TỔ - LỚP Y4A NĂM HỌC 2012 - 2013 Họ và tên: Nguyễn Thị L Tuổi: 57 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Ở nhà Địa chỉ: Đông Hà – Quảng Trị Ngày vào viện: 17/09/2012 Ngày làm bệnh án: 25/09/2012 Lý vào viện: Bàn chân trái sưng, nóng, đỏ, đau, nung mủ Quá trình bệnh lý:  Bệnh khởi phát cách nhập viện tuần với bàn chân trái bị trầy xước sau đó sưng to, đỏ, đau kèm sốt cao, rét run Bệnh nhân tự mua thuốc uống (không rõ loại) thấy có hạ sốt, nhiên triệu chứng ở bàn chân không thuyên giảm nên đã nhập viện Quảng Trị điều trị vào ngày 10-09 Trong thời gian nằm viện, bàn chân trái của bệnh nhân ngày càng sưng to, đỏ, đau và bị vỡ mủ gây loét gan bàn chân, lan dần lên phía mu chân Bệnh nhân ăn uống kém, buồn nôn mệt mỏi nhiều Nôn dịch, ợ hơi, ợ chua nhiều, cảm giác nóng rát sau xương ức, nuốt nghẹn, khó nuốt Thấy điều trị không hiệu quả, ngày 17-09 bệnh nhân được chuyển viện lên bệnh viên Trung ương Huế với chẩn đoán “Loét bàn chân trái bệnh nhân ĐTĐ typ 2” Quá trình bệnh lý: Ghi nhận lúc vào viện tại phòng cấp cứu:  Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt  Tim đều  Mạch 102 lần/phút  T0 : 38oC  HA: 150/70 mmHg  Chẩn đoán lúc vào viện: Bàn chân ĐTĐ Quá trình bệnh lý: Thăm khám tại khoa nội HH-TK-NT:  Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt  Da, niêm mạc nhợt nhạt  Bàn chân trái sưng to, loét gan bàn chân T  Mạch máu mu chân trái khó bắt, mạch chân P, khoeo P rõ, yếu  Tim nhanh đều  Buồn nôn, nôn mửa  Bụng mềm, ấn đau thượng vị, nóng rát phổi  Rale ẩm, rale nổ nhiều ở phổi T  Đại tiểu tiện bình thường  CLS: BC 41,9 x 109/L HC 2,6 x 1012/L Hb 68 g/dL  tại khoa: Nhiễm trùng huyết/ tiêu điểm từ bàn chân T loét/ ĐTĐ typ 2/ Thiếu máu nặng/ TD xuất huyết tiêu hóa cao nghi ngờ từ dạ dày tá tràng/ cảnh giác nhiễm trùng, THA Quá trình bệnh lý:  Trong thời gian điều trị tại phòng (8 ngày), bệnh nhân không nôn, không sốt Bàn chân T loét được rửa, thay băng thường xuyên Người mệt mỏi, nhức đầu mất ngủ ăn uống kém Các triệu chứng ợ ợ chua, nóng rát sau xương ức đã thuyên giảm nhiều Nồng độ Glucose mao mạch không ổn định, dao động nhiều từ ngày 18/09  25/09/2012 khoảng 3,5 – 14,9 mmol/L Bản thân:  Cách 10 năm, bệnh nhân mệt mỏi nhiều, kèm sụt cân ko rõ, ăn uống kém, hay buồn nôn, nôn mửa nên đã khám và tình cờ phát hiện Glucose máu cao, bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ typ 2, điều trị thường xuyên bằng thuốc uống (không rõ loại) nhiên thời gian điều trị tại nhà, bệnh nhân thấy mắt hay bị mờ, nhìn kém Bệnh nhân có kiểm tra đường máu thường xuyên, thấy đường máu không ổn định, dao động mức trung bình Bản thân:  Khoảng năm trở lại đây, bệnh nhân hay bị tê rần các đầu ngón tay, ngón chân, cẩm giác châm chích kiến bò Bệnh nhân khai bộ khoảng 500m cảm thấy đau bắp chân, phải ngồi nghỉ đề xoa bóp bắp chân sau đó tiếp Càng ngày quãng đường càng thu hẹp và bệnh nhân không muốn lại nhiều nữa Trong thời gian này, bệnh nhân có bị sưng to bàn chân T lần, lại khó khăn Bệnh nhân khám và được điều trị bàn chân hết sưng (không rõ loại thuốc)  Không có tiền sử sinh 4kg  Ợ hơi, ợ chua, thường xuyên có đau vùng thượng vị năm qua Tự điều trị thuốc điều trị đau dày không thường xuyên nên thường bị tái phát Gia đình: Không mắc bệnh đái tháo đường, bệnh nội tiết khác Phân độ loét bàn chân trái:  Bàn chân bệnh nhân bị lở loét rộng, có vùng hoại tử khu trú (đã mô tả kĩ phần tóm tắt) Dựa vào bảng phân loại loét bàn chân cải tiến Wagner: Phân độ: ◦ Độ 0: Không loét, có biến dạng chân viêm mô tế bào ◦ Độ 1: loét nông ◦ Độ 2: loét qua tổ chức da, đụng xương, khớp dây chằng ◦ Độ 3: áp xe, viêm xương ◦ Độ 4: hoại tử ngón chân khu trú phần trước bàn chân ◦ Độ 5: hoại tử lan rộng bàn chân  Loét độ   Phân loại loét bàn chân đại học Texas Giai đoạn: ◦ ◦ ◦ ◦  Giai đoạn 0: không loét Giai đoạn I: loét nông, không xâm lấn gân, sụn, khớp Giai đoạn II: loét xâm lấn gân, sụn Giai đoạn III: loét xâm lấn xương Phân độ: ◦ ◦ ◦ ◦ Độ A: Không có nhiễm trùng hay thiếu máu cục Độ B: có nhiễm trùng Độ C: thiếu máu cục Độ D: có nhiễm trùng thiếu máu cục  Loét giai đoạn III độ D  Qua thăm khám thấy mắt cá bàn chân P có vết chai cứng, trán có vết loét nhỏ khô Trên bệnh nhân ĐTĐ, tình trạng nhiễm trùng dễ xảy cần khuyến cáo bệnh nhân giữ vệ sinh, tránh xây xước theo dõi thường xuyên để điều trị kịp thời có dấu hiệu nhiễm trùng  Cùng với tình trạng nhiễm trùng bàn chân, biểu hiện của hội chứng nhiễm toan ceton bù (một biểu hiện của bàn chân ĐTĐ) với chán ăn, buồn nôn, nôn, mệt mỏi Kết hợp với CLS: ◦ Glucose niệu (+) (28 mmol/l), ceton niệu (+) (2,5 mmol/l) ◦ Khí máu động mạch:  pH = 7,406  pCO2 = 29 mmHg ↓  BE = -5,3 mmol/L,  BE cef = -6,7 mmol/L  HCO3- = 18,2 mmol/L  PO2 = 67mmol/L  SaO2 = 93,5%  Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm toan ceton ĐTĐ (DKA) (theo ADA 2004) Nhẹ Vừa Nặng G huyết tương (mg/dl) > 250 > 250 > 250 pH động mạch 7,25-7,30 7,00-7,24 < 7,00 HCO-3 huyết tương (mEq/L) 15-18 10 - < 15 < 10  Chẩn đoán nhiễm toan ceton được ưu tiên Ceton niệu + + +   Nhiễm trùng bàn chân trái chính là yếu tố thuận lợi gây tăng ceton Bệnh nhân vẫn điều trị thuốc hạ đường máu lại xảy biến chứng bàn chân nặng cho thấy việc điều trị không có hiệu quả ◦ Nguyên nhân sự rối loạn hoạt động hoặc tiết insulin: thay đổi từ đề kháng insulin chiếm ưu thế với thiếu insulin tương đối đến khiếm khuyết tiết insulin chiếm ưu thế kèm đề kháng insulin  Theo giai đoạn điều trị diễn tiến của bệnh thì insulin ở khoảng 10 năm sau bị bệnh đã giảm có sự tổn thương tế bào đảo tụy nên bệnh nhân ĐTĐ type cũng thiếu insulin  Tình trạng thiếu máu ◦ CTM (17/09): HGB= 6,8 g/dL, RBC 2,6 x 1012/L Đây thiếu máu nhược sắc có MCV= 79,9 fL (bình thường 8595 fL), MCH= 26,2 pg (bình thường 28-32pg) Tình trạng thiếu máu mãn tính ◦ Song song tình trạng này, bệnh nhân chảy máu nhiều ổ loét bàn chân dai dẳng  nặng thêm tình trạng thiếu máu ◦ Tình trạng loét thực quản dài viêm hang vị theo nội soi Bệnh nhân ăn uống gây thiếu sắt  thiếu máu ◦ Sau vào viện bệnh nhân truyền tổng cộng đơn vị hồng cầu khối dùng vitol cải thiện tình trạng thiếu máu CTM ngày 25/09: HGB= 9,3 g/dL, RBC 3,48 x 1012/L Biện luận tăng huyết áp:  Có giả thiết THA đề kháng insulin ĐTĐ type làm insulin máu tăng, insulin làm giữ Natri đồng thời insulin kích thích tăng tiết catecholamin, phì đại nội mạc mạch máu, thân đề kháng insulin dẫn đến khả làm giãn mạch insulin, tất yếu tố làm tăng huyết áp Biện luận biến chứng thần kinh tự động:  Bệnh nhân có tiểu rắt, táo bón, buồn nôn, nôn, biến chứng thần kinh tự động Điều góp phần giải thích ổ loét thực quản trào ngược dày thực quản bệnh nhân ĐTĐ Để khẳng định chẩn đoán em đề nghị đo vơi dày vơi bàng quang Biện luận hội chứng chuyển hóa:  Hội chứng chuyển hóa bệnh nhân với Triglicerid, LDL-cholesterol tăng, HDL-cholesterol giảm, vòng bụng/ vòng mông= 78/80, cộng với ABI= 0.79 < 0,9 (1 điểm xơ vữa động mạch) bệnh nhân có khả bị xơ vữa mạch máu cao Điều làm nặng thêm tình trạng THA bệnh nhân     Biện luận thận: Chẩn đoán tình trạng suy thận cấp chức dựa vào CLS lúc nhập viện có: urea máu tăng cao (), creatinin máu bình thường (), tỷ urea/creatinin >100 Có thể glucose niệu lúc nhập viện cao (28 mmol/L) Nếu điều trị nguyên nhân (glucose máu cao) tình trạng biến Điều chứng minh qua kết sinh hóa máu ngày 25/9, urea trở trị số bình thường Bệnh nhân ĐTĐ type có nhiều biến chứng cần phải xem xét đến chức thận Trong 11 thông số nước tiểu ngày 17/9 có protein niệu (-) loại trừ khả vi mạch thận bị ảnh hưởng Vì em đề nghị làm xét nghiệm micro albumin niệu để phát tình trạng ảnh hưởng chức thận sớm can thiệp kịp thời Bệnh nhân phù rõ bàn tay bàn chân, phù nhẹ mí mắt Trên lâm sàng CLS chưa có chứng tình trạng phù tim, thận Hướng đến tác dụng khác điều trị insulin giữ muối nước gây phù Tuy nhiên nói không loại trừ vi mạch thận bị ảnh hưởng triệu chứng phù nguyên nhân khác chưa tìm    Biện luận điều trị: Trên bệnh nhân ĐTĐ type có điều trị thuốc uống đã có nhiễm trùng, glucose máu vẫn rất cao lại có thêm nhiễm toan ceton còn bù thì việc dùng insulin là cần thiết Đợi đường máu ổn định và hết nhiễm trùng thì phối hợp thêm thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống Trong quá trình dùng insulin, K+ máu có thể giảm nên cần làm ion đồ thường xuyên đề bù K kịp thời tránh biến chứng lên tim mạch Đối với bàn chân ĐTĐ, ngoài việc rửa sạch cắt lọc vùng hoại tử thì cần sử dụng kháng sinh chống nhiễm trùng dựa vào kháng sinh đồ Ngoài cần dùng thuốc điều trị chống huyết khối và phân hủy fibrin điều trị thuyên tắc động mạch chi dưới để cái thiện tưới máu cho bàn chân Tuy nhiên phân độ bàn chân ĐTĐ bệnh nhân này đã ở mức độ nặng nên cần phải nghĩ đến chuyện can thiệp ngoại khoa điều trị không có kết quả     Biện luận điều trị: Bệnh nhân có rối loạn lipid máu và tăng huyết áp nên cần cho thuốc nhóm Fibral và thuốc điều trị tăng huyết áp ức chế men chuyển Bệnh nhân có tình trạng thiếu máu nặng đã được truyền máu vẫn còn tình trạng thiếu máu nhược sắc, vì vậy cần tiếp tục cho bổ sung sắt và erythropoietin Bệnh nhân có loét thực quản nên cần cho thuốc băng niêm mạc và kháng bơm proton  xác định: Loét hoại thư bàn chân trái độ (Wagner) giai đoạn III độ D (Texas) ĐTĐ type Biến chứng: nhiễm toan ceton bù, thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mạn, THA, rối loạn chuyển hóa, suy thận cấp chức Nguyên tắc điều trị   Kiểm soát Glucose máu tốt Theo dõi các biến chứng và đưa điều trị thích hợp Điều trị cụ thể: a Giáo dục và tiết thực:  Giáo dục về hạ đường máu  Giáo dục bệnh nhân về chăm sóc bàn chân ĐTĐ  Tiết thực trì trọng lượng, vận động vừa phải Điều trị cụ thể: b Thuốc:  Insulin Mixtard tiêm dưới da trước ăn 30p 6h: 8UI 18h: 8UI  Vancomycin 1g và Natri chloride 9‰ x 300ml truyền tĩnh mạch  Libracefactam x1g truyền tĩnh mạch  Kidnyl 200ml truyền tĩnh mạch  Felatum uống ngày lần  Erythropoeitin (Vintor) 2000UI/ml tiêm dưới da  Sucrafat x3 gói uống trước bữa ăn 30p  Omeprazon 40ml tiêm tĩnh mạch lúc 20h  Kabelmox 0,4 ml tiêm dưới da  Capitopril 50mg tiêm tĩnh mạch 8h  Fenofibrate 200mg uống sau ăn Tiên lượng: a Tiên lượng gần: Xấu Điều trị ổn định bàn chân ĐTĐ và nhiễm toan b Tiên lượng xa: Xấu [...]... nẻ  Tuyến giáp không lớn, hạch bạch huyết không sờ thấy  Không có ngón tay dùi trống hay móng tay khum mặt kính đồng hồ 2 Cơ quan: a Tim mạch:  Không đau ngực, khó thở  HA cánh tay phải: 140mmHg  HA mắt cá chân phải: 110mmHg ABI=0,79