(DÙNG CHO CHẾ ĐỘ TUẤT MỘT LẦN ĐỐI VỚI NGƯỜI ĐANG THAM GIA, BẢO LƯU THỜI GIAN ĐÓNG BHXH) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số sổ BHXH: . QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI THEO Sổ BHXH Họ và tên: . Nam (nữ) Ngày tháng năm sinh: . Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ: . Cơ quan, đơn vị: Thường trú tại: . Chết ngày ngày tháng . năm I/ QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH Từ Thán g Năm Đến tháng năm Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ; Cơ quan, đơn vị Thời gian đóng BHXH Mức đóng BHXH Năm Thán g Tiền lương, tiền công Phụ cấp Cv tn Hsbl II/ CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT MỘT LẦN 1- Mức bình quân tiền lương, tiền công tháng làm căn cứ tính trợ cấp tuất một lần: 2- Chế độ được hưởng: - Thời gian đóng BHXH tính đến ngày. . . . tháng. . . năm . . . . bằng. . . .năm . . . .tháng - Mức bình quân tiền lương, tiền công tháng tính trợ cấp : .đồng - Số tháng tính hưởng trợ cấp tuất một lần (1): Số năm x 1,5 tháng = tháng Trợ cấp Tuất một lần: . . . . . . . . . đồng x . . . . .tháng = . . …… .đồng Bằng chữ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., ngày .tháng .năm GIÁM ĐỐC BHXH TỈNH, THÀNH PHỐ (ký, đóng dấu) Ghi chú: - (1) Trường hợp thời gian đóng BHXH nhỏ hơn 2 năm thì số tháng tính hưởng trợ cấp bằng 3 tháng (do quy định của chính sách mức thấp nhất bằng 3 tháng bình quân tiền lương, tiền công). - Trường hợp sử dụng CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số sổ BHXH: Số định danh BẢN QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI Họ tên: Nam (nữ) Ngày tháng năm sinh: ./ / Chức danh nghề, cấp bậc, chức vụ (1): Cơ quan, đơn vị (1): Nơi cư trú hưởng chế độ: I QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH THEO SỔ BHXH Từ tháng năm Đến tháng năm Cấp bậc, chức vụ, chức danh Thời gian nghề, công việc; đóng BHXH nơi làm việc (tên quan, đơn vị, địa chỉ) đóng BHXH bắt buộc địa nơi Tháng Năm đóng BHXH tự nguyện Đóng BHXH lần (3) TỔNG CỘNG Mức đóng BHXH Tiền lương thu nhập tháng (2) Ch ức vụ TN nghề T N V K H S B L Tá i cử K hu vự c B, C, Khác K 10 11 12 13 Phụ cấp 14 II CHẾ ĐỘ TUẤT MỘT LẦN CỦA THÂN NHÂN ÔNG/BÀ Thời gian đóng BHXH tính hưởng chế độ tuất lần tính đến ngày tháng năm năm tháng, có năm tháng đóng BHXH bắt buộc, chia ra: 1.1 Thời gian đóng BHXH trước năm 2014: năm tháng 1.2 Thời gian đóng BHXH từ năm 2014 trở đi: năm tháng Tính mức bình quân tiền lương, thu nhập tháng bình quân tiền lương thu nhập tháng để tính trợ cấp tuất lần (BQTLTN): đồng (diễn giải cách tính ) Mức hưởng: a Trợ cấp tuất lần: a1 Mức hưởng thời gian đóng BHXH trước năm 2014: BQTLTN (khoản 2) x số năm (điểm 1.1) x 1,5 = đồng a2 Mức hưởng thời gian đóng BHXH từ năm 2014 trở đi: BQTLTN (khoản 2) x số năm (điểm 1.2) x = đồng (diễn giải cách tính a1 a2 ) Tổng số tiền trợ cấp (a1 + a2): .đồng (Số tiền chữ: .) b Trợ cấp mai táng: đồng x tháng = .đồng c Trợ cấp chết TNLĐ, BNN (nếu có): đồng x tháng = đồng d Mức trợ cấp khu vực lần (nếu có): đồng (diễn giải cách tính ) Tổng số tiền trợ cấp (a1 + a2 + b + c + d): …………………….…………… đồng (Số tiền chữ: ) ., ngày tháng năm CÁN BỘ XÉT DUYỆT (Ký, ghi rõ họ tên) TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ BHXH (6) (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Trường hợp sử dụng từ tờ rời trở lên phải đánh số trang, thị số sổ BHXH phía góc phải từ tờ thứ trở đóng dấu giáp lai - (1) Trường hợp thuộc đối tượng tham gia BHXH tự nguyện không hiển thị dòng - (2) Đối với người có thời gian làm cán xã mức sinh hoạt phí hàng tháng đóng BHXH - (3) Ghi thời gian đóng BHXH lần: thời gian đóng BHXH bắt buộc môt lần cho thời gian thiếu, đóng BHXH tự nguyện lần cho năm thiếu, đóng BHXH lần cho năm sau (nếu có) - (4) Xét duyệt chế độ hiển thị nội dung xét duyệt chế độ (đối với chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp ghi rõ loại chế độ tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp) - (5)Thời gian đóng BHXH để tính hưởng chế độ TNLĐ/BNN không bao gồm: Thời gian giữ chức danh cán xã đóng BHXH theo Nghị định số 09/NĐ-CP; thời gian làm việc nước theo hợp đồng quy định Luật người lao động Việt Nam làm việc nước theo hợp đồng (trừ trường hợp người lao động làm việc nước với doanh nghiệp trúng thầu, nhận thầu tổ chức, cá nhân đầu tư nước có đưa người lao động làm việc nước ngoài); thời gian người hoạt động không chuyên trách xã, phường, thị trấn; thời gian đóng BHXH theo chế độ phu nhân, phu quân; thời gian đóng BHXH bắt buộc cho thời gian thiếu; thời gian đóng BHXH tự nguyện - (6) Nếu BHXH huyện giải ghi Phụ trách chế độ BHXH BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Xác nhận quá trình đóng BHXH, Bảo hiểm thất nghiệp. 1. Tên đơn vị (cá nhân):…………………………………………….……………………………Mã đơn vị: …………… 2. Điện thoại:…………………………………………… Fax: ………………………………………… . STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) Điều kiện: Người lao động có tên trong danh sách báo giảm ( mẫu 3a-TBH) và đơn vị đã thực hiện đầy đủ nghĩa vụ đóng BHXH, BHYT, BHTN. 1. Xác nhận quá trình đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp (Mẫu 01/SHB-XN, 01 bản/người). 2. Tờ bìa sổ BHXH (mới) 3. Ghi chú: Đơn vị kê khai chính xác và đầy đủ quá trình đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp của người lao động vào mẫu 01/SBH-XN. Các đơn vị vào trang web: www.bhxhhcm.org.vn để lấy mẫu 01/SBH-XN. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Số HS: 311/…………………… /SO Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200…. Người nộp hồ sơ (ký, ghi r họ tn) Ngày trả kết quả:…… /……./200… (DÙNG CHO CHẾ ĐỘ TUẤT MỘT LẦN ĐỐI VỚI NGƯỜI ĐANG THAM GIA, BẢO LƯU THỜI GIAN ĐÓNG BHXH) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số sổ BHXH: QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI THEO Sổ BHXH Họ và tên: Nam (nữ) Ngày tháng năm sinh: Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ: Cơ quan, đơn vị: Thường trú tại: Chết ngày ngày tháng năm I/ QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH Từ Tháng Năm Đến tháng năm Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ; Cơ quan, đơn vị Thời gian đóng BHXH Mức đóng BHXH Năm Tháng Tiền lương, tiền công Phụ cấp Cv tn Hsbl Mẫu số 04G-HSB II/ CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT MỘT LẦN 1- Mức bình quân tiền lương, tiền công tháng làm căn cứ tính trợ cấp tuất một lần: 2- Chế độ được hưởng: - Thời gian đóng BHXH tính đến ngày. . . . tháng. . . năm . . . . bằng. . . .năm . . . .tháng - Mức bình quân tiền lương, tiền công tháng tính trợ cấp : đồng - Số tháng tính hưởng trợ cấp tuất một lần (1): Số năm x 1,5 tháng = tháng Trợ cấp Tuất một lần: . . . . . . . . . đồng x . . . . .tháng = . . …… đồng Bằng chữ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CÁN BỘ XÉT DUYỆT (Ký, ghi rõ họ tên) TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ CHÍNH SÁCH (Ký, ghi rõ họ tên) , ngày tháng năm GIÁM ĐỐC BHXH TỈNH, THÀNH PHỐ (ký, đóng dấu) Ghi chú: - (1) Trường hợp thời gian đóng BHXH nhỏ hơn 2 năm thì số tháng tính hưởng trợ cấp bằng 3 tháng (do quy định của chính sách mức thấp nhất bằng 3 tháng bình quân tiền lương, tiền công). - Trường hợp sử dụng trên 2 tờ rời thì phải đóng dấu giáp lai. (DÙNG CHO CHẾ ĐỘ TUẤT HÀNG THÁNG ĐỐI VỚI NGƯỜI ĐANG THAM GIA, BẢO LƯU THỜI GIAN ĐÓNG BHXH) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số sổ BHXH: QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI THEO Sổ BHXH Họ và tên: Nam (nữ) Ngày tháng năm sinh: Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ: Cơ quan, đơn vị: Thường trú tại: Chết ngày ngày tháng năm I/ QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH Từ Tháng Năm Đến tháng năm Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ; Cơ quan, đơn vị Thời gian đóng BHXH Mức đóng BHXH Năm Tháng Tiền lương, tiền công Phụ cấp Cv tn Hsbl Mẫu số 04E-HSB II/ CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT HÀNG THÁNG 1. Thời gian đóng BHXH tính đến ngày. . . . . tháng. . . năm . . . . bằng. . . .năm …… tháng 2. Những người có tên dưới đây được hưởng trợ cấp tiền tuất hàng tháng: 1/. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinh ngày . . . tháng . . năm . . . là . . . … 2/. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinh ngày . . . tháng . . năm . . . là . . . . . . 3/. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinh ngày . . . tháng . . năm . . . là . . . . . . 4/. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinh ngày . . . tháng . . năm . . là . . . . . . 3. Ông (bà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . được nhận tiền tuất hàng tháng: a. Định suất cơ bản: . . . . . . . . . . x . . . . . . . . . . đồng = . . . . . đồng b. Định suất nuôi dưỡng: . . . . . . . . . . x . . . . . . . . . . đồng = . . . . . . . . . đồng Tổng số tiền trợ cấp (a+b): . . . . . . . . . . . . đồng (Số tiền bằng chữ . . . . . . . (DÙNG CHO CHẾ ĐỘ TUẤT MỘT LẦN ĐỐI VỚI NGƯỜI ĐANG THAM GIA, BẢO LƯU THỜI GIAN ĐÓNG BHXH) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số sổ BHXH: . QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI THEO Sổ BHXH Họ và tên: . Nam (nữ) Ngày tháng năm sinh: . Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ: . Cơ quan, đơn vị: Thường trú tại: . Chết ngày ngày tháng . năm I/ QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH Từ Thán g Năm Đến tháng năm Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ; Cơ quan, đơn vị Thời gian đóng BHXH Mức đóng BHXH Năm Thán g Tiền lương, tiền công Phụ cấp Cv tn Hsbl II/ CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT MỘT LẦN 1- Mức bình quân tiền lương, tiền công tháng làm căn cứ tính trợ cấp tuất một lần: 2- Chế độ được hưởng: - Thời gian đóng BHXH tính đến ngày. . . . tháng. . . năm . . . . bằng. . . .năm . . . .tháng - Mức bình quân tiền lương, tiền công tháng tính trợ cấp : .đồng - Số tháng tính hưởng trợ cấp tuất một lần (1): Số năm x 1,5 tháng = tháng Trợ cấp Tuất một lần: . . . . . . . . . đồng x . . . . .tháng = . . …… .đồng Bằng chữ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., ngày .tháng .năm GIÁM ĐỐC BHXH TỈNH, THÀNH PHỐ (ký, đóng dấu) Ghi chú: - (1) Trường hợp thời gian đóng BHXH nhỏ hơn 2 năm thì số tháng tính hưởng trợ cấp bằng 3 tháng (do quy định của chính sách mức thấp nhất bằng 3 tháng bình quân tiền lương, tiền công). - Trường hợp sử dụng Mẫu số 04-HSB CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc -Số sổ BHXH: Số định danh: BẢN QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI Họ tên: Nam (nữ) Ngày tháng năm sinh: ./ / Chức danh nghề , cấp bậc, chức vụ (1): Cơ quan, đơn vị (1): Nơi cư trú hưởng chế độ: I/ QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH THEO SỔ BHXH Cấp bậc, chức vụ, Thời gian chức danh nghề, đóng BHXH công việc; nơi làm Từ Đến việc (tên quan, tháng tháng đơn vị, địa chỉ) đóng năm năm BHXH bắt buộc địa nơi Năm Tháng đóng BHXH tự nguyện Mức đóng BHXH Phụ cấp Tiền lương B, thu Chức TN TN HS Tải Khu C, Khác nhập vụ nghề VK BL cử vực tháng K (2) 10 11 12 13 14 Đóng BHXH lần (3) TỔNG CỘNG II CHẾ ĐỘ NẠN LAO ĐỘNG(TNLĐ)/BỆNH NGHỀ NGHIỆP(BNN) HÀNG THÁNG CỦA ÔNG/BÀ Thời gian đóng BHXH tính đến ngày .tháng năm .năm .tháng, thời gian đóng BHXH tính hưởng chế độ TNLĐ/BNN (4) năm tháng Mức tiền lương làm tính trợ cấp: đồng Tỷ lệ suy giảm khả lao động .% Mức trợ cấp a Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ: 0,3 x Lmin + (m - 31) x 0,02 x Lmin = đồng b Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH: 0,005 x L + (t - 1) x 0,003 x L = đồng c Trợ cấp người phục vụ (nếu có): đồng Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng (a + b + c): đồng (Số tiền chữ: ) , ngày .tháng năm CÁN BỘ XÉT DUYỆT (Ký, ghi rõ họ tên) TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ BHXH (5) (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Trường hợp sử dụng từ tờ rời trở lên phải đánh số trang, thị số sổ BHXH phía góc phải từ tờ thứ trở đóng dấu giáp lai - (1) Trường hợp thuộc đối tượng tham gia BHXH tự nguyện không hiển thị dòng - (2) Đối với người có thời gian làm cán xã mức sinh hoạt phí hàng tháng đóng BHXH - (3) Ghi thời gian đóng BHXH lần: thời gian đóng BHXH bắt buộc môt lần cho thời gian thiếu, đóng BHXH tự nguyện lần cho năm thiếu, đóng BHXH lần cho năm sau (nếu có) - (4) Thời gian đóng BHXH để tính hưởng chế độ TNLĐ/BNN không bao gồm: Thời gian giữ chức danh cán xã đóng BHXH theo Nghị định số 09/NĐ-CP; thời gian làm