Đang tải... (xem toàn văn)
I. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim là tình trạng của một phần cơ tim bị hủy do lượng máu cung cấp đến vùng đó bị giảm sút. Bệnh biểu hiện trên lâm sàng có thể nhẹ hoặc nặng tùy thuộc mức độ cơ tim bị hủy hoại. Nhồi máu cơ tim là cấp cứu thường gặp trong thực hành lâm sàng tim mạch. Trên thế giới mỗi năm có 2,5 triệu người chết do bệnh nhồi máu cơ tim, trong đó 25 % chết trong giai đoạn cấp tính của bệnh. Trong vòng năm sau đó chết thêm 5 % – 10 % nữa. Tử vong do nhồi máu cơ tim cấp còn cao, và suy tim sau nhồi máu cơ tim là gánh nặng y tế cho gia đình và xã hội[1],[5],[7],[13-14]. Trước khi có máy ghi điện tim, không thể nào chẩn đoán chính xác được nhồi máu cơ tim. Năm 1772, bác sỹ William Heberden có viết về chứng "đau ngực" nhưng chưa ai hiểu về căn bản nguyên nhân của loại bệnh này. Năm 1912, James Herrick miêu tả căn bệnh về tim và là người đầu tiên đưa ra giả thuyết về huyết khối làm nghẽn mạch vành tim. Sau đó mới có khám phá về nguyên nhân chính (mảng xơ vữa bị vỡ gây huyết khối). Năm 1956, cuộc nghiên cứu (của nhóm bác sĩ người Anh) khám phá về các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, và chú ý nhiều đến tác hại của thuốc lá.[1],[14] Đến năm 2001, bệnh mạch vành gây ra cho 7,2 triệu người tử vong trên thế giới và 59 triệu người chịu gánh nặng của bệnh. Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu người bệnh mới. Hiện có trên 40 triệu người mắc bệnh mạch vành còn sống. Bệnh mạch vành không những gây tử vong hàng đầu trong tất cả các bệnh nội khoa, còn gây tình trạng thương tật, mất sức lao động của những thành viên trong cộng đồng. Chi phí điều trị và chăm sóc bệnh nhân không phải nhỏ. Tại Hoa Kỳ, đã chi hơn 9 tỷ đô la Mỹ mỗi năm để chăm sóc cho những bệnh nhân này. Ngày nay, khoa học ngày càng phát triển, với các kỷ thuật tim mạch can thiệp, việc nhận diện những bệnh nhân nặng và điều trị tích cực nhằm hạn chế di chứng sau nhồi máu cơ tim là rất cần thiết. Các yếu tố tiên lượng cho NMCT như: thang điểm TIMI ≥ 8, mức tăng Troponint, CRP, các yếu tố nguy cơ khác giúp ích cho việc nhận diện tình trạng bệnh.[12],[13],[16] Tại khoa HSCC, hàng năm nhận khoảng 80 – 100 bệnh nhân bệnh Nhồi máu cơ tim cấp, có trường hợp tử vong và nhận những bệnh nhân nặng từ các khoa khác, hoặc các trường hợp đột tử tại các khoa sau đó được xác định là Nhồi máu cơ tim cấp. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm tìm ra những yếu tố tiên lượng bệnh Nhồi máu cơ tim, khảo sát các yếu tố nguy cơ qua đó có thể giúp cho các nhà lâm sàng trong công tác điều trị bệnh tốt hơn. Mục tiêu nghiên cứu: Yếu tố tiên lượng trong Nhồi máu cơ tim cấp tại Khoa HSCC bệnh viện Ninh Thuận: - Xác định tỷ lệ điều trị thành công. - Khảo sát các yếu tố nguy cơ thúc đẩy. - Khảo sát yếu tố tiên lượng.
YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI KHOA HSCC BỆNH VIỆN NINH THUẬN Mục tiêu: Yếu tố tiên lượng NMCT cấp Khoa HSCC bệnh viện Ninh Thuận ThS BS Lê Huy Thạch Khoa HSCC Bệnh viện Ninh Thuận TÓM TẮT Mục tiêu: Yếu tố tiên lượng NMCT cấp Khoa HSCC bệnh viện Ninh Thuận Đối tượng, phương pháp: Khảo sát bệnh nhân chẩn đoán NMCT điều trị khoa HSCC Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận năm 2010 Phương pháp: Tiền cứu, mô tả Chẩn đoán NMCT dựa theo tiêu chuẩn TCYTTG năm 1994 Kết quả: Nhồi máu tim bệnh lý thường xảy lứa tuổi 60, qua 49 trường hợp NMCT, nam chiếm 71,4%, nữ chiếm 28,6%, tỷ lệ nam/nữ = 35/14 = 2,5 Tuổi trung bình nam nữ không khác Thời gian nhập viện nhiều sau 17 (51,3%) Các yếu tố nguy cao NMCT cấp gồm: Kém vận động 87,7%, tăng huyết áp 77,6%, hút thuốc 62,9 %, đái tháo đường 42,9%, rối loạn Lipide 63,2%, lớn 60 tuổi (77,6%) Tỷ lệ NMCT có Killip III, IV; Class 3,4: 73,4%; tỷ lệ tử vong nhóm: 10/12 th chiếm 83,3% Phân tầng theo thang điểm nguy TIMI bệnh nhân NMCT yếu tố nguy chiếm 96,5%, tỷ lệ điều trị thất bại nhóm chiếm 25,5% Yếu tố tiên lượng: NMCT S-TIMI ≥ điểm : OR = 5,5 [2,1 – 9,8]; 95% CI; (p = 0,018) Yếu tố tuổi > 60: OR = 8,38 [3,4 – 21,5]; 95% CI; (p = 0,02) Sốc: OR = 4,13 [0,47 8]; 95% CI; (p = 0,048) Nhịp nhanh: OR = 4,17 [1,04 – 16,6]; 95% CI; (p = 0,032) Hút thuốc lá: OR = 24 [0,27 – 59]; 95% CI; (p = 0,023) Troponin T > 10 mg %: OR = 5,4 [0,24 – 8,1]; 95% CI; (p = 0,015) CRP > 10 mg %: OR = 3,06 [0,39 – 6,7]; 95% CI; (p = 0,11) Creatinine > mg %: OR = 8,1 [0,4 – 14,6]; 95% CI; (p = 0,015) Tăng tỷ lệ CT/HDL = 5,43 > Ngoài yếu tố tiên lượng khác như: có Yếu tố nguy cơ; Killip III, IV; ĐTĐ; ECG trước rộng; EF < 30; SF < 20; Lactate > 40 mg % Kết luận: Trong điều trị NMCT nên ý đến: việc kiểm soát chế độ điều trị, bệnh lý kèm, trường hợp có YTNC trở lên, áp dụng thang điểm TIMI, quan tâm yếu tố tiên lượng, can thiệp mạch máu sớm I ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim tình trạng phần tim bị hủy lượng máu cung cấp đến vùng bị giảm sút Bệnh biểu lâm sàng nhẹ nặng tùy thuộc mức độ tim bị hủy hoại Nhồi máu tim cấp cứu thường gặp thực hành lâm sàng tim mạch Trên giới năm có 2,5 triệu người chết bệnh nhồi máu tim, 25 % chết giai đoạn cấp tính bệnh Trong vòng năm sau chết thêm % – 10 % Tử vong nhồi máu tim cấp cao, suy tim sau nhồi máu tim gánh nặng y tế cho gia đình xã hội[1],[5],[7],[13-14] Trước có máy ghi điện tim, chẩn đoán xác nhồi máu tim Năm 1772, bác sỹ William Heberden có viết chứng "đau ngực" chưa hiểu nguyên nhân loại bệnh Năm 1912, James Herrick miêu tả bệnh tim người đưa giả thuyết huyết khối làm nghẽn mạch vành tim Sau có khám phá nguyên nhân (mảng xơ vữa bị vỡ gây huyết khối) Năm 1956, nghiên cứu (của nhóm bác sĩ người Anh) khám phá yếu tố nguy bệnh tim mạch, ý nhiều đến tác hại thuốc lá.[1],[14] Đến năm 2001, bệnh mạch vành gây cho 7,2 triệu người tử vong giới 59 triệu người chịu gánh nặng bệnh Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu người bệnh Hiện có 40 triệu người mắc bệnh mạch vành sống Bệnh mạch vành gây tử vong hàng đầu tất bệnh nội khoa, gây tình trạng thương tật, sức lao động thành viên cộng đồng Chi phí điều trị chăm sóc bệnh nhân nhỏ Tại Hoa Kỳ, chi tỷ đô la Mỹ năm để chăm sóc cho bệnh nhân Ngày nay, khoa học ngày phát triển, với kỷ thuật tim mạch can thiệp, việc nhận diện bệnh nhân nặng điều trị tích cực nhằm hạn chế di chứng sau nhồi máu tim cần thiết Các yếu tố tiên lượng cho NMCT như: thang điểm TIMI ≥ 8, mức tăng Troponint, CRP, yếu tố nguy khác giúp ích cho việc nhận diện tình trạng bệnh.[12],[13],[16] Tại khoa HSCC, hàng năm nhận khoảng 80 – 100 bệnh nhân bệnh Nhồi máu tim cấp, có trường hợp tử vong nhận bệnh nhân nặng từ khoa khác, trường hợp đột tử khoa sau xác định Nhồi máu tim cấp Chúng thực nghiên cứu nhằm tìm yếu tố tiên lượng bệnh Nhồi máu tim, khảo sát yếu tố nguy qua giúp cho nhà lâm sàng công tác điều trị bệnh tốt Mục tiêu nghiên cứu: Yếu tố tiên lượng Nhồi máu tim cấp Khoa HSCC bệnh viện Ninh Thuận: - Xác định tỷ lệ điều trị thành công - Khảo sát yếu tố nguy thúc đẩy - Khảo sát yếu tố tiên lượng II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng Khảo sát bệnh nhân chẩn đoán Nhồi máu tim điều trị khoa HSCC Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận từ 1/10/2009 – 10/2010 2.2 Phương pháp Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả Tiêu chuẩn chọn bệnh: Chẩn đoán NMCT theo tiêu chuẩn TCYTTG 1994 Có 2/3 nhóm triệu chứng sau [1],[23]: - Lâm sàng: Xảy lúc gắng sức (hoạt động thể lực, sau bữa ăn, trời lạnh…) Đau ngực kiểu vành: đau sau xương ức, đau thắt cảm giác dao đâm Lan lên cổ, hàm dưới, vai cánh tay Cơn đau kéo dài 20 phút Các triệu chứng kèm: vã mồ hôi, tái mặt… Đa số trường hợp đau không giảm nghĩ ngơi, hay sử dụng thuốc dãn vành tác dụng nhanh Khám lâm sàng đau: vã mồ hôi, mặt tái, tiếng tim T3-T4, âm thổi tâm thu hở van hai lá, có ran phổi - ECG - Men tim: Troponin T, Transaminase - Yếu tố nguy thúc đẩy Tiêu chuẩn loại trừ: trường hợp bỏ trị (các trường hợp chuyển viện, điều trị xin về) Cỡ mẫu nghiên cứu: Lấy trọn Các bước tiến hành: Bệnh nhân nhập viện, làm XN CLS Thời gian nghiên cứu: 1/10/2009 – 10/2010 Phân tích số liệu: SPSS, Fisher’s Exact Test, TIMI score for STEMI III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua thời gian nghiên cứu từ 10/ 2009 – 10/2010 nhận 49 trường hợp, chọn vào lô nghiên cứu 3.1 Phân bố theo giới tính: Nam chiếm 71,4% ,nữ chiếm 28,6%, tỷ lệ nam/nữ: 35/14 = 2,5 3.2 Phân bố theo tuổi Bảng 1: Phân bố theo tuổi Tuổi Số trường hợp (%) Tử vong (%) < 50 (8,2) (8,3) 51 – 60 (14,2) (16,7) 61 – 70 17 (34,7) (25) > 70 21 (42,9) (50) Tổng cộng 49 (100) 12 (100) Nhận xét: Tuổi trung bình: 66,28 ± 14,96; (18 – 96 tuổi), > 60 tuổi có 38 th chiếm 77,6%, tỷ lệ tử vong nhóm 9/12 chiếm 75% 3.3 Phân bố theo yếu tố nguy Bảng 2: Phân bố theo yếu tố nguy [18] Yếu tố nguy Tăng huyết áp Số trường hợp 38 Tỷ lệ % 77,6 22/35 62,9 10,2 Kém vận động Rối loạn Lipide 43 31 87,7 63,2 Đái tháo đường Albumin niệu 22 42,9 6,15 Tuổi ≥ 60 Yếu tố gia đình 38 77,6 2,05 Hút thuốc Béo phì Nhận xét: Các yếu tố nguy cao NMCT cấp gồm: Kém vận động 87,7%, tăng huyết áp 77,6%, tuổi 77,6%, hút thuốc 62,9 %, đái tháo đường 42,9%, rối loạn Lipide 63,2% Bảng 3: Phân bố theo thang điểm nguy TIMI [16], [18] Tính điểm Số trường hợp, (%) Tử vong, (%) ≥8 26 (53,1) 10 (83,3) 4–7 21 (42,8) (16,7) 0–3 (4,1) / Nhận xét: Thang điểm TIMI trung bình: 7,97 ± 2,58 (3 – 13), điểm chiếm 53,1%, tỷ lệ điều trị thất bại cao 83,3% Bảng 4: Phân bố theo Killip, Class [16],[18] Killi p Số Tử vong, trường (%) Class Số trường Tử vong, (%) hợp, (%) hợp, I (%) (8,2) (0) (10,2) II (18,3) (16,7) (16,3) (16,7) III 29 (50) 28 (57,2) (50) IV (59,2) (14,2) (33,3) (16,3) (33,3) Nhận xét: NMCT Killip III, IV chiếm tỷ lệ 73,4%, class nhóm 3,4 chiếm 73,4% tỷ lệ tử vong nhóm 83,3% Bảng 5: Số lượng YTNC NMCT sau: Số lượng Số TH (%) Số TH, tử vong Tử (%) (4,1) (%) (0) (8,2) 14 (28,5) (25) (16,7) 13 (26,5) 15 (78,9) (25) (41,7) (2,05) (8,3) YTNC vong/nhóm 1/6 (16,7%) 11/43 (25,5%) Nhận xét: Bệnh nhân NMCT yếu tố nguy có 43 th (87,8%) Khi So sánh tỷ lệ điều trị thất bại có 11/43 th chiếm tỷ lệ 25,5%; bệnh nhân yếu tố nguy th, tỷ lệ tử vong 1/6 chiếm 16,7%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0458) 3.4 Phân bố theo thời gian nhập viện Bảng 6: Phân bố theo thời gian nhập viện: Thời gian Số trường hợp,Tỷ lệ Tử vong (%) 7g1 – 17 (%) 24 (48,9) (50) 17g1 – 23 11 (22,4) (33,3) 23g1 – 7g 14 (28,5) (16,7) Tổng cộng 49 (100) 12 (100) Nhận xét: Thời gian nhập viện nhiều sau 17 giờ: (51,3%) Thời gian từ lúc xuất triệu chứng đến nhập viện trung bình (giờ): 17,1± 22,4 (1 – 72 giờ); Xuất trước có 25/49 th (51 %); 4/25 trường hợp tử vong nhóm (16 %) 3.5 Phân bố theo yếu tố nghề nghiệp Bảng 7: Yếu tố nghề nghiệp Công việc Số BN Tỷ lệ (%) 38 77,6 Nông 8,2 CNV 6,1 Nội trợ 8,2 49 100 Già Tổng cộng Nhận xét: Chủ yếu người già (77,6%) 3.6 Cận lâm sàng: Nhận xét: CRP ≥10 mg%: 12 th (24,4%), Lactate > 40 mg%: 17/35 th (53,1%), đường huyết tăng > 126 mg: 35 th (75,8%), Cholesterol >200 mg%: 31 th (63,2%), Triglyceride > 200 mg% 11 th (22,4%) Tỷ lệ CT/HDL = 5,43 Khí máu (n=35): toan hô hấp: th (14,3 %), toan hổn hợp: th (4,1 %), bình thường: 28 th (80%) Xquang phổi: Tăng tuần hoàn phổi: 19 th (38,7 %), Viêm phổi: th (18,3%), mờ lan tỏa: th (6,1%), bóng tim lớn: 24 th (48,9%), TKMP: th (4,1%), KPT: th (8,2%), TDMP: th (2,05%) Bảng 8: Vùng nhồi máu ECG Vùng nhồi máu Trước rộng Trước vách Trước mõm Vách-mõm Trước bên Số trường hợp Tử vong (%) 31 (63,2) (10,2) (4,1) (8,1) (4,1) nhóm (%) (18,4) (20) (50) IV BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung Qua thời gian nghiên cứu từ 10/ 2009 – 10/2010 nhận 49 trường hợp, chọn vào lô nghiên cứu: nam chiếm 71,4%, nữ chiếm 28,6%, tỷ lệ nam/nữ = 35/14 = 2,5 cao so với tác giả Thêm 105/66 = 1,6, khác biệt có ý nghĩa (p = 0,014) [8] Bảng 11: So sánh tỷ lệ nam/nữ với nghiên cứu khác: Tuổi / tác giả Nam Nữ Tỷ lệ Nam/ Nghiên cứu 71,4 28,6 Nữ 2,5 N.T.Thêm [8] 61,4 36,8 1,6 L.H.Tuấn [10] 71,43 28,57 2,5 C.T.Ngọc [5] 72,49 27,51 2,6 M.Grabowski 71,4 28,6 2,5 [16] Tuổi trung bình: 66,28 ± 14,96; (18 – 96 tuổi), > 60 tuổi chiếm 77,6%, tỷ lệ tử vong nhóm 75 % Tuổi trung bình so với nghiên cứu N.T.Thêm 66,1 (p = 0,31), V.Quãng 62,6; N.T.N.Dung 65,5; H.T.M.Thi 68 Trong nghiên cứu có lứa tuổi trẻ 18 giống nghiên cứu N.T.Thêm K.Chung 39, B.T.Hà 40 Tỷ lệ nam/nữ = 2,5 tương tự tác giả khác, cao nghiên cứu N.T.Thêm.[4],[8],[9] Nơi thường gặp Ninh Phước Phan Rang Thời gian nhập viện nhiều sau 17 (51,3%) 4.2 Yếu tố nguy cơ, Killip, TIMI: Bảng 12: Yếu tố nguy [7,8] Yếu tố Nghiên N.T nguy cứu Thêm % n = 49 n= 77,6 171 38,6 0,00 49,3 37,7 57,5 47,6 27,4 13,9 52,5 23,8 THA H.C P H.A N T L.T Nhân Bảng Bình Liên Thái ĐTĐ 42,9 63,4 0,06 ĐQN 6,1 14 0,13 26 12,3 0,87 21,9 88,8 0,07 49,3 TMCBCT RLLP 18,3 63,2 Đ.K 6,06 52,5 62,5 máu Tỉ lệ THA so với số tác giả có tăng đáng kể, Tỉ lệ ĐTĐ RL lipid máu thấp tác giả Thêm, khác biệt có ý nghĩa Bảng 13: Phân tầng theo Killip[10] Nghiên cứu L.H.Tuấn (%) p Killip I (%) (8,2) 28 (66) 0,00002 Killip II (18,3) (8) 0,958 Killip III 29 (59,2) (15) 0,001 Killip IV (14,2) (11) 0,72 NMCT từ Killip III,IV chiếm 73,4%, tử vong nhóm 77,8% So sánh nhóm Killip I,III với tác giả L.H.Tuấn, khác biệt có ý nghĩa Bảng 14: Phân tầng theo thang điểm nguy TIMI [10] Điểm ≥8 Nghiên cứu (%) 26 (53,1) L.H.Tuấn (n = 42) 15 (36,9) p 0,88 4–7 21 (42,8) 20 (47,5) 0,463 0–3 (4,1) (15,5) 0,07 Phân tầng theo thang điểm nguy TIMI bệnh nhân NMCT điểm chiếm 95,9%, so với tác giả L.H.Tuấn 84,4%, khác biệt ý nghĩa thống kê (p = 0,72) [10] Các yếu tố nguy cao NMCT cấp gồm: Kém vận động 87,7%, tăng huyết áp 77,6%, tuổi 77,6%, hút thuốc 62,9 %, đái tháo đường 42,9%, rối loạn Lipide 63,2% [9],[18] Bệnh nhân NMCT yếu tố nguy có 43 th (87,8%) Khi So sánh tỷ lệ điều trị thất bại có 11 th chiếm tỷ lệ 25,5%; bệnh nhân yếu tố nguy th, tỷ lệ tử vong 1/6 chiếm 16,7%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0458) Rối loạn lipít máu: Nhiều nghiên cứu đa quốc gia nhận thấy vai trò quan trọng RLLP máu BMV, biện pháp can thiệp vào rối loạn lipít máu làm giảm tần suất tử suất BMV Trong nghiên cứu nhận thấy tăng tỷ lệ CT/HDL = 5,43 xem YTNC BMV (tỷ lệ > xem bất thường) RLLP máu: chiếm 63,2% thấp so với tác giả N.T.Thêm tỉ lệ 88,8% (p = 0,12), gần nghiên cứu L.T.T.Thái 62,6% Các khuyến cáo điều trị nên xét nghiệm sớm điều trị rối loạn lipid máu cho bệnh nhân NMCT đặc biệt nhóm statin [12] CRP tăng kết hợp với tỷ lê CT/HDL cao coi yếu tố tiên lượng NMCT tương lai Định lượng CRP lipít máu giúp dự báo nguy tim mạch LDL thấp.[8-10] Tăng huyết áp: THA phối hợp với YTNC khác tạo nên tác dụng hiệp đồng Tỷ lệ THA nghiên cứu chiếm 77,6%, chủ yếu huyết áp tâm thu cao kết nghiên cứu khác Hút thuốc lá: Hút thuốc liên quan chặt chẽ với BMV, làm tăng nguy BMV gấp hai lần cai thuốc làm giảm nguy sau năm [9],[14] Tỷ lệ hút thuốc nghiên cứu 22/35 chiếm 62,9% Đái tháo đường: Đái tháo đường ngày gia tăng nước ta Ở Hà nội, năm 1990 tỷ lệ ĐTĐ 1,2% tăng lên 4,5% năm 2003 Trong nghiên cứu ĐTĐ chiếm 48,9%, thấp so với N.T.Thêm 63,4% (p = 0,06) Bệnh đái tháo đường yếu tố nguy làm tăng xuất mức độ trầm trọng biến cố tim mạch (ở nam lẫn nữ): Tăng 1,8 lần nguy bệnh mạch vành; 2,4 lần nguy tai biến mạch não Theo thống kê, biến chứng tim mạch nguyên nhân tử vong 3/4 số bệnh nhân tiểu đường tuổi bốn mươi [3],[4],[9] Ít hoạt động thể lực: Ít hoạt động thể lực YTNC ngang tầm với THA, RLLP máu hút thuốc Hội nghị Tim mạch học Châu Âu lần thứ XXI nhận thấy tỷ lệ lớn trường hợp bệnh tim mạch Châu Âu lối sống hoạt động thể lực [3] Kết cho thấy hoạt động thể lực chiếm 87,7% nhóm bệnh, cao kết số nghiên cứu L.T.B.Thuận 23%, khác biệt có ý nghĩa (p = 0.001) Có thể giải thích khác cách đánh giá mức độ hoạt động thể lực.[3],[9] Giống nghiên cứu Tim Framingham, YTNC kinh điển RLLP máu, THA, hút thuốc lá, béo phì khẳng định yếu tố nguy BMV Hội nghị Tim mạch Châu Âu lần thứ XXI nhận thấy hoạt động thể lực, hút thuốc lá, RLLP máu có tần suất cao YTNC.[4],9],[13] 4.3 Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng năng: Triệu chứng thường gặp đau ngực điển hình (69,3%), ngộp, đau ngực không điển hình (30,6%), vã mồ hôi (65,3%), khó thở nằm (57,1%), TM cổ (51,2%) Bệnh nhân có đau ngực điển hình (69,3%), giống tác giả N.T.Thêm (63,2%) (p = 0,69), khác với N.X.Sinh 85%, B.T.Hà 51,7% [8] 4.4 Triệu chứng cận lâm sàng: Bảng 15: Phân loại vị trí tổn thương ECG [2],[7,8] Vùng nhồi máu (%) Trước rộng Sau N.T Nghiên Thê cứu m 31 32,2 0,01 (63,2) 25,1 0,00 Vách (4,1) mõm Trước bên (8,1) Trước – (4,1) / 3,5 6,4 Sau DNM P 12,9 0,36 5,3 0,58 Ngọ N.T.K L.T H.N N.V c Chung Thái Châu Tiến 24,24 30,2 12,3 43,8 31,7 31,5 10,9 12,8 9,59 1,36 1,6 10,9 6,3 2,74 Dun g 49 49, 29,32 3,4 5,03 7,52 0,93 7,3 6,3 (12,2) Trước 8,2 0,32 9,02 9,5 1,37 mỏm Trước (4,1) 6,4 0,87 21,05 12,8 27,4 vách Thất P (10,2) / 11, 7,5 2,74 1,36 (4,1) Vùng nhồi máu trước rộng gồm 31 th (63,2 %), so với tác giả Thêm (32,2%), khác biệt có ý nghĩa (p = 0,01) Trong tử vong nhóm th (18,4%) [8] Bảng 16: So sánh rối loạn nhịp ECG [2], [7,8] Rối loạn Nghiên N.T nhịp cứu Thêm Nhanh 24 xoang Chậm K Chun B.T Hà N.V Dương Thưởng 69(40, g 37,88 48,98 21,1 (48,9) (4,1) 4) 8(4,7) 9,09 5,88 9,1 xoang Nhanh (4,1) 4(2,4) 3,03 thất NTT nhĩ / 5(2,9) NTT thất (8,2) 8(4,7) Bloc AV1 (4,1) 6(3,5) Bloc AV2 / 1(0,6) 1,52 1,47 Bloc AV3 / 3(2,3) 3,79 5,88 (16,3) 2(1,2) 4,4 nhánhT Bloc (4,1) 4(2,4) 5,88 nhánh P Rung nhĩ (4,1) 6(3,5) Bloc H.V 3,0 12,1 5,03 17,64 45,5 8,82 10,61 7,1 28,2 11,8 19,1 13,6 Bloc S-A / 2(1,2) 21,4 Rối loạn nhịp nhóm nghiên cứu 33 th (67,4 %), so tác giả N.T.Thêm 68,4% (p = 0,54); nhanh xoang: 24 th (48,9%), so với tác giả N.T.Thêm 40,4% (p = 0,33) tương tự tác giả khác [8] Theo Karen L cho vai trò ECG đánh giá vị trí tổn thương, tình trạng loạn nhịp có giá trị độ nhạy 91%, độ chuyên 46%, điều áp dụng tốt chẩn đoán NMCT nơi thiếu trang thiết bị.[3],[15] 4.5 Các yếu tố tiên lượng NMCT Bảng 17: Mối liên quan yếu tố với tử vong: Dấu hiệu Tử vong Sống 11 30 10 26 III có 11 không S-TIMI ≥ 13 có 24 29 4 33 11 21 8,38 16 [3,4 – 21,5] (n ) YTNC ≥ có không Killip ≥ không Tăng HA có không Sốc có không Tuổi cao có OR (95%) 2,57 [0,16 – 13,6] 2,15 [1,25 – 9,8] 5,5 [2,1 – 9,1] 0,827 [0,2 – 4,2] 4,13 [0,43 – 8] p 0,35 0,13 0,018 0,25 0,048 0,02 không Nhịp nhanh 12 25 17 có 20 không Thuốc có 16 có 4,17 [1,04 – 16,6] không ĐTĐ 1,8 [0,34 – 4,8] 24 [0,27 – 59] 0,032 0,28 0,023 không Yếu tố nguy tăng nguy tử vong 2,5 lần Người NMCT Killip III, IV tăng nguy tử vong gấp lần S-TIMI ≥ điểm tăng nguy tử vong lên 5,5 lần Nếu có sốc tăng nguy tử vong lên 4,1 lần Yếu tố tuổi/giới tăng nguy tử vong lên 8,3 lần Nhịp nhanh tăng nguy tử vong lên 4,2 lần Yếu tố ĐTĐ tăng nguy tử vong lên lần Hút thuốc tăng nguy điều trị thất bại 24 lần Bảng 18: Mối liên quan triệu chứng cận lâm sàng với tử vong: Dấu hiệu (n ) Tử vong Troponin > 10 10 Sống có 10 không CRP > 27 có 30 không OR (95%) 5,4 [0,24 – 8,1] 3,06 [0,39 – 6,7] P 0,015 0,11 TR ECG 1,83 có 23 [0,23 – 5,07] 3,83 11 30 [0,27 – không BLOCK (T) 30 có không EF < 5,37] 10 có 10 [0,32 – không SF < có 11 không LACTATE > 40 mg 12 % 13 < 40 mg% Creatinine >2 mg% 34 20 0,23 0,66 0,18 21,2] 13,8 [0,9 – 17,2] 2,7 [0,36 – 6,5] 8,1 [0,4 – 14,6] 0,16 0,19 0,015 < mg% Troponin T > 10 mg % tăng nguy tử vong lên 5,5 lần CRP > 10 mg % tăng nguy tử vong lên 3,1 lần ECG trước rộng tăng nguy tử vong lên 4,8 lần EF < 30 tăng nguy tử vong lên 10 lần, SF < 20 tăng nguy tử vong lên 13,8 lần Lactate > 40 mg % tăng nguy tử vong lên 2,7 lần Creatinine > mg % tăng nguy tử vong lên 8,1 lần Trong vai trò viêm BMV đề cập đến nhiều nghiên cứu gần Protein phản ứng C (CRP) đánh giá "chỉ điểm vàng" trình viêm liên quan đến bệnh mạch vành Sự gia tăng Protein phản ứng C có ý nghĩa tiên đoán dự hậu bệnh mạch vành từ thái độ xử trí phải có thay đổi thích hợp [6],[9] Tác giả L.T.B.Thuận nhận xét người có CRP mức thấp có nguy tim mạch 30 mg % so với nhóm có CRP thấp 10 mg % Vì thế, nhóm có CRP cao kèm YTNC giới hạn bình thường cần đặt vấn đề điều trị sớm [9-11] Trong nghiên cứu OR = 3,06 [0,39 – 6,7], 95% CI, (p = 0,11), so với tác giả L.T.B.Thuận cho thấy nồng độ cao nguy lớn OR = 2,7 [3,3 – 9], 95% CI, (p = 0,014) Nghĩa bệnh nhân có CRP tăng nguy tử vong cao gấp lần [9] 4.6 Kết điều trị Tỉ lệ điều trị thất bại 24,5%, thấp so với nghiên cứu N.T.Thêm 44,5%, khác biệt có ý nghĩa (p = 0,05) tình hình NMCT phần có tiến [8] Tuy nhiên so với bệnh viện khác cao như: Bệnh viện Đà Nẵng 14,8%, Bệnh viện Thống Nhất 17,3% [8] Thời gian trung bình nhập viện (giờ): 17,2 ± 22,4 (1 - 72 giờ); xuất trước 25 th (51 %), trường hợp tử vong nhóm (16 %); cao so với tác giả Thêm 31% (p = 0,32), B.T.Hà 44,1%, N.X.Sinh 37,8%, thấp tác giả T.V.Hải 70% (p = 0,89) [8],[9] Sử dụng Streptokinase NMCT tăng hiệu điều trị, nghiên cứu có 16 th (33,3%), tỷ lệ thành công 12/14 th (75%) Trong có trường hợp rối loạn nhịp NTTT hàng loạt sau điều trị trở lại nhịp xoang GISSI nghiên cứu 11.700 bệnh nhân NMCT ghi nhận sử dụng Streptokinase giảm tỷ lệ tử vong 18 % năm đầu (Lancet 2:871, 1987) ISIS-2 nghiên cứu 17.200 BN NMCT sử dụng Streptokinase phối hợp với ASA giảm tỷ lệ tử vong 23% năm đầu [15], [18] Nên sử dụng dung dịch KIG điều trị NMCT cấp từ ban đầu giảm nguy tử vong 4,7% năm đầu [3-4], [12],[15] V KẾT LUẬN Nhồi máu tim bệnh lý thường xảy lứa tuổi 60, qua 49 trường hợp NMCT, nam chiếm 71,4%, nữ chiếm 28,6%, tỷ lệ nam/nữ = 35/14 = 2,5 Tuổi trung bình nam nữ không khác Thời gian nhập viện nhiều sau 17 (51,3%) Điều trị thành công 37/49 trường hợp chiếm 75,5 % Các yếu tố nguy cao NMCT cấp gồm: Kém vận động 87,7%, tăng huyết áp 77,6%, hút thuốc 62,9 %, đái tháo đường 42,9%, rối loạn Lipide 63,2%, lớn 60 tuổi (77,6%) Tỷ lệ NMCT có Killip III, IV; Class 3,4: 73,4%; tỷ lệ tử vong nhóm: 10/12 th chiếm 83,3% Phân tầng theo thang điểm nguy TIMI bệnh nhân NMCT điểm chiếm 95,9%, tỷ lệ điều trị thất bại nhóm chiếm 25,5% Yếu tố tiên lượng: NMCT S-TIMI ≥ điểm : OR = 5,5 [2,1 – 9,8]; 95% CI; (p = 0,018) Yếu tố tuổi > 60: OR = 8,38 [3,4 – 21,5]; 95% CI; (p = 0,02) Sốc: OR = 4,13 [0,47 8]; 95% CI; (p = 0,048) Nhịp nhanh: OR = 4,17 [1,04 – 16,6]; 95% CI; (p = 0,032) Hút thuốc lá: OR = 24 [0,27 – 59]; 95% CI; (p = 0,023) Troponin T > 10 mg %: OR = 5,4 [0,24 – 8,1]; 95% CI; (p = 0,015) CRP > 10 mg %: OR = 3,06 [0,39 – 6,7]; 95% CI; (p = 0,11) Creatinine > mg %: OR = 8,1 [0,4 – 14,6]; 95% CI; (p = 0,015) Tăng tỷ lệ CT/HDL = 5,43 > Ngoài yếu tố tiên lượng khác như: có Yếu tố nguy cơ; Killip III, IV; Nhồi máu trước rộng ECG; EF < 30; SF < 20; Lactate > 40 mg % Tóm lại: Trong chẩn đoán điều trị NMCT nên ý đến: việc kiểm soát chế độ điều trị, bệnh lý kèm, trường hợp có YTNC trở lên, áp dụng thang điểm TIMI, quan tâm yếu tố tiên lượng, can thiệp mạch máu sớm Kiến nghị: Sớm thành lập Đơn vị can thiệp mạch vành, hỗ trợ trang thiết bị kỷ thuật chụp mạch máu, đào tạo đội ngủ nhân viên can thiệp mạch máu TÀI LIỆU THAM KHẢO Trương Quang Bình, Đặng Vạn Phước (2006) Sinh lý bệnh bệnh động mạch vành Bệnh động mạch vành thực hành lâm sàng Nhà xuất Y học, Chi nhánh Thành Phố Hồ Chí Minh 2006 Nguyễn Thị Kim Chung (2004) “Tình hình nhồi máu tim bệnh viện Đà Nẵng” Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, Đại hội tim mạch học quốc gia lần thứ X: 188-199 Phạm Quang Huy & cộng (2000).” Một số nhận xét qua 109 trường hợp nhồi máu tim cấp điều trị khoa HSCC bệnh viện Thống Nhất Đồng Nai 1995-1998” Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học Tạp chí Tim Mạch Học, 21/2000: 584-604 Võ Thành Nhân (2009), “Điều trị Nhồi máu tim cấp, Điều trị đau thắt ngực không ổn định” Điều trị học nội khoa Nhà xuất Y học, Chi nhánh Thành Phố Hồ Chí Minh 2009: 73-97 Cao Thanh Ngọc (2007) Khảo sát điều trị nhồi máu tim cấp có đoạn ST chênh lên bệnh viện Chợ Rẩy năm 20052006 Luận văn thạc sĩ Y học 2007 Đặng Vạn Phước, Trương Quang Bình (2006) “Lịch sử, dịch tễ tầm quan bệnh động mạch vành”, Bệnh động mạch vành thực hành lâm sàng Nhà xuất Y Học, Chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh: 1-12 Lê Thị Thanh Thái, Nguyễn Hữu Thịnh (2000) “Điều trị nhồi máu tim cấp khoa nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẩy 19911999” Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học Tạp chí Tim Mạch Học, 21/2000: 510-520 Nguyễn Thị Thêm (2008) Tình hình Nhồi máu tim bệnh viện tỉnh Ninh Thuận 2004 – 2007, đề tài nghiên cứu khoa học năm 2008 Lê Thị Bích Thuận, Huỳnh Văn Minh (2008) “Khảo sát biến đổi CRP bệnh mạch vành Trường ĐHYD Huế” Tạp chí Tim mạch học 2008 10 Lê Hồng Tuấn, Đặng Vạn Phước (2008) Khảo sát nồng độ Peptide niệu thải natri kiểu B (BNP) bệnh nhân nhồi máu tim cấp có đoạn ST chênh lên Luận văn thạc sĩ y học Trường ĐHYD Tp Hồ Chí Minh 11 Alan H B Wu (2006) Analytical Issues for Clinical Use of Cardiac Troponin Biomarkers: In D A Pathophysiology Morrow and (Ed.), Cardiovascular Disease Management, Humana Press ed: 27-40 12 Bassand.PJ (2010), Translating ACS Guideline into Clinical Practice: European Perspectives Hội nghị tim mạch Đài Loan 2010 13 ESC Guidelines of Management of Acute MI in Pts with Persistent ST-Segment elevation (2008) 14 Elevation Myocardial Infarction (2009), Circulation, 120: 2271-2306 15 Gogo P et al (2010): Reperfusion the rapies for Acute ST Segment Elevation MI (Chapter 12) In Brown DL & Jeremias.A: Cardiac Intensive Care th 2010 16 Grabowski, M., Filipiak, K J., Malek, L A., Karpinski, G., Huczek, Z., Stolarz, P., et al (2007) Admission B-type natriuretic peptide assessment improves early risk stratification by Killip classes and TIMI risk score in patients with acute ST elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty International Journal of Cardiology, 115(3): 386390 17 Kushner.FG et al (2009), Focused Update: ACC/AHA Guidelines for the Management of Pts with STEMI 18 Morrow DA,Antman EM,Charlesworth A,Cairns R,Murphy SA,de Lemos JA,Giugliano RP,Mc Cabe CH,Braunwald E (2001) TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy Circulation, 10;104(2):E8 [...]... nhồi máu cơ tim cấp điều trị tại khoa HSCC bệnh viện Thống Nhất Đồng Nai 1995-1998” Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học Tạp chí Tim Mạch Học, 21/2000: 584-604 4 Võ Thành Nhân (2009), “Điều trị Nhồi máu cơ tim cấp, Điều trị cơn đau thắt ngực không ổn định” Điều trị học nội khoa Nhà xuất bản Y học, Chi nhánh Thành Phố Hồ Chí Minh 2009: 73-97 5 Cao Thanh Ngọc (2007) Khảo sát điều trị nhồi máu cơ tim cấp. .. lên tại bệnh viện Chợ Rẩy năm 20052006 Luận văn thạc sĩ Y học 2007 6 Đặng Vạn Phước, Trương Quang Bình (2006) “Lịch sử, dịch tễ và tầm quan trong của bệnh động mạch vành”, Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng Nhà xuất bản Y Học, Chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh: 1-12 7 Lê Thị Thanh Thái, Nguyễn Hữu Thịnh (2000) “Điều trị nhồi máu cơ tim cấp tại khoa nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẩy 19911999” Kỷ yếu. .. > 5 Ngoài ra các yếu tố tiên lượng khác như: có trên 3 Yếu tố nguy cơ; Killip III, IV; Nhồi máu trước rộng trên ECG; EF < 30; SF < 20; Lactate > 40 mg % Tóm lại: Trong chẩn đoán và điều trị NMCT chúng ta nên chú ý đến: việc kiểm soát chế độ điều trị, bệnh lý đi kèm, nhất là những trường hợp có 3 YTNC trở lên, áp dụng thang điểm TIMI, quan tâm các yếu tố tiên lượng, can thiệp mạch máu sớm Kiến nghị:... 0,032 0,28 0,023 không Yếu tố nguy cơ trên 3 càng tăng nguy cơ tử vong 2,5 lần Người NMCT Killip III, IV tăng nguy cơ tử vong gấp 2 lần S-TIMI ≥ 9 điểm tăng nguy cơ tử vong lên 5,5 lần Nếu có sốc tăng nguy cơ tử vong lên 4,1 lần Yếu tố tuổi/giới tăng nguy cơ tử vong lên 8,3 lần Nhịp nhanh tăng nguy cơ tử vong lên 4,2 lần Yếu tố ĐTĐ tăng nguy cơ tử vong lên 2 lần Hút thuốc lá tăng nguy cơ điều trị thất bại... thuật chụp mạch máu, đào tạo đội ngủ nhân viên can thiệp mạch máu TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Trương Quang Bình, Đặng Vạn Phước (2006) Sinh lý bệnh bệnh động mạch vành Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng Nhà xuất bản Y học, Chi nhánh Thành Phố Hồ Chí Minh 2006 2 Nguyễn Thị Kim Chung (2004) “Tình hình nhồi máu cơ tim tại bệnh viện Đà Nẵng” Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Đại hội tim mạch học quốc... bệnh viện Chợ Rẩy 19911999” Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học Tạp chí Tim Mạch Học, 21/2000: 510-520 8 Nguyễn Thị Thêm (2008) Tình hình Nhồi máu cơ tim tại bệnh viện tỉnh Ninh Thuận 2004 – 2007, đề tài nghiên cứu khoa học năm 2008 9 Lê Thị Bích Thuận, Huỳnh Văn Minh (2008) “Khảo sát biến đổi CRP trong bệnh mạch vành Trường ĐHYD Huế” Tạp chí Tim mạch học 2008 10 Lê Hồng Tuấn, Đặng Vạn Phước (2008)... yếu tố nguy cơ cao ở NMCT cấp gồm: Kém vận động 87,7%, tăng huyết áp 77,6%, hút thuốc lá 62,9 %, đái tháo đường 42,9%, rối loạn Lipide 63,2%, lớn hơn 60 tuổi (77,6%) Tỷ lệ NMCT có Killip III, IV; Class 3,4: 73,4%; tỷ lệ tử vong trong nhóm: 10/12 th chiếm 83,3% Phân tầng theo thang điểm nguy cơ TIMI ở các bệnh nhân NMCT trên 3 điểm chiếm 95,9%, tỷ lệ điều trị thất bại trong nhóm chiếm 25,5% Yếu tố tiên. .. được coi là yếu tố tiên lượng của NMCT trong tương lai Định lượng CRP và lipít máu sẽ giúp dự báo nguy cơ tim mạch ngay cả khi LDL thấp.[8-10] Tăng huyết áp: THA phối hợp với các YTNC khác tạo nên tác dụng hiệp đồng Tỷ lệ THA trong nghiên cứu chúng tôi chiếm 77,6%, chủ yếu là huyết áp tâm thu cao hơn kết quả nghiên cứu khác Hút thuốc lá: Hút thuốc lá liên quan chặt chẽ với BMV, làm tăng nguy cơ BMV gấp... 40 Tỷ lệ nam/nữ = 2,5 tương tự như các tác giả khác, cao hơn nghiên cứu của N.T.Thêm.[4],[8],[9] Nơi thường gặp nhất là Ninh Phước và Phan Rang Thời gian nhập viện nhiều nhất sau 17 giờ (51,3%) 4.2 Yếu tố nguy cơ, Killip, TIMI: Bảng 12: Yếu tố nguy cơ [7,8] Yếu tố Nghiên N.T nguy cơ cứu Thêm % n = 49 n= 77,6 171 38,6 0,00 49,3 37,7 57,5 47,6 2 27,4 13,9 52,5 23,8 THA H.C P H.A N T L.T Nhân Bảng Bình... [9],[18] Bệnh nhân NMCT trên 3 yếu tố nguy cơ có 43 th (87,8%) Khi So sánh tỷ lệ điều trị thất bại có 11 th chiếm tỷ lệ 25,5%; bệnh nhân dưới 2 yếu tố nguy cơ 6 th, tỷ lệ tử vong 1/6 chiếm 16,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0458) Rối loạn lipít máu: Nhiều nghiên cứu đa quốc gia đều nhận thấy vai trò quan trọng của RLLP máu đối với BMV, các biện pháp can thiệp vào rối loạn lipít máu làm giảm