KHNG SINH LIU PHP THEO XC XUT V CP CU PF SEINCE Service danesthésie-réanimation Hụpital Bichat Khỏng sinh liu phỏp xỏc xut Antibiothộrapie probabiliste (ATB P) iu tr mt bnh nhim trựng c t Trong tr ng hp cp cu v nng Khụng cú kt qu vi trựng Th ng lng ghộp vi cỏc iu tr nhim trựng nng khụng dựng khỏng sinh (dn lu, m, thỏo b dng c) i chiu ban u vi xột nghim vi sinh trc tip + mu sc bnh phm vi sinh i chiu sau ny vi cỏc kt qu nuụi cy cỏc bnh phm vi sinh ATBP ũi hi cn phi bit: Dch t hc vi trựng ca bnh nhõn, Dch t hc vi trựng ca khoa Cỏc khỏng sinh: ph, khỏng thuc, d c ng hc Vai trũ cỏc s kt hp khỏng sinh Khong thi gian ch iu tr Mt khỏng sinh khụng phự hp cú th cú tỏc hi ATBP: cỏc cõu hi ? Cú cn khỏng sinh liu phỏp ? khụng cú Theo dừi ỏnh giỏ li bnh nhõn Bnh phm Xột nghim trc tip Cú phi no vột nhim trựng ? - Phu thut - Chc hỳt Khỏng sinh liu phỏp Khỏng sinh gỡ ? - V trớ nhim trựng - Tin s bnh nhõn - Mụi trng ca khoa Dựng phi hp ? Mt khỏng sinh ? Liu lng ? ng tnh mch ? Truyn liờn tc ? nh lng nng Thi gian dựng bao lõu? Cho bnh nhõn no ? Trong trng hp cú du hiu nng Mt s tỡnh ch nh khỏng sinh liu phỏp cp cu sau ly bnh phm vi trựng Chấm xut huyt d i da cú st Hi chng thn kinh cú st Bnh phi gõy thiu oxy mỏu Viờm ty da (cellulite) lan ta Tỡnh trng sc cú st St v suy a tng St bnh nhõn suy ty, khụng cú lỏch, bnh nhõn ghộp OGrady NP Clin Infect Dis 1998 Nhim trựng nng v suy a tng Chc nng tun hon: - Tt HA tõm thu < 90 mmHg (hoc gim 40 so vi giỏ tr nn) hoc HATB < 65 mmHg (hoc tõm tr ng < 40 mmHg) - Tng lactate mỏu ng mch > mmol/L (hoc > 1,5 ln bỡnh th ng) - bnh nhõn ang theo dừi huyt ng, xut hin c ng ng (vớ d tng ch s tim > 3,4 L/phỳt/m2) Chc nng hụ hp - PaO2 < 60 mmHg hoc SpO2 < 90 % d i khớ tri (hoc d i O2); - Hoc PaO2/FiO2 < 300, hoc gim ch s ny > 30% bnh nhõn c h tr thụng khớ Cỏc chc nng cao cp: - Cú bnh nóo hoc hi chng ln ln, cú th biu hin bng GCS < 14 Nhim trựng nng v suy a tng Chc nng thn: - ỏi ớt < 0,5 ml/kg/h kộo di h mc dự bự dch - Creatinin mỏu > 177 àmol/L (22 mg/dl) hoc tng > 50% so vi giỏ tr nn ụng mỏu: - Gim tiu cu < 100.000/mm3 hoc PT < 50% hoc tt > 30% nng tiu cu hoc PT qua ln xột nghim k tip; - Hoc im s MRRTLM (ISTH) > Chc nng gan: - Tng bilirubin mỏu > 34 àmol/L Trong trng hp ch cú st Khỏng sinh liu phỏp khụng dựng cách h thng khụng cp cu Tr phi: suy ty, khụng cú lỏch, ghộp tng OGrady NP Clin Infect Dis 1998 Khụng dựng khỏng sinh liu phỏp xỏc xut m khụng xột nghim bnh phm Ht st d i khỏng sinh khụng to nờn bng chng mt nhim trựng tin trin Ht st m khụng dựng khỏng sinh khụng to nờn bng chng l khụng cú nhim trựng (nhim trựng catờte, ỏp xe thnh bng, viờm xoang ) Khong thi gian ch iu tr: tm quan trng ca sm iu tr Vóng khun mỏu P.aeruginosa (n = 410) T vong iu tr c bt u cựng ngy 26% Chm iu tr 12 h 54% Chm iu tr ngy 74% Bodey GP Arch Intern Med 1985 Hoạt phổ kháng sinh Streptocoque Staph metiS Staph metiR Entộro bactộries Acineto bacter P aeruginosa Kỵ khí ++ ++ - - - ++ - +++ - - - - Ureidopenicilline Piperacilline ++ - - ++ - + Carboxypeni+ilactamas e Ticarcilline+tazobactam ++ + - ++ -/+ + ++ Cephalosporine 3e g Cefotaxime - ++ - + - Ceftazidime - - - +++ + +++ - Imipộnốme ++ + - +++ ++ +++ ++ Fluoroquinolone Pefloxacine ++ - ++ - -/+ Aminoside Gentamycine Amikacine - Pộni A+ ilactamase Amoxicilline+ac.clavu Peni M Oxacilline Glycopeptides Vancomycine ciprofloxacine) (hiệp đồng + + - ++ ++ ++ (amikacine) (amikacine) - - - lactamine) ++ ilactamase: chất ức chế lactamase - ++ ++ - + Cách dùng tốt ? Phụ thuộc nồng độ kháng sinh (AB concentration dependant) Tốc độ diệt khuẩn tăng ta tăng nồng độ kháng sinh Aminosides - Fluoroquinolones Phụ thuộc thời gian dùng kháng sinh (AB temps dependant) Tốc độ diệt khuẩn không tăng thêm vợt nồng độ ngỡng Tốc độ diệt khuẩn tăng theo thời gian có nồng độ thuốc cao nồng độ ức chế tối thiểu (CMI) Betalactamines - Glycopepetides Tơng quan: Dợc động học Dợc lực học Nồng độ đỉnh (Pic) Nồng độ thuốc 10 Pic / CMI Diện tích dới đờng biểu diễn (AUC) CMI Thung lũng Thời gian > CMI 0 12 16 20 24 CMI = nồng độ ức chế tối thiểu Pic/CMI = diệt khuẩn kháng sinh phụ thuộc nồng độ (aminosides) AUC = diệt khuẩn kháng sinh phụ thuộc nồng độ (fluoroquinolones) Giờ Thời gian/CMI = diệt khuẩn kháng sinh phụ thuộc thời gian sử dụng (betalactamines) Cách dùng tốt ? Liều lợng khoảng cách dùng phải đủ: Nồng độ cao đỉnh (Pic) aminosides (Phụ thuộc nồng độ kháng sinh) = tỷ lệ nồng độ tối đa Cmax/CMI) Liều cao fluoroquinolones (Phụ thuộc nồng độ kháng sinh = Diện tích dới đờng biển diễn AUC/CMI) Nồng độ tồn d (residuel) cao glycopeptides (Phụ thuộc thời gian dùng kháng sinh = Thời gian (% 24 h) cao CMI) Dùng với khoảng cách nhắc lại betalactamines (Phụ thuộc thời gian dùng kháng sinh = Thời gian (% 24h) cao CMI) Cách dùng kháng sinh ví dụ: aminosides Hiệu (diệt khuẩn) phụ thuộc vào Cmax/CMI (nồng độ tối đa/nồng độ ức chế tối thiểu) Cmax +++ Cmax: phụ thuộc vào liều đơn vị (mỗi lần dùng) thể tích phân bố Liều chuẩn: định lợng nồng độ thuốc < 50% số bệnh nhân phòng hồi sức Liều hàng ngày cao lần dùng Định lợng Cmax: 30 phút sau kết thúc truyền 30 phút bệnh nhân hồi sức, thể tích phân bố (Vd) Amikacine tỷ lệ thuận với điểm số độ nặng 0,7 0,6 Vd (l/kg) 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 12 16 20 24 Điểm APACHE II MARIK, Anaesth intens Care, 1993 Kháng sinh chủ yếu liệu pháp kháng sinh xác xuất (ABTP) (liều tiêm mũi đầu cách dùng) Dòng họ Các kháng sinh Liều mũi tiêm ivl: tiêm tĩnh mạch chậm Cách dùng Liều đợc đề nghị ngời lớn, hầu hết tình trạng nhiễm trùng nặng Liệu pháp kết hợp hai kháng sinh? Biện hộ lý thuyết Mở rộng phổ kháng sinh Đạt tác dụng hiệp đồng, tăng tốc độ cờng độ diệt khuẩn Giảm trỗi dậy chủng kháng thuốc Giảm độc tính điều trị Liệu pháp kết hợp hai kháng sinh? Biện hộ lý thuyết Mở rộng phổ Kháng sinh xác xuất Nhiễm trùng đa vi khuẩn Nhiễm trùng mắc phải bệnh viện Tìm kiếm tác dụng hiệp đồng : Betalactamine + Aminoside / Vancomycine + Aminoside: aminoside tăng gắn vào vi khuẩn Betalactamine + Betalactamine : ức chế betalactamases Betalactamine + Fosfomycine Giảm trỗi dậy chủng kháng thuốc: Tỷ lệ chủng đột biến kháng lúc với hai kháng sinh thấp Các yếu tố góp phần Một số kháng sinh Một số vi khuẩn Một số hoàn cảnh: lợng vi trùng nhiều tổ chức Các yếu tố góp phần làm trỗi dậy vi khuẩn kháng thuốc Các kháng sinh Axít fusidique, fosfomycine, rifampicine, fluroroquinolone Các vi khuẩn Pseudomonas, Xanthomonas, Acinetobacter Serratia Staphylococcus Mycobacteries Các hoàn cảnh Tỷ lệ: [nồng độ kháng sinh] tổ chức / Nồng độ ức chế tối thiểu (CMI) thấp ( 7500 bệnh nhân Kh ôn g có biệ n hộ thố ng kê + BMJ 2004 Liệu pháp kháng sinh xác xuất Kết luận Hoà giải Lợi ích riêng bệnh nhân: điều trị hiệu quả: sớm, đủ kê đơn rõ ràng Lợi ích tập thể : ảnh hởng lên môi trờng vi khuẩn giá thành Liệu pháp kháng sinh xác xuất Kết luận Liệu pháp kháng sinh rộng nhng có suy xét Chọn thuốc tuỳ theo phân bố chúng Bắt đầu nhanh Các liều cao thích hợp Điều chỉnh để thích hợp lại ++ [...]... khuẩn kháng thuốc trong môi trờng bệnh viện Giá thành Làm thế nào để chọn Liệu pháp kháng sinh xác xuất (ATBP) Dợc lực học: tác dụng kháng khuẩn Dợc động học: khả dụng sinh học, phân bố, thải trừ và do đó là nồng độ thuốc Liệu pháp kháng sinh xác xuất (ATBP) phải có hoạt phổ gì ? Vị trí nhiễm trùng Dòng vi khuẩn khu trú trên bệnh nhân Mang các vi khuẩn đa kháng Thời gian đã nằm viện Liệu pháp kháng. .. intens Care, 1993 Kháng sinh chủ yếu trong liệu pháp kháng sinh xác xuất (ABTP) (liều tiêm mũi đầu và cách dùng) Dòng họ Các kháng sinh Liều mũi tiêm đầu tiên ivl: tiêm tĩnh mạch chậm Cách dùng Liều đợc đề nghị ở ngời lớn, trong hầu hết các tình trạng nhiễm trùng nặng Liệu pháp kết hợp hai kháng sinh? Biện hộ về lý thuyết Mở rộng phổ kháng sinh Đạt tác dụng hiệp đồng, tăng tốc độ và cờng độ diệt khuẩn... communautaires Ngy nh hng ca Liu lng khỏng sinh khụng thớch hp Pip/Taz Viêm ruột thừa Viêm phúc mạc áp xe Khác Tổng (n = 134) 36 23 8 2 69 Pip/Taz Đáp ứng lâm sàng Thuận lợi Bất lợi Đáp ứng vi sinh Thuận lợi Bất lợi Imi 37 23 5 65 Imi 93 % 69% 7% 31 % 93 % 73 % 7% 27 % Brismar Antimicrob Agents Chemother 1992 ảnh hởng của Liệu pháp kháng sinh không phù hợp Liệu pháp kháng sinh xác xuất (ABTP) quá rộng áp lực chọn... và cờng độ diệt khuẩn Giảm sự trỗi dậy của các chủng kháng thuốc Giảm độc tính của điều trị Liệu pháp kết hợp hai kháng sinh? Biện hộ về lý thuyết Mở rộng phổ Kháng sinh xác xuất Nhiễm trùng đa vi khuẩn Nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện Tìm kiếm tác dụng hiệp đồng : Betalactamine + Aminoside / Vancomycine + Aminoside: aminoside tăng gắn vào vi khuẩn Betalactamine + Betalactamine : ức chế các... thiểu Pic/CMI = diệt khuẩn của kháng sinh phụ thuộc nồng độ (aminosides) AUC = diệt khuẩn của kháng sinh phụ thuộc nồng độ (fluoroquinolones) Giờ Thời gian/CMI = diệt khuẩn của kháng sinh phụ thuộc thời gian sử dụng (betalactamines) Cách dùng thế nào là tốt ? Liều lợng và khoảng cách dùng phải đủ: Nồng độ cao ở đỉnh (Pic) đối với aminosides (Phụ thuộc nồng độ kháng sinh) = tỷ lệ nồng độ tối đa Cmax/CMI)... (Phụ thuộc nồng độ kháng sinh = Diện tích dới đờng biển diễn AUC/CMI) Nồng độ tồn d (residuel) cao đối với glycopeptides (Phụ thuộc thời gian dùng kháng sinh = Thời gian (% 24 h) cao hơn CMI) Dùng với khoảng cách nhắc lại đối với betalactamines (Phụ thuộc thời gian dùng kháng sinh = Thời gian (% 24h) cao hơn CMI) Cách dùng kháng sinh ví dụ: aminosides Hiệu quả (diệt khuẩn) phụ thuộc vào Cmax/CMI (nồng... betalactamases Betalactamine + Fosfomycine Giảm sự trỗi dậy của các chủng kháng thuốc: Tỷ lệ các chủng đột biến kháng cùng lúc với cả hai kháng sinh là rất thấp Các yếu tố góp phần Một số kháng sinh Một số vi khuẩn Một số hoàn cảnh: lợng vi trùng rất nhiều ở tổ chức Các yếu tố góp phần làm trỗi dậy các vi khuẩn kháng thuốc Các kháng sinh Axít fusidique, fosfomycine, rifampicine, fluroroquinolone Các... lactamase - ++ ++ - + Cách dùng thế nào là tốt ? Phụ thuộc nồng độ kháng sinh (AB concentration dependant) Tốc độ diệt khuẩn tăng khi ta tăng các nồng độ kháng sinh Aminosides - Fluoroquinolones Phụ thuộc thời gian dùng kháng sinh (AB temps dependant) Tốc độ diệt khuẩn không tăng thêm khi vợt quá một nồng độ ngỡng Tốc độ diệt khuẩn tăng theo thời gian có nồng độ thuốc cao hơn nồng độ ức chế tối thiểu... cỏc bnh nhõn: 15,6% T l t vong ca nhúm bnh nhõn d i khỏng sinh: nu khỏng sinh thớch hp (486): 12,2% nu khỏng sinh khụng thớch hp (169): 52, 1% Liu phỏp khỏng sinh khụng thớch hp: nguy c t ng i (RR) ca t vong:4,26 Yu t nguy c ca khỏng sinh khụng thớch hp: Khỏng sinh dựng tr c ú (nguy c tng i RR: 3,39) Kollef, Chest 1999 nh hng ca ph khỏng sinh khụng thớch hp: Tng t l t vong trong bnh vin Suy cỏc... thip Pitcher Arch Surg 1982 nh hng ca khỏng sinh liu phỏp khụng phự hp Cỏc yu t khụng phự hp: hot ph cỏch dựng Biu hin thay i theo bnh nhim trựng,loi nhim trựng, mc ti cng ng hay bnh vin nh hng ca ph khỏng sinh khụng thớch hp: 2000 bnh nhõn, tt c cỏc loi nhim trựng trong hi sc, 655 bnh nhõn d i khỏng sinh, Khỏng sinh khụng thớch hp / thớch hp = ph khỏng sinh T l t vong chung ca cỏc bnh nhõn: 15,6%