Chương 5: Quản lý chất lượng dịch vụ sở khám chữa bệnh Chương 5: Quản lý chất lượng dịch vụ sở khám, chữa bệnh Quản lý chất lượng dịch vụ KCB trình phức hợp, bao gồm: (i) quản lý, giám sát chất lượng dịch vụ từ bên ngoài, thông qua việc ban hành khung pháp lý quản lý vĩ mô người hành nghề y tế; tổ chức cung ứng dịch vụ y tế; dược, TTB công nghệ y tế; tài y tế, v.v (ii) quản lý chất lượng dịch vụ bệnh viện Chương thảo luận số nội dung quản lý chất lượng dịch vụ bệnh viện, gồm: (i) việc tuân thủ thực chuẩn mực cấp quốc gia quy định, (ii) áp dụng tiêu chuẩn phương pháp quản lý chất lượng bệnh viện; (iii) xây dựng tổ chức/hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện Đánh giá thực trạng 1.1 Tuân thủ quy định hướng dẫn an toàn, chăm sóc người bệnh An toàn phẫu thuật Kết quả, tiến Công tác an toàn phẫu thuật thực theo quy chế công tác khoa phẫu thuậtgây mê hồi sức số quy định Quy chế bệnh viện Năm 2011, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh phối hợp với Hội Ngoại khoa Việt Nam, Hội Gây mê-Hồi sức Việt Nam Hội Điều dưỡng Việt Nam triển khai áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật (WHO) bệnh viện điểm để chuẩn bị áp dụng phạm vi nước Khó khăn, hạn chế Chưa có hướng dẫn toàn diện tổng thể an toàn phẫu thuật, quy định chống phẫu thuật nhầm vị trí, nhầm người bệnh chưa cụ thể Việc áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật WHO thực thí điểm, đánh giá chưa có nguồn lực để phổ biến rộng Một số vấn đề khác liên quan sử dụng kháng sinh dự phòng, phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ đặt cần có hướng dẫn cập nhật với chứng Chưa có hệ thống báo cáo sai sót, cố tự nguyện nên chưa thể triển khai rút kinh nghiệm đưa khuyến cáo phòng ngừa sai sót, cố cách có hệ thống Chưa có chương trình đào tạo liên tục an toàn người bệnh Trong chương trình đào tạo trường y dược chưa có nội dung An toàn truyền máu Kết quả, tiến Công tác an toàn truyền máu thực theo Quy chế truyền máu ban hành theo Quyết định số 06/2007/QĐ-BYT ngày 19/01/2007 Bộ Y tế Quy chế hướng dẫn tổ chức, cá nhân Việt Nam tổ chức, cá nhân nước Việt Nam có hoạt động chuyên môn truyền máu, Quy chế quy định hoạt động chuyên môn truyền máu 103 Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2012 Hạn chế bất cập Vẫn xảy tai biến truyền nhầm nhóm máu gây tử vong Chưa có số liệu báo cáo tai biến khác lây nhiễm HIV hay bệnh truyền nhiễm qua đường máu truyền máu An toàn tiêm, truyền Kết tiến Từ năm 2001 đến nay, Hội Điều dưỡng Việt Nam phát động phong trào tiêm an toàn toàn quốc, đồng thời tiến hành khảo sát thực trạng tiêm an toàn vào năm 2002, 2005, 2008 để đánh giá tình hình Dựa tài liệu hướng dẫn tiêm an toàn mạng lưới Tiêm An toàn Toàn cầu (SIGN) WHO, UNICEF, UNFPA thiết lập, Bộ Y tế biên soạn chuẩn bị ban hành tài liệu hướng dẫn tiêm an toàn, làm sở để chuẩn hóa tài liệu đào tạo, quy trình kỹ thuật liên quan đến tiêm an toàn Hạn chế bất cập Kết khảo sát tiêm an toàn năm 2008 cho thấy: Một phận nhân viên y tế (55%) chưa cập nhật kiến thức tiêm an toàn liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn; tỷ lệ người bệnh kê đơn sử dụng thuốc tiêm cao (71,5%); số nhân viên y tế chưa tuân thủ quy trình kỹ thuật thao tác kiểm soát nhiễm khuẩn thực hành tiêm (vệ sinh tay, mang găng, sử dụng panh, phân loại thu gom chất thải sắc nhọn sau tiêm, dùng tay để đậy nắp kim sau tiêm, …), chưa báo cáo theo dõi rủi ro vật sắc nhọn (87,7%) [63] Hiện tượng xơ hóa Delta phát năm 2008 cho thấy có liên quan đến vấn đề tiêm an toàn Để thực tiêm an toàn sở cần phải đồng thời đưa nhiều can thiệp thuộc nhiều lĩnh vực khác giải Bảo đảm an toàn sử dụng thuốc Kết quả, tiến Các quy định an toàn sử dụng thuốc quy định nhiều văn khác Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009, Điều 60 quy định sử dụng thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh có điều trị nội trú, gồm: nguyên tắc sử dụng thuốc, quy định ghi đơn thuốc, cấp phát thuốc theo dõi tai biến dùng thuốc Thông tư số 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 ban hành Quy chế sử dụng thuốc Một số bệnh viện phát huy tốt vai trò Hội đồng thuốc điều trị việc xây dựng danh mục thuốc chủ yếu, giám sát thực quy chế sử dụng thuốc, triển khai, giám sát công tác thông tin thuốc, theo dõi phản ứng có hại thuốc, v.v Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 hướng dẫn công tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh bệnh viện, Điều 10 quy định cụ thể dùng thuốc theo dõi dùng thuốc cho người bệnh, đó, dùng thuốc cho người bệnh, điều dưỡng viên, hộ sinh viên phải: định; chuẩn bị đủ phương tiện cấp cứu chống sốc; kiểm tra thuốc (tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, liều dùng lần, số lần dùng thuốc 24 giờ, khoảng cách lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc đường dùng thuốc so với y lệnh); kiểm tra hạn sử dụng chất lượng thuốc cảm quan: màu sắc, mùi, nguyên vẹn viên thuốc, ống lọ thuốc; Hướng dẫn, giải thích cho người bệnh tuân thủ điều trị; Thực dùng thuốc cho người bệnh; Bảo đảm người bệnh uống thuốc giường bệnh trước chứng kiến điều dưỡng viên, hộ sinh viên; Theo dõi, phát tác dụng không mong muốn thuốc, tai biến sau dùng thuốc báo cáo kịp thời cho bác sĩ điều trị; Ghi đánh dấu thuốc dùng cho người bệnh; Phối hợp bác sĩ, 104 Chương 5: Quản lý chất lượng dịch vụ sở khám chữa bệnh dược sĩ, điều dưỡng viên, hộ sinh viên dùng thuốc nhằm tăng hiệu điều trị thuốc hạn chế sai sót định sử dụng thuốc cho người bệnh Hạn chế, bất cập Số lượng chất lượng dược sĩ lâm sàng tư vấn cho bác sĩ sử dụng thuốc hạn chế Chất lượng hoạt động hội đồng thuốc điều trị bệnh viện không đồng Các công cụ hỗ trợ cho sử dụng thuốc an toàn triển khai số sở chưa nhân rộng: phần mềm kê đơn thuốc, phần mềm tương tác thuốc, kê đơn điện tử v.v… Hầu hết bệnh viện chưa tự xây dựng hướng dẫn chuyên môn áp dụng cụ thể bệnh viện Chưa thực tốt chế kiểm soát việc kê đơn thuốc, thực trạng lạm dụng thuốc có xu hướng phát triển tác động chế thị trường chế thu phí dịch vụ Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện sở y tế Kết quả, tiến Công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện thực theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009 Thông tư số 18/2009/TT-BYT ngày 14/10/2009 Luật Khám bệnh, chữa bệnh quy định biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn giao trách nhiệm cho giám đốc sở KCB phải bảo đảm sở vật chất cho kiểm soát nhiễm khuẩn, quy định nhân viên y tế người bệnh phải tuân thủ quy định kiểm soát nhiễm khuẩn Thông tư số 18 quy định cụ thể 10 nhiệm vụ chuyên môn công tác kiểm soát nhiễm khuẩn, tổ chức nhân lực, sở hạ tầng, trang thiết bị đào tạo kiểm soát nhiễm khuẩn Cục Quản lý KCB quan đầu mối hướng dẫn, kiểm tra công tác kiểm soát nhiễm khuẩn quốc gia; hội kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tham gia công tác chuyên môn Tại bệnh viện phải thiết lập hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn gồm Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn, Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn Căn vào số giường bệnh kế hoạch, 150 giường bệnh có 01 cán chuyên trách làm nhiệm vụ kiểm tra, giám sát công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Một điều kiện quan trọng để bảo đảm nguồn lực cho kiểm soát nhiễm khuẩn kinh phí xem xét Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BTC-BYT điều chỉnh khung giá viện phí 447 dịch vụ KCB đưa chi phí cho công tác kiểm soát nhiễm khuẩn, hóa chất khử khuẩn, xử lý chất thải vào cấu thành giá dịch vụ, góp phần tạo điều kiện sở KCB có kinh phí thực Hạn chế, bất cập Nguồn lực cho công tác kiểm soát nhiễm khuẩn hạn chế Nhiều bệnh viện chưa trang bị đầy đủ sở hạ tầng, trang thiết bị, phương tiện, vật tư, hóa chất cho kiểm soát nhiễm khuẩn Nhân lực làm việc lĩnh vực kiểm soát nhiễm khuẩn thiếu khó thu hút cán Nhiều lãnh đạo sở KCB chưa thực quan tâm đến công tác Nhận thức chung kiểm soát nhiễm khuẩn yếu, chương trình đào tạo kiểm soát nhiễm khuẩn chưa coi trọng Chất lượng Labo xét nghiệm Kết quả, tiến Quản lý chất lượng xét nghiệm bước quan tâm đạo từ Bộ Y tế với hỗ trợ số tổ chức nước (CDC, WHO) Năm 2010, Chương trình hành động quốc gia nâng cao lực quản lý phòng xét nghiệm y học ban hành theo Quyết định số 3701/QĐ-BYT Bộ Y tế Ba Trung tâm kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm đặt 105 Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2012 Trường Đại học Y Hà Nội, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh thành lập bắt đầu triển khai hoạt động Các văn quy định liên quan trình hoàn thiện, gồm: Thông tư hướng dẫn quản lý chất lượng xét nghiệm, Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia phòng xét nghiệm y học Chất lượng phòng xét nghiệm y học phát triển theo hướng đạt chuẩn ISO 15189 với ưu nhiều phòng xét nghiệm quan tâm Ngoài chuẩn chất lượng phòng xét nghiệm khác WHO, JCI, Thái Lan nghiên cứu áp dụng Bộ Y tế thành lập Ban Tư vấn an toàn sinh học theo Quyết định số 2912/QĐ-BYT ngày 4/8/2006 Các quy định an toàn sinh học phòng xét nghiệm ban hành áp dụng Luật Phòng chống bệnh truyền nhiễm 2007, Điều 24, 25, 26 có quy định an toàn sinh học Nghị định số 92/2010/NĐ-CP Chính phủ quy định chi tiết thi hành Luật Phòng chống bệnh truyền nhiễm an toàn sinh học phòng xét nghiệm, quy định chi tiết điều kiện phòng an toàn sinh học thẩm quyền, hồ sơ, thủ tục cấp chứng nhận đạt tiêu chuẩn an toàn sinh học Hạn chế, bất cập Văn hướng dẫn cần ban hành để có pháp lý triển khai công tác Cần xây dựng quy chuẩn kỹ thuật quốc gia phòng xét nghiệm y học để làm cấp phép hoạt động cho phòng xét nghiệm y học triển khai chương trình ngoại kiểm nhằm bảo đảm chất lượng xét nghiệm Thực trạng xu hướng lạm dụng xét nghiệm xảy không đơn lý không công nhận kết xét nghiệm phòng xét nghiệm mà lý kinh tế, mặt trái chế tự chủ tài chế thu phí theo dịch vụ Thực Quy tắc ứng xử đạo đức nghề nghiệp Kết quả, tiến Trong năm qua, nhiều văn pháp luật có liên quan đến vấn đề ban hành Luật Phòng chống tham nhũng số (Luật số 55/2005/QH11) quy định hội nghề nghiệp phối hợp với quan nhà nước có thẩm quyền ban hành quy tắc đạo đức nghề nghiệp hội viên theo quy định pháp luật thông qua nội quy, quy định giao tiếp, ứng xử mối quan hệ công tác Điều 40 Luật Khám bệnh, chữa bệnh quy định người hành nghề có nghĩa vụ thực đạo đức nghề nghiệp Các văn liên quan đến quy tắc ứng xử đạo đức nghề nghiệp người hành nghề y thực theo định: Quyết định số 2088/QĐ-BYT ngày 06/11/1996 quy định 12 điều y đức cán y tế; Quyết định số 2526/QĐ-BYT ngày 21/8/1999 ban hành Tiêu chuẩn cụ thể phấn đấu y đức cho cán công chức bệnh viện; Quyết định số 4031/QĐ-BYT ngày 27/9/2001 quy định chế độ giao tiếp sở KCB; Quyết định số 29/2008/QĐ-BYT ngày 18/8/2008 ban hành quy tắc ứng xử cán bộ, viên chức đơn vị nghiệp y tế Trong Hội nghị tổng kết phong trào thi đua yêu nước 2006–2010 xuất tài liệu giới thiệu nhiều gương tiêu biểu y đức Thực quy tắc ứng xử đạo đức nghề nghiệp người hành nghề y đôi với đấu tranh đẩy lùi tiêu cực hoạt động KCB triển khai hầu hết bệnh viện, với nhiều hình thức khác Nhiều gương tiêu biểu y đức giới thiệu Ngày có nhiều bệnh viện thực hiệu "nói không với phong bì", phê phán thái độ thiếu ân cần, lịch giao tiếp ứng xử với bệnh nhân… Một số bệnh viện quan tâm đến việc hướng dẫn kỹ giao tiếp với người bệnh cho nhân viên y tế 106 Chương 5: Quản lý chất lượng dịch vụ sở khám chữa bệnh Hạn chế, bất cập Một phận không nhỏ nhân viên y tế chưa nhận thức đạo đức nghề nghiệp, tận tâm, ân cần thầy thuốc có ảnh hưởng lớn đến hiệu điều trị bệnh nhân Báo chí dư luận xã hội trích, phê phán tượng, hình ảnh, việc vi phạm y đức ứng xử nhân viên y tế Giao tiếp yếu thể qua thái độ thờ ơ, lạnh nhạt, thiếu nhiệt tình, chí cáu gắt tiếp xúc với người bệnh Việc nhận phong bì người bệnh nằm viện trước can thiệp kỹ thuật làm ảnh hưởng xấu đến quan hệ thầy thuốcngười bệnh Hiện tượng “bắt tay” với nhà thuốc để kê đơn trục lợi; phòng khám tư bán thuốc chỗ với thuốc đơn, đóng gói sẵn không rõ tên thuốc, dẫn ảnh hưởng nghiêm trọng đến an toàn người bệnh; Lợi dụng chức vụ, quyền hạn thi hành công vụ để tham ô thuốc BHYT phát xử lý Như vậy, sở y tế công lập tư nhân có hình thức vi phạm [39] Luật Khám bệnh, chữa bệnh đưa quyền nghĩa vụ người bệnh chưa có đánh giá người bệnh có biết quyền nghĩa vụ KCB sở KCB thực quyền Công tác quản lý điều dưỡng chăm sóc người bệnh Kết quả, tiến Hệ thống quản lý điều dưỡng thiết lập từ trung ương (Phòng Điều dưỡng-Tiết chế thuộc Cục Quản lý Khám chữa bệnh Bộ Y tế) đến Sở Y tế (Điều dưỡng Trưởng Sở Y tế), phòng điều dưỡng bệnh viện Nhận thức vai trò điều dưỡng có thay đổi, không đơn “người chăm sóc, thực y lệnh” mà người tư vấn, hướng dẫn, người hỗ trợ bác sĩ, người biện hộ cho người bệnh người điều phối nhóm chăm sóc [64] Sự tham gia phối hợp hệ thống tổ chức quản lý điều dưỡng hội điều dưỡng cấp công tác điều dưỡng tăng cường Hệ thống đào tạo điều dưỡng củng cố phát triển với sở đào tạo cao học, 35 sở đào tạo cao đẳng, thành lập khoa điều dưỡng trường tư thục Chính sách điều dưỡng có nhiều đổi Đã đổi ngạch y tá thành điều dưỡng, có phụ cấp trách nhiệm cho điều dưỡng trưởng, danh hiệu “thầy thuốc ưu tú” trao cho điều dưỡng, hộ sinh kỹ thuật viên, chuẩn hóa đào tạo điều dưỡng có chương trình đào tạo liên tục, có quy định tiêu chuẩn nhân lực điều dưỡng (Thông tư liên tịch số 08/2007/TTLT-BYT-BNV), xây dựng tiêu chuẩn lực điều dưỡng hoàn thành xây dựng Kế hoạch hành động quốc gia điều dưỡng-hộ sinh giai đoạn 2012–2020 Hội Điều dưỡng Việt Nam xây dựng Bộ Tiêu chuẩn chăm sóc người bệnh triển khai thí điểm số bệnh viện Tổ chức chăm sóc người bệnh bệnh viện thực mô hình theo Thông tư 07, mô hình phân công chăm sóc theo nhóm chiếm ưu (83%) Hầu hết bệnh viện tổ chức thường trực 24/24 giờ, 43% có làm việc theo ca, 23% làm việc theo ca khoa trọng điểm Chỉ có bệnh viện (Bệnh viện Chợ Rẫy) làm việc theo ca toàn bệnh viện (2 ca) Hạn chế, bất cập Nhận thức nghề điều dưỡng chưa đầy đủ, vai trò điều dưỡng chưa đánh giá tầm quan trọng Thiếu số lượng, cân đối, sử dụng chưa hiệu lực lượng điều dưỡng: tỷ lệ điều dưỡng/bác sĩ thấp, 50% điều dưỡng trưởng chưa đạt chuẩn chuyên môn quản lý; tỷ lệ điều dưỡng trung học (đào tạo năm) nhiều điều dưỡng cao đẳng đại học (đào tạo 3-4 năm), chuẩn điều dưỡng ASEAN thừa nhận cao đẳng (3 năm) Đội ngũ giảng viên điều dưỡng thiếu nghiêm trọng, 70% giảng viên bác 107 Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2012 sĩ ảnh hưởng đến tay nghề hình ảnh nghề nghiệp Tính chuyên nghiệp thực hành nghề điều dưỡng yếu, chưa xóa bỏ tự ti, tính phụ thuộc, nhiều thời gian cho công việc hành chính, thời gian chăm sóc người bệnh [64] Dịch vụ trợ giúp chăm sóc có xu hướng gia tăng bệnh viện thông qua người nhà trực tiếp thuê người trợ giúp chăm sóc (26%), người bệnh tự chi trả dịch vụ trợ giúp chăm sóc viện phí Số giường bệnh thực kê nhiều số giường kế hoạch, nhiều bệnh viện người bệnh phải nằm ghép ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc Điều tra số người bệnh điều dưỡng phải chăm sóc so sánh theo ngày-đêm cho thấy, ban ngày điều dưỡng chăm sóc trung bình 6,5 người bệnh (2-13), ban đêm trung bình điều dưỡng phải chăm sóc 23,8 người (3-85,5), gần gấp lần so với ban ngày Sự tải ảnh hưởng nghiêm trọng đến an toàn cho người bệnh nhân viên y tế, đặc biệt vào ban đêm [65] Chưa có hình thức khen thưởng, tôn vinh riêng cho nghề điều dưỡng số nước (gắn cho điều dưỡng nhận thư khen người bệnh, bình chọn giải thưởng điều dưỡng năm) Chăm sóc dinh dưỡng người bệnh nội trú Kết quả, tiến Chăm sóc dinh dưỡng bệnh viện thực theo hướng dẫn Thông tư số 08/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 Bộ Y tế Bộ Y tế ban hành danh mục mã chế độ ăn cho người bệnh điều trị bệnh viện Các bệnh viện phải tuân thủ quy định an toàn thực phẩm hành Thông tư quy định đầy đủ chi tiết điều kiện bảo đảm công tác dinh dưỡng bệnh viện Thông tư giới hạn bắt buộc bảo đảm chế độ ăn bệnh lý cho người bệnh Việc tổ chức phục vụ ăn cho người bệnh không đòi hỏi chế độ ăn bệnh lý hiên chủ yếu người nhà bệnh nhân bảo đảm, việc đưa vào bắt buộc tùy thuộc điều kiện bệnh viện Hạn chế, bất cập Cán y tế người bệnh chưa coi dinh dưỡng phương pháp điều trị Việc thực thi bảo đảm dinh dưỡng cho người bệnh bệnh viện gặp nhiều khó khăn Công tác dinh dưỡng lâm sàng chưa coi trọng Chế độ ăn cho người bệnh chưa đưa vào giá dịch vụ, vậy, bắt buộc bệnh viện phục vụ ăn cho toàn thể người bệnh Đã có nhiều mô hình cung cấp dinh dưỡng cho người bệnh thông qua đấu thầu dịch vụ, bệnh viện tự tổ chức bếp ăn cho người bệnh nhân viên y tế Theo kết điều tra năm 2009–2010 742 bệnh viện tuyến, có 71,8% bệnh viện tuyến tỉnh, 40,8% bệnh viện huyện có khoa dinh dưỡng phận dinh dưỡng [43] Cũng cần có biện pháp rà soát thay đổi quan điểm khoa dinh dưỡng nơi làm tăng nguồn thu cho bệnh viện mà phải coi khoa dinh dưỡng bắt buộc tối thiểu bảo đảm chất lượng dịch vụ bệnh viện Cung cấp dinh dưỡng điều trị người bệnh vấn đề chưa quan tâm đánh giá mức điều trị hồi sức cấp cứu người bệnh, việc tính toán lượng calo cân dinh dưỡng đưa vào người bệnh nặng cần phải quy định bắt buộc hồi sức cấp cứu điều trị tích cực Cán dinh dưỡng, tiết chế bệnh viện thiếu chưa đào tạo đáng kể công việc sức thu hút 108 Chương 5: Quản lý chất lượng dịch vụ sở khám chữa bệnh 1.2 Áp dụng tiêu chuẩn, phương pháp quản lý chất lượng bệnh viện Áp dụng phương pháp công cụ quản lý cải thiện chất lượng Tiến kết Đã có số bệnh viện tiên phong việc áp dụng phương pháp chất lượng để cải tiến chất lượng Các phương pháp bao gồm: Phương pháp bảo đảm chất lượng dựa chuẩn hóa quy trình chuyên môn hướng dẫn chuyên môn Xây dựng hướng dẫn, phác đồ điều trị sử dụng bệnh viện (Bệnh viện Nhi đồng 1, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí) Xây dựng chương trình đào tạo phát triển nghề nghiệp bệnh viện có nhiều hình thức khuyến khích đào tạo liên tục Những bệnh viện triển khai tốt hoạt động Hội đồng thuốc điều trị mang lại kết thực đáng khích lệ Sử dụng nhóm chất lượng, công cụ chất lượng, áp dụng mô hình quản lý chất lượng đồng (Total Quality Managerment - TQM), chu trình PDCA (Plan-Do-Check-Act), xây dựng hệ thống chất lượng theo ISO 9001 với KPI (Key Performance Indicators) để thực cải tiến chất lượng bước ban đầu đáng khích lệ bệnh viện tiên phong Theo kết nghiên cứu trên, điều đáng ghi nhận có 30% bệnh viện xây dựng phác đồ điều trị chi tiết cho bệnh Bệnh viện xây dựng từ 1-3 phác đồ có bệnh viện xây dựng 160 phác đồ Tỷ lệ bệnh viện có theo dõi, giám sát việc tuân thủ phác đồ chiếm 42% Hình thức giám sát chủ yếu bình bệnh án, kiểm tra đột xuất…, mà chưa có hình thức giám sát mang tính hệ thống, toàn diện việc tuân thủ phác đồ điều trị Hạn chế, bất cập Tỷ lệ bệnh viện biết áp dụng chu trình PDCA cải tiến chất lượng hạn chế, thiếu tổ chức nhân lực chuyên trách quản lý chất lượng, mô hình quản lý chất lượng quan tâm nhiều ISO 9001, TQM, số bệnh viện, đặc biệt khối bệnh viện có vốn đầu tư nước bệnh viện tư nhân bắt đầu quan tâm đến tiêu chuẩn chất lượng nước theo mô hình đánh giá công nhận chất lượng Qua khảo sát 45 bệnh viện khu vực phía Nam năm 2011, có 38,2% số lãnh đạo cán quản lý chủ chốt bệnh viện chưa biết biết mà không áp dụng chu trình PDCA; Những lĩnh vực áp dụng phổ biến an toàn sử dụng thuốc: 37 (82,2%), kiểm soát nhiễm khuẩn: 40 (88,9%), an toàn phẫu thuật: 36 (80,0%), hài lòng người bệnh: 34 (75,6%), an toàn truyền máu: 33 (73,3%), tiêm an toàn: 29 (64,4%) Có 19 bệnh viện (42,2%) áp dụng mô hình quản lý chất lượng, 18 bệnh viện áp dụng ISO 9001; Có bệnh viện (11,1%) đạt ISO 14001, bệnh viện đạt ISO 15189, (6,6%) áp dụng TQM, bệnh viện (8,8%) áp dụng kiểm định chứng nhận chất lượng bệnh viện (hospital accreditation) 17 bệnh viện (37,7%) có nhân viên phụ trách quản lý chất lượng; có 12 bệnh viện có đơn vị quản lý chất lượng; có bệnh viện có nhân viên chuyên trách làm việc toàn thời gian [66] Theo kết khảo sát [44], có 11% bệnh viện có áp dụng mô hình/phương pháp quản lý chất lượng; chủ yếu áp dụng phương pháp chất lượng theo ISO 9001 ISO 15189 Việc áp dụng phương pháp chất lượng theo tổ chức chứng nhận chất lượng có uy tín giới bệnh viện Việt Nam hạn chế, có vài bệnh viện áp dụng chứng nhận Theo khảo sát, nhiều bệnh viện chưa hiểu phương pháp/mô hình chất lượng, cho thực bảng kiểm tra bệnh viện áp dụng mô hình chất lượng 109 Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2012 Tỷ lệ bệnh viện áp dụng tiêu chuẩn chất lượng không đáng kể, theo kết khảo sát, có 4% bệnh viện áp dụng Tuy nhiên, tỷ lệ thực tế thấp hơn, chiếm 1–2%, số bệnh viện hiểu chưa tiêu chuẩn chất lượng Chỉ có 1,6% bệnh viện có xây dựng số riêng chất lượng bệnh viện Xây dựng văn hóa chất lượng bệnh viện Áp dụng phương pháp mô hình quản lý chất lượng bệnh viện cần tiến hành song song với xây dựng “văn hóa chất lượng”, nhằm bảo đảm cho việc cải thiện chất lượng trở thành trình liên tục, bền vững, thu hút tất thành viên bệnh viện tham gia Văn hoá tổ chức định nghĩa tầm nhìn, giá trị, chuẩn mực, phong cách quản lý, mối quan hệ đồng nghiệp, kỳ vọng ứng xử kỳ vọng chuẩn mực tổ chức Văn hóa tổ chức liên kết nhân lên nhiều lần giá trị nguồn lực riêng lẻ tổ chức, sở xác lập hệ thống giá trị người làm tổ chức chia sẻ, chấp nhận, đề cao ứng xử theo giá trị đó, thể phong cách lãnh đạo người lãnh đạo tác phong làm việc nhân viên Một tổ chức tốt làm cho nhân viên tổ chức tốt lên, ngược lại Như vậy, văn hoá tổ chức có vai trò quan trọng hiệu suất hoạt động tổ chức, đặc biệt đảm bảo an toàn chất lượng KCB An toàn thuộc tính chất lượng KCB, nói tới văn hoá chất lượng nói tới “văn hoá an toàn” Năm nguyên tắc văn hoá an toàn tổ chức KCB [67]:  Thái độ làm việc dựa văn hoá an toàn  Sự tham gia tất cấp tổ chức  Sự tham gia tất cá nhân tổ chức  An toàn phải coi ưu tiên số  Sự tham gia tự nguyện, với niềm tin chung đảm bảo an toàn Văn hóa không dễ dàng bị áp đặt, lệnh - hình thành phát triển theo thời gian thích ứng thành công với điều kiện mang lại kết xác định chuẩn mực giá trị mong muốn [68] Áp dụng mô hình công cụ quản lý chất lượng cách kiên trì có kết cách tốt để hình thành văn hóa tổ chức, văn hóa chất lượng Kết quả, tiến Từ lâu, ngành y tế có hoạt động nhằm nâng cao tinh thần trách nhiệm người thầy thuốc sở KCB, dựa việc đề cao giá trị văn hóa, đạo đức Đó vận động thực 12 điều y đức;38 thực “Quy tắc ứng xử cán bộ, viên chức đơn vị nghiệp y tế”,39 v.v Thông qua giáo dục, vận động cán bộ, công chức, viên chức, người lao động ngành y tế người bệnh, người nhà người bệnh xã hội thực tốt văn hóa giao tiếp, ứng xử sở KCB; tạo nên phong trào thi đua thực tốt Quy tắc ứng xử sở KCB, đẩy lùi tiêu cực, góp phần nâng cao chất lượng KCB [69] 38 Ban hành kèm theo Quyết định số 2088/BYT-QĐ ngày 06 tháng 11 năm 1996 Quy tắc ứng xử Cán bộ, viên chức đơn vị nghiệp Y tế (Ban hành kèm theo Quyết định số 29/2008/QĐ-BYT ngày 18/8/2008 Bộ trưởng Bộ Y tế) 39 110 Chương 5: Quản lý chất lượng dịch vụ sở khám chữa bệnh Khó khăn, hạn chế Thiếu thống nội hàm khái niệm “chất lượng dịch vụ KCB” Cho tới chưa có định nghĩa thống Việt Nam khái niệm “chất lượng dịch vụ KCB” Một số khía cạnh chất lượng KCB đề cập số diễn đàn, chưa có đồng thuận chung thuộc tính “dịch vụ KCB có chất lượng”, chưa thể có đồng thuận chung mục tiêu phương pháp đảm bảo chất lượng an toàn bệnh viện Khi “văn hoá chất lượng” hiểu giá trị người làm tổ chức chia sẻ, chấp nhận, đề cao ứng xử theo giá trị đó, thiếu thống sai lệch quan niệm giá trị chất lượng giúp xây dựng văn hoá chất lượng đích thực bệnh viện Chất lượng an toàn KCB chưa thể rõ chương trình đào tạo chuyên sâu Đội ngũ người làm việc bệnh viện, cương vị bác sĩ, điều dưỡng làm nhiệm vụ chuyên môn, cương vị người làm công tác quản lý chưa đào tạo, huấn luyện chuyên sâu quản lý chất lượng dịch vụ KCB Các tổ chức xã hội nghề nghiệp chưa phát huy vai trò xây dựng “văn hoá chất lượng” Văn hoá chất lượng chưa thể rõ tôn chỉ, mục đích hoạt động hội nghề nghiệp Sự phối hợp, hợp tác tổ chức xã hội nghề nghiệp với máy hành tổ chức trị xã hội khác bệnh viện nâng cao chất lượng đảm bảo an toàn KCB có, mang nặng tính hình thức Văn hóa chất lượng chưa trở thành yếu tố tiên hoạt động bệnh viện, thường đề cập văn bản, chưa vào sống hoạt động ngày bệnh viện Đa số bệnh viện quan tâm xây dựng phần bề văn hóa chất lượng (như khang trang sẽ, tăng cường trang thiết bị KCB, nâng cao trình độ chuyên môn, thái độ tiếp xúc với người bệnh…) Việc xây dựng cốt lõi văn hóa chất lượng nhận thức, niềm tin, đồng lòng đoàn kết, giá trị… hạn chế Những động lợi ích trước mắt phần làm cho số sở KCB chưa đặt mục tiêu chất lượng lên hàng đầu, nhiều biểu tiêu cực chậm khắc phục Nhiều sở KCB bắt đầu nhận thức rõ “Việc học tập từ sai sót cách đảm bảo an toàn cho người bệnh” Nhưng việc tiếp cận sai sót để giải sở y tế nặng quy trách nhiệm cá nhân, chưa nhìn nhận lỗi thuộc hệ thống tổ chức quản lý [70] Nhận thức tầm quan trọng văn hóa chất lượng cán quản lý chưa đầy đủ đến chưa có hội thảo bàn văn hóa chất lượng Ứng dụng công nghệ thông tin quản lý chất lượng Kết quả, tiến Ứng dụng công nghệ thông tin quản lý bệnh viện mang lại hiệu to lớn nâng cao chất lượng, nhờ việc tăng khả lưu trữ, phân tích, truyền tải phổ biến thông tin đa dạng hoạt động bệnh viện giảm thời gian thực công việc hành cán y tế Hầu hết sở KCB đưa vào sử dụng phần mềm ứng dụng quản lý như: quản lý nhân sự, vật tư, tài chính, quản lý công văn Tuy nhiên sở áp dụng phần mềm quản lý chuyên môn, lâm sàng Bộ Y tế tiến hành sửa đổi biểu mẫu thống kê, hồ sơ bệnh án, sửa đổi bổ sung biểu mẫu báo cáo thống kê bệnh viện Xây dựng hệ thống quản lý báo cáo thống kê tổng hợp trực tuyến nhằm thay phần mềm Medisoft 2003 trước Cập nhật, bổ sung bảng phân loại bệnh tật ICD-10; Dịch chuẩn hóa danh mục phẫu thuật, thủ thuật theo phân loại quốc 111 Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2012 tế (ICD-9 CM), để chuẩn bị cho việc chuyển đổi phương thức chi trả từ hình thức “phí theo dịch vụ” sang hình thức “chi trả trọn gói” thời gian tới Nhưng xác định mã để nhập vào hệ thống đòi hỏi khả chẩn đoán phân biệt rõ ràng khả ghi mã xác cán mã hóa Bộ Y tế phê duyệt dự án Xây dựng dịch vụ KCB từ xa qua mạng; Dự án Bệnh án điện tử trình Chính phủ phê duyệt cấp kinh phí thực Một số bệnh viện (Bạch Mai, Việt Đức) chủ động kết nối mạng Telemedicine với bệnh viện vệ tinh để phục vụ công tác đào tạo, đạo tuyến hội chẩn, tư vấn trường hợp khó góp phần nâng cao chất lượng đào tạo giảm tải cho bệnh viện tuyến Một số bệnh viện (Bệnh viện Nhi đồng 1, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh) triển khai ứng dụng công nghệ thông tin lĩnh vực quản lý bệnh viện như: Quản lý hồ sơ bệnh án, quản lý dược, quản lý kho y dụng cụ, trả kết xét nghiệm qua mạng, quản lý thủ thuật, phẫu thuật, quản lý nhân (chấm công, nghỉ phép, trực qua mạng), quản lý học hỏi liên tục, viện phí (khép kín từ khoa đến phận viện phí), quản lý tài chính, báo ăn qua mạng (từ khoa lâm sàng đến khoa dinh dưỡng), thông tin (web, internet, đăng ký khám bệnh), tiếp nhận, kê đơn, mua thuốc qua mạng Các bệnh viện ngày kết nối internet Một số thử nghiệm chẩn đoán trực tuyến từ xa tiến hành Bộ Y tế đơn vị trực thuộc có website Nhiều bệnh viện tự lực xây dựng mua phần mềm chuyên dụng phục vụ cho công tác [16] Tuy nhiên phần mềm nhắc nhở cán y tế kê đơn thuốc chống tương tác, nhắc quy trình chuyên môn theo dạng bảng điểm máy thực Một số bệnh viện áp dụng thí điểm bệnh án điện tử Bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh ứng dụng thẻ bệnh nhân Bộ Y tế tập trung triển khai số dự án ưu tiên nhằm tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin: Dự án Bệnh án điện tử quản lý hệ thống KCB; Xây dựng chuẩn công nghệ thông tin ngành y tế; Nâng cao lực hệ thống thông tin y tế; Xây dựng dự án quản lý bệnh nhân sử dụng công nghệ Smartcard với mã bệnh nhân thống Hạn chế, bất cập Việc đầu tư cho công nghệ thông tin y tế manh mún, dàn trải, thiếu dự án độc lập; Thiết kế tổng thể ứng dụng công nghệ thông tin sở y tế thiếu chất lượng không cao; Nhân lực chuyên môn công nghệ thông tin sở KCB thiếu, cân đối, ứng dụng công nghệ thông tin cách tự phát, không thống Việc nghiên cứu, ứng dụng đào tạo tin học y tế nǎm qua chưa đáp ứng nhu cầu ngày tǎng công nghệ thông tin y tế Việt Nam [71] Nhiều công ty phần mềm tham gia xây dựng hệ thống quản lý bệnh viện không thành công thiếu kiến thức chuyên môn y tế Nhiều bệnh viện hăng hái ứng dụng công nghệ thông tin thất bại phần mềm không đáp ứng yêu cầu thực tế Vì nếm trải thất bại nên bệnh viện trở nên nghi ngờ khả công nghệ thông tin y tế, trở nên thụ động từ chối ứng dụng công nghệ thông tin chưa thấy kết khả quan từ bệnh viện khác Theo kết khảo sát [44] tỷ lệ bệnh viện áp dụng công nghệ thông tin chiếm 56% Tuy nhiên số nhiều bệnh viện áp dụng phần mềm Medisoft 2003, chủ yếu thiên thống kê số liệu, nên thực tế bệnh viện chưa thực áp dụng công nghệ thông tin quản lý thông tin y tế bệnh viện Do vậy, tỷ lệ bệnh viện áp dụng công nghệ thông tin quản lý thấp nhiều 112 Phụ lục Năm Các số giám sát 12 Tỷ lệ trạm y tế xã có bác sĩ Tỷ lệ trạm y tế xã có y 13 sĩ sản – nhi nữ hộ sinh Đơn vị tính % % % 14 Tỷ lệ thôn có nhân viên y tế hoạt động Nguồn thông tin Đề xuất nhóm số 2009 2010 2011 2015 Loại tiêu Toàn quốc 67,7 70,0 71,9 80 B,C,H Bộ Y tế Bộ Y tế Đồng sông Hồng 73,2 75,7 Trung du miền núi phía Bắc 58,2 61,9 Bắc Trung Bộ duyên hải miền Trung 65,9 66,2 Tây Nguyên 49,5 57,8 Đông Nam Bộ 78,4 80,5 Đồng Sông Cửu Long 80,1 80,7 Toàn quốc 95,7 95,6 B,C,H Bộ Y tế Bộ Y tế Đồng sông Hồng 96,3 92,5 Trung du miền núi phía Bắc 94,0 95,3 Bắc Trung Bộ duyên hải miền Trung 96,2 96,6 Tây Nguyên 95,4 96,7 Đông Nam Bộ 97,2 97,5 Đồng Sông Cửu Long 96,1 97,3 Toàn quốc 75,8 78,8 Đồng sông Hồng 71,8 85,6 Trung du miền núi phía Bắc 95,7 97,2 Bắc Trung Bộ duyên hải miền Trung 89,4 93,0 Tây Nguyên 97,0 93,9 Đông Nam Bộ 21,9 23,6 Đồng Sông Cửu Long 88,2 80,6 Phân tổ 181 95,3 82,9 >95 90 C,H Bộ Y tế Bộ Y tế Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2012 Năm Các số giám sát Đơn vị tính Phân tổ Tỷ lệ chi công (gồm 15 NSNN, BHYTXH, viện trợ) tổng chi y tế % Toàn quốc Tỷ lệ dân số tham gia BHYTXH % Toàn quốc 16 Tỷ lệ dân số chịu mức chi phí y tế “thảm họa” (tổng số chi phí tiền túi 17 cho y tế cao 40% khả chi trả hộ gia đình) Số giường bệnh/vạn 18 dân (Không bao gồm giường trạm y tế) % Trên 10 000 dân % 2010 2011 2015 42,2 44,6 >=50% 58,2 60.3 64,9 80 5,5 (2008) 3,9 Công lập 20,2 21,7 23 Tư nhân 0,7 0,7 65,4 (20012010) 80,1 (20012010) Đồng sông Hồng 78,6 91,1 Trung du miền núi phía Bắc 55,4 74,3 Bắc Trung Bộ duyên hải miền Trung 61,0 73,8 Tây Nguyên 48,1 64,7 Đông Nam Bộ 72,5 87,5 Đồng Sông Cửu Long 72,7 86,5 Nhóm chi tiêu Toàn quốc Tỷ lệ xã đạt Bộ tiêu chí quốc gia y tế xã 19 (Tiêu chí quốc gia y tế xã áp dụng từ năm 2011) 2009 182 76,8 60 (20112020) Nguồn thông tin Đề xuất nhóm số Bộ Y tế/ TKYTQG HPG Bộ Y tế [19] Bộ Y tế Tính toán dựa số liệu VLSS [12] HPG B,C,H Bộ Y tế Bộ Y tế / HPG C, H Bộ Y tế Bộ Y tế / HPG Loại tiêu Phụ lục Năm Các số giám sát Đơn vị tính Trên 100 000 dân Phân tổ 2009 2010 2011 2015 Toàn quốc 52,2 52,7 57,7 224,4 90 (8 loại VX) Đồng sông Hồng 98,5 98,6 98,2 >95 Trung du miền núi phía Bắc 94,3 94,5 94,5 >90 Bắc Trung Bộ duyên hải miền Trung 95,8 97,3 95,0 >95 Tây Nguyên 96,2 93,8 95,4 >90 Đông Nam Bộ 95,9 94,1 96,8 >90 Đồng Sông Cửu Long 96,1 88,1 94,8 >90 79,2 82,6 (76,0) 80 Toàn quốc 183 B,C,H Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2012 Năm Các số giám sát 27 Tỷ lệ phụ nữ đẻ cán y tế đỡ Tỷ số giới tính sinh 28 29 Tỷ lệ sở y tế chất thải rắn y tế xử lý Đơn vị tính % Nguồn thông tin Đề xuất nhóm số 2009 2010 2011 2015 Loại tiêu Toàn quốc 94,4 97,1 97,2 96 D,F Bộ Y tế /CTMTQG Bộ Y tế/ HPG Toàn quốc 111,0 111,2 111,9