ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HỒ THỊ KIM PHỤNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA CARCINOMA TUYẾN GIÁP DẠNG NHÚ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Người hướng dẫn luận văn: ThS.BS NGUYỄN TRẦN THÚC HUÂN Huế, 2016 Lời cảm ơn Bằng tất trân trọng em xin chân thành cảm ơn đến: Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược Huế, Phòng Đào Tạo Đại Học, Ban Chủ Nhiệm Bộ môn Ung Bướu tạo điều kiện, cho phép em thực luận văn Ban Giám Đốc Trung Tâm Ung Bướu Bệnh viện Trung Ương Huế, Phòng Kế hoạch Tổng Hợp Bệnh viện Trung Ương Huế, Ban Chủ Nhiệm Khoa Ung Bướu Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế tất cán công tác khoa tạo điều kiện thuận lợi trình em thu thập số liệu Thư viện Trường Đại Học Y Dược Huế cung cấp tài liệu, thông tin giúp đỡ em hoàn thành luận văn Em vô biết ơn thầy cô tận tình dạy dỗ, trang bị kiến thức, kinh nghiệm chuyên môn cho chúng em suốt năm qua để chúng em trở thành bác sĩ có y đức sau Đặc biệt, em xin chân thành cảm ơn đến thầy giáo Ths.Bs Nguyễn Trần Thúc Huân, người tận tình bảo, giúp đỡ hướng dẫn, bỏ qua sai sót em trình thực hoàn thành luận văn Em cám ơn đến gia đình, bạn bè giúp đỡ, động viên em nhiều vật chất lẫn tinh thần để em có điều kiện học tập hoàn thành luận văn Huế, tháng năm 2016 Hồ Thị Kim Phụng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các kết luận văn trung thực chưa công bố công trình Sinh viên Hồ Thị Kim Phụng NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÍ HIỆU TIẾNG VIỆT BH Bạch huyết BN Bệnh nhân ĐM Động mạch CS Cộng MBH Mô bệnh học TG Tuyến giáp TK Thần kinh UTTG Ung thư tuyến giáp TIẾNG ANH AJCC American Joint Committee on Cancer ATA American Thyroid Association CT Scan Computerized Tomography Scan FNA Fine-needle aspiration MRI Magnetic Resonance Imaging NCCN National Comprehensive Cancer Network PET/CT Positron Emission Tomography/ Computerized Tomography Tg Thyroglobulin TgAb Thyroglobulin Antibodi T3 Triodothyroxin T4 Thyroxin TSH Thyroid-Stimulating Hormone US United States MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày ung thư nguyên nhân gây tử vong đứng hàng nước phát triển đứng thứ hai nước phát triển [29] Trong 200 loại ung thư phát ung thư nội tiết lên vấn đề báo động carcinoma tuyến giáp ung thư nội tiết có tốc độ phát triển nhanh vòng 20 năm trở lại [35] Theo Globocan (2012), carcinoma tuyến giáp chiếm 2,1% bệnh ung thư với xuất độ chuẩn theo tuổi 4,0/100,000 (ASR), tỷ lệ nam/nữ 1/3,37 [26] Tại Hoa Kỳ, carcinoma tuyến giáp phát triển nhanh với xuất độ tăng 240% 3thập kỷ qua, chiếm 94,5% bệnh ung thư nội tiết 65,9% tử vong ung thư nội tiết [26] Tại Việt Nam, carcinoma tuyến giáp xếp thứ phụ nữ, xuất độ chuẩn theo tuổi 3,9/100,000 nữ giới 1,0/100,000 nam giới [26] Năm 2012, có khoảng 1410 trường hợp carcinoma tuyến giáp mắc năm 2012, 760 ca tử vong, nữ nhiều nam gấp – lần [26] Ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú chiếm 70-80% ung thư tuyến giáp, xuất phát từ tế bào biểu mô nang giáp với cấu trúc nhú Bệnh gặp lứa tuổi đỉnh cao tỷ lệ mắc khoảng 45 - 49 tuổi nữ giới 65 - 69 tuổi nam giới [34] Đây dạng ung thư biệt hóa tốt, tiến triển chậm, tỷ lệ sống thêm 10 năm 90% [25] Mặc dù carcinoma tuyến giáp dạng nhú xem bệnh lý mạn tính, tiên lượng tốt, tỷ lệ tử vong thấp, điều trị được, có biến thể có diễn tiến lâm sàng nhanh, nguy tái phát cao gây tử vong Hiện nay, bên cạnh phương pháp điều trị iode phóng xạ, xạ trị ngoài, liệu pháp đè nén TSH hay liệu pháp trúng đích phẫu thuật đóng vai trò chủ đạo, có ảnh hưởng đến tiên lượng phương pháp điều trị khác Để phẫu thuật đạt kết tốt, việc chẩn đoán carcinoma tuyến giáp giai đoạn sớm đóng vai trò quan trọng, tránh điều trị không cần thiết giảm biến chứng điều trị mà không làm ảnh hưởng đến kết điều trị sau Vấn đề đặt là: Các yếu tố lâm sàng cận lâm sàng có ý nghĩa việc chẩn đoán sớm bệnh nhân carcinoma tuyến giáp dạng nhú? Do tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng carcinoma tuyến giáp dạng nhú” với hai mục tiêu sau: Xác định số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng carcinoma tuyến giáp dạng nhú Khảo sát số mối liên quan lâm sàng cận lâm sàng việc chẩn đoán sớm carcinoma tuyến giáp dạng nhú Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU Giải phẫu đại thể Hình1.1 Tuyến giáp nhìn từ trước [12] Tuyến giáp tuyến nội tiết nằm trước phần cổ khí quản Tuyến giáp gồm hai thùy phải trái, trải dài từ vòng sụn thứ lên hai bên sụn giáp Hai thùy nối với eo tuyến giáp, bắc ngang từ sụn khí quản thứ đến thứ 4[2] Tuyến giáp có bao xơ riêng bọc bao mỏng trước khí quản cân cổ tạo thành Đôi có phần tuyến giáp hình tam giác gọi thùy tháp kéo dài từ bờ eo tuyến giáp lên trên; thùy nằm lệch sang trái so với đường giữa, nối với xương móng dải xơ[2], [5] Tuyến giáp bình thường cân nặng 40 – 42 gram Địa lý chủng tộc ảnh hưởng đến trọng lượng tuyến giáp Tuyến giáp phụ nữ lúc hành kinh hay lúc có thai cho bú lớn nam giới [2] Liên quan Phía trước eo tuyến giáp từ nông vào sâu da, mạc cổ móng, sau eo tuyến giáp sụn khí quản Mặt trước liên quan với ức giáp, vai móng, ức móng Mặt sau liên quan với bao cảnh thành phần Mặt liên quan đến thực quản, dây thần kinh quản quặt ngược nhánh thần kinh quản trên(khi mổ cắt thùy giáp phải tránh gây tổn thương cho dây thần kinh này) Do liên quan này, bị chèn ép gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vướng [2], [5] Dẫn lưu bạch huyết tuyến giáp: Dẫn lưu bạch huyết vùng đầu mặt cổ đổ vào hạch lympho nằm mô liên kết lớp cân sâu quan trước cột sống Ở hạch lympho có xu hướng tụ tập lại quanh cấu trúc thần kinh mạch máu tĩnh mạch cảnh trong, dây thần kinh gai sống động mạch cổ ngang[18] Có nhiều cách để phân nhóm hạch bạch huyết vùng cổ, nhiên danh pháp phổ biến sử dụng ngày phần lớn nhà phẫu thuật ủng hộ Jatin P Shah, đến từ Memorid Sloan Kettering Cancer Center, NewYork[22] Hình1.3 Phân nhóm vùng hạch cổ theo Jatin P Shah[22] Nhóm IA: hạch cằm, nhóm IB: hạch hàm Nhóm II: kéo dài từ sọ đến xương móng, thường gọi dãy cảnh cao Dây thần kinh gai sống chia vùng thành hai nhóm; IIB phía sau dây thần kinh, IIA phía trước gần với tĩnh mạch cảnh Nhóm III: từ xương móng đến sụn nhẫn, thường gọi dãy cảnh Nhóm IV: từ sụn nhẫn đến xương đòn, thường gọi dãy cảnh Nhóm V: nằm tam giác cổ sau, bao gồm hạch dây thần kinh gai sống, hạch cổ ngang nhóm hạch xương đòn Nhóm V chia nhóm VA VB đường ngang qua bờ sụn nhẫn Nhóm VI: hạch cổ trung tâm, giới hạn ĐM cảnh, xương móng, hõm xương ức Nhóm mạng BH phong phú dẫn lưu BH tuyến giáp, môn, khí quản cổ, thực quản cổ, hạ hầu Tuyến giáp có mạng BH dày đặc nối với vùng eo, rời tuyến giáp theo mạch máu lớn tuyến Di hạch lympho thường xảy theo thứ tự ban đầu tới hạch nhóm VI bên sau di chuyển lên hạch cổ bên bên đến hạch cổ bên bên đối diện Tuy nhiên xẩy di kiểu nhảy cách Giữa đám rối BH niêm mạc khí quản TG có thông thương trực tiếp với Điều giải thích trường hợp UTTG có di sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp) ĐM cảnh chung mốc để phân biệt khoang BH trung tâm khoang bên, khoang thường tiến hành nạo vét hạch UTTG 1.2 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Đa số trường hợp UTTG dạng nhú không tìm nguyên nhân bệnh sinh, số yếu tố nguy ghi nhận sau: + Tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ đặc biệt trẻ em: Phơi nhiễm phóng xạ xem yếu tố môi trường gây ung thư giáp thường ung thư giáp thể nhú Người ta thấy rằng, sau tai nạn hạt nhân Chernobyl 1986, nhiều trẻ em thiếu niên vùng mắc ung thư giáp thể nhú sau nhiễm xạ với I131 [34] + Yếu tố gia đình: Khoảng 5% người bệnh bị ung thư giáp dạng nhú có yếu tố gia đình, số trường hợp ác tính ca đơn lẻ khác [34] Nhiều nghiên cứu cho cần có hệ có người chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể nhú, người hệ trùng hợp ngẫu nhiên [34] + Thiếu Iod: Vùng u giáp dịch tễ thường gặp ung thư biểu mô dạng nang hay ung thư biểu mô không biệt hoá Ung thư biểu mô dạng nhú thường gặp vùng đầy đủ iod [35] + Những bất thường tuyến giáp: u giáp nhân hay viêm tuyến giáp gặp bệnh nhân UTTG + Vai trò gen: đột biến gia tăng gen sinh ung MET hay làm bất hoạt gen đè nén u p53 [8], [20] 10 1.3 CHẨN ĐOÁN Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng 1.3.1 Trong giai đoạn đầu, triệu chứng thường nghèo nàn, có giá trị Bệnh nhân vào viện triệu chứng xuất khối u cổ, nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng, hay phát tình cờ khối u qua phương tiện hình ảnh NCCN ghi nhận khoảng 50% bệnh nhân có triệu chứng xuất khối u cổ, không kèm triệu chứng khác [34] Điều quan trọng cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát thay đổi mật độ, thể tích u - U lớn nhanh, mật độ cứng, không đau, dấu hiệu rối loạn chức giáp gợi ý ung thư - Giai đoạn muộn u lớn, xâm lấn thường có biểu nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng, hội chứng Horner ung thư thể không biệt hoá phát triển nhanh, u dính với mô xung quanh, xâm lấn gây triệu chứng chèn ép [8] 1.3.1.2.Triệu chứng thực thể - Sờ phát utuyến giáp với đặc điểm: • U biểu hay nhiều nhân với đặc điểm nhân cứng, chắc, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt • U thuỳ, eo hai thuỳ TG • Khi u lớn thường có biểu hiện: cứng, cố định, đỏ da, sùi loét chảy máu - Khám phát hạch cổ: Theo ATA 2015, carcinoma tuyến giáp dạng nhú có tỷ lệ di hạch khoảng 20% – 50% dù khối u nhỏ giới hạn tuyến giáp [27] Vị trí di thường gặp nhóm III, IV nhóm VI nhóm II (ngoại trừ khối u xuất phát từ cực tuyến giáp, có xu hướng di đến nhóm II III) [27] Nhiều nghiên cứu tác giả khác cho thấy carcinoma tuyến giáp dạng nhú có tỷ lệ di hạch cao lên đến 30% - 90%, hay gặp hạch cổ trung tâm hạch cổ bên nhóm III, IV [39] Một số trường hợp hạch cổ dấu hiệu nhất, thường di nhiều hạch Tiên lượng sống, tái phát bệnh di hạch vùng bàn cãi 30 Trong mẫu nghiên cứu, 89,4% bệnh nhân không ghi nhận tiền sử đăc biệt, có 10,6% trường hợp có phẫu thuật cắt u lành tính trước đó, yếu tố nguy ghi nhận gây ung thư tuyến giáp, u kích thước lớn Tương tự tác giả Nguyễn Xuân Phong (2011) [11] ghi nhận có 13,3% bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp lành tính trước Tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ lúc nhỏ xem yếu tố môi trường gây ung thư tuyến giáp đặc biệt carcinoma tuyến giáp dạng nhú, số nghiên cứu cho thấy 9% ung thư tuyến giáp liên quan với yếu tố phóng xạ [24] Theo NCCN (2015), khoảng 5% người bệnh carcinoma tuyến giáp dạng nhú có yếu tố gia đình [34] Trong nghiên cứu không ghi nhận trường hợp có phơi nhiễm với phóng xạ, không ghi nhận mối liên hệ gia đình cỡ mẫu nhỏ nghiên cứu vùng miền khác 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA CARCINOMA TUYẾN GIÁP DẠNG NHÚ 4.2.1 Triệu chứng xuất Triệu chứng xuất bệnh nhân UTTG dạng nhútrong mẫu nghiên cứu chủ yếu u giáp chiếm 92,9%, sau hạch cổ với 7,1% (biểu đồ 3.2) Kết phù hợp với nghiên cứu Đinh Xuân Cường với triệu chứng xuất u giáp chiếm 73,8% sau hạch cổ với 22,7% [4], Phan Văn Kiệm với 89,2% u giáp 6,7% hạch cổ [10] Y văn ghi nhận phần lớn ung thư tuyến giáp xuất u giáp bắt đầu triệu chứng hạch vùng cổ [25] Như khác triệu chứng xuất UTTG dạng nhú với UTTG nói chung Nghiên cứu chưa ghi nhận trường hợp vào viện có biểu chèn ép hay di xa phần cho thấy bệnh nhân có nhận thức quan tâm đến bệnh tật hơn, khám điều trị giai đoạn sớm bệnh, điều quan trọng kết điều trị tiên lượng bệnh, qua cho thấy UTTG dạng nhú tiến triển chậm mức độ ác tính không cao 31 4.2.2 Đặc điểm u đại thể Khám phát u giáp, đặc điểm u điều cần làm trước bệnh nhân ung thư tuyến giáp Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, lâm sàng phát 100% bệnh nhân có u giáp (bảng 3.3) Một số nghiên cứu khác có ghi nhận tỷ lệ nhỏ không phát u giáp lâm sàng theo nghiên cứu Nguyễn Xuân Phong tỷ lệ 3,3% [11], theo Shah DH Samuel AM tỷ lệ 7,3%, khám thấy hạch biểu di xa phổi, trung thất [38], khác biệt số lượng bệnh nhân bệnh nhân đến khám u nhìn thấy rõ, phát tình cờ Carcinoma tuyến giáp dạng nhú phát triển vị trị tuyến giáp Trong nghiên cứu vị trí phát thùy phải nhiều chiếm 56,5%, thùy trái 34,1%, hai thùy 7,1%, vùng eo 2,3% Kết tương đồng với nghiên cứu Trịnh Xuân Dương, u thùy phải chiếm tỷ lệ cao 47,4%, bên trái chiếm 30,5%, vùng eo chiếm tỷ lệ thấp 5,1% [6] Một số nghiên cứu khác UTTG nói chung cho kết tương tự Theo Nguyễn Xuân Phong, vị trí thùy phải nhiều chiếm 42,1%, thùy trái 33,7% [11], nghiên cứu Zhang Z M thùy phải chiếm 48,3% sau thùy trái với 31,3% [9] Như hầu hết tác giả cho khối u thùy phải nhiều thùy trái vị trí eo gặp, nhiên thống kê chưa có tài liệu nói mối liên quan vị trí u ung thư tuyến giáp Về số lượng u, lấy theo ghi nhận bác sĩ lâm sàng Nghiên cứu thấy 88,2% đơn ổ có 11,8% đa ổ (bảng 3.3) Chúng không so sánh với số lượng u sau mổ trường hợp ghi cụ thể số lượng u Kết tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Anh Tuấn 84,2% u, 15,8% có từ hai u trở lên [15] Tuy nhiên việc khám lâm sàng có giá trị định, đặc biệt việc phát số lượng u, lâm sàng phát u nhỏ sâu nhầm lẫn chẩn đoán u thực tế nhiều khối u gần Hơn UTTG thể biệt hóa thường có kích thước không lớn khám thường khó phát hiện, đòi hỏi người khám phải tỉ mỉ hệ 32 thống Theo nghiên cứu Nguyễn Quốc Bảo sau phẫu thuật, tỷ lệ ≥ u chiếm 61,3% [1], điều phần nói lên hạn chế khám lâm sàng Kích thước khối u, lấy theo ghi nhận phẫu thuật viên nhà giải phẫu bệnh Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, kích thước khối u ≤ 2cm chiếm 50,6%, tiếp đến 2cm đến 4cm với 48,2%, kích thước u < 4cm 90% Kết tương đồng với nghiên cứu Trịnh Xuân Dương, kích thước u < cm 79,6% [6], theo Kamran S C (2013) 87,5% [30] Theo Đinh Xuân Cường (2010) kích thước khối u phần lớn từ – cm (56,4%), có tới 24,5% có kích thước > 4cm [4] Điều cho thấy năm gần bệnh giai đoạn sớm phát nhiều hơn, người dân nhận thức có ý thức đấu tranh với bệnh tật tốt Ngoài ra, cho biết UTTG dạng nhú có đặc điểm u phát triển chậm, âm thầm u thường không lớn, biểu lâm sàng không rõ ràng nên khó phát phát gián tiếp qua hạch cổ di từ di xa Khối u thường có mật độ cứng chắc, nghiên cứu mật độ cứng ghi nhận bác sĩ lâm sàng 96,5%, đặc điểm quan trọng đánh giá khối u ác tính, nhiên có 3,5% trường hợp khối u đánh giá mật độ mềm Do trình khám lâm sàng đánh giá tính chất u không nên vội kết luận khối u mềm lành tính, việc thăm khám phụ thuộc vào kinh nghiệm người nên khả chẩn đoán lâm sàng có giới hạn định Trước khối u giáp, đánh giá mật độ u, cần phải xem ranh giới độ di động u, u bờ không rõ, di động kém, dính vào tổ chức xung quanh gợi ý ung thư Nghiên cứu thấy phần lớn khối u có bờ rõ chiếm 87,1% di động tốt chiếm 88,2%, điều nói lên khối u có ranh giới rõ ràng di động tốt nghĩa ung thư Nếu khám thấy khối u bờ không rõ hay di động giúp nghĩ nhiều đến khả ác tính, không thấy dấu hiệu không loại trừ Một lần việc khám lâm sàng thật khó để phân biệt khối u giáp có phải ung thư hay không, đặc biệt 33 UTTG biệt hóa dạng nhú UTTG dạng nhú khối u kích thước thường nhỏ, đa ổ, nhiều trường hợp mật độ mềm, ranh giới thường rõ di động tốt mức độ ác tính không cao xâm lấn tổ chức lân cận Để tăng khả chẩn đoán trước mổ bệnh UTTG dạng nhú rõ ràng cần phối hợp với phương tiện cận lâm sàng độ nhạy cao 4.2.3 Đặc điểm hạch Hạch cổ ung thư tuyến giáp thường gặp đặc biệt ung thư tuyến giáp biệt hóa tốt Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ di hạch cổ UTTG dạng nhú lên đến 30 – 90% [21] Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, hạch vùng cổ triệu chứng xuất chiếm 7,1%, hạch lúc khám lâm sàng chiếm 54,2%, tỷ lệ hạch di 28,2%; hạch di chủ yếu bên với u nguyên phát với tỷ lệ 58,3%, hai bên chiếm 33,3%, đối bên chiếm 8,3%; hạch cổ bên chiếm tỷ lệ cao 75%, sau đến hạch nhóm VI với 16,7%, tỷ lệ hạch vùng cổ bên kết hợp với hạch nhóm VI 8,3% (bảng 3.4) Kết tương đồng với số nghiên cứu tác giả nước Theo Đinh Xuân Cường (2010) hạch vùng cổ triệu chứng chiếm 22,7%, hạch lúc khám lâm sàng chiếm 54,7%, vị trí hạch nhóm cảnh chiếm tỷ lệ cao với 93,5% [4] H Carter Davidson, MD, PhD (2008) nghiên cứu 183 bệnh nhân UTTG dạng nhú phẫu thuật cắt tuyến giáp nạo vét hạch cổ, tỷ lệ hạch di 57,9%, hạch vùng cổ bên chiếm 83,6%, hạch trung tâm chiếm 63,2% kết hợp 78,6%, hạch bên chiếm 64% bên chiếm 36% [21] Theo Yoav Yanir, MD kết có khác; ông nghiên cứu 27 bệnh nhân UTTG biệt hóa tốt, có 24 bệnh nhân dạng nhú bệnh nhân dạng tủy, tỷ lệ di hạch trung tâm (nhóm VI) cao với 95%, sau đến nhóm hạch cổ bên [41] Sự khác biệt có lẽ mẫu nghiên cứu đặc điểm chủng tộc, nhiên nói lên tỷ lệ di hạch vùng cổ UTTG dạng nhú cao hay gặp hạch nhóm VI hạch cổ bên Trong mẫu nghiên cứu tỷ lệ hạch di UTTG dạng nhú 28,2% thấp so với nghiên cứu có lẽ nhiều trường hợp chưa nạo vét hạch với cắt bỏ tuyến giáp, chưa làm thường quy 34 bóc hạch làm sinh thiết tức nên bỏ qua tỷ lệ hạch di Nghiên cứu Machens A 88 bệnh nhân UTTG dạng nhú có di hạch nhóm VI thấy 70% bệnh nhân kèm theo di hạch nhóm cảnh bên [32] Nghiên cứu ông có tương quan gia tăng số lượng hạch cổ bên với số lượng di hạch trung tâm.Câu hỏi đặt có nên vét hạch cổ bên dự phòng trường hợp có hạch cổ trung tâm mà chứng lâm sàng cận lâm sàng ác tính hạch cổ bên Ở khu vực Nhật Bản Hàn Quốc nơi không làm thường xuyên xạ trị sau mổ, ủng hộ thực điều Ở Việt Nam có nên nạo vét hạch cổ bên dự phòng UTTG dạng nhú hay không bàn cãi, vét nguy cắt nhầm tuyến cận giáp cao dẫn đến suy tuyến cận giáp tạm thời vĩnh viễn, không vét hạch dự phòng khả tái phát cao bệnh nhân mổ lại lần khác, ảnh hưởng đến chất lượng điều trị gây nhiều phiền toái cho bệnh nhân phải mổ nhiều lần Do cần thêm nhiều nghiên cứu chuyên sâu UTTG dạng biệt hóa Việt Nam để làm rõ thêm câu hỏi này, từ thống phương pháp điều trị tốt cho bệnh nhân, kéo dài thời gian sống lại cho bệnh nhân UTTG dạng nhú có tiên lượng sống tốt điều trị sớm hợp lý Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, lâm sàng phát 12/24 trường hợp hạch di tỷ lệ 50 %, bỏ sót tỷ lệ hạch di 50%, điều phần nói lên hạn chế khám lâm sàng Do để tránh bỏ sót sau thăm khám khối u giáp cần tìm tỉ mỉ hạch cổ, phối hợp với siêu âm để phát hạch nhỏ, nằm sâu, mổ phẫu thuật viên cần tìm kiếm hạch cổ bên hạch trung tâm, cần thiết sinh thiết tức bệnh phẩm hạch Qua số liệu nghiên cứu ta thấy UTTG dạng nhú hay di hạch, nhóm hạch cảnh hay gặp Vì thấy xuất hạch cổ đơn thuần, người trẻ dấu hiệu nghi ngờ UTTG dạng nhú, cần thăm khám cách cẩn thân tuyến giáp toàn thân 4.2.4 Đặc điểm siêu âm khối u giáp hạch 35 Siêu âm tuyến giáp có giá trị cao khả phát khối u nhỏ mà lâm sàng khó khám được, siêu âm cho ta biết tương đối xác kích thước, mức độ xâm lấn khối u Trong nghiên cứu siêu âm phát 100% có khối u giáp, 34,1% có hạch, hạch cảnh chiếm 82,8% Các hình ảnh nghi ngờ ác tính siêu âm bờ không – giới hạn không rõ chiếm 32,9%, khối giảm âm 82,4%, vi vôi hóa 58,8%, tăng sinh mạch máu chiếm 17,6% (bảng 3.5 3.6) Theo Nguyễn Xuân Phong (2011) hình ảnh giảm âm chiếm 86%, vi vôi hóa chiếm 55%, bờ không rõ chiếm 52% [11] Qua khảo sát chúng tôi, khối u ác tính nghi ngờ qua siêu âm 30,6% Tỷ lệ độ nhạy siêu âm ung thư tuyến giáp Theo Trần Văn Thiệp siêu âm chẩn đoán K giáp có độ nhạy 44, 4%, độ đặc hiệu 98,9% [13] Kết cho thấy siêu âm phương tiện tầm soát ung thư độ nhạy thấp có khả loại trừ ung thư nhờ độ đặc hiệu cao Điều phù hợp với y văn ghi nhận giá trị siêu âm chủ yếu để đánh giá vị trí, số lượng, tính chất khối u kết luận lành ác Tuy nhiên với dấu hiệu gợi ý ác tính có siêu âm giúp bác sĩ lâm sàng vạch kế hoạch điều trị, đặc biệt siêu âm hữu ích việc chọc hút tế bào kim nhỏ hướng dẫn siêu âm 4.2.5 Xét nghiệm hormon giáp Theo y văn ghi nhận phần lớn ung thư tuyến giáp trạng thái bình giáp Nghiên cứu cho thấy 97,6% FT4 92,9% TSH giới hạn bình thường, có khoảng 7,1% TSH cao bình thường Kết tương đồng với nghiên cứu Trịnh Xuân Dương, có 6,8% trường hợp TSH cao [6] Một số nghiên cứu nước mức TSH huyết cao có liên quan tới tỷ lệ phát ung thư tuyến giáp biệt hóa tốt giai đoạn muộn khối u Theo Haymart MR (2009), nồng độ TSH huyết < 0,06 , nguy ác tính 16%, TSH ≥ 5,0 IU/ml nguy ác tính tăng lên 52% (p= 0,001) [28] Tỷ lệ TSH cao nghiên cứu thấp có lẽ cỡ mẫu nhỏ, phần lớn bệnh nhân đến khám giai đoạn sớm nên chưa có biến đổi hormon giáp rõ rệt 4.2.6 Xét nghiệm tế bào học 36 Chỉ có 38/85 (44,7%) mẫu làm xét nghiệm FNA khối u trước phẫu thuật, kết ác tính 47,3% (bảng 3.9) ( nghi ngờ coi dương tính) Kết thấp số nghiên cứu khác; theo Phan Văn Kiệm (2004) độ nhạy FNA 83,2% [10]; theo Nguyễn Anh Tuấn 76,23% [15]; Sinna E.A (2012) tỷ lệ 92,8% [40] Điều khác biệt kỹ thuật nơi, chưa vận dụng làm FNA hướng dẫn siêu âm nên tỷ lệ thấp Theo nghiên cứu Trịnh Minh Tranh ghi nhận độ nhạy tế bào học 96,7%, độ đặc hiệu 80%, độ xác 95,8% [14] u lành tính; ung thư tuyến giáp độ nhạy 40% độ đặc hiệu lên đến 100% [37] Kết cho thấy tế bào học có giá trị lớn việc đánh giá u giáp lành hay ác tính trước mổ Với mức độ chẩn đoán xác cao thế, nên việc thực tế bào học cho u giáp nghi ngờ trước mổ điều cần làm để có hướng xử trí thích hợp nhất, tránh việc phải mổ lại nhiều lần cho bệnh nhân, đặc biệt u nhỏ hay bệnh nhân có đa u giáp cần thực tế bào học hướng dẫn siêu âm để tăng độ xác Có số nghiên cứu cho nên làm FNA tất cảu giáp > 1cm [23] Nghiên cứu khác đề nghị làm u lớn Tuy nhiên theo Mary C Frates làm FNA cho khối u lớn bệnh nhân có nhiều khối u giáp bỏ sót 1/3 trường hợp ác tính [31] Vì quan điểm không nên làm tế bào học với khối u lớn mà cần làm với khối u có đặc điểm nghi ngờ siêu âm khuyến cáo NCCN 2015 nói 4.2.7 Giai đoạn bệnh Giai đoạn bệnh carcinoma tuyến giáp dạng nhú phân loại theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ AJCC (2010) Đối với bệnh nhân < 45 tuổi có hai giai đoạn I II, 45 tuổi có giai đoạn I, II, III, IVA, IVB, IVC Trong nghiên cứu chúng tôi, giai đoạn I chiếm đa số 89,4%, giai đoạn IVA chiếm 3,5% (bảng 3.10) Theo Nguyễn Xuân Phong (2011) ghi nhận giai đoạn I, II, III, IV 64,4%, 7,6%, 24,9%, 3,1% [11] Như lần cho biết UTTG dạng nhú bệnh tiến triển chậm, đa số bệnh nhân vào 37 viện giai đoạn sớm, điều quan trọng kết điều trị carcinoma tuyến giáp dạng nhú 4.3 MỘT SỐ LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM CARCINOMA TUYẾN GIÁP DẠNG NHÚ Về mối liên quan độ tuổi kích thước u với di hạch, theo nghiên cứu Yoav Yanir, MD có mối liên quan tuổi, kích thước khối u với di hạch cho hai yếu tố độc lập dự đoán có di hạch cổ UTTG biệt hóa tốt (p= 0,02) [41] Nghiên cứu thấy có mối liên quan độ tuổi (nhóm < 45 tuổi) di hạch Về kích thước khối u, Reddy nghiên cứu thấy tỷ lệ di hạch không liên quan tới kích thước khối u khối u xếp loại T1 [36] Machens nhận thấy nguy di hạch gia tăng tỷ lệ với gia tăng kích thước khối u[33] Trong nghiên cứu chúng tôi, mối liên quan kích thước khối u tỷ lệ di hạch (bảng 3.12) (p > 0,05), điều nhiều yếu tố cỡ mẫu nhỏ, có tỷ lệ hạch di bị bỏ sót phẫu thuật viên chưa nạo vét hạch cổ, quan trọng kích thước khối u mẫu nghiên cứu phần lớn nhỏ (< 4cm) nên chưa khảo sát mối liên quan Về mối liên quan đặc điểm siêu âm (giảm âm, vi vôi hóa, bờ không rõ) kết FNA, tỷ lệ ác tính nhóm có đủ dấu hiệu so với tế bào học 66,7%, chưa thấy liên quan (p> 0,05) Theo nghiên cứu Nguyễn Khoa Diệu Vân (2015) nghiên cứu 150 bệnh nhân u giáp đến khám Bệnh viện Bạch Mai, thấy tỷ lệ ác tính nhóm có đủ dấu hiệu siêu âm so với tế bào học 100% [17] Các nghiên cứu tác giả nước có mối liên quan hình ảnh tổn thương siêu âm tế bào học [17] Có khác biệt có lẽ yếu tố khách quan máy siêu âm nghiên cứu khác có độ phân giải cao nên nhìn rõ ràng, phát tổn thương nhiều 38 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 85 bệnh nhân chẩn đoán carcinoma tuyến giáp dạng nhú điều trị Bệnh viện Trung Ương Huế Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ tháng 1/2014 đến tháng 9/2015, rút số kết luận sau: - Về đặc điểm lâm sàng: + Bệnh hay gặp người trẻ, độ tuổi trung bình 39,8 13,7, lứa tuổi mắc cao 15 – 5mm (1) Vi vôi hóa (2) Có vùng hóa nang (3) Phân bố mạch máu ngoại vi (4) Mất rốn hạch (5) 3.9 Xâm lấn bướu: Xâm lấn vỏ bao (1) Xâm lấn trước giáp (3) Xâm lấn TK (2) Xâm lấn khí quản (4) Xâm lấn thực quản (5) 3.10 Sinh hóa: TSH: ………………… mU/ml T3: ………… … nmol/L T4: …………… ……….nmol/L FT4…………… … pmol/L Canxi tự do: ………… mmol/L Canxi toàn phần:……… mmol/L Protid máu:…………… g/L Tg:……………… ng/ml Anti-Tg:…………… U/ml 3.11 FNA: Không chẩn đoán (1): Nghi ngờ bướu (2): Lành tính (3): Tổn thương dạng nang (4): Nghi ngờ ác tính (5): Ác tính (6): 3.12 Tình trạng hạch cổ: -Vị trí hạch: Một bên (1): - Nhóm hạch: Hai bên (2): Nhóm VI (1) Đối bên (3): Hạch cổ bên (2) Nhóm VI + Hạch cổ bên (3) - FNA hạch cổ: Hạch viêm (1) Carcinôm di (2) 3.13 Di xa: Nghi ngờ(3) Xương (1) Phổi (2) Phần mềm (3) Khác (4) 3.14 Giai đoạn trước phẫu thuật: Giai đoạn I (1) Giai đoạn II (2) Giai đoạn III (3) Giai đoạn IV A (4) Giai đoạn IV B (5) Giai đoạn IV C (6)