BỆNH ÁN VIÊM TAY, SỐC NHIỄM TRÙNG Cellulites Dr Arnaud GEFFROY Réanimation Chirurgicale CHU Bichat Ông M đến khám «bắp chân to đau»… • Về hưu bán bánh mì • Tiểu đường type (không phụ thuộc Insulin) • Cao huyết áp • Loét tĩnh mạch chân từ lâu, điều dưỡng nhà từ tháng • Từ ngày nay, đau + phù bắp chân trái • BS điều trị : viêm tĩnh mạch ? Cho làm Siêu âm Dopller + Thuốc chống viêm không steroide Lúc vào viện • HA 90/40 ; Mạch 90 ; T° 36,9 ; SpO2 98% • Uống thuốc chống viêm không steroide từ ngày, chưa làm siêu âm … • Vân tím hai chân • Ít ran ẩm hai đáy phổi • Bụng mềm, xẹp, không đau • Bắp chân phải đau, cứng, đỏ, loét hoại tử Lúc vào viện • HA Mạch T° • Uống thuốc chống viêm phi steroide từ ngày nay, chưa làm siêu âm… • Vân tím hai chân • Ít ran ẩm hai đáy phổi • THÁI ĐỘ XỬ TRÍ:  Doppler ?  Chẩn đoán hình ảnh khác ?  Xét nghiệm vi sinh ? Điều trị ? Sinh hóa • Bạch cầu 10500 • Hb 10 g • Tiểu cầu 120000 • TP 82% • D-Dimeres 3,79 • Urê máu 10 • Creatinin máu 152 • CRP 197 • Procalcitonin > 10 ng/ml • CK 800 • Lactate 7,2 Cấp cứu nội – Ngoại khoa  Phòng mổ ! Đến phòng mổ lần 1… V- Lâm sàng DHB - Erysipèle • • • • • Đường vào ++ Bắt đầu đột ngột Đau, nóng đỏ vài ngày sau Rồi sốt rét run Đường viền hốc đỏ lồi lên khu trú (đánh dấu để theo dõi diễn biến) • Thường hạch ngoai vi ± vãng khuẩn máu • Áp xe chỗ thứ phát hoại tử da xảy (3-12%) V- Lâm sàng • Ghi nhớ: – Tần xuất viêm tắc tĩnh mạch người già – Lan nhanh có phù chi • Một số trường hợp đặc biệt: – Cellulites chỗ lấy tĩnh mạch hiển để nối bắc cầu chủ vành nên không thấy dấu hiệu toàn thân (các dấu hiệu chỗ ++) – Cellulite quanh hậu môn trẻ em – Cellulites da đầu tái phát khó điều trị – Nghĩ đến ung thư vú thấy cellulite V- Lâm sàng DHBN – Viêm cân hoại tử • Đau rõ, khu trú sốt cao dấu hiệu • Ảnh hưởng toàn thân rõ • Các thay đổi thứ phát mặt chỗ: da trở nên trơn, phồng bóng với lan tỏa nốt phồng gianh giới rõ • Dạng hoại tử (các vết cyanure) với chỗ phồng lên xuát hiệt bọt khí (thanh huyết rối xuất huyết) • Tiến triển cuối hoại thư không cảm giác đau • Trong mổ: « mủ đóng bánh » lớp hạ bì ± mủ rõ, chảy máu (huyết khối mạch máu) n = 198 « hoại tử » nhiễm trùng phần mềm Elliot Ann Surg 1996 V- Lâm sàng Các thể lâm sàng : • DHBN-FN: Viêm hoại tử type I đa vi trùng: thường gặp lạo xạo da, sốt • DHBN-FN: Viêm cân hoại tử type II hoại thư liên cầu , tiến triển cực nhanh giảm cảm giác sớm • Hoại thư hiệp đồng (Meleney): tăng dần, sau mổ bụng + +, sốt, phát sinh chậm • Hoại thư Fournier: khu trú vùng tiểu khung với thương tổn quan sinh dục thành bụng • Cellulites cổ: nguồn gốc miệng (viêm trung thất ?) • Quanh hốc mắt: trẻ em, sau chấn thương H influenzae (vaccin) • Ngực-bụng: sau mổ, tìm biến chứng ngoại khoa Tóm lại DHBN viêm hoại tử  Đau nhiều  Bọt khí  Hoại tử da, bầm tím  Lạo xạo / Hơi  Gianh giới không rõ (phù lan rộng)  Da cảm giác đau  Ảnh hưởng toàn thân  Tiến triển nhanh CẮT RẠCH !! Stevens CID 2005 [...]... nghiên cứu hồi cứu từ 19 91 đến 19 95 ở Ontario Davies, NEJM 19 96 – Viêm cân hoại tử type II: 0,3 / 10 0.000 / năm sốc do liên cầu, trong đó có 50 % ở da Demers CID 19 93 • Hoại tử Fournier hiếm gặp (17 26 ca được mô tả trong y văn 19 50 -19 99) Eke, Br J Surg 2000 • Hoại thư sinh hơi: trở nên hiếm hơn từ 12 % trong Đại chiến I xuống 0,02% trong chiến tranh 10 00 ca/năm ở Mỹ Hirn, Eur J Surg 19 93 Cơ địa IV- Cơ... thwowngtoonr ở mặt và cổ • Nhiễm trùng phần mềm do hiệp đồng vi khuẩn = hoại thư sau mổ bụng Dịch tễ học III- Dịch tễ DHB Erysipèle • Bệnh cộng đồng : ít số liệu lâm sàng • 10 - 10 0 / 10 0 000 người dân/năm, • Theo một thăm dò của Pháp năm 19 99: 19 0 / 10 0000 người dân • 85% ở chi dưới DHBN Fasciites III- Dịch tễ • Viêm cân hoại tử rất hiếm – 500 - 15 00 năm 19 94 ở Mỹ – 0,085 - 0,4 / 10 0.000 / năm theo một... 45 ng/mL  Sốc nhiễm trùng có suy đa tạng Thái độ xử trí ? Phẫu thuật lần đầu chưa đủ J1 J1 J3 J3 J3 J3 Điều trị phối hợp • Kháng sinh liệu pháp ? – DHBN = Viêm cân cơ hoại tử  thường gặp nhất là do Strepto A ± vi khuẩn kỵ khí  Loét mạn + Săn sóc : Staph areus kháng methicilin  Peni A + Glycopeptide + Kháng sinh chống kỵ khí • Liệu pháp oxy cao áp ? • Điều trị một cách hệ thống sốc nhiễm trùng … ... Tuổi trung bình 62 năm • 0,92 ở bệnh viện; 0,53 ở thành phố Yếu tố nguy cơ OR [KTC 95%] Sưng hạch bạch huyết 71, 2 [5,6-90,8] Đường vào 23,8 [10 ,7-52,5] Phù chi dưới 2,5 [1, 2-5 ,1] Suy tĩnh mạch 2,9 [1, 0-8,7] Béo phì 2 [1, 1-3,7] Thăm dò ở hội nghị đồng thuận 19 99 Dupuy BMJ 19 99 IV- Cơ địa DHBN - Fasciites • Tương đối thường gặp tất cả các kiểu thương tổn: Green, Chest 19 96 – Tiểu đường (25 - 30%) (RR...… « Rạch tháo mủ » • Bệnh nhân luôn được đặt NKQ - thở máy • Chuyển sang phòng hồi sức • Tình trạng sốc nặng lên • Chuyển viện Lúc đến • HA 87/60 ; FC 10 0 dưới Noradrenaline 10 mg/h • Vô niệu ; K+ 5 • PaO2/ FiO2 : 83 mmHg • Tiểu cầu 75.000 • Troponine Ic 45 ng/mL  Sốc nhiễm trùng có suy đa tạng Lúc đến • HA 87/60 ; Mạch 10 0 dưới Noradrenaline 10 mg/h • Vô niệu ; K+ 5 • PaO2/ FiO2... hóa… Tiến triển không thuận lợi… • Sốc và suy đa tạng nặng lên • Cấy máu + strepto gr A • Tổn thương lan tỏa – Sâu hơn: Viêm cơ (myosite) – Cao hơn: đến tận gốc đùi  mở thông đại tràng • 4 lần mổ lại • Đặt cố định ngoài để duy trì khớp và thay băng Ngày 3 Ngày 5 Ngày Ngày 5 Ngày 7 Bệnh nhân tử vong vào ngày 9 • Bội nhiễm trực trùng mủ xanh (pyocyanique) • Sốc nhiễm trùng không đáp ứng với điều trị •... chức năng Phân loại Theo kiểm thương tổn II- Phân loại • « Cellulites » = DHB = Erysipèle : thương tổn nguyên phát da và tổ chức dưới da • Fasciites nécrosantes (viêm cân hoại tử) = DHBN thương tổn nguyên phát tổ chức dưới da – Type I = đa vi trùng kết hợp ái khí và kỵ khí – Type II = hoại thư do liên cầu (streptococcus) loại liên cầu ß- tan máu nhóm A • Hoại tử cơ = DHBN thương tổn nguyên phát cơ II-... thường gặp tất cả các kiểu thương tổn: Green, Chest 19 96 – Tiểu đường (25 - 30%) (RR = 4 à 7) – Rối loạn mạch máu ngoại vi (36%) – Béo phì – > 50 tuổi – Nghiện rượu (15 - 20%): RR = 2 – Ức chế mioeenx dịch: HIV: RR = 9 - 49 / Ung thư RR =7 • Viêm cân hoại tử do liên cầu thường ở người trẻ không có tiền sử gì: Các yếu tố độc lực của vi khuẩn