CÁC NGUYÊN TẮC CHỌN VỊ TRÍ TROCAR TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG Trong mổ mở, đường mổ thành bụng cho phép tiếp cận với tạng đích phẫu trường nơi thao tác bàn tay PTV dụng cụ phẫu thuật Trong phẫu thuật nội soi, dụng cụ đưa vào ổ bụng qua trocar Vì vậy, vị trí đặt trocar quan trọng giúp tối ưu hóa thao tác giảm mệt mỏi cho phẫu thuật viên, điều giúp cho phẫu thuật nội soi thực an toàn hiệu quả, giảm thiểu tai biến, biến chứng Tuy nhiên, hầu hết Y văn đề cập đến vị trí trocar phẫu thuật cụ thể thiếu thống nhất, điều dễ gây lúng túng cho phẫu thuật viên tiếp cận phẫu thuật nội soi Bài viết nhằm giới thiệu nguyên tắc việc chọn vị trí đặt trocar trình bày qui tắc chung chọn vị trí trocar cho phẫu thuật nội soi ổ bụng Bài viết gồm phần  Các nguyên tắc chọn vị trí trocar  Qui tắc chung chọn vị trí trocar phẫu thuật nội soi ổ bụng  Ứng dụng phẫu thuật nội soi vùng cụ thể ổ bụng Các nguyên tắc chọn vị trí trocar Vị trí đặt trocar lý tưởng thỏa tiêu chuẩn sau 1.1 Hướng nhìn kính soi dụng cụ thao tác6,8 Hai dụng cụ thao tác kính soi phải tạo thành góc 600, camera dụng cụ (nguyên tắc tam giác) hướng hai dụng cụ thao tác phải hợp với thành bụng góc 600 (góc thao tác) Góc 600 lý tưởng đạt nhờ kết hợp vị trí thích hợp trocar điều chỉnh độ nghiêng bàn mổ, góc cánh tay vai phẫu thuật viên (Hình 1) Hình A-Góc dụng cụ kính soi, B-góc dụng cụ thao tác chính, C-góc dụng cụ thành bụng Hướng quan sát kính soi phải vuông góc với mặt phẳng thao tác quan đích (góc quan sát) (Hình 2) Ở góc quan sát 900 cho hình ảnh tốt nhất, cảm nhận phẫu thuật viên không gian xác giảm thiểu thời gian mổ, giảm tai biến6,8 Tỷ lệ nhận định sai lầm không gian từ 17% góc quan sát 900 tăng đến 79% góc quan sát 450 Hình Hướng kính soi vuông góc với mặt phẳng thao tác Nếu vị trí trocar đáp ứng yêu cầu hướng quan sát dụng cụ làm giúp phẫu thuật viên cảm thấy thoải mái thao tác, thao tác dễ dàng xác phẫu trường rõ ràng Ngày nay, việc tạo phẫu trường dễ dàng nhờ kính soi 300, 450 đòi hỏi kỹ người điều khiển kính soi tốt Ngoài ra, góc hợp phần cán phần thân dụng cụ mang kim quan trọng, ảnh hưởng đến thao tác phẫu thuật viên Các dụng cụ mang kim kinh điển thường 00, nghiên cứu gần đây1 cho thấy góc 400 giúp tối ưu thao tác phẫu thuật viên 1.2 Khoảng cách đầu kính soi – tạng đích độ dài dụng cụ Khoảng cách từ đầu kính soi - tạng đích tối ưu từ 75 – 150 mm, khoảng cách gần hay xa làm phóng đại hay thu nhỏ phẫu trường mức6 Nghiên cứu Trung tâm Dundee2 cho thấy tỷ lệ chiều dài phần dụng cụ nằm ổ bụng với phần nằm ổ bụng nhỏ làm ảnh hưởng đáng kể đến thao tác khiến cho cánh tay phẫu thuật viên phải hoạt động biên độ rộng Như vị trí trocar thích hợp đưa dụng cụ vào thao tác phần dụng cụ nằm ổ bụng không dài phần nằm ổ bụng 1.3 Các yếu tố khác Ngoài ra, vị trí trocar chịu ảnh hưởng yếu tố như: Tư bệnh nhân phẫu thuật Vị trí phẫu thuật viên người phụ Thể hình phẫu thuật viên Qui tắc chung chọn vị trí trocar phẫu thuật nội soi4 Chia vùng bụng thành vùng kinh điển cộng với tam giác mũi ức vệ gọi tương ứng tam giác thượng vị tam giác hạ vị (Hình 3) Đối với phẫu thuật vùng, trocar nằm đường bán nguyệt hướng tạng đích, đường kính khoảng 16-18cm (tương đương chiều dài bàn tay phẫu thuật viên tính từ lòng bàn tay đến đầu ngón 3) (Hình 4) Tùy theo đặc điểm giải phẫu, vị trí cụ thể tạng đích mà phẫu thuật viên định vị trí tâm đường bán nguyệt Thông thường với trocar rốn đường bán nguyệt thường qua rốn Vị trí đường bán nguyệt tiến gần đến tạng đích hay lùi xa tùy thuộc vào: 1-bệnh nhân (độ dày, diện tích thành bụng); 2-góc nhìn kính soi 00, 300, 450 (góc nhìn lớn trocar mang kính soi gần tạng đích); 3-thỏa mãn nguyên tắc vị trí trocar trình bày phần trên; 4-thói quen phẫu thuật viên Hình Phân chia khu vùng Hình Cách xác định đường bán bụng nguyệt dựa vào tạng đích Đây cách xác định đường bán nguyệt đặt trocar; vị trí, số lượng trocar cụ thể tùy thuộc vào yêu cầu phẫu thuật, thói quen phẫu thuật viên Hướng trocar đặt nên hướng tạng đích, bệnh nhân có thành bụng dày, để tránh lực cản thao tác Lý tưởng đầu dụng cụ hội tụ lại điểm thao tác Nếu phẫu thuật cần khâu tay hay khâu nối máy hướng kẹp mang kim, stapler phải song song hay thẳng góc với trục tạng cần khâu tương ứng Tùy theo yêu cầu phẫu thuật, thói quen mà phẫu thuật viên đứng bên cạnh hay chân bệnh nhân Tuy nhiên tình nào, điều quan trọng hướng nhìn phẫu thuật viên - vị trí thao tác - tạng đích - monitor phải thẳng hàng 2.1 Các phẫu thuật vùng bụng ¼ phải Các trocar đặt theo đường bán nguyệt hình Ở vị trí thực phẫu thuật: cắt túi mật, mở ống mật chủ, cắt chỏm nang gan phải… Lưu ý mở ống mật chủ, cần trocar có hướng song song tạo góc khoảng 600 so với ống mật chủ để thuận lợi khâu Khi lùi đường bán nguyệt xa hơn, ta thực cắt đại tràng phải (Hình 5B) Nếu cắt nối máy cần trocar có hướng vuông góc với đoạn ruột cần cắt để qua đưa stapler vào Nếu thực cắt nối thể mở rộng lỗ trocar rốn qua lấy bệnh phẩm đại tràng ngang hồi tràng tương đối di động Hình Vị trí trocar cho phẫu thuật vùng bụng ¼ phải 2.2 Các phẫu thuật vùng bụng ¼ phải phía bên hay sau phúc mạc Vị trí trocar hình vẽ dùng cho phẫu thuật: cắt chỏm nang gan phân thùy sau, cắt nang thận phải, cắt tuyến thượng thận phải, cắt thận phải… Trocar vị trí (dưới mũi ức - D) thường dùng để vén gan Trocar A có hướng song song với tĩnh mạch chủ cho phép tiếp cận thẳng góc với tĩnh mạch thận phải hay tĩnh mạch thượng thận phải Hình Vị trí trocar cho phẫu thuật vùng bụng ¼ phải phía bên sau phúc mạc 2.3 Các phẫu thuật vùng tam giác thượng vị Các trocar tạo thành đường bán nguyệt lệch qua trái Ở vị trí thực hiện: phẫu thuật chống trào ngược, phẫu thuật Heller, cắt thùy trái gan… Hình Vị trí trocar cho phẫu thuật vùng tam giác thượng vị 2.4 Các phẫu thuật vùng bụng ¼ trái Vị trí trocar hình cho phép thực phẫu thuật: cắt lách, cắt đuôi tụy, cắt đại tràng trái Trong cắt bán phần dày hay cắt đại tràng ngang, trocar dời qua phải tạo thành hình cân đối so với đường trắng (Hình 8B) Hình Vị trí trocar cho phẫu thuật vùng bụng ¼ trái 2.5 Các phẫu thuật vùng bụng ¼ trái phía bên hay sau phúc mạc Ở vùng này, thực phẫu thuật như: cắt lách, cắt thận trái, cắt thượng thận trái Vị trí trocar gần bờ sườn hơn, trocar C hướng song song động mạch chủ bụng vuông góc với mạch máu thận trái, lách Vị trí trocar đặt kính soi không nên đặt rốn bệnh nhân nằm nghiêng, toàn ruột non đổ xuống phần thấp che khuất tầm nhìn Hình Vị trí trocar cho phẫu thuật vùng bụng ¼ trái phía bên sau phúc mạc 2.6 Các phẫu thuật vùng bụng ¼ trái Ở vùng thường thực phẫu thuật: cắt đại tràng trái, cắt đại tràng chậu hông, cắt đại trực tràng Trong phẫu thuật này, bước quan trọng phẫu tích bó mạch mạc treo tràng mà vị trí giải phẫu thường nằm gần rốn Do đó, sử dụng kính soi nhìn thẳng hay có góc nghiêng nhỏ trocar mang kính soi nên đặt xa rốn Với vị trí trocar cho phép hạ đại tràng góc lách cần Hình 10 Vị trí trocar cho phẫu thuật vùng bụng ¼ trái 2.7 Các phẫu thuật vùng bụng ¼ phải Vị trí trocar hình cho phép thực phẫu thuật: cắt đại tràng phải, cắt manh tràng, cắt ruột thừa Hình 11 Vị trí trocar cho phẫu thuật vùng bụng ¼ phải Trường hợp cắt đại tràng phải mở rộng, cách đặt trocar hình 5B phù hợp Trong trường hợp cắt ruột thừa, tính đơn giản phẫu thuật nên đặt trocar theo hình 9B (1 trocar rốn trocar vùng hạ vị) nhằm mục đích thẩm mỹ 2.8 Các phẫu thuật vùng tam giác hạ vị Các phẫu thuật thường thực là: cắt u nang buồng trứng, cắt phần phụ, cắt tử cung… Số lượng trocar tùy thuộc vào yêu cầu phẫu thuật, phẫu thuật viên người phụ đứng bên bệnh nhân thao tác hai tay Hình 12 Vị trí trocar cho phẫu thuật vùng tam giác hạ vị Kết luận Đặt trocar vị trí thích hợp bước quan trọng phẫu thuật nội soi Đặt trocar vị trí giúp tiếp cận tạng đích theo hướng hợp lý, làm giảm thiểu cản trở kính soi dụng cụ, tối ưu hóa thao tác phẫu thuật viên, giảm gắng sức mệt mỏi phẫu thuật viên, giảm thời gian phẫu thuật, tăng độ an toàn tỷ lệ thành công ca mổ Một phương pháp chuẩn hóa vị trí trocar phẫu thuật ổ bụng trình bày giúp phẫu thuật viên bước đầu tiếp cận phẫu thuật nội soi dễ dàng chọn lựa vị trí trocar Khi quen thuộc với phẫu thuật nội soi, tảng để phẫu thuật viên định vị trí trocar cho ca mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Ahmed S, Hanna GB, Cuschieri Optimal angle between instrument shaft and handle for laparoscopic bowel suturing Arch Surg 2004; 139:89-92 Emam TA, Hanna GB, Kimber C, et al Effect of intracorporealextracorporeal instrument length ratio on endoscopic task performance and surgeon movements Arch Surg 2000;135:62–65 Eubanks S, Swanstrom L, Soper N Mastery of endoscopic and laparoscopic surgery Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2000 Ferzli GS, Fingerhut A Trocar placement for laparoscopic abdominal procedures: A simple standardized method J Am Coll Surg 2004; 198(1):163-73 Hanna GB, Cuschieri A Influence of the optical axis-to-target angle on endoscopic task performance Surg Endosc 1999;13:371–375 Hanna GB, Shimi S, Cuschieri A Influence of direction of view, target-toendoscope distance and manipulation angle on endoscopic knot tying Br J Surg 1997;84:1460-4 Hanna GB, Shimi S, Cuschieri A Optimal port locations for endoscopic intracorporeal knotting Surg Endosc 1997;11:397–401 Hanna GB, Shimi S, Cuschieri A Task performance in endoscopic surgery is influenced by location of the image display Ann Surg 1998;227:481-4 Joice P, Hanna GB, Cuschieri A Ergonomic evaluation of endoscopic bowel suturing Am J Surg 1998;176:373-8