đa 500mg)... bội nhi m, ngừa nhi m trùng bệnh viện Kháng sinh chỉ dùng khi nghi ngờ hơn mê do nhi m trùng hay có bội nhi m Hút đàm, vật lý trị liệu, xoay trở, vỗ lưng, vệ sinh thân thể, vệ sinh răng miệng Theo dõi: mạch, HA, nhi t độ, nhịp thở, tri giác, co giật, các dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ dấu thần kinh định vị Các xét nghiệm Ion đồ, đường huyết, dịch não tủy - 4 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 20 13. .. cho kháng sinh phổ rộng - Hội chứng chèn ép khoang: Biểu hiện lâm sàng của hội chứng chèn ép khoang: + Đau dữ dội khơng tương ứng tổn thương + Yếu cơ trong vùng khoang chèn ép + Đau các cơ trong khoang khi duỗi thụ động 4 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 20 13 + Giảm nhạy cảm của vùng da phụ thuộc thần kinh chạy qua vùng chèn ép khoang + Sờ nắn vùng khoang thấy căng rõ rệt - Tiêu chuẩn phẫu thuật... theo thứ tự C, A, B + Ấn tim ngồi lồng ngực (Circulation) + Thơng đường thở (Airway) + Thổi ngạt (Breathing) Các bước thực hiện theo thứ tự ưu tiên: 2 20 13 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 20 13 Chuỗi cấp cứu nhi khoa 1 Nhận biết trẻ ngưng tim ngưng thở 2 Hồi sức tim phổi bắt đầu với ép tim 3 Kích hoạt hệ thống cấp cứu 4 Chyển đến trung tâm y tế 5 Theo dõi sau hồi sức 3 Lay gọi, kêu giúp đỡ - Lay... thiện triệu chứng lâm sàng suy hơ hấp: nhịp thở, co kéo, tần số tim, SpO2, khí máu động mạch, XQ phổi để quyết định hỗ trợ bằng phương pháp tích cực hơn - Điều trị bệnh nền: tùy theo ngun nhân PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 20 13 RẮN CẮN I - - II ĐẠI CƢƠNG Rắn độc phân bố khắp nơi trên thế giới, đặc biệt ở miền nhi t đới và cận nhi t đới Tại Việt Nam, đa số dân miền Tây thường bị rắn hổ cắn, trong... và chưa tự thở - Toan máu pH ≤ 7 ,2 - Hạ thân nhi t ≤ 320 C III CẬN LÂM SÀNG - Cơng thức máu Hct, Hb, ion đồ, khí máu, đường huyết - Chức năng thận, X-quang tim phổi hay cột sống hoặc nơi khác nếu nghi ngờ - Cấy dịch khí quản và cấy máu (nếu chìm trong nước dơ) IV ĐIỀU TRỊ 1 Ngun tắc điều trị: - Hồi sức tim phổi - Điều trị triệu chứng và biến chứng - Điều trị bội nhi m 2 Sơ cứu tại hiện trƣờng: - Hồi