PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 ĐAU BỤNG CẤP I ĐẠI CƯƠNG: Định nghĩa: Đau bụng cấp triệu chứng đau vùng bụng, thường xảy đột ngột Đây lý thường gặp đưa trẻ đến khám bệnh viện Đau bụng cấp triệu chứng khơng đặc hiệu liên quan đến nhiều ngun nhân Mặc dù nhiều ngun nhân đau bụng cấp lành tính, số đòi hỏi phải chẩn đốn điều trị kịp thời để hạn chế biến chứng tử vong Ngun nhân: - Hệ tiêu hóa: viêm dày – ruột, viêm ruột thừa, viêm hạch mạc treo, viêm phúc mạc, viêm túi thừa Meckel, viêm ruột, táo bón, chấn thương bụng, tắc ruột, ngộ độc thực phẩm lt dày, bất dung nạp lactose - Các rối loạn hệ gan – lách – đường mật: viêm gan, viêm túi mật, sỏi mật, nhồi máu lách, Vỡ lách, viêm tụy… - Hệ tiết niệu – sinh dục: nhiễm trùng đường niệu, sỏi niệu, đau bụng kinh, hội chứng Mittelschmerz, bệnh viêm vùng chậu, dọa xảy thai, thai ngồi tử cung, xoắn tinh hồn, xoắn buồng trứng… - Rối loạn chuyển hóa: Nhiễm ketoacid bệnh nhân tiểu đường, hạ đường huyết, Porphyrin niệu, suy thượng thận cấp - Rối loạn huyết học: Thiếu hồng cầu liềm, hội chứng tán huyết u-rê máu cao, ban xuất huyết Henoch- Schưnlein - Thuốc độc tố: Erythromycin, Salicylates, ngộ độc chì, độc tố trùng - Ngun nhân phổi: Viêm phổi, tràn dịch màng phổi vùng hồnh - Ngun nhân khác: Đau bụng co thắt ruột trẻ nhỏ, đau bụng chức năng, viêm họng, phù mạch máu – thần kinh II LÂM SÀNG: Hỏi bệnh sử: - Tuổi: chìa khóa quan trọng lượng giá ngun nhân Tần suất bệnh triệu chứng thay đổi nhiều theo lứa tuổi (bảng) - Kiểu đau: trẻ nhỏ thường khơng thể miêu tả xác lời triệu chứng vị trí đau Tuy nhiên, trẻ bị đau vùng hố chậu phải phải nghi ngờ viêm ruột thừa - Chấn thương gần đây: cần hỏi kỹ trẻ (nếu được), người giữ trẻ tình bị chấn thương thời gian khoảng vài ngày trở lại - Yếu tố giảm đau: đau thường có nguồn gốc đại tràng, giảm đau sau nơn thường có ngun nhân quanh đoạn dày – ruột non - Triệu chứng kèm: + Tiêu chảy hay gặp viêm dày – ruột, ngộ độc thức ăn Đau bụng, tiêu chảy, phân có máu hướng nghĩ đến ngun nhân viêm, nhiễm trùng tiêu hóa, lồng ruột Đau bụng kèm bí trung, đại tiện tắc ruột + Thay đổi tính chất tiểu như: tiểu lắt nhắt, tiểu khó, nước tiểu gợi ý nhiễm trùng tiểu PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 ĐAU ĐẦU Ở TRẺ EM I ĐẠI CƢƠNG - Đau đầ u là triê ̣u chứng rấ t thường gă ̣p thực hành y khoa - Tỷ lệ hiện mắc đau đầu ở trẻ em khoảng 11% ở đợ t̉i đến trường 5-15 t̉ i - Theo đinh ̣ nghiã , đau đầ u là cảm giác đau vùng đầu và cảm giác đau này khơng có sự phân bớ theo các vùng cảm giác thầ n kinh Đau đầ u có thể là triê ̣u chứng của rấ t nhiề u bê ̣nh lý khác nhau, tại hệ thần kinh hay bệnh toàn thân , từ bê ̣nh nă ̣ng cầ n cấ p cứu đế n bê ̣nh khơng nă ̣ng II TIẾP CẬN MỘT TRƢỜNG HỢP ĐAU ĐẦU - Khai thác đầ y đủ và chiń h xác bê ̣nh sử , tiề n - Đặc tính của đau đầu : đau từng hay liên tu ̣c , vị trí đau , thời gian đau , đau đầ u có theo nhip̣ ma ̣ch hay khơng , các tr iê ̣u chứng kèm theo , ́ u tớ làm tăng và giảm đau… - Thăm khám: Dấ u hiêụ sinh tờ n: - Thân nhiê ̣t: có sớt khơng? - Mạch, hú t áp : mạch nhanh hay chậm , hú t áp tăng hay giảm ? Những nhip̣ tim nhanh , HA tăng , đau đầ u dữ dơ ̣i kèm vã m ờ gợi ý pheochromocytoma Nhịp tim chậm , hú t áp tăng kèm rớ i loa ̣n nhip̣ thở gơ ̣i ý hơ ̣i chứng tăng áp lực nơ ̣i so ̣ - Hơ hấ p: các bệnh lý gây ứ CO2 gây đau đầ u Thăm khám tở ng quát : chú ý đánh giá cân nặng sụt cân gợ i ý bê ̣nh ác tin ́ h , bê ̣nh ma ̣n tiń h kéo dài , khám vùng đầu, mă ̣t, cở , răng…tim ̀ các sang thương da gơ ̣i ý nhóm bệnh da thần kinh, nghe âm thở i vùng cở … Khám thần kinh: - Đánh giá phát triể n tâm thầ n , vâ ̣n ̣ng - Đo vòng đầ u: tâ ̣t đầ u nhỏ, não úng thủy - Dấ u thầ n kinh khu trú - Dấ u màng naõ : cở gươ ̣ng, Kernig, Bruzinski - Các xét nghiệm cận lâm sàng: tùy theo ngun nhân : + Chọc dò dịch não tủy: nghi ngờ viêm màng naõ , viêm naõ + CT-scan so ̣ naõ : chỉ định khi:  Đau đầ u nă ̣ng, khởi phát ̣t ngơ ̣t  Đau đầ u diễn tiế n nă ̣ng dầ n hoă ̣c khơng điể n hình  Dấ u thầ n kinh khu trú  Nghi ngờ tăng áp lực nơ ̣i so ̣  Nghi ngờ tở n thương choán chỡ  Nghi ngờ bê ̣nh lý ma ̣ch máu naõ : nhờ i máu naõ , x́ t hu ́ t naõ , x́ t hú t dưới nhê ̣n…  Co giâ ̣t PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013  Đau đầ u sau chấ n thương CT-scan cung cấ p rấ t it́ thơng tin những sang thương vùng hớ sau Tùy ngun nhân mà người thầ y th́ c có chỉ đinh ̣ bơm th́ c cản quang hay khơng + MRI so ̣ naõ : cho hình ảnh chi tiế t CT -scan, đă ̣c biê ̣t những sang thương viêm, bê ̣nh lý ma ̣ch máu nhỏ , sang thương vùng hớ sau… + Cơ ̣ng hưởng từ ma ̣ch máu (MRA, MRV), chụp mạch máu (DSA): phình đợng mạch não, dị dạng mạch máu não, thun tắ c mạch máu + EEG: khơng có chỉ đinh ̣ trường hơ ̣p đau đầ u Tuy nhiên khoảng 1% bê ̣nh nhân có đau đầ u là biể u hiê ̣n nhấ t của bê ̣nh ̣ng kinh Trong trường hơ ̣p này EEG là tiêu ch̉n chẩn đoán III PHÂN LOẠI ĐAU ĐẦU Theo Hiê ̣p Hơ ̣i đau đầ u thế giới 1988, đau đầ u gờ m nhóm: Đau đầ u ngun phát: khơng liên quan đế n bê ̣nh lý tái tái la ̣i hay bê ̣nh sinh có thể xác định, triê ̣u chứng chủ ́ u là đau đầ u , khơng có mơ ̣t tở n thương nào khác ,diễn tiế n mạn tiń h có những ̣t cấ p , gờ m loại thường gặp: - Đau đầ u migraine - Đau đầ u căng - Đau đầ u tƣ̀ng cu ̣m (hiế m gă ̣p ở trẻ em) Đau đầ u thƣ́ phát : là triệu chứng đau đầu biể u hiê ̣n cấ p tính , bán cấp hay mạn tính kèm với các bệnh lý khác , trường hơ ̣p này người thầ y th́ c phải tìm ngun nhân để điề u tri.̣ Các nhóm ngun nhân thường gặp : - Nhóm gây tăng áp lực nợi sọ : chấ n thương so ̣ não, x́ t hú t naõ , phù não , não úng thủy, u naõ , abcess naõ , nang màng nhê ̣n - Nhóm giảm áp lực nợi sọ : sau đă ̣t VP shunt , sau cho ̣c dò tủy sớ ng , rò dịch não tủy sau vỡ sàn so ̣ - Nhóm bệnh màng não : viêm màng naõ , x́ t hu ́ t khoang dưới nhê ̣n , dưới màng cứng - Nhóm bệnh mạch máu : viêm ma ̣ch máu , tai biế n ma ̣ch máu , dị dạng đợng tĩnh mạch - Nhóm bệnh lý xương , mơ mề m : từ da đầ u , mắ t, mũi, xoang, tai, răng, hầ u ho ̣ng , khớp thái dương hàm - Bê ̣nh lý nhiễm trùng: nhiễm trùng, nhiễm siêu vi… PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 ĐAU ĐẦU MIGRAIN I ĐẠI CƢƠNG: Migraine là bê ̣nh đau đầ u thường gă ̣p ,diễn tiế n từng ̣t và kéo dài ś t đời Tỷ lệ mắ c bê ̣nh tăng dầ n theo t̉ i , nữ chiế m ưu thế Bê ̣nh có tính gia đình , khơng nguy hiể m ảnh hưởng đế n đời sớ ng bê ̣nh nhân II PHÂN LOẠI: Có loại chính - Migraine có tiề n triê ̣u (kinh điể n hay thể mắ t ): biể u hiê ̣n ở mắ t ám điể m chói sáng, bán manh - Migraine khơng có tiề n triê ̣u: thể thơng thường III ĐẶC TÍ NH CƠN ĐAU MIGRAIN - Thường đau nửa đầ u có thể lan hai bên , từng cơn, theo nhip̣ ma ̣ch , cường ̣ tăng dầ n và dữ dơ ̣i - Kèm theo sợ ánh sáng, sơ ̣ tiế ng ̣ng, b̀ n nơn và ó i - Đặc biệt ở trẻ em , hơ ̣i chứng có thể khơng hoàn chin ̉ h và chỉ có triê ̣u chứng liên quan đế n ̣ thầ n kinh tự chủ ( Migrain thể bu ̣ng ) hay thay đở i tin ̀ h tra ̣ng tinh thầ n ( lẫn lơ ̣n cấ p) - Mơ ̣t sớ hơ ̣i chứng chu kỳ cũng đươ ̣c phân loa ̣i Migrain: + Cơn chóng mă ̣t kich ̣ phát lành tính + Các đợt nơn ói có tính chu kỳ + Migraine với biể u hiê ̣n liê ̣t vâ ̣n nhañ IV ĐIỀU TRỊ Điều tri cắ ̣ t cơn: - Th́ c giảm đau: Acetaminophen, NSAIDs Ibuprofen… - Th́ c chớ ng nơn: Domperidone, Metoclopramide… - Th́ c đă ̣c hiê ̣u: Ergotamine - Th́ c an thầ n : nhóm Benzodiazepine có thời gian tác dụng ngắn , nằ m nghỉ ngơi phòng tớ i, n tiñ h Điều tri ngƣ ̣ ̀ a : hiế m chỉ đinh ̣ ở trẻ em , chỉ sử dụng s ớ nhiều : mỡi tháng , gờ m th́ c chớ ng trầ m cảm ba vòng , β-blockers, ức chế canxi , Sodium valproate, Topiramate… Tránh các ́u tớ khởi phát cơn: - Thức ăn (chocolate, bơ ̣t ngo ̣t, tyramine, nitrate, rươ ̣u, bia…) - Sinh hoa ̣t, ăn ́ng, nghỉ ngơi điều đợ - Giới ̣n dùng caffeine, các th́c kích thích, vitamin A - Tránh các căng thẳng về mặt tâm lý - Tránh các th́c dãn mạch PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 HO – HO KÉO DÀI I ĐẠI CƯƠNG: Định nghĩa: - Ho phản xạ bảo vệ đường thở quan trọng, giúp: + Tống xuất dị vật đường thở + Hỗ trợ làm thống đường thở + Trẻ khỏe mạnh ho, trung bình 10 lần/ngày + Thụ thể ho nằm ở:  Biểu mơ đường hơ hấp đường hơ hấp (giảm dần)  Ngoại tâm mạc  Thực quản  Cơ hồnh  Dạ dày  Ống tai ngồi Do đó, ho biểu bệnh lí ngồi đường hơ hấp Các tổn thương mức độ tiểu phế quản phế nang khơng gây ho - Ho kéo dài ho liên tục tuần Ngun nhân: - Bất thường bẩm sinh đường hơ hấp: + Tật chẻ quản + Dò khí – thực quản + Mềm sụn khí phế quản: ngun phát hay thứ phát + Bất thường bẩm sinh phế quản hay phổi + U trung thất + Tim bẩm sinh kèm tăng lưu lượng máu lên phổi - Nhiễm trùng: + Nhiễm siêu vi tái diễn + Nhiễm Clamydia, Mycoplasma, + Ho gà + Nhiễm nấm - Bệnh phổi tạo mủ (Dãn phế quản va áp xe phổi): + Cystic fibrosis + Dị vật đường thở bỏ qn + Suy giảm miễn dịch; bẩm sinh mắc phải - Dị ứng: + Suyễn + Suyễn dạng ho + Viêm mũi vận mạch hay dị ứng PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Hội chứng hít: + Rối loạn chức nuốt + Bú ngủ + Trào ngược dày thực quản + Dị vật đường thở - Tác nhân vật lý hay hóa học: + Hút thuốc thụ động hay chủ động + Ơ nhiễm mơi trường + Ho tâm lý hay thói quen + Do thuốc: ức chế men chuyển II LÂM SÀNG: Bệnh sử: - Tuổi tình khởi phát: + Ho bắt đầu sau sinh: dị tật bẩm sinh đường hơ hấp? hội chứng hít (dò khí phế quản, khe quản (laryngeal cleft), bệnh lí thần kinh)?, nhiễm trùng mạn tính (xơ nang phổi, rối loạn vận động lơng chuyển)? + Hội chứng xâm nhập: Dị vật đường thở? + Sau đợt viêm phổi nặng: tổn thương đường thở nặng? dãn phế quản? + Sau nhiễm trùng hơ hấp trên: ho thói quen tâm lí - Tính chất ho: + Suyễn: ho kịch phát mạn tính, khởi phát sau gắng sức, khơng khí lạnh, ngủ, tiếp xúc dị ngun + Bệnh lí khí quản đường thở gần (ví dụ như: mềm sụn đường thở, viêm khí phế quản, viêm quản co thắt (spasmodic croup), dị vật ): ho chó sủa ho lanh lảnh (brassy cough) + Ho (staccato) trẻ nhũ nhi: nhiễm Clamydia trachomatis + Ho tiếng ngỗng kêu khơng ho ngủ: ho tâm lí thói quen + Ho có đàm kéo dài: cần loại trừ dãn phế quản, xơ nang phổi, nhiễm trùng mạn tính, suy giảm miễn dịch, bất thường bẩm sinh, hen, dị vật - Thời gian yếu tố khởi phát ho: + Suyễn: ho sau tiếp xúc với yếu tố khởi phát hen điển hình, nặng lên ngủ + Ho bệnh lí mũi: nặng thay đổi tư + Dãn phế quản: ho khạc đàm nhiều vào buổi sáng + Ho sau nuốt: hội chứng hít? (ngun phát dò khí – thực quản, bất thường vùng quản) + Ho vòng sau bữa ăn nặng nằm ngửa; trào ngược dày thực quản? + Ho ban ngày, nặng học, ngủ; ho tâm lí - Các triệu chứng liên quan: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Khó thở + Ho máu + Sốt kéo dài + Chậm lớn + Sụt cân + Bệnh lí thần kinh - Tiền sử dụng thuốc - Tiền gia đình - Mơi trường sống Triệu chứng thực thể: Cần lưu ý: - Tổng trạng - Đánh giá phát triển thể chất - Mức độ suy hơ hấp - Nghe phổi - Khám tai mũi họng - Khám tim - Khám thần kinh - Sang thương da - Dấu hiệu hội chứng di truyền III CẬN LÂM SÀNG X-Quang ngực: X-Quang ngực đơn độc cho chẩn đốn xác định, mà giúp gợi ý ngun nhân cho hướng lựa chọn cận lâm sàng phù hợp - Nghi ngờ dị vật: cho chụp quang thẳng hít vào thở - XQuang ngực bình thường: trường hợp ho thói quen Tuy nhiên, có trường hợp dị vật, hen, bệnh xơ nang phổi giai đoạn sớm, dãn phế quản - Dày thành phế quản bên, có khơng kèm tăng thơng khí: viêm nhiễm lan tỏa bên, hen, xơ nang phổi, viêm phế quản tái diễn, hội chứng hít, rối loạn vận động lơng chuyển - Dày thành phế quản bên kèm tổn thương đơng đặc nhiều phân thùy phổi: viêm đường thở lan tỏa (như hen, viêm phế quản tái diễn, rối loạn vận động lơng chuyển, bệnh xơ nang phổi) Thâm nhiễm thường thấy thùy phổi phải - Bất đối xứng thơng khí tưới máu: tắc nghẽn phần đường hơ hấp (dị vật, mạch máu chèn ép, hẹp phế quản) - Thâm nhiễm thùy phổi phải: thường thấy bệnh lí gây tắc nghẽn đường thở PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Dày quanh phế quản kèm với tổn thương dạng lưới, nốt xuất phát từ rốn phổi: dãn phế quản - Hạch rốn phổi: thường thấy lao nhiễm nấm - Rộng trung thất - Diện tim bất thường - Bất thường màng phổi Đo chức hơ hấp Nội soi phế quản Đo pH thực quản Chụp hình xoang IDR Thử nghiệm dị ứng IV CHẨN ĐỐN HO KÉO DÀI Tất trẻ ho kéo dài phải được: - Hỏi bệnh sử cách chi tiết - Thăm khám lâm sàng kĩ - Chụp X quang ngực - Đo chức hơ hấp: có điều kiện - Và xét nghiệm khác tùy vào gợi ý lâm sàng trường hợp cụ thể Thơng thường, qua bước trên, phân loại ho kéo dài thành nhóm: - Ho đặc hiệu (có bệnh lí ngun nhân) - Ho khơng đặc hiệu (khơng có chứng bệnh lí ngun nhân)  Các ngun nhân gây ho đặc hiệu thường biểu triệu chứng sau: - Ho có đàm, đàm mủ khơng: ln dấu hiệu bệnh lí - Khò khè - Hội chứng xâm nhập - Xquang phổi chức nặng hơ hấp bất thường - Có bệnh lí tim mạch, bệnh thần kinh - Chậm lớn, ăn khó, hay ho máu…  Ho khơng đặc hiệu: Nếu khơng có triệu chứng trên, Xquang ngực chức hơ hấp bình thường, nên nghĩ đến ngun nhân gây ho khơng đặc hiệu Một số chẩn đốn là: hen dạng ho, ho kéo dài sau đợt nhiễm siêu vi đường hơ hấp, tăng ngưỡng nhạy cảm thụ thể ho, rối loạn chức (bao gồm ho thói quen tic) Nếu triệu chứng ho gây khó chịu cho bệnh nhân, nghĩ đến chẩn đốn hen cho điều trị thử Nếu khơng đáp ứng, phải ngưng điều trị Gia đình cần phải tham vấn theo dõi để phát kịp thời triệu chứng nặng m sàBỆ ngNH VIỆN NHI ĐỒNGChẩ n đ ốn có PHÁC ĐỒ ĐIỀULâTRỊ Các triệ u ng gợ i ý ho đ ặ c hiệ u Khò khè, dị ứ ng Có Hen thể đ o c nă ng hơ hấ p, đ iề u trị thử Chả y mũ i sau, viêm mũ i dị ứ ng Cơ đ ị a dị ứ ng, nặ ng hơ n nằ m nghiêng Triệ u ng xuấ t hiệ n sau hộ i ng xâm nhậ p Ho có đ àm Ho kị ch phát Khơng Xác đ ị nh chẩ n 2013 đ óan Thử nghiệ m dị ứ ng, Điề u trị thử Dị vậ t Xquang cổ ngự c, soi phế n Viêm phế n dai dẳ ng, dị vậ t, viêm phổ i tái phát, xơ nang phổ i, rố i loạ n vậ n đ ộ ng lơng chuyể n, suy giả m miễ n dị ch Ho gà Test mồ hơi, CT ngự c, Xquang ngự c, CT ngự c, xét nghiệ m đ ánh giá c nă ng lơng chuyể n, cấ y đ àm, đ ánh giá miễ n Cấ y virus, PCR, dị ch huyế t chẩ n đ ốn Ho sau ăn Hộ i ng hít (rố i loạ n nuố t, dò khí thự c n) Ho từ sau sinh Ho tiế ng sủ a Bấ t thư ng bẩ m sinh, dò khí thự c n, khe n, bệ nh lí thầ n kinh, xơ nang phổ i, rố i loạ n vậ n đ ộ ng lơng chuyể n Mề m sụ n khí / phế n, dị vậ t Ho tiế ng ngỗ ng kêu, mấ t ngủ Ho thói quen, tâm lí Ho khan, liên tụ c Bệ nh phổ i mơ kẽ Ho tiế n triể n, sụ t cân, số t Nhiễ m trùng mạ n (lao, dị vậ t bỏ qn, nhiễ m nấ m, kí sinh trùng) Xquang ngự c thẳ ng, soi phế n, IDR Dãn phế n,bệ nh phổ i tạ o hang (lao phỗ i, apxe phổ i), suy tim ứ huyế t, bệ nh ứ sắ t, dị vậ t, bệ nh lí mạ ch máu phổ i, rố i loạ n đ ơng máu,u Xét nghiệ m đ ặ c hiệ u theo từ ng ngun nhân Ho máu Gây khó chị u Cân nhắ c đ iề u trị hen thử Dùng thuố c 2-4 tuầ n Ho khơng đặc hiệ u, hay trẻ khỏ e mạ nh Khơng gây khó chị u Ho khơng quan trọ ng Đánh giá lạ i, quan sát xuấ t hiệ n triệ u ng mớ i, theo dõi Xquang thự c n n quang Test mồ hơi, xquang thự c n n quang, soi phế n, đ ánh giá miễ n dị ch Soi phế n, Xquang ngự c, CT ngự c Quan sát, loạ i trừ nhữ ng ngun nhân khác, đ iề u trị thử Đo c nă ng hơ hấ p, CT ngự c, dấ u ấ n miễ n dị ch, sinh thiế t phổ i Khơng đ áp ứ ng Ngư ng đ iề u trị Quan sát theo dõi Cả i thiệ n Ngư ng đ iề u trị Điề u trị lạ i nế u tai phát PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 V THUỐC ĐIỀU TRỊ HO Vì ho phản xạ có lợi nên đa số trường hợp khơng cần sử dụng thuốc điều trị ho Vấn đề quan trọng xác định điều trị ngun nhân Điều trị ngun nhân Điều trị triệu chứng ho: gồm nhóm thuốc - Hỗ trợ ho: giúp ho có hiệu + Acetylcysteine + Carbocysteine + Bromhexine + Guaifenesine + Nước muối ưu trương + Các syrup thảo dược: vơ hại cho trẻ  Chỉ định: ho có đàm  Chống định: (tùy loại thuốc cụ thể) - Chống ho: kiểm sốt ngăn chặn ho + Codein + Dextromethorphan + Kháng histamine  Chỉ định: Ho khan làm bệnh nhân khó chịu, mệt mỏi, ngủ  Chống định: hen suyễn, suy hơ hấp PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Nên tránh điều trị theo kinh nghiệm thuốc kháng viêm hay kháng sinh tồn thân bệnh nhân sốt CRNN TIẾP CẬN SỐT CHƯA RÕ NGUN NHÂN Sốt chưa rõ ngun nhân Hỏi bệnh Thăm khám tồn diện Hướng chẩn đốn Chưa có hướng chẩn đốn Xét nghiệm Khơng cần làm XN XN đặc hiệu - Huyết đồ - VS, Fibrine, CRP, procalcitonine - 10 thơng số nước tiểu, cấy nước tiểu - Chụp phổi - IDR Chẩn đốn xác định Chưa có chẩn đốn Điều trị Có hội chứng viêm Khơng hội chứng viêm Theo dõi diễn tiến Bệnh nhiễm khuẩn: Bệnh tự miễn: Bệnh máu/ác tính: cấy máu, CDTS, huyết , Xq vòm họng, siêu âm bụng, siêu âm tim, scintigrahy xương ANA, RF, anti dsDNA, LE cell, C3, C4, kháng thể, ANCA Siêu âm bụng chậu, tủy đồ, scanner ngực bụng, sinh thiết hạch, Catecholamine nước tiểu Do thuốc Khác: ion đồ máu, áp lực thẩm thấu máu , CT não, … PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 SỐT Ở TRẺ EM I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: - Sốt nhiệt độ hậu mơn > 38ºC hay nhiệt độ nách > 37,5ºC Ngun nhân: - Sốt hậu nhiễm khuẩn (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm), bệnh ác tính, bệnh tự miễn, bệnh chuyển hóa , bệnh di truyền , sử dụng thuốc , … và số trường hợp, khơng rõ ngun nhân II LÂM SÀNG: Hỏi bệnh: - Đặc điểm sốt: + Số ngày sốt + Nhiệt độ sốt + Liên tục hay khơng + Có tính chu kỳ hay khơng + Đáp ứng với thuốc hạ sốt hay khơng - Triệu chứng kèm: + Hơ hấp, TMH: ho, sổ mũi, đau họng, đau tai, … + Tiêu hóa: ói, tiêu chảy, táo bón, đau bụng, … + Tiết niệu: tiểu khó, tiểu nhắc, tiểu máu, + Thần kinh: đau đầu, co giật, yếu liệt, - Dịch tễ: + Những người xung quanh có bệnh gì? + Có súc vật nhà? Có bị súc vật cắn? + Du lịch từ vùng dịch tễ về? - Tiền căn: phẫu thuật , chích ngừa gầ n , sử dụng thuốc, bệnh sẵn có (suy giảm miễn dịch, tổn thương quan mạn tính, suy dinh dưỡng, …), đợt nhiễm khuẩn tái diễn, … Triệu chứng thực thể: khám tồn diê ̣n III CẬN LÂM SÀNG: - Thường qui: huyết đồ - Chun biệt (tùy theo ngun nhân nghĩ đến ): CRP, Procalcitonine, cấy máu , NS1Ag, huyết chẩn đốn tác nhân gây bê ̣nh , 10 thơng số nước tiểu cấy nước tiểu, cấy phân, chọc dò tủy sống, X quang phổi, siêu âm bụng, siêu âm tim… IV ĐIỀU TRỊ Mục tiêu: - Hạ nhiệt PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Điều trị ngun nhân - Điều trị biến chứng Hạ nhiệt: - Phương pháp vâ ̣t lý : cho bê ̣nh nhân mă ̣c đờ thoáng mát , lau mát nước ấm (khơng lau mát cồn cồn hấp thu qua da phổi gây ngộ độc ), cho bê ̣nh nhân ́ ng nhiề u nước, nơi thơng thống - Thuốc hạ nhiệt trẻ bứt rứt , khó chịu thân nhiệt > 39oC hoă ̣c > 38oC trẻ có tiền bệnh tim mạch, viêm phổi hay sốt co giật: + Acetaminophen: 10 – 15 mg/kg, uống đặt hậu mơn hoă ̣c trù n tiñ h mạch, – (tở ng liề u: 60 mg/kg/ngày) + Hoặc Ibuprofen: 10 mg/kg uống – Khơng dùng nế u nghi ngờ sớ t x́ t hú t , rớ i loa ̣n đơng máu , bê ̣nh lý thâ ̣n, tiêu hóa, … + Dantrolene mg/kg TM sốt ác tính xảy sau gây mê Điều trị ngun nhân: Điều trị đặc hiệu tùy ngun nhân gây sốt; Sốt nhiễm khuẩn khơng đồng nghĩa với nên kháng sinh khơng nên định rộng rãi việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cần phải tránh Điều trị biến chứng co giật (phác đồ xử trí co giật) V TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN: Nên cho nhâ ̣p viê ̣n trẻ : - Th ̣c nhóm nguy cao : dưới tháng tuổi có bệnh lý (cắ t lách , bê ̣nh tim bẩ m sinh, bê ̣nh phở i ma ̣n tin ̣ ́ h, bê ̣nh ác tin ́ h, suy giảm miễn dich,…) - Có vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc rối loạn tri giác, co giật - Có ban xuất huyết,… VI HƯỚNG DẪN CHO THÂN NHÂN - Cách xử trí trẻ bị sốt sốt co giật nhà - Các dấu hiệu bệnh nặng cần khám lại PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 SỐT ĐƠN THUẦN Ở TRẺ < 36 THÁNG Trẻ < tháng - thường siêu vi (40 – 60%) - Vi khuẩn thường gặp: Streptococcus nhóm B Listeria monocytogenes (nhiễm khuẩn huyết viêm màng não khởi phát muộn) Salmonella (viêm ruột) Escherichia coli (nhiễm khuẩn Tác nhân tiểu) Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b (nhiễm khuẩn huyết viêm màng não) Staphylococcus aureus (nhiễm khuẩn xương khớp) Sốt trẻ < tháng tuổi khơng dấu hiệu tầm thường; 10 – 15% trẻ < tháng tuổi sốt có tổng trạng tốt bị nhiễm khuẩn nặng Các bệnh cảnh lâm sàng thường gặp: - nhiễm khuẩn huyết - viêm màng não - viêm đài bể thận Lâm sàng - viêm ruột - viêm xương tủy xương - viêm khớp mủ - viêm tai - viêm phổi - viêm rốn - viêm vú - nhiễm khuẩn da mơ mềm khác Xét nghiệm ban đầu: - huyết đồ - CRP Cận lâm sàng - cấy máu - 10 thơng số nước tiểu cấy nước tiểu Khi trẻ có “vẻ khơng khỏe” : chọc Trẻ tháng – 36 tháng - thường siêu vi (cần ý bệnh sốt xuất huyết bệnh tay chân miệng) - Vi khuẩn thường gặp: S pneumoniae chiếm 90% cas cấy máu (+) N meningitidis Salmonella H influenzae type b Khoảng 30% trẻ tháng – tuổi sốt mà khơng tìm thấy ổ nhiễm khuẩn; Các bệnh cảnh lâm sàng nhiễm vi khuẩn thường gặp: - nhiễm khuẩn huyết (khơng xác định ngõ vào) - viêm phổi - viêm nắp quản - viêm tai - viêm hơ hấp - viêm ruột - nhiễm khuẩn tiểu - viêm mơ tế bào - viêm ngoại tâm mạc - viêm xương tủy xương - viêm khớp mủ - viêm màng não Xét nghiệm ban đầu: - huyết đồ - 10 thơng số nước tiểu Khi có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc: - CRP - cấy máu PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 dò tủy sống (trước sử dụng kháng sinh) Khi có ngun nhân nghi ngờ: làm xét nghiệm đặc hiệu (KSTSR, chụp phổi, cấy phân, siêu âm, …) Điều trị - cấy nước tiểu - chọc dò tủy sống - chụp phổi Khi có ngun nhân nghi ngờ: làm xét nghiệm đặc hiệu (KSTSR, siêu âm, NS1Ag, ELISA Dengue, …) Điều trị ban đầu: Điều trị ban đầu: - có tình trạng nhiễm trùng, kháng sinh tùy thuộc chẩn đốn, nhiễm độc lâm sàng - BC >15.000 < 5.000 - CRP > 40 mg/l Với: - Ceftriaxone: 50 mg/kg/liều 24 giờ, dịch não tủy bình thường, hay 100 mg/kg/liều 24 giờ, bạch cầu dịch não tủy tăng - hay Cefotaxime: 50 mg/kg/6giờ kết hợp với: Ampicillin: 50 mg/kg/6 Điều trị đặc hiệu: tùy kết cận lâm sàng diễn tiến MỘT SỐ BỆNH LÝ NHIỄM KHUẨN NẶNG CĨ THỂ GẶP Ở NHỮNG CƠ ĐỊA ĐẶC BIỆT BỊ SỐT ĐƠN THUẦN CƠ ĐỊA Sơ sinh (40°C) Sốt + xuất huyết da NGUY CƠ BỆNH LÝ Nhiễm khuẩn huyết viêm màng não Streptococcus nhóm B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, virus herpes simplex Nhiễm khuẩn đường tiểu Nhiễm khuẩn nặng: 10 – 15% (nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, …) cấy máu (+) khoảng 5% Nhiễm khuẩn đường tiểu Nhiễm khuẩn huyết khơng xác định ngõ vào (kể trẻ chủng ngừa với Haemophilus influenzae type b phế cầu loại kết hợp) Viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết , viêm phổi, say nắng, sốt xuất huyết thể não Nhiễm khuẩn huyết viêm màng não Neisseria meningitides, H influenzae type b, Streptococcus PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Bệnh tim bẩm sinh Cắt lách Suy giảm miễn dịch AIDS KT trung ương Bệnh ác tính Hồng cầu liềm 2013 pneumoniae Viêm nội tâm mạc; abcès não shunt phải - trái Nhiễm khuẩn huyết viêm màng não N meningitides, H influenzae type b, S pneumoniae Nhiễm khuẩn S pneumoniae, H influenzae type b, Salmonella Staphylococcus aureus, coagulase-negative Staphylococci, Candida Nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn gram âm đường ruột, S aureus, coagulase-negative Staphylococci; Nhiễm nấm huyết Candida Aspergillus Nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi viêm màng não S pneumoniae, viêm xương tủy xương Salmonella Staphylococcus aureus Nhiễm khuẩn huyết N meningitidis Thiếu bổ thể/properdin Agammaglobulinemia Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn xoang phổi PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 TÁO BĨN I ĐẠI CƢƠNG - Táo bón bệnh thường gặp trẻ em, chiếm 3% - 5% tổng số trẻ khám ngoại trú - Tỉ lệ mắc bệnh: 1% - 30% - Tuổi thường gặp: trước học tần suất mắc bệnh ngang nam nữ II NGUN NHÂN: - Cần phân biệt thể táo bón: chức thực thể Táo bón chức năng: >90% trường hợp táo bón trẻ em táo bón chức - Là tình trạng tiêu khơng hết, tiêu khơng thường xun, khó khăn tiêu kéo dài khơng kèm theo bất thường giải phẫu học sinh hóa - Đây thể táo bón thường gặp trẻ em - giai đoạn trẻ dễ bị táo bón: giai đoạn ăn dặm, giai đoạn trẻ tập toilet, giai đoạn trẻ bắt đầu học - Các yếu tố gây táo bón chức năng: + Trẻ từ chối tiêu:  Do đau: dò hậu mơn, kích thích quanh hậu mơn, lạm dụng tình dục, trĩ  Cố ý: thay đổi mơi trường sống chuyển trường, du lịch + Đi tiêu khơng cách + Mất cân cảm xúc + Chậm phát triển trí tuệ + Trẻ khơng tập thói quen tiêu cách + Chế độ ăn khơng hợp lý: thiếu nước, trái cây, rau củ, chất xơ… + Tiền sử gia đình bị táo bón Táo bón thực thể: Chiếm < 5% tổng số trẻ táo bón - Trẻ chậm tiêu phân su (> 48 sau sinh), do: + Tắc ruột, tắc ruột phân su, Hirschprung, Tắc ruột (non tháng, nhiễm trùng huyết, suy hơ hấp, viêm phổi, rối loạn điện giải), Đại tràng trái nhỏ (thường gặp trẻ có mẹ bị tiểu đường thai kỳ), Mẹ dùng thuốc trước sanh (MgSO4, thuốc phiện …), Suy giáp (trẻ vàng da kéo dài, co giật, hạ thân thiệt) - Rối loạn nội tiết, rối loạn chuyển hóa: + Hạ kali máu, Hạ tăng canxi máu, Suy giáp, Tiểu đường, U tủy thượng thận (Pheochromocytoma), Đa niệu, Amyloidosis, Rối loạn chuyển hóa porphyrin, Rối loạn tích tụ lipid - Bệnh lý thần kinh: + Liệt não, Thốt vị tủy, màng tủy, Chấn thương tủy, Khơng có xương cùng, Chứng cắt ngang tủy, U xơ thần kinh, Chứng yếu cơ, Hội chứng Guillaine- PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Barre, Loạn sản thần kinh, Rối loạn thần kinh thực vật có tính gia đình, Rối loạn hệ phó giao cảm mắc phải III TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN: Theo Multinational Working Teams to Develop Criteria for Functional Disorders (Rome III) Trẻ sơ sinh trẻ nhỏ: có tiêu chuẩn sau kéo dài tháng: - Đi tiêu ≤ lần/tuần - Ít lần tiêu khơng tự chủ sau giai đoạn trẻ tập toilet - Tiền sử ứ đọng phân q mức - Tiền sử đau khó khăn tiêu phân cứng - Hiện diện khối phân to trực tràng - Tiền sử có khối phân to gây tắc nghẽn toilet Trẻ từ -18 tuổi: tiêu chuẩn sau kéo dài tháng: - Đi tiêu ≤ lần/tuần - Ít lần tiêu khơng tự chủ/tuần - Tiền sử ứ đọng phân q mức - Tiền sử đau khó khăn tiêu phân cứng - Hiện diện khối phân to trực tràng - Tiền sử có khối phân to gây tắc nghẽn toilet IV LÂM SÀNG - Tìm triệu chứng bất thường tủy sống: giảm cảm giác vận động, lỗ hậu mơn rộng, tiểu khơng tự chủ, phản xạ bìu, tăng sắc tố da, búi tóc vùng cụt - Tìm bất thường giải phẫu học vùng hậu mơn trực tràng: màng chắn hậu mơn vị trí cao, hậu mơn lạc chỗ phía trước, hậu mơn cắm lạc chỗ vào âm đạo vào vị trí bìu lỗ đỗ hậu mơn bình thường - Thăm trực tràng: + Táo bón năng: lòng trực tràng chứa đầy phân + Dấu hiệu gợi ý bệnh Hirschprung: ống hậu mơn hẹp, lòng trực tràng trống, chướng bụng chậm lớn trẻ nhỏ - Tìm máu ẩn/ phân trẻ nhỏ nghi bất dung nạp sữa - Triệu chứng viêm ruột: tổng trạng xấu, tiêu máu, bụng chướng V CẬN LÂM SÀNG - Xem xét thực nghi ngờ có ngun nhân gây táo bón táo bón chức thất bại điều trị Hình ảnh - Chụp đại tràng cản quang với barium để phát bệnh Hirschprung: trẻ nhỏ có táo bón nặng giai đoạn sơ sinh, trẻ chậm tiêu phân su Nếu phim đại tràng bình thường, xem xét định sinh thiết đại tràng Sinh hóa PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Tổng phân tích cấy nước tiểu phát nhiễm trùng tiểu: trẻ có ứ đọng phân q mức, trẻ ỉa đùn - Cơng thức máu, huyết chẩn đốn bệnh celiac (IgA antibodies): trẻ chậm lớn đau bụng tái phát - T4, TSH tầm sốt suy giáp: trẻ có đường cong tăng trưởng xuống - Ion đồ/ máu: trẻ có nguy rối loạn điện giải - Đo nồng độ chì/ máu tầm sốt ngộ độc chì: trẻ dị thực, phát triển bất thường, sống nhà xây dựng trước 1950 nhà sữa, anh chị em ruột có người bị ngộ độc chì Xét nghiệm khác: - Đo chuyển động đại tràng (colon transit): + Trẻ chậm tiêu phân su + Táo bón nặng năm + Táo bón chức thất bại với điều trị nội khoa tích cực - Đo áp lực thắt hậu mơn trực tràng (anorectal manometry): + Trẻ bị táo bón khó điều trị + Hội chứng giả tắc ruột + Nghi Hirschprung Giải phẫu bệnh: sinh thiết đại tràng - VI ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị - Tư vấn cho phụ huynh hiểu bệnh hợp tác điều trị - Quyết định có nên thụt tháo giải áp thời điểm khám bệnh khơng - Giải áp khối phân tích tụ thuốc (đường uống bơm hậu mơn) - Điều trị trì nhằm tạo lập trì thói quen tiêu (tiêu lần/tuần, phân mềm, khơng cảm giác khó chịu tiêu) Ngun tắc điều trị - Thuốc nhuận trường, - Tập thói quen tiêu cách, - Thay đổi chế độ ăn - Chế độ theo dõi Điều trị cụ thể - Trẻ nhỏ: + Thuốc nhuận trường thẩm thấu thường dùng: lactulose, sorbitol + Polyethylene glycol khơng có bổ sung điện giải (PEG-3350, Micralax) bước đầu nghiên cứu cho hiệu cao an tồn + Mineral oil khơng khuyến cáo sử dụng trẻ nhỏ nguy viêm phổi hít sặc (chứng 1C) + Thụt tháo thuốc nhuận trường kích thích khơng khuyến cáo sử dụng (chứng 1C) - Trẻ lớn: + Tư vấn bệnh nhi phụ huynh: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG     + 2013 Thái độ quan tâm đến bệnh Điều trị cần có phối hợp giữa: bệnh nhi, cha mẹ thầy thuốc Phụ huynh khơng nên la mắng phạt trẻ trẻ tiêu phân cứng Giải thích phụ huynh cần thiết tính an tồn việc dùng thuốc nhuận trường lâu dài  Nên có bảng ghi q trình tiêu dùng thuốc trẻ  Q trình điều trị kéo dài từ tháng đến nhiều năm  Táo bón nặng: cần có hỗ trợ nhà trường giáo viên như:  Cho phép trẻ tiêu có nhu cầu  Cho phép trẻ mặc quần áo thoải mái Phục hồi nhu động ruột:  Làm trống trực tràng:  Thuốc uống: dùng cho trẻ đau tiêu, chấn thương vùng chậu trẻ khơng chịu bơm hậu mơn o Polyethylene glycol (PEG) khơng điện giải (PEG 3350 Miralax): – 1,5g/kg/ngày x ngày, pha với 10ml/kg nước uống nước trẻ ưa thích o Polyethylene glycol (PEG) bổ sung điện giải: 25ml/kg/giờ phân, tối đa 1000ml/kg/giờ Hoặc 20ml/kg/giờ x giờ/ngày (Chứng 2C) o Mineral oil: 15 – 30ml/1 năm tuổi, tối đa 240ml/ ngày o Thuốc khác: magnesium hydroxide, magnesium citrate, lactulose, sorbitol, senna, and bisacodyl  Thuốc bơm hậu mơn: hiệu đường uống o Phosphate sodium: 30 ml cho trẻ - 3 tuổi Lactulose Trẻ em Sorbitol (dung dịch 70%) – 11 tuổi >11 tuồi Mineral oil Thuốc nhuận trƣờng thẩm thấu Liều lƣợng 0.4 - 0.8 gm/kg/ngày (tối đa 1.5 gm/kg /ngày) Liều khuyến cáo dùng 2,5 – 5ml lần/ngày 10– 15ml lần/ngày 10 – 20ml lần/ngày 1ml/kg/lần – lần/ngày (tối đa 60ml/ngày) 1ml/kg/lần – lần/ngày 15 -30ml/lần – lần/ngày – 3ml/kg lần/ngày PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 – 2ml/kg/ngày Magnesium hydroxide Thuốc nhuận trƣờng kích thích Thuốc Liều lƣợng Senna (sirop, 8.8 mg sennosides/5 mL hay viên 8.6 mg sennosides/viên) -2 tuổi 1,25 – 2,5ml/lần – lần/ngày – tuổi 2,5 – 3,75ml/lần – lần/ngày – 12 tuổi – 7,5ml/lần (hay – viên/lần) – lần/ngày >12 tuổi -2 viên/lần – lần/ngày Bisacodyl (10 mg đặt hậu mơn hay mg / viên) – 12 tuổi 1/2 – viên đặt hậu mơn (hay – viên) lần/ngày >12 tuổi – viên (hay viên đặt hậu mơn) lần/ngày PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Ho, thở nhanh, đau ngực điểm tổn thương lồng ngực + Khát nhiều, tiểu nhiều gợi ý tiểu đường + Đau khớp, phát ban: ban xuất huyết Henoch-Schưnlein + Tiền sử phụ khoa: trẻ gái tuổi vị thành niên, cần khai thác tiền phụ khoa: chu kỳ kinh, huyết trắng, sinh hoạt tình dục sử dụng biện pháp ngừa thai Đau khởi đầu đột ngột chu kỳ khoảng thời gian ngắn gợi ý hội chứng Mittelschmerz Đau bụng kèm huyết trắng bệnh lý viêm vùng chậu Đau bụng kèm kinh thai ngồi tử cung, dọa xảy thai + Tiền sử sức khỏe: nên tìm hiểu tiền sử lần nhập viện đợt bệnh quan trọng trước như: phẫu thuật (có thể dùng để loại trừ vài ngun nhân, làm tăng nguy ngun nhân khác tắt ruột dính,…), đau nhiều lần tương tự (gợi ý bệnh lý tái diễn) + Thuốc dùng: số thuốc gây đau bụng (liệt kê phần ngun nhân) Triệu chứng thực thể: - Sinh hiệu: Sốt dấu điểm tình trạng viêm hay nhiễm trùng Mạch nhanh, huyết áp hạ gợi ý bệnh lý làm giảm thể tích máu lưu thơng Huyết áp tăng gặp ban xuất huyết Henoch-Schưnle hay hội chứng tán huyết u rê máu cao Nhịp thở Kussmaul gặp nhiễm ketoacid bệnh nhân tiểu đường - Khám bụng: Quan sát bụng di chuyển theo nhịp nhở Sau đề nghị trẻ dùng ngón tay vùng đau nhiều bụng Khám tìm vị trí đau đặc biệt (hố chậu phải,…), khối hay tạng to ra, dấu đề kháng, gồng cứng bụng - Khám trực tràng vùng chậu: Khám trực tràng cung cấp nhiều thơng tin hữu ích trương lực vòng, khối u, phân, máu phân Khám phận sinh dục ngồi, bé trai, phát bất thường dương vật hay tinh hồn; bé gái, dịch âm đạo, teo âm đạo hay màng trinh khơng lỗ - Khám tìm dấu hiệu khác: Vàng da gợi ý tán huyết, bệnh lý gan mật Dấu Murphy (+) nghi ngờ viêm túi mật Ban xuất huyết kèm đau khớp gợi ý ban xuất huyết Henoch-Scholein III CẬN LÂM SÀNG: Các xét nghiệm cận lâm sàng thực tùy thuộc vào triệu chứng dấu hiệu bệnh nhân - Huyết đồ: đánh giá tình trạng thiếu máu, nhiễm trùng - Tổng phân tích nước tiểu: giúp phát tình trạng nhiễm trùng niệu, sỏi bất thường khác: máu, đạm niệu cao,… - Siêu âm: nghi ngờ lồng ruột - Chụp bụng đứng: nghĩ đến ngun nhân tắt ruột, thủng tạng rỗng - X-quang ngực: có ích để loại trừ viêm phổi IV CHẨN ĐỐN: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Hầu hết đau bụng cấp chẩn đốn dựa hỏi bệnh sử cẩn thận, thăm khám lâm sàng thực số cận lâm sàng V ĐIỀU TRỊ: Điều trị tùy thuộc ngun nhân đau bụng cấp Cần tránh sử dụng thuốc giảm đau ngun nhân đau bụng cấp chưa rõ ràng làm khó khăn theo dõi diễn tiến bệnh Lưu đồ lượng giá lâm sàng Chấ n thư ng khơng Số t có Tìm dấ u chấ n thư ng, ngư ợ c đ ãi có Nhiễ m trùng tiể u họ ng Viêm dày – ruộ t Viêm hạ ch mạ c treo Viêm phổ i Viêm ruộ t thừ a Bệ nh lý viêm vùng chậ u Viêm khơng Dấ u ng thiế u máu hồ ng cầ u hình liề m có Cơ n tán huyế t hồ ng cầ u liề m khơng Đau bụ ng bên trái có Táo bón n buồ ng trứ ng/tinh hồn HC Mittenschmerz Xoắ khơng Đau bụ ng vùng giữ a sang bên phả i có Viêm ruộ t thừ a n buồ ng trứ ng/tinh hồn Viêm hạ ch mạ c treo HC Mittenschmerz Xoắ khơng Nhiề u ngư i nhà mắ c bệ nh khơng Hoạ t đ ộ ng tình dụ c có Ngộ Viêm có Bệ có Ban Hộ khơng Phân có máu nh lý viêm vùng chậ u ngồi tử cung Thai khơng Da xanh / ban xuấ t huyế t đ ộ c thứ c ă n dày ruộ t có xuấ t huyế t Henoch-Schư nlein i ng tán huyế t u-rê huyế t cao Viêm ruộ t xuấ t huyế t Henoch-Schư nlein Hộ i ng tán huyế t u-rê máu cao Viêm dày - ruộ t Ban khơng Tiể u máu có Sỏ i thậ n Chấ n thư ng thậ n Nhiễ m trùng tiể u khơng Dấ u tắ c nghẽ n có Ruộ t xoay bấ t tồn ng ruộ t Xoắ n ruộ t Lồ khơng Hộ i ý theo dõi [...]... nguy hiểm và thường đáp ứng với điều trị bằng thuốc 5 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2 013 ĐIỀU TRỊ NGẤT THẦN KINH TIM Các phương thức điều trị sau đây có thể được chọn phối hợp, tùy vào cơ chế bệnh sinh gây ngất 1 Tăng tải dịch: là chủ yếu, thường đáp ứng tốt, khơng cần can thiệp nào khác Ở thiếu niên thường cần từ 3- 4 lít /ngày (lượng dịch thích hợp nhất là bao nhi u vẫn chưa rõ) Nên sử dụng... dày ruột: gợi ý thương hàn, áp xe trong ổ bụng, bệnh mèo cào (do nhi m Bartonella henselae), viêm ruột mạn + Uống nhi u, tiểu nhi u: gợi ý đái tháo nhạt - Tiền sử: 1 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2 013 + Tiếp xúc động vật, ăn hải sản sống: nhi m Toxoplasma, nhi m Leptospira, nhi m Bartonella henselae, … + Uống sữa khơng tiệt trùng: nhi m Brucella + Đến vùng dịch tễ sốt rét, tiếp xúc người bị lao... - cấy máu PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2 013 dò tủy sống (trước khi sử dụng kháng sinh) Khi có ngun nhân nghi ngờ: làm xét nghiệm đặc hiệu (KSTSR, chụp phổi, cấy phân, siêu âm, …) Điều trị - cấy nước tiểu - chọc dò tủy sống - chụp phổi Khi có ngun nhân nghi ngờ: làm xét nghiệm đặc hiệu (KSTSR, siêu âm, NS1Ag, ELISA Dengue, …) Điều trị ban đầu: Điều trị ban đầu: - khi có tình trạng nhi m trùng,... study; ETT: Exercise tolerance test; LFTs: liver function test) 7 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2 013 SỐT KÉO DÀI CHƯA RÕ NGUN NHÂN Ở TRẺ EM I ĐẠI CƯƠNG: 1 Định nghĩa: Sốt chưa rõ ngun nhân (sốt CRNN) là sốt kéo dài mà ngun nhân khơng xác định được sau 3 tuần điều trị ngoại trú hoặc sau 1 tuần điều trị nội trú 2 Ngun nhân: Gồm 5 nhóm: a Nhi m khuẩn: là ngun nhân hàng đầu, chiếm 40-60%, thường ở trẻ... rất đa dạng (Bảng 2) 1 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2 013 Khác với người lớn đa số ngất là do ngun nhân tim mạch, ở trẻ em ngất thường do rối loạn hệ thần kinh thực vật, chủ yếu ngất do thần kinh tim (neurocardiogenic syncope) Ngất ở trẻ em hiếm khi là dấu hiệu báo trước nguy cơ đột tử, ngoại trừ nếu trẻ có bệnh lý nền cần phải kiểm tra 2 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Bảng 2: NGUN NHÂN... Tủy đồ + Sinh thiết hạch, hoặc sinh thiết tổn thương qua da nếu có chứng cứ liên quan đến cơ quan đặc hiệu nào đó + Nội soi và sinh thiết + Xét nghiệm khác: tùy theo trường hợp (chọc dò màng bụng, màng phổi, … ) - Khơng có hội chứng viêm: + Độ thẩm thấu máu + CT scan sọ não IV ĐIỀU TRỊ - Điều trị tùy ngun nhân - Điều trị triệu chứng và nâng tổng trạng 3 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2 013 -... nhân ngất tái phát nhi u lần, khơng đáp ứng với thuốc điều trị Tuy nhi n vẫn còn nhi u tranh cãi 6 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2 013 LƯU ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN NGẤT Ở TRẺ EM Bệnh sử & khám LS Ngun nhân Thần kinh ? Ngun nhân Tim? Khơng gợi ý ngun nhân tim hay thần kinh Thần kinh Hội chẩn Thần kinh? RL nhịp TK tim Chuyển hố Ngộ độc EEG, CT/ MRI Thai kỳ Tâm lý Tilt table test Ion đồ, Glycemie LFTs... khuyến cáo sử dụng ở trẻ nhỏ vì nguy cơ viêm phổi do hít sặc (chứng cứ 1C) + Thụt tháo và thuốc nhuận trường kích thích cũng khơng được khuyến cáo sử dụng (chứng cứ 1C) - Trẻ lớn: + Tư vấn bệnh nhi và phụ huynh: 3 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2     + 2 013 Thái độ quan tâm đến bệnh Điều trị cần có sự phối hợp giữa: bệnh nhi, cha mẹ và thầy thuốc Phụ huynh khơng nên la mắng hoặc phạt trẻ khi... phổi cục bộ BAL HLM 3 -14 ngày (-) Khơng phát hiện Có bệnh – Hướng điều trị BAL HLM 3 -14 ngày ( +) BAL HLM >14 ngày sau chảy máu Theo dõi Chảy máu mới – Khám lại Siêu âm tim Bất thường Bình thường Có thể bệnh tim XN IPH (-) BAL: Bronchoalveolar Lavage HLM: Hemosiderin-Laden Macrophages 2 Xét nghiệm hội chứng thận Kiểm tra chảy máu ở các tạng PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2 013 - Những phát hiện... đợt nhi m khuẩn tái diễn, … 2 Triệu chứng thực thể: khám tồn diê ̣n III CẬN LÂM SÀNG: - Thường qui: huyết đồ - Chun biệt (tùy theo ngun nhân nghĩ đến ): CRP, Procalcitonine, cấy máu , NS1Ag, huyết thanh chẩn đốn tác nhân gây bê ̣nh , 10 thơng số nước tiểu và cấy nước tiểu, cấy phân, chọc dò tủy sống, X quang phổi, siêu âm bụng, siêu âm tim… IV ĐIỀU TRỊ 1 Mục tiêu: - Hạ nhi t 1 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH