ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC ĐẶNG NGỌC HÙNG NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUÂ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2016 ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC ĐẶNG NGỌC HÙNG NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUÂ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA Mã số: 62 72 01 25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn 1: PGS.TS LÊ LỘC Ngƣời hƣớng dẫn 2: PGS.TS LÊ ĐÌNH KHÁNH HUẾ - 2016 Lời Cảm Ơn Để hoàn thành đề tài này, nhận giúp đỡ quý báu chân tình quý thầy trường Đại Học Y Dược Huế Bệnh viện Trung Ương Huế Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc Bệnh viện Trung Ương Huế, Ban Giám Hiệu, phòng Đào Tạo Sau Đại Học, Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Huế Xin cám ơn Ban Giám Đốc, khoa Ngoại Tiêu Hoá, khoa Ngoại Nhi Cấp Cứu Bụng, khoa Ngoại Tổng Hợp, phòng Kế Hoạch Tổng Hợp bệnh viện Trung Ương Huế tạo điều kiện thuận lợi cho trình hoàn thành luận án Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS.TS Lê Lộc PGS.TS Lê Đình Khánh tận tình giúp đỡ hướng dẫn suốt trình thực đề tài Tôi xin chân thành cám ơn bạn bè gia đình động viên giúp đỡ hoàn thành luận án Huế,tháng 05 năm 2016 Đặng Ngọc Hùng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tôi, thực trung thực, xác bệnh nhân hồ sơ bệnh án Các số liệu chưa công bố công trình khác Nếu sai khác xin chịu hoàn toàn trách nhiệm Tác giả luận án Đặng Ngọc Hùng DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ASA Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ BC Bạch cầu BN Bệnh nhân CLVT Chụp cắt lớp vi tính CS Cộng CTM Công thức máu DC Dây chằng ĐM Động mạch GP Giải phẫu GPBL Giải phẫu bệnh lý HCP Hố chậu phải HCT Hố chậu trái MRI Cộng hưởng từ n Số trường hợp PM Phúc mạc PTNS Phẫu thuật nội soi ổ bụng PTV Phẫu thuật viên RN Ruột non TH Trường hợp TR Tắc ruột TRCH Tắc ruột học TRSM Tắc ruột sau mổ SLB Sinh lý bệnh VPM Viêm phúc mạc PAI Peritoneal adhesion index MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam ơn Lời cam đoan Danh mục từ viết tắt Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, sinh lý phúc mạc 1.2 Giải phẫu bệnh sinh lý bệnh tắc ruột sau mổ 1.3 Chẩn đoán tắc ruột sau mổ 1.4 Chỉ định điều trị tắc ruột sau mổ 1.5 Kết phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ 1.6 Các yếu tố liên quan đến kết 3 10 20 36 41 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 43 43 43 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng định phẫu thuật 3.3 Kết PTNS điều trị tắc ruột sau mổ 3.4 Mối liên quan yếu tố với kết phẫu thuật 3.5 Kết lâu dài 61 61 66 70 76 88 Chƣơng BÀN LUẬN 90 4.1 Đặc điểm bệnh nhân bệnh lý tắc ruột 90 4.2 Chỉ định phẫu thuật theo đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng bệnh lý tắc ruột 96 4.3 Kết phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ 105 4.4 Phân tích yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật nội soi 111 4.5 Bàn luận kết lâu dài PTNS điều trị TRSM 119 4.6 Hạn chế nghiên cứu 122 KẾT LUẬN 123 KIẾN NGHỊ 125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1 Số lần điều trị tắc ruột tiền sử 62 Bảng 3.2 Số lần phẫu thuật điều trị tắc ruột sau mổ tiền sử 63 Bảng 3.3 Bệnh lý phẫu thuật gần 63 Bảng 3.4 Các đường mở bụng lần mổ trước 65 Bảng 3.5 Triệu chứng chung lúc vào viện 66 Bảng 3.6 Đặc điểm hình ảnh X quang trước mổ 67 Bảng 3.7 Đặc điểm hình ảnh siêu âm bụng trước mổ 67 Bảng 3.8 Các hình thức định phẫu thuật nội soi 69 Bảng 3.9 Các hình thái tổn thương ghi nhận mổ 70 Bảng 3.10 Thời gian phẫu thuật 70 Bảng 3.11 Tai biến mổ 71 Bảng 3.12 Nguyên nhân phải mở đường mổ nhỏ phối hợp [...]... như kết quả sớm của phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột do dính sau mổ Tuy nhiên, đa số tác giả đều chưa nghiên cứu hệ thống về chỉ định và đánh giá kết quả xa của phương pháp này Chính vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ với hai mục tiêu sau: 1 Nghiên cứu chỉ định của phẫu thuật nội soi điều trị tắc. .. Sallinen V và cs tiến hành lần đầu tiên một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm so sánh kết quả của phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở bụng điều trị tắc ruột sau mổ để qua đó đưa ra các chỉ định của phẫu thuật nội soi đồng thời đánh giá kết quả lâu dài sau mổ; nghiên cứu đang được thực hiện và dự kiến sẽ kết thúc vào năm 2018 [120] Ở nước ta cũng đã có một số công trình nghiên cứu về tính... lâm sàng cũng như tiền sử phẫu thuật Điều trị nội khoa tắc ruột sau mổ được chỉ định trong hơn 80% trường hợp và có tỉ lệ thành công 70-85% [126] Điều trị phẫu thuật được chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại hoặc tắc ruột có biểu hiện của nghẹt, xoắn, hoại tử ruột [122] Trong đó, phẫu thuật mở vẫn được xem là phương pháp điều trị chủ yếu của tắc ruột sau mổ Tuy nhiên, phẫu thuật mở lại gây tổn thương... Công (2011), loại tắc ruột do thắt cần phải mổ ngay Đối với các loại tắc ruột do nghẽn, sau nhiều giờ điều trị hồi sức không có kết quả thì phải điều trị bằng phẫu thuật [3] Siêu âm bụng cũng được các tác giả Việt Nam vận dụng vào trong chẩn đoán và chỉ định điều trị đối với bệnh nhân tắc ruột sau mổ Tác giả Bùi Thanh Hải và Đặng Việt Dũng (2007) nghiên cứu 25 trường hợp tắc ruột sau mổ do thắt được... 1.4 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ Trong thực tế lâm sàng, để chỉ định phẫu thuật đối với bệnh nhân tắc ruột sau mổ đôi lúc còn gặp nhiều vấn đề vì bệnh thường có diễn biến phức tạp Do đó nếu dựa vào đầy đủ cả bốn triệu chứng kinh điển xuất hiện đồng thời để chỉ định can thiệp bằng phẫu thuật thường muộn 1.4.1 Đánh giá ban đầu Như đã đề cập ở phần trên, CLVT có giá trị chẩn đoán cao trong tắc ruột. .. thành dính và tắc ruột tái phát Số liệu thống kê cho thấy 10 30% bệnh nhân bị tắc ruột trở lại khi được điều trị bằng phương pháp mổ mở và được chỉ định mổ lại lần hai [28] Phẫu thuật nội soi ổ bụng (PTNS) điều trị tắc ruột do dính sau mổ được thực hiện lần đầu tiên bởi Bastug năm 1991 Sau đó, phẫu thuật này ngày càng được các phẫu thuật viên chấp nhận và sử dụng vì ưu điểm ít xâm hại, hậu phẫu nhẹ nhàng,... 10,7% và 6,4% [27] Trong một nghiên cứu khác trên 446.331 phẫu thuật vùng bụng, phẫu thuật có thực hiện miệng nối hồi tràng-ống hậu môn có tỷ lệ tắc ruột sau mổ cao nhất (19%), theo sau bởi phẫu thuật cắt đại tràng mở (9%) Tỷ lệ tắc ruột ở các phẫu thuật mở cao hơn phẫu thuật nội soi (7% sau cắt túi mật mở so với 0,2% sau cắt túi mật nội soi) Nguyên nhân có thể do mức độ tổn thương phúc mạc trong phẫu thuật. .. đoán và điều trị tắc ruột sau mổ Ở Việt Nam, một số tác giả đã nghiên cứu ứng dụng của CLVT vào chỉ định điều trị Theo Nguyễn Văn Hải (2006) [10], ưu điểm của CLVT là có thể thấy được các thay đổi của thành ruột, giúp phân biệt tắc ruột do bít và do thắt Độ nhạy của CLVT là 83% và độ đặc hiệu là 93% trong chẩn đoán tắc ruột do thắt Nhiều dấu hiệu để chẩn đoán tắc ruột quai kín (thường gặp trong tắc ruột. .. nhân tắc ruột không hoàn toàn, khi chẩn đoán còn nghi ngờ, khi nguyên nhân tắc ruột chưa xác định - Chẩn đoán xác định tắc ruột cao - Chẩn đoán xác định tắc đại tràng - Chẩn đoán phân biệt giữa tắc ruột và bán tắc ruột non - Chống chỉ định khi nghi ngờ có thủng ruột  Chụp lưu thông với thuốc cản quang chỉ dành cho những trường hợp không cấp cứu hay cấp cứu trì hoãn, tức là các trường hợp không rõ tắc. .. hoặc chuyển mổ mở nên được cân nhắc ở những bệnh nhân dính chắc hoặc dính ở khung chậu 1.3.3.1 Chẩn đoán thương tổn tắc ruột qua phẫu thuật mở bụng Phẫu thuật mở bụng trong những trường hợp tắc ruột có vết mổ cũ để xác định được thương tổn tắc ruột và đánh giá mức độ dính thường phải sử dụng đường mổ lớn vì ruột thường chướng và phải phẫu tích gỡ dính Nhiều trường hợp thương tổn tắc ruột chỉ là dây