Vi khuẩn học, CÁC XÉT NGHIỆM BỔ XUNG VÀ CÁCH ĐIỀU TRI Vi khuẩn học Vi khuẩn Ái khí VI- Vi khuẩn học DHBN Đầu Cổ Thân Cánh Bàn Chân Nách Mông tay tay Số bệnh phẩm 16 10 94 28 63 15 Streptocoques 21 18 19 - S aureus 21 12 20 S epidermidis - - Proteus sp - - - P aeruginosa - E coli - - Entérobactéries khác Khác Quanh Vùng trực tàng sinh dục Tổng 259 81 2 71 1 - 16 - - - - - - - 21 11 - - 2 24 - - - 13 - 23 1 - - - - - 10 Trung bình 2,2 loại vi khuẩn / bệnh phẩm (n = 342) Nhưng 40% có loại vi khuẩn Brook, A rch Surg 1995 VI- Vi khuẩn học DHBN Vi khuẩn Kỵ khí Đàu Cổ Thân CánhBàn Chân Nách Mông Quanh Số bệnh phẩm 16 10 94 Streptocoques S aureus S epidermidis tay tay 28 63 15 21 18 19 - 21 12 20 - - Proteus sp - - - P aeruginosa - E coli - - Entérobactéries khác Khác Vùng sinh Tổng trực tràngl dục 259 81 2 71 1 - 16 - - - - - - - 21 11 - - 2 24 - - - 13 - 23 1 - - - - - 10 S pyogenes (gr A) 58-67% S agalactiae (gr G) 14 – 25 % S dysgalactiae (gr C) < 10% DHB Brook, A rch Surg 1995 Bernard BJ dermatol 1992 VI- Vi khuẩn học Vi khuẩn Kỵ khí Số bệnh phẩm Đàu Cổ Thân CánhBàn Chân Nách Mông Quanh trực t Vùng tay tay ràng sinh dục 16 10 94 Tổng 28 63 15 259 Peptostreptococcussp 45 10 25 4 114 Streptococcus sp - - - - - - - - Veillonella sp - - - - - - Clostridium sp - 20 10 2 - 41 Fusobacterium sp - - - - 11 Bacteroides sp - 32 - 23 82 Prevotella sp 14 - 1 34 Khác 16 10 - 44 20% bệnh phẩm hỗn hợp ái/kỵ khí 27% có kỵ khí Brook, A rch Surg 1995 DHBN – Viêm cân VI- Vi khuẩn • Thường đa vi khuẩn (40 90 % số bệnh phẩm) • Streptococcus pyogenes (Nhóm A) 50% số cấy máu sốc Stevens Emerg Infect Dis 1995 • Các streptococcus nhóm G, C nhóm B • 20 % cấy máu (+) với entérobactéries 1995 Brook J Clin Microbiol Hoại thư Fournier Vi khuẩn VI- Vi khuẩn học Tỷ lệ lưu hành (%) Staphylocoques 27 Streptocoques 42 E coli 50 Klebsiella sp 16 Enterobactersp 27 Proteus sp 23 P aeruginosa 26 Peptostreptococcus sp 34 Bacteroides sp 47 Clostridium sp 12 Paty, Urol Clin North A m 1992 (n = 194) Viêm cân cổ Vi khuản VI- Vi khuẩn học Tỷ lệ lưu hành (%) Staphylocoques Streptocoques 20 E coli Klebsiella sp Proteus sp P aeruginosa Autres aerobies Peptostreptococcussp 49 Bacteroides sp 44 Clostridium sp Các vi khuẩn kỵ khí khác 44 Matthieu, CID 1995 (n = 45) VI- Vi khuẩn học Các thương tổn khác • Viên cân type II: có Streptocoque A • Hoại thư sinh hơi: Clostridium perfringens • Hoại tử clostridium: – Streptocoque A – Aeromonas hydrophyla • Vãng khuẩn máu: P aeruginosa, N meningitidis, N gonorrhoeae, Salmonella typhi Các xét nghiệm bổ xung VIIT- Điều trị Vai trò kháng sinh mới… • • • Ertapenem – SIDESTEP: Ertapenem 1g so với Pip-Taz 8g n=576; thành công = 94,3 so với 92.3% Moxifloxacine: – Moxiflo 400 mg so với Pip-Taz 12g AAC 2g; n = 601; thành công 79 so với 82% Tigecycline – Tige so với Vanco+Astreonam; n = 557; thành công 84 so với 87% • Các kết tương đương • Các nghiên cứu Mỹ: nhiều bệnh nhân tiểu đường (không phải viêm cân thực sự) … … Không có chứng ICAAC 2004 / 2005 Daum NEJM 2007 Phẫu thuật VIIT- Điều trị • Là điều trị cho loại nhiễm trùng • Cắt rạch = chẩn đoán tổn thương hoại tử (± sinh thiết nghi ngờ) • Xử trí chuẩn hóa: – Cắt lọc sớm hoàn toàn tất cacxs tổ chức hoại tử – Dẫn lưu cắt bỏ tất cân bị tổn thương đến chảy máu rõ từ diện cắt – Lấy nhiều bệnh phẩm xét nghiệm vi khuẩn học Mục đích = phẫu thuật triệt để (Burge, BMJ 1994) • Điều trị sớm thích hợp kết hợp với cải thiện tỷ lệ sống so với điều trị phẫu thuật muộn (Green, Chest 1996) VIIT- Điều trị Phẫu thuật : đặc điểm • Mổ lại cách hệ thống Afzar, BJS 1991 thay băng nhiều lần ngày • Thảo luận cắt cụt chi, bệnh nhân tiểu đường bệnh nhân có biểu viêm động mạch chi • Cellulites cổ : Điều trị áp xe (78%), dẫn lưu trung thất (40%) Mathieu CID 1995 • Cellulites bụng : tìm nguyên nhân +++ • Không quên dẫn phân trường hợp Fournier phải dẫn lưu nước tiểu qua catête xương mu Paty, Urol Clin North Am 1992 VIIT- Điều trị Liệu pháp Oxy Cao áp • Không có nghiên cứu ngẫu nhiên chứng tỏ hiệu • Có tính diệt khuẩn kỵ khí, kìm khuẩn Pseudomonas E coli, ⊕ PN tái tạo mạch máu • Số liệu thực nghiệm ủng hộ oxy cao áp hoại thư sinh : – Oxy cao áp + kháng sinh: tốt kháng sinh đơn nghiên cứu chuột Stevens, CID 1993 – Oxy cao áp + phẫu thuật + kháng sinh (95% sống) > phẫu thuật + kháng sinh (70% sống) nghiên cứu chó Demello, Surgery 1973 – Oxy cao áp + phẫu thuật + kháng sinh (63% sống) > phẫu thuật + kháng sinh (53% sống) > kháng sinh đơn (0% sống) nghiên cứu thỏ Hirn, Eur J Surg 1993 VIIT- Điều trị • Các số liệu lâm sàng nghèo nàn (độ nặng, bệnh nguyên nhóm không so sánh) cũ • Một số kết quả: – Oxy cao áp làm giảm tử vong từ 66% xuống 23% viêm hoại tử (n = 29) giảm số lần mổ lại (Riseman, Surgery 1990) – Xu hướng cải thiện tỷ lệ sống viêm cân hoại tử (n = 54) từ 58% lên 70% oxy cao áp, mổ lại nhiều (Brown, Am J Surg 1994) – Tử vong 19% nghiên cứu 139 hoại thư sinh điều trị oxy cao áp + kháng sinh + phẫu thuật (Hart, J Trauma 1983) VIIT- Điều trị Trên thực tế, không khuyến cáo dùng oxy cao áp cách hệ thống: • Phẫu thuật + kháng sinh phải sớm • Oxy cao áp nguy hiểm: thủng màng nhĩ, tràn khí màng phổi … • Chỉ định hợp lý có lẽ hoại thư sinh có buồng oxy cao áp trung tâm KHÔNG chuyển viện để nằm « buồng oxy cao áp » VIIT- Điều trị Các điều trị khác DHBN • Hồi sức tăng cường xử trí triệu chứng sốc nhiễm trùng • Nuôi dưỡng đường ruột sớm giàu lượng để giúp mọc tổ chức hạt • Vai trò glutamine cần đánh giá thấy có lợi bệnh nhân bỏng • Xử trí đa chuyên khoa sau đó: lý liệu pháp, phẫu thuật thẩm mỹ … Tiến triển IX- Evolution DHB - Erysipèle • Tái phát : – 12 % - tháng – 30% - năm • Các biến chứng điều trị: Độc da Peni ( 60 tuổi 5,19 [1,97-13,65] Nữ 2,94 [1,17-7,39] Creatinine cao 1,24 [1,01-1,51] Lactate cao (%) 1,45 [1,11-1,89] Thời gian chờ mổ (ngày) 1,27 [1,1-1,48] % thể bị thương tổn 1,12 [1,04-1,21] OSF admission 1,44 [1,06-1,96] Elliott, Ann Surg 1996 IX- Tiến triển Phân tích đa thông số yếu tố nguy tử vong 198 bệnh nhân Các yếu tố nguy OR [KTC 95%] > 60 tuổi 5,19 [1,97-13,65] Nữ 2,94 [1,17-7,39] Creatinine cao 1,24 [1,01-1,51] Lactate cao (%) 1,45 [1,11-1,89] Thời gian chờ mổ (ngày) 1,27 [1,1-1,48] % thể bị thương tổn 1,12 [1,04-1,21] OSF admission 1,44 [1,06-1,96] Elliott, Ann Surg 1996 Kết luận Nhiễm trùng nặng, với tỷ lệ tử vong cao cần xử trí sớm nhiều chuyên khoa: • Phẫu thuật triệt để khẩn cấp chí suy sụp • Liệu pháp kháng sinh phổ rộng, thích hợp với kết • Hồi sức tăng cường • Oxy cao áp vai trò VIIT- Điều trị Hệ thống kín hỗ trợ hút chân không (VAC) • Hệ thống kín hỗ trợ hút chân không: giải áp (125 mmHg) vết thương (thí nghiệm lợn):  lượng máu mủ, mọc tổ chức hạt, vi khuẩn Morykwas Ann Plast Surg 1997 • Kinh nghiệm người: 300 vết thương 296 có đáp ứng ⊕ Argenta Ann Plast Surg 1997 [...]... bệnh phẩm xét nghiệm vi khuẩn học Mục đích = phẫu thuật tri t để (Burge, BMJ 1994) • Điều trị sớm và thích hợp kết hợp với cải thiện tỷ lệ sống so với điều trị phẫu thuật muộn (Green, Chest 1996) VIIT- Điều trị Phẫu thuật : các đặc điểm • Mổ lại một cách hệ thống Afzar, BJS 1991 rồi thay băng nhiều lần trong ngày • Thảo luận cắt cụt chi, nhất là ở bệnh nhân tiểu đường và bệnh nhân có biểu hiện vi m động... đường máu • Các khuyến cáo dựa vào ý kiến các chuyên gia Cuche, « Infections et antibiothérapie en réanimation, aux urgence et en chirurgie », Arnette 2000 VIIT- Điều trị • Hai kháng sinh được chọn bao phủ tất cả các vi khuẩn trong liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm: imipénem và pipéracilline-tazobactam ± vancomycine tùy theo từng bệnh nhân • Acide clavulanique và tazobactam ít ngấm vào các ổ cellulite... bệnh phẩm trong mổ +++ CT scan • Có thể còn đặc hiệu hơn để chấn đoán : VII- Xét nghiệm bổ xung (Rajan, AJR 1998) – Cân dày lên – Tổ chức mỡ không đồng đều – Có hơi • • Cho phép làm bilan mức độ rộng tổn thương Rất tương quan với phẫu thuật (Wysocki, Radiology 1997) VII- Xét nghiệm bổ xung MRI • Cho phép xác định hoại tử một cách chính xác: gi ảm tín hi ệu lớp h ạ bì • Còn rất ít nghiên cứu • Độ nhạy... dò VII- Xét nghiệm bổ xung Vi khuẩn học • Ít lợi ích của chọc dò cellulites đơn giản vì không nhất thiết cần phẫu thuật: – 36% cấy dương tính trong số 94 bệnh nhân (Sigurdsson, Scand J Infect Dis 1989) – 23% trong số 64 chọc dò (Brook Arch Surg 1995) – 24% (n = 25 bệnh nhân): Sốt cao và có bệnh căn nguyên dương tính khi cấy (Sachs, Am J Med 1990) • 2 - 4 % cấy máu + khi DHB (Perl CID 1999) VII- Xét nghiệm. ..VII- Xét nghiệm bổ xung Sinh học • Ít giá trị trừ tăng hay giảm bạch cầu • Đo CK để tìm hoại tử cơ • Có ích để đánh giá ảnh hưởng toàn thân của nhiễm trùng: – – – – – cân bằng toan kiềm, khí máu chức năng thận tình trạng nước trong tế bào, chức năng gan, rối loạn đông máu … VII- Xét nghiệm bổ xung Sinh học • Các khuyến cáo của IDSA (Stevens CID 2005) : •... (Schmid Điều trị đặc hiệu Cấp cứu nội-ngoại khoa Kháng sinh liệu pháp VIIT- Điều trị • Cấp cứu ngoại khoa: nặng thêm tiên lượng khi xuất hiện kháng sinh năm 1950 ! Lortat-Jacob Med Mal Infect 2000 • Kháng sinh liệu pháp theo kinh nghiệm phụ thuộc vào kiểu thương tổn và đặc tính vi khuẩn của những thương tổn đó • Kháng sinh liệu pháp phải thích hợp và sớm với phổ rộng • Dù sao thì kháng sinh cũng ít ngấm vào... lại kháng sinh đơn giản nhất và hiệu quả nhất ngay khi có kết quả vi khuẩn VIIT- Điều trị • DHB / Erysipèle: Péni G (12 tri u đv/ngày - 5 - 10 ngày) tĩnh mạch rồi uống Péni V (4-6 tri u đv/ngày) / nếu thất bại: ampicilin + acide clavulanique (AAC), nếu thất bại: clindamycine hoặc pristinamycine • DHBN: Vi m cân hoại tử type I: (cổ-mặt, bụng, Fournier…) – Cefotaxime/ceftriaxone + Metronidazole – AAC/TicarAC/Pipera... Bilan: – – – – – – Cấy máu Số lượng và công thức bạch cầu Creatinine Bicarbonates CK CRP VII- Xét nghiệm bổ xung Sinh học • Khuyên cáo của IDSA (Stevens CID 2005) : • Sinh học nếu: – Sốt / hạ thân nhiệt – + Nhịp tim > 100 – + Tụt huyết áp ( 2-3 N – CRP > 13 mg/L Nhập vi n  Thủ thuật chẩn đoán « mạnh mẽ... sống) trong nghiên cứu trên thỏ Hirn, Eur J Surg 1993 VIIT- Điều trị • Các số liệu lâm sàng rất nghèo nàn (độ nặng, bệnh căn nguyên của các nhóm không được so sánh) và đã cũ • Một số kết quả: – Oxy cao áp làm giảm tử vong từ 66% xuống 23% trong vi m cơ hoại tử (n = 29) và giảm số lần mổ lại (Riseman, Surgery 1990) – Xu hướng cải thiện tỷ lệ sống trong vi m cân hoại tử (n = 54) từ 58% lên 70% bằng oxy... chuyển vi n để nằm « buồng oxy cao áp » VIIT- Điều trị Các điều trị khác của DHBN • Hồi sức tăng cường bằng xử trí các tri u chứng sốc nhiễm trùng • Nuôi dưỡng đường ruột sớm và giàu năng lượng để giúp mọc tổ chức hạt • Vai trò của glutamine cần được đánh giá nhưng thấy có lợi ở bệnh nhân bỏng • Xử trí đa chuyên khoa sau đó: lý liệu pháp, phẫu thuật thẩm mỹ … Tiến tri n IX- Evolution DHB - Erysipèle •