CƠN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT I ĐẠI CƯƠNG: Cơn nhòp nhanh kòch phát thất loại loạn nhòp tim nhanh xuất phát từ thất khiến tim đập nhanh, 150-300 lần/phút, dẫn tới suy tim, sốc tim gây tử vong không điều trò kòp thời Nguyên nhân có đường dẫn truyền phụ, bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim, bệnh tim dãn nở, u tim, sau phẫu thuật tim; có trường hợp không tìm thấy nguyên nhân Hai chế gây nhòp nhanh kòch phát thất vòng vào lại tăng tự động tính thất II CHẨN ĐOÁN : Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh:  Tiền căn: bệnh tim, nhòp nhanh trước  Triệu chứng năng: khó thở, mệt, đau ngực, hồi hộp, quấy khóc, bứt rứt, vật vã, vả mồ hôi, ói mửa, phù, tiểu ít, co giật, ngất  Các triệu chứng xuất bao lâu? b) Khám bệnh: khám toàn diện ý  Dấu hiệu sốc: mạch, huyết áp, nhòp thở, da niêm, tri giác, nước tiểu  Khám tim: tim to, nhòp tim nhanh 150-300 lần/ phút, không đếm  Phổi có rales ẩm Gan to c) Đề nghò xét nghiệm:  ECG  X quang phổi thẳng  Siêu âm tim  Nếu có sốc: CTM, đường huyết, chức thận, ion đồ máu, tổng phân tích nước tiểu Chẩn đoán xác đònh: dựa ECG  Tần số tim  150 - 300 lần / phút  Sóng P : thấy không, trước sau QRS  Phức QRS-T bình thường dãn rộng Chẩn đoán phân biệt:  Giữa chế vòng vào lại chế tăng tự động tính: Dựa vào ECG: Tăng tự động tính Vòng vào lại 1- Có tượng “hâm nóng” (nhòp nhanh dần lên) 2- Sóng P’ tất sóng P’ chuỗi nhòp nhanh giống 3- Kích thích sớm khởi phát nhòp nhanh 4- P’-R không dài 5- Trong có A-V block  1- Không có tượng “hâm nóng” (“warm up”) 2- Sóng P’ khác với sóng P’ chuỗi nhòp nhanh 3- Kích thích sớm khởi phát chấm dứt nhòp nhanh 4- P’-R dài bình thường 5- Có thể có A-V block trừ vòng vào lại nhó thất qua đường dẫn truyền phụ Khi A-V block Với nhòp nhanh thất (nếu phức QRS-T biến dạng): Có thấy dạng RS chuyển đạo trước ngực (V1 - V6) không ? Không Nhòp nhanh thất (VT) thất Có thời gian từ bắt đầu sóng R tới tận sóng S chuyển đạo trước ngực (RS) > 100msec không ? Không Có Có phân ly nhó thất không ? Có nhòp kết hợp? ( tượng Dressler)? Có nhòp bắt ( capture beat )? Không nhanh (VT) Có Có tiêu chuẩn hình dạng VT V1 V6 không? Không Nhòp Nhòp nhanh thất (VT) Có Nhòp nhanh thất (SVT) Nhòp nhanh thất (VT) - SVT + dẫn truyền lệch hướng RS = 115ms - SVT / WPW, antidromic Chú ý: có trường hợp không phân biệt chế, không phân biệt nhòp nhanh thất hay thất Dạng block nhánh trái a VT V1 Dạng block nhánh phải V6 V1 V6 c b SVT III ĐIỀU TRỊ : Nguyên tắc điều trò:  Điều trò cắt  Điều trò trì ngừa tái phát  Điều trò nguyên nhân Điều trò cụ thể: a) Điều trò cắt :  Mắc monitor theo dõi ECG liên tục xử trí theo lưu đồ bên  Nghiệm pháp kích thích dây X:  Phản xạ lặn: - p dụng cho trẻ nhũ nhi - Chuẩn bò sẵn đường truyền tónh mạch để phòng ngừa trường hợp nhòp tim xuống chậm ngưng thở - Cho nước đá vào găng tay, buộc kín lại, đặt lên mặt trẻ 20 giây  Nghiệm pháp xoa xoang cảnh: - p dụng cho trẻ lớn - Bệnh nhân nằm ngửa, cổ duỗi quay sang bên Người thực đứng phía sau bệnh nhi, dùng hai ngón tay 2,3 đặt vào vò trí xoang cảnh cảm nhận mạch cảnh đập, vừa ấn nhẹ, vừa xoa 15-20 giây, lúc quan sát ECG, ngưng nhòp chậm lại Làm bên phải trước, thất bại đợi 2-3 phút, làm lại bện trái  Nghiệm pháp Valsava: dành cho trẻ lớn, biết hợp tác  Nếu không phân biệt với nhòp nhanh thất: xử trí nhòp nhanh thất LƯU ĐỒ XỬ TRÍ NHỊP NHANH TRÊN THẤT Nhòp nhanh kòch phát thất Không ổn đònh Suy tim, hạ HA Ổn đònh Sốc điện 0.25 – 2J/kg (nếu dùng digoxin, cho Lidocain 1mg/ kg TM trước sốc) Nghiệm pháp kích thích dây X Cắt Không cắt Adenosine 0.1mg/kg TM nhanh Tăng liều gấp đôi liều x lần tối đa 12 mg liều Không cắt Không ổn đònh Không cắt Ổn đònh Điều trò trì Chọn lựa theo thứ tự sau: Trẻ < tuổi:  Digoxin, procainamide, flecainide, amiodarone, sotalol Trẻ > tuổi:  Verapamil,  blockers, Digoxine (nếu có suy tim) b) Điều trò ngừa tái phát:  Không cần điều trò ngừa nếu: - Cơn không thường xuyên - Cơn xảy không nặng (không suy tim, không rối loạn huyết động, không ngất) - Cắt dễ dàng  Điều trò ngưa thuốc theo kinh nghiệm : - Lên thường xuyên - Cơn xảy không nặng (không suy tim, không rối loạn huyết động, không ngất) - Cắt dễ dàng  Điều trò ngưa sóng cao tần theo hướng dẫn thử nghiệm điện sinh lý nếu: - Lên thường xuyên - Cơn xảy nặng (suy tim, rối loạn huyết động, ngất) - Điều trò theo kinh nghiệm bò thất bại Chú ý: - Không dùng nhóm IC (flecainide) cho bệnh nhi có tổn thương thực thể tim - Không dùng nhóm II ( blockers) nhóm IV (verapamil, diltiazem) cho trẻ < tuổi c) Điều trò nguyên nhân: phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim, Vấn đề Adenosin có hiệu cắt >90% trường hợp nhòp nhanh thất chế vào lại nút nhó thất Mức độ chứng cớ II NEJM TỨ CHỨNG FALLOT I ĐẠI CƯƠNG: Tứ chứng Fallot bệnh tim bẩm sinh thường gặp chiếm tỉ lệ 75% bệnh tim bẩm sinh tím trẻ tuổi Tứ chứng Fallot bao gồm tổn thương: thông liên thất, hẹp ĐMP, động mạch chủ cưỡi ngựa phì đại thất phải II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh:  Tím : thời điểm xuất hiện, tăng nhiều gắng sức hay lạnh  Khó thở gắng sức Ngồi xổm làm giảm triệu chứng khó thở gắng sức  Cơn tím kòch phát thường xảy trước tuổi  Chậm biết đi, chậm lớn, suy dinh dưỡng b) Khám bệnh:  Trẻ chậm phát triển  Ngón tay dùi trống, móng khum  Tim da niêm  Khám tim: diện tim không to, thất phải phì đại với Harzer(+), tăng động dọc bờ trái xương ức Ââm thổi tâm thu khoảng liên sườn II-III trái, dạng phụt, âm sắc trung bình, cường độ 2/6-3/6, ngắn hay chiếm tâm thu tùy mức độ hẹp ĐMP T2 đơn Có thể nghe âm thổi liên tục sau lưng hay trước ngực tuần hoàn bàng hệ phế quản, chủ - phổi  Khám tìm biến chứng: thuyên tắc não, áp-xe não, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng c) Đề nghò cận lâm sàng:  Công thức máu: Hồng cầu, Hb , Hct tăng cao, tiểu cầu giảm  XQ tim phổi: hình ảnh bóng tim hình giầy (Coeur en sabot): cuống tim hẹp, mõm tim nằm chếch phía hoành, bóng tim không to, cung ĐMP Tuần hoàn phổi giảm, phế trường sáng  ECG: trục tim lệch phải, lớn thất phải, chuyển đạo V1 QRS có hình ảnh Rs, R, qR, qRs V2 có hình ảnh RS rS  Siêu âm tim Doppler: lỗ thông liên thất rộng, ĐMC cưỡi ngựa vách liên thất, thất phải lớn, hẹp ĐMP Chẩn đoán xác đònh: dựa vào siêu âm tim III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trò:  Điều trò phẫu thuật sửa chữa khuyết tật  Phòng ngừa điều trò biến chứng nội khoa 2 Phòng ngừa điều trò biến chứng nội khoa: có tính cách tạm thời, làm bớt triệu chứng, chuẩn bò cho phẫu thuật  Suy dinh dưỡng: xem suy dinh dưỡng  Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: xem viêm nội tâm mạc nhiễm trùng  Ap-xe não: thường gặp trẻ > tuổi, triệu chứng mơ hồ lúc đầu: sốt nhẹ, nhức đầu, nôn ói, động kinh, dấu thần kinh khu trú, tăng áp lực nội sọ Chẩn đoán xác đònh nhờ vào chụp CT não Điều trò bao gồm: phẩu thuật + kháng sinh  Thuyên tắc mạch não: thường gặp trẻ < tuổi Điều trò triệu chứng cung cấp nước đầy đủ  Thiếu máu: thêm viên sắt  Cô đặc máu nước: truyền dòch để tránh tạo huyết khối viêm tắc mạch  Cơn tím: xem xử trí tím Ngoại khoa:  Chỉ đònh phẫu thuật: Cần dựa vào tuổi, triệu chứng năng, dung tích hồng cầu, siêu âm tim Doppler màu ý vòng van ĐMP, đường kính thân ĐMP, ĐMP phải, ĐMP trái, nhánh ĐMP có bắt nguồn từ thân ĐMP, vò trí động mạch vành (ĐMV), chức thất trái, van nhó thất - Nếu kích thước ĐMP nhỏ (< 50% giá trò bình thường theo diện tích thể) hay trẻ < kg có kèm dung tích hồng cầu (DTHC) > 70% hay có triệu chứng (TCCN) nặng: Phẫu thuật tạm thời - Nếu nhánh ĐMV vắt ngang ĐMP mà ĐMP có kích thước bình thường: Phẫu thuật triệt để - Trẻ không TCCN TCCN: nên theo dõi tháng phẫu thuật lúc tuổi Trẻ tuổi có DTHC cao(75-80%): phẫu thuật tạm thời trước, khoảng 1-2 năm sau phẫu thuật triệt để - Sơ sinh có TCCN nặng: phẫu thuật triệt để tháng đầu sau sanh Nếu vòng van ĐMP& nhánh ĐMP nhỏ kèm diện tích thể < 0.48m2: phẫu thuật tạm thời trước phẫu thuật triệt để sau  Phẫu thuật tứ chứng Fallot gồm phẫu thuật sữa chữa triệt để (bít lỗ TLT& sữa chữa hẹp ĐMP) phẫu thuật sữa chữa tạm thời (tạo luồng thông động mạch phổi động mạch hệ thống: phẫu thuật Blalock Taussig) BỆNH KAWASAKI I ĐỊNH NGHĨA: Bệnh Kawasaki bệnh viêm không đặc hiệu mạch máu kích thước nhỏ đến trung bình Bệnh thường xảy trẻ tuổi gây di chứng mạch vành nặng nề, gây tử vong II CHẨN ĐOÁN: Hỏi bệnh:  Tuổi, giới  Sốt: thời gian sốt Đáp ứng với thuốc hạ sốt  Hỏi tìm triệu chứng mắt đỏ, ban  Các triệu chứng khác: tiêu chảy, ói, ho, sổ mũi, đau bụng… Khám bệnh:  Tổng trạng: quấy, bứt rứt  Tìm dấu hiệu:  Lưỡi dâu, môi đỏ, nứt môi, lở miệng  Phù lòng bàn tay, phù đầu chi, bong da  Mắt đỏ dấu hiệu xuất tiết  Hạch cổ: xác đònh vò trí, kích thước, dấu hiệu tụ mủ  Hồng ban đa dạng (chủ yếu thân) Sẹo BCG đỏ  Tim nhanh, gallop  Gan to, túi mật to  Khám phát ổ nhiễm trùng nơi khác Cận lâm sàng:  Giai đọan cấp: CTM, phết máu nghoại biên, VS, CRP, cấy máu, tổng phân tích nước tiểu, ion đồ máu, chức gan, chức thận, X-quang ngực, ECG, siêu âm tim xét ngiệm cần thiết khác để loại trừ nguyên nhân khác  Gia đoạn bán cấp (bắt đầu bệnh nhân hết sốt): CTM, tiểu cầu đếm, VS, CRP, siêu âm tim tìm tổn thương mạch vành Tiêu chuẩn chẩn đoán: a- Thể điển hình: Tiêu chuẩn Sốt Viêm kết mạc mắt Sưng hạch Hồng ban Thay đổi TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Mô tả triệu chứng  ngày có triệu chứng sau bên, không sinh mủ Hạch cổ > 1,5 cm Đa dạng, không bóng nước Môi nứt,đỏ Lưỡi dâu hồng ban lan tỏa Tiêu chuẩn TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Mô tả triệu chứng niêm mạc môi, miệng Thay đổi chi hầu họng - Giai đoạn đầu: hồng ban phù bàn tay, bàn chân - Giai đoạn sau: tróc da ngón tay VÀ không nghó đến bệnh khác phù hợp với triệu chứng lâm sàng b- Thể không điển hình: Trẻ có sốt > ngày, có triệu chứng trên, kèm với dãn mạch vành siêu âm tim Chẩn đoán phân biệt:  Sốt tinh hồng nhiệt  Nhiễm trùng huyết tụ cầu  Dò ứng thuốc hội chứng Steven Johnson  Viêm khớp dạng thấp thể thiếu niên thể toàn thân  Sởi, Rubella, bệnh phát ban đa dạng khác  Nhiễm Yersinia Đánh giá bệnh nhân có nguy cao hay không (theo tiêu chuẩn Harada)  Bạch cầu > 12.000/mm3  Tiểu cầu < 350.000/mm3  CRP tăng > 3+  Hematocrit < 35%  Albumin máu < 3,5 mg/dl  Tuổi < 12 tháng  Trẻ nam Nếu  4/7 tiêu chuẩn xếp vào nhóm nguy cao III ĐIỀU TRỊ – THEO DÕI : Giai đoạn cấp:  Aspirin: 80-100mg/kg/ngày hết sốt  Gamma globulin: 2g/kg liều nhất, truyền TM liên tục từ 10-12 Theo dõi cẩn thận mạch, huyết áp vào thời điểm bắt đàu truyền, 30 phút sau truyền, sau ngưng truyền Nếu không hiệu quà (bệnh nhân sốt 48 sau truyền), xem xét lập lại lần với liều tương tự (Xem lưu đồ xử trí bên dưới) Giai đoạn bán cấp: Aspirin: 3-5 mg/kg/ngày tuần (nếu tổn thương mạch vành) có chứng hết dãn mạch vành siêu âm Chú ý: trẻ có dùng gamma globulin, nên trì hoãn tiêm chủng vacines virus sống giảm độc lực (sởi, quai bò, rubella thủy đậu) 6-11 tháng kể từ dùng gamma globulin IV THEO DÕI:  Nếu di chứng dãn mạch vành: đếm tiểu cầu siêu âm tim 2D kiểm tra lúc 6-8 tuần, không cần theo dõi kéo dài tuần  Nếu có di chứng dãn mạch vành: đếm tiểu cầu siêu âm tim 2D kiểm tra lúc 6-8 tuần tháng – năm Hướng dẫn hạn chế hoạt động thể lực có dãn mạch vành lớn nhiều nơi  Tiêm chủng: trẻ có dùng gamma globulin, nên trì hoãn tiêm chủng vaccines virus sống giảm độc lực (sở, quai bò, rubella, thủy đậu) 6-11 tháng kể từ dùng gamma globulin Vấn đề Gamma globulin với liều 2g/kg liều cho thấy có hiệu điều trò phòng ngừa biến chứng mạch vành bệnh Kawasaki Mức độ chứng cớ II (ADC, 2000) LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VÀ THEO DÕI BỆNH KAWASAKI Chẩn đoán xác đònh  Bệnh Kawasaki điển hình (tuổi bất kỳ) (1)  Bệnh Kawasaki không điển hình (trẻ < tuổi) (2)  TTM  globulin 2g/ kg/ 12 Nếu có suy tim cho – ngày  Aspirin 30-50 mg/ kg/ ngày, chia lần/ ngày, uống Khi hết sốt cho uống 3-5 mg/ kg/ ngày, tối thiểu tuần, hết dãn mạch vành, VS, tiểu cầu bình thường Bệnh nhân hết sốt Không hết sốt sau TTM  globulin 48 tái phát vòng tuần Siêu âm tim kiểm tra sau tuần tuần (3) Không dãn mạch vành  Ngưng aspirin sau tuần  Theo dõi suốt đời, năm Dãn mạch vành < 8mm, không hẹp  Tiếp tục aspirin  ECG, SA tim tháng  Ngưng aspirin hết dãn mạch vành  T/d suốt đời Dãn mạch vành > 8mm &/hoặc hẹp  Uống aspirin suốt đời  Warfarin (4)  Chụp mạch vành & test gắng sức  ECG, SA tim tháng  T/d suốt đời Hội chẩn khoa, bệnh viện  TTM  globulin 2g/ kg/ 12 lần thứ ø TTM Methylprednisolon 600 mg/m2/ngày  ngày hay 30 mg/ kg/ ngày  ngày hay  Uống Prednisone 2mg/kg/ngày, lần/ngày giảm liều dần & ngưng tuần (1) Điều trò BN đến trễ > 10 ngày (2) Hội chẩn chuyên khoa (3) BS tim mạch nhi làm siêu âm tim (4) Ngay huyết khối, giữ INR = 2-2,5, tiếp tục uống spirin [...]... ĐỒ XỬ TRÍ VÀ THEO DÕI BỆNH KAWASAKI Chẩn đoán xác đònh  Bệnh Kawasaki điển hình (tuổi bất kỳ) (1)  Bệnh Kawasaki không điển hình (trẻ < 1 tuổi) (2)  TTM  globulin 2g/ kg/ 12 giờ Nếu có suy tim sẽ cho trong 2 – 4 ngày  Aspirin 30-50 mg/ kg/ ngày, chia 4 lần/ ngày, uống Khi hết sốt cho uống 3-5 mg/ kg/ ngày, tối thiểu 6 tuần, cho tới khi hết dãn mạch vành, VS, tiểu cầu về bình thường Bệnh nhân hết... globulin 48 giờ hoặc tái phát trong vòng 2 tuần Siêu âm tim kiểm tra sau 2 tuần và 6 tuần (3) Không dãn mạch vành  Ngưng aspirin sau 6 tuần  Theo dõi suốt đời, mỗi 2 năm Dãn mạch vành < 8mm, không hẹp  Tiếp tục aspirin  ECG, SA tim mỗi 6 tháng  Ngưng aspirin nếu hết dãn mạch vành  T/d suốt đời Dãn mạch vành > 8mm &/hoặc hẹp  Uống aspirin suốt đời  Warfarin (4)  Chụp mạch vành & test gắng sức ... aspirin nếu hết dãn mạch vành  T/d suốt đời Dãn mạch vành > 8mm &/hoặc hẹp  Uống aspirin suốt đời  Warfarin (4)  Chụp mạch vành & test gắng sức  ECG, SA tim mỗi 6 tháng  T/d suốt đời Hội chẩn khoa, bệnh viện  TTM  globulin 2g/ kg/ 12 giờ lần thứ 2 ø TTM Methylprednisolon 600 mg/m2/ngày  3 ngày hay 30 mg/ kg/ ngày  3 ngày hay  Uống Prednisone 2mg/kg/ngày, một lần/ngày giảm liều dần & ngưng trong