HÄÜI CHỈÏN G CUSHING PGS.TS.TRÁƯN HỈỴU DN G I LËCH SỈÍ HC Cushing gäưm cạc TCLS v CLS tàng glucocorticoid mn 1912 Harvey Cushing t BN nỉỵ 23tøi cọ TC “ph âau, ráûm läng v máút kinh” 20 sau nàm xạc âënh l mäüt “HC âa u tuún” bãûnh xy RL chỉïc nàng tuún n tiãn phạt Thåìi âọ måïi chè nghé tuún n âiãưu ho v TT, chỉa biãút ACTH, steroid TT U TT cng â âỉåüc biãút l ngun nhán gáy nãn HC Cushing åí mäüt säú BN Mäüt BN bë HC Cushing m khäng bë u tuún â âỉåüc t 1928 Âãún 1962, tiãút ACTH lảc chäù váùn chỉa âỉåüc chỉïng minh II NGUN NHÁN Ngoi ngun nhán âiãưu trë glucocorticoid, cọ ngun nhán chênh thỉåìng gàûp HC Cushing tàng tiãút glucocorticoid näüi sinh • - U tuún TT tiãn phạt (HC Cushing TT): U tuún lnh tênh, ạc tênh, âa u tuún • - U nh tuún n tàng tiãút ACTH (HC Cushing n) lm tàng sinh tuún TT bãn: gáy bãûnh Cushing ráút thỉåìng gàûp • - Cỉåìng cortisone cáûn ung thỉ, tàng tiãút cháút cọ tạc dủng dảng ACTH tỉì mäüt u ạc ngoi TT, thỉåìng gàûp l K phãú qun tãú bo nh, u tuún ỉïc, K tủy tảng III SINH L BÃÛN H 3.1 Bãûnh Cushing: • ACTH tàng tiãút tỉìng âåüt läün xäün gáy tiãút cortisol cọ theo chu k cọ máút chu k Máútû feedback glucocorticoid âäúi våïi ACTH Näưng âäü cortisol, ACTH thay âäøi theo tỉìng âåüt tiãút, cọ lục bçnh thỉåìng, nhiãn âënh lỉåüng t lãû tiãút cortisol mạu, cortisol tỉû nỉåïc tiãøu hồûc láúy nhiãưu máùu cortisol trãn 24 giåì tháúy tàng tiãút cortisol • Máút nhëp tiãút âãm ngy, ACTH v cortisol thỉåìng tàng sút ngy âãm Tàng glucocorticoid gáy cạc biãøu hiãûn LS ca HC Cushing, riãng TC xảm da cọ thãø khäng cọ ACTH v βLPH tàng tiãút khäng â • 3.1.1 Báút thỉåìng tàng ACTH: D ACTH tàng, sỉû âạp ỉïng våïi stress bë máút, pháùu thût, âỉåìng huút khäng tàng ACTH v cortisol Cọ thãø tàng cortisol ỉïc chãú dỉåïi âäưi v sỉû tiãút CRH • 3.1.2 Háûu qu tàng cortisol: Cortisol tàng, vỉìa ỉïc chãú n, dỉåïi âäưi nh hỉåíng tiãút ACTH, TSH, GH, gonadotropin, vỉìa gáy háûu qu ton thán • 3.1.3.Tàng androgen: Dehydroepiadrosterone (DHEA), DHEA sulfate v androstenedione tàng vỉìa Åí biãn chuøn thnh testosterone v dihydrotestosterone lm tàng androgen – Nỉỵ : mc ráu, mủn da, máút kinh – Nam: cortisol ỉïc chãú tiãút LH lm gim testosterone tinh hon gáy báút lỉûc Sỉû tàng tiãút androgen thỉåüng tháûn khäng â b sỉû gim tiãút testosterone tỉì tuún sinh dủc 3.2 Häüi chỉïng tiãút ACTH lảc chäù : • ACTH v cortisol thỉåìng cao hån so våïi bãûnh Cushing ACTH v cortisol tiãút tỉìng âåüt läün xäün, näưng âäü ráút cao Tàng tiãút ACTH u lảc chäù khäng bë ỉïc chãú feedback båíi glucocorticoid • Näưng âäü huút tỉång, täúc âäü tiãút, sỉû thi nỉåïc tiãøu ca cortisol, androgen TT, v DOC tàng, nhiãn cạc biãøu hiãûn bãûnh cnh Cushing thỉåìng khäng cọ, tàng cortisol quạ nhanh chọng, sỉû chạn àn, v cạc biãøu hiãûn khạc ca bãûnh ạc Tuy nhiãn biãøu hiãûn ca gia tàng mineralocorticoid (tàng huút ạp v calci mạu) khạ r DOC v tạc dủng kiãøu mineralocorticoid ca cortisol 3.3 U thỉåüng tháûn: 3.3.1 U tỉû tiãút (autonomous secretion) : UTT tiãn phạt, u tuún v u biãøu mä tỉû tiãút cortisol ACTH bë ỉïc chãú lm teo tuún v thỉåüng tháûn bãn khäng thỉång täøn Tàng tiãút tỉìng âåüt läün xäün, âáy l nhỉỵng u âiãøn hçnh khäng âạp ỉïng våïi cạc test dng dexamethasone v metyrasone 3.3.2 U tuún TT: gáy HC Cushing âiãøn hçnh riãng l våïi cạc biãøu hiãûn ca tàng tiãút glucocorticoid, vç bãûnh thỉåìng chè cọ tàng tiãút cortisol, thãú nãúu cọ tàng tiãút c androgen hồûc mineralocorticoid gåüi u vỉìa tuún vỉìa biãøu mä 3.3.3 U biãøu mä TT : Tàng tiãút nhiãưu loải steroid v TT v cạc tiãưn cháút Cortisol v androgen tàng, 11 deoxycortisol, cọ thãø DOC, aldosterone hồûc estrogen cng tàng Cortisol huút tỉång, cortisol tỉû niãûu v 17 hydroxy corticosteroid niãûu tàng; androgen tàng hån cortisol Nhỉ thãú DHEA v DHEA sulfat v 17 - ketosteroid thỉåìng tàng km våïi cortisol Lám sng ca tàng cortisol thỉåìng nàûng v diãùn tiãún nhanh Åí nỉỵ biãøu hiãûn tàng androgen thỉåìng näøi báût våïi chỉïng ráûm läng THA v gim kali cng hay gàûp tạc dủng kiãøu mineralo corticoid ca cortisol, riãng sỉû gọp pháưn ca tàng tiãút DOC v aldosterone êt gàûp hån IV LÁM SN G Cháøn âoạn thỉåìng dãù, BN khạm bãûnh â r 4.1 Bẹo phç : • Ch úu bẹo åí màût, thán, bủng, âng måỵ, bẹo phç thỉåìng l biãøu hiãûn âáưu tiãn Màût trn màût tràng (75%), g mạ ỉíng â, màõt nh lải, mi, tai, mäi, khäng thay âäøi Cäø låïn, häú thỉåüng ân bë láúp âáưy, làõng âng u måỵ, phêa sau cäø gáy hçnh nh “bỉåïu cäø tráu” (buffalo hump) • Mäüt t lãû nh khäng bẹo phç, nhiãn váùn cọ hçnh nh làõng âng måỵ åí màût âiãøn hçnh 4.8 Long xỉång: Do t/d ca corticoid åí xỉång, gán, gy xỉång vä cåï åí bn chán, sỉåìn, säúng Âau lỉng cọ thãø l triãûu chỉïng khåíi âáưu Gy xỉång säúng â ẹp gàûp âãún 15% - 20% bàòng XQ Ngỉåìi tr, trung niãn long xỉång vä cåï, cáưn tçm HC Cushing d khäng cọ TC gåüi D hoải tỉí xỉång vä mảch cọ thãø gàûp dng corticoid, nhỉng hiãúm våïi glucocorticoid näüi sinh 4.9 Si tháûn: Glucocorticoid lm tàng calci niãûu xy 15% 4.10 Khạc nỉåïc v tiãøu nhiãưu: Tiãøu nhiãưu êt âỉåìng huút tàng r m glucocorticoid ỉïc chãú tiãút ADH v trỉûc tiãúp corticoid tàng âäü thi nỉåïc tỉû T lãû cạc biãøu hiãûn LS åí HC Cushing 90% • Chung : Bẹo phç Tàng huút ạp 85% G mạ â 70% • Da : Ráûm läng 75% Nỉïc da 50% Mủn 35% Vãút báưm 35% • Cå xỉång : Long xỉång 80% úu cå 65% 85% • Tám tháưn kinh Xục cm Sng khoại.Tráưm cm.Loản tám tháưn • Räúi loản sinh dủc : Räúi loản kinh nguûn Báút lỉûc, gim tçnh dủc • Chuøn họa : Gim dung nảp glucose Âại thạo âỉåìng Tàng lipid mạu Tiãøu nhiãưu Si tháûn 70% 85% 75% 20% 70% 30% 15% V CHÁØN ÂOẠN SINH HC 5.1 Cạc xẹt nghiãûm thỉåìng quy : • - CTM : cọ thãø tháúy HC tàng vỉìa, BC âa nhán tàng, lympho gim, âàûc biãût khäng cọ BC ại toan • - Thàm d âỉåìng huút cho tháúy âa säú báút thỉåìng, lm nghiãûm phạp tàng âỉåìng huút cọ thãø tháúy GDNG hồûc ÂTÂ tháût sỉû, khäng bë toan ceton, âỉåìng huút tàng ráút khọ khäúng chãú • - Âiãûn gii âäư bçnh thỉåìng Nãúu cọ kali mạu km nhiãùm kiãưm nàûng gåüi ngun nhán cáûn ung thỉ • • • • • 5.2 Âënh lỉåüng hormone:Ráút cáưn thiãút Cortisol tàng 8hsạng, cọ BT Quan trng hån l máút nhëp ngy âãm, cortisol tàng c ngy âãm: Tiãu chøn täút nháút âãø cháøn âoạn HC Cushing 17-OHCorticosteroid niãûu tàng, 17 cetosteroid BT hồûc tàng nhe Tàng cortisol tỉû niãûu hàòng âënh, TC ny khäng cọ khäng cọ HC Cushing Sỉû kçm hm nhanh cortisol mạu lục 8h sạng våïi 1mg dexamethasone lục nỉía âãm khäng hiãûu qu Sỉû kçm hm bàòng 2mg dexamethasone / ngy ngy trãn sỉû thi 17 OH- corticosteroides v cortisol tỉû niãûu cng khäng hiãûu qu Cạc biãøu hiãûn LS v CLS trãn â âãø cháøn âoạn HC Cushing Cạc thàm d cao cáúp giụp tçm ngun nhán VI CHÁØN ÂOẠN NG.NHÁN - Bãûnh Cushing:Quạ sn tuún TT bãn th.täøn dỉåïi âäưi tuún n thỉåìng gàûp nháút (70% ) • * Bãûnh dãù xy quạ trçnh mang thai, sỉû hoản (thiãún) hồûc mn kinh Tiãún triãøn thỉåìng cháûm våïi biãøu hiãûn û cỉåìng cortisol âån thưn • * ACTH v LPH BT hồûc tàng nhẻ ACTH khäng gim lục cortisol tàng chỉïng t RL chỉïc nàng cọ ngưn gäúc dỉåïi âäưi tuún n Sỉû âạp ỉïng quạ mỉïc våïi test kêch thêch båíi lysine vasopressine, ACTH v metopirone Cọ thãø hm mảnh våïi dexamethasone (8mg ngy ngy) * Hçnh nh tuún thỉåüng tháûn cọ thãø lm r bàòng xả hçnh våïi iodochotesterol hồûc CT Scan Hçnh nh cọ thãø bçnh thỉåìng hồûc tàng sinh nhẻ bãn Cáưn thàm d CT Scan hồûc MRI cạc thỉång täøn åí vng häú n, nháút l cọ ACTH tàng sau kêch thêch bàòng lysinevasopressine CT Scan, MRI cọ thãø tçm tháúy u tuún n (5%) Häüi chỉïng u cọ thãø cọ våïi âáu âáưu, nän, bạn manh hồûc bãn - U tuún lnh U v TT cọ thãø biãøu hiãûn cỉåìng cortisol âån thưn våïi cạc TC ca dë họa protein ráưm räü (10%) • * Cortisol mạu v 17 - OH corticoides niãûu tàng vỉìa ACTH v LPH tháúp Sỉû tiãút honmone khäng thay âäøi våïi test hm hồûc test kêch thêch båíi metopirone (BT metopirone ỉïc chãú 11-β hydroxylase lm gim cortisol, gáy tàng ACTH, desoxycortisol-cháút phêa trỉåïc), chè cọ âạp ỉïng våïi ACTH cn dỉång • * U tuún thỉåìng nh, cọ thãø dng CT Scan, MRI hồûc xả hçnh våïi iodochoterterol âãø thàm d, tháúy vng âäü táûp trung tàng lục phán cn lải v tuún thỉåüng tháûn bãn bë tàõt - Cỉåìng cortisol cáûn ung thỉ : Do tiãút ACTH lảc chäù (10%) Quạ sn TT bãn ACTH hồûc cháút tỉång tỉû tỉì u ạc tênh, vë trê thỉåìng gàûp l phãú qun, tãú bo nh (40%), tủy (20%) tuún ỉïc (20%) • * H/C cỉåìng cortisol cọ thãø riãng biãût, cọ trỉåïc c cạc TC vãư u tiãn phạtï Gàûp åí nam giåïi trãn 50 tøi Tiãún triãøn nhanh våïi ton trảng kẹm, teo cå, nhỉỵng TC ca sỉû nam họa, âäi xảm da, nhiãùm kiãưm, gim kali dáùn âãún gi biãût chi dỉåïi • * Thàm d hormone gáưn giäúng våïi u TT ạc tênh, nhiãn åí âáy ACTH v LPH tàng ráút cao • * Xả hçnh, CT Scan: TT låïn âäúi xỉïng - Quạ sn dảng näút: Hiãúm, LS v sinh hc trung gian giỉỵa bãûnh Cushing v u tuún VII CHÁØN ÂOẠN PHÁN BIÃÛT • - Cỉåìng TT âiãưu trë : cọ triãûu chỉïng giäúng häüi chỉïng Cushing, phán biãût dỉûa vo hi bãûnh • - Bẹo phç niãn: THA, nỉït da, gim dung nảp glucose, tàng 17-OH corticoid niãûu, nhỉng khäng cọ cạc dáúu hiãûu dë họa, cortisol mạu phn ỉïng bçnh thỉåìng våïi test hm nhanh Cortisol tỉû niãûu 24 giåì bçnh thỉåìng Cỉåìng cortisol thỉï phạt bẹo phç ny s hãút trng lỉåüng cå thãø tråí lải bçnh thỉåìng VIII ÂIÃƯU TRË 8.1 Phỉång phạp: Dng thúc, pháùu thût, váût l 8.1.1 Thúc : Chẻn täøng håüp hormone TT, cho phẹp pháùu thût sau âọ Chè thỉûc hiãûn åí bãûnh viãûn • -Op’DDD (orthoparaprime de chlorodiphenyl dichlorane)dảng viãn Mitotane 0,5g Theo di âãưu Ban âáưu: 10-12g/ng Âãún 10 - 15 ngy cọ suy TT: gim liãưu v + 20 -30mg hydrocortisone/ ng +50µg 9α fluorohydrocortisone nãúu cáưn.Duy trç thạng våïi liãưu Op’DDD gim dáưn, táút c âãún âiãưu trë thay thãú hormone sau âọ.Bilan thàm d LS, CLS sau thạng âiãưu trë sau thạng âiãưu trë • -Aminoglutẹthimide:Cng t/dû nhỉng nhanh hån T/cäng 250mgx4v/ng+ngay våïi hormone thay thãú 8.1.2 Pháùu thût: • Càõt ton pháưn TT hồûc bãn sau âiãưu trë näüi khoa âáưy â våïi khạng cortisol täøng håüp v hormone thay thãú trỉåïc, v sau pháùu thût Càõt tuún n cọ thãø ton pháưn, nhiãn càõt riãng khäúi u tuún thỉåìng âỉåüc thỉûc hiãûn hån 8.1.3 Cạc phỉång phạp váût l: • Xả trë liãûu bãn ngoi lãn vng dỉåïi âäưi - n Khäng nãn dng cho ngỉåìi trãn 50 tøi vç dãù gáy hoải tỉí no 8.2 Chè âënh âiãưu trë : 8.2.1 Bãûnh cushing: Â.trë åí hai mỉïc : n v TT • - n:Cọ th.täøn åí n, can thiãûp bàòng âỉåìng dỉåïi loải u tuún hy vng lnh bãûnh láu di.Tạc gi khạc:nãn thàm d n k âãø tçm u tuún nh tỉì âọ pháùu thût hiãûu qu hån • - TT : sau chàõc chàõn khäng cọ u nh tuún n, cáưn dng khạng cortisol täøng håüp Nãúu sau liãûu trçnh, LS, CLS khäng täút thç nãn pháùu thût càõt hai bãn, kãút håüp våïi xả trë liãûu vng dỉåïi âäưituưn n Nãúu khäng xả trë liãûu vng ny nguy cå gáy HC Nelson våïi xảm da, niãm mảc, ACTH tàng mảnh, âạp ỉïng tiãút quạ mỉïc våïi Lisine vasopressine, tiãúp âọï cạc dáúu hiãûu vãư u tuún n 8.2.2 U tuún lnh tênh:Sau dng Op’DDD cáưn càõt ton bäü TT bãn Cáưn âiãưu trë thay thãú suy TT, kãø c teo TT bãn âäúi diãûn Tiãn lỉåüng täút 8.2.3 U tuún TT ạc tênh:Nãúu chỉa di càn, sau âiãưu trë Op’DDD, cáưn pháùu thût càõt TT bãn, kãút håüp âiãưu trë våïi Cobal hồûc våïi Op’DDD Tiãn lỉåüng xáúu 8.2.4 Cỉåìng TT cáûn ung thỉ:Pháùu thût l håüp l Nãúu khäng pháùu thût âỉåüc cọ thãø dng khạng cortisol täøng håüp, kãút qu chè tảm thåìi 8.2.5 Quạ sn dảng näút: Sau dng khạng cortisol täøng håüp, pháùu thût càõt TT hai bãn, kãút håüp xả trë liãûu tuún n [...]... Cushing hồûc u TT, nhỉng thỉåìng gàûp trong ACTH tiãút lảc chäù 4.3 Ráûm läng åí nỉỵ: Chiãúm 80% åí nỉỵ do tàng androgen TT ráûm läng åí màût, cọ thãø åí bủng, vụ, ngỉûc, pháưn trãn âi Mủn da, tàng tiãút b nhåìn thỉåìng âi km våïi ráûm läng Ráûm läng êt gàûp trong trỉåìng håüp u biãøu mä thỉåüng tháûn (u biãøu mä thỉåüng tháûn chiãúm 20% cạc trỉåìng håüp) 4.4 THA : Biãøu hiãûn cäø âiãøn åí bãûnh Cushing. .. tçm HC Cushing d khäng cọ TC gåüi D hoải tỉí xỉång do vä mảch cọ thãø gàûp khi dng corticoid, nhỉng hiãúm våïi glucocorticoid näüi sinh 4.9 Si tháûn: Glucocorticoid lm tàng calci niãûu xy ra 15% 4.10 Khạc nỉåïc v tiãøu nhiãưu: Tiãøu nhiãưu êt khi do âỉåìng huút tàng r m do glucocorticoid ỉïc chãú tiãút ADH v trỉûc tiãúp do corticoid tàng âäü thanh thi nỉåïc tỉû do T lãû cạc biãøu hiãûn LS åí HC Cushing. .. Cortisol tàng 8hsạng, cọ khi BT Quan trng hån l máút nhëp ngy âãm, cortisol tàng c ngy âãm: Tiãu chøn täút nháút âãø cháøn âoạn HC Cushing 17-OHCorticosteroid niãûu tàng, 17 cetosteroid BT hồûc tàng nhe Tàng cortisol tỉû do niãûu hàòng âënh, TC ny khäng cọ khi khäng cọ HC Cushing Sỉû kçm hm nhanh cortisol mạu lục 8h sạng våïi 1mg dexamethasone lục nỉía âãm khäng hiãûu qu Sỉû kçm hm bàòng 2mg dexamethasone... dexamethasone / ngy trong 5 ngy trãn sỉû thi 17 OH- corticosteroides v cortisol tỉû do niãûu cng khäng hiãûu qu Cạc biãøu hiãûn LS v CLS trãn â âãø cháøn âoạn HC Cushing Cạc thàm d cao cáúp giụp tçm ngun nhán VI CHÁØN ÂOẠN NG.NHÁN - Bãûnh Cushing: Quạ sn tuún TT 2 bãn do th.täøn dỉåïi âäưi tuún n thỉåìng gàûp nháút (70% ) • * Bãûnh dãù xy ra trong quạ trçnh mang thai, sỉû hoản (thiãún) hồûc mn kinh... tuy nhiãn åí âáy ACTH v LPH tàng ráút cao • * Xả hçnh, CT Scan: 2 TT låïn âäúi xỉïng - Quạ sn dảng näút: Hiãúm, LS v sinh hc trung gian giỉỵa bãûnh Cushing v u tuún VII CHÁØN ÂOẠN PHÁN BIÃÛT • - Cỉåìng TT do âiãưu trë : cọ triãûu chỉïng giäúng häüi chỉïng Cushing, phán biãût dỉûa vo hi bãûnh • - Bẹo phç thanh niãn: THA, nỉït da, gim dung nảp glucose, tàng 17-OH corticoid niãûu, nhỉng khäng cọ cạc dáúu... thỉåìng âỉåüc thỉûc hiãûn hån 8.1.3 Cạc phỉång phạp váût l: • Xả trë liãûu bãn ngoi lãn vng dỉåïi âäưi - n Khäng nãn dng cho ngỉåìi trãn 50 tøi vç dãù gáy hoải tỉí no 8.2 Chè âënh âiãưu trë : 8.2.1 Bãûnh cushing: Â.trë åí hai mỉïc : n v TT • - n:Cọ th.täøn åí n, can thiãûp bàòng âỉåìng dỉåïi loải u tuún hy vng lnh bãûnh láu di.Tạc gi khạc:nãn thàm d n k âãø tçm u tuún nh tỉì âọ pháùu thût hiãûu qu hån