Nguy thai sản bệnh nhân tim bẩm sinh có tăng áp động mạch phổi BSNT Kim Ngọc Thanh Viện tim mạch Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai Ninh Bình, tháng 11 năm 2015 Tim bẩm sinh người lớn • TBS - dị tật tim mạch máu lớn - ống tim nguyên thủy: tháng 2-3 thai kỳ • Tỉ lệ mắc TBS : 8/1000 trẻ sơ sinh sống • Nhiều BN TBS sống đến tuổi trưởng thành: không chẩn đoán/chẩn đoán-điều trị muộn, có biến chứng TAĐMP (+/-) • Hoa Kì: tỉ lệ TBS người lớn 1/150 = 800.000 BN • Số lượng phụ nữ mắc TBS độ tuổi sinh đẻ lớn • Bệnh tim mạch PN có thai = 0.4-2%, 75-82% TBS AHA Statistical Fact Sheet 2013 update: Congenital cardiovascular defects Nguy thai sản TBS - TAĐMP  Những thay đổi huyết động thời kỳ có thai: o Sức cản mạch hệ thống , sức cản ĐMP o Thể tích máu 40-45% Nhịp tim 10-20% HA o Chuyển dạ: Cung lượng tim 80%, lượng máu bị mất: 400 ml (đẻ thường), 800-1000 ml (phẫu thuật)  TBS có nguy thai sản cao*: o Nguy biến cố cho mẹ: 12% (RLNT, suy tim, tử vong) o Nguy biến cố cho thai: 4% (sảy thai, thai lưu, thai chậm phát triển, trẻ thiếu tháng tử vong sau sinh)  TA ĐMP: nguy tử vong cho mẹ thai > 50% *Balint O.H., et al., Cardiac outcomes after pregnancy in women with congenital heart disease Heart, 2010 96(20): p 1656-61 Nghiên cứu tình trạng thai sản bệnh nhân tim bẩm sinh Viện tim mạch Việt Nam  Mục tiêu nghiên cứu: o Tìm hiểu tỉ lệ PN có thai mắc TBS o Đánh giá nguy thai sản bệnh nhân tim bẩm sinh  Phương pháp NC: Nghiên cứu mô tả cắt ngang  Đối tượng NC: 26 sản phụ có bệnh lý tim bẩm sinh  Địa điểm NC: Viện tim mạch Việt Nam, BV Bạch Mai  Thời gian NC: tháng 3/2014 đến tháng 9/2015 Đặc điểm bệnh TBS phụ nữ có thai •Tỉ lệ TBS có thai = 3,3% (26/781 BN) •Tuổi: 27,2 ± 4,99 năm (20 – 37) •14 trường hợp TAĐMP(53,8%) Bệnh lý TLT TLN CÔĐM Fallot APSO Hẹp P/HẹpĐRTP Ebstein Tổng (n=26) 12 (46,2%)* (7,7%)** (26,9%)# (7,7%) (3,8%) (7,7%) TAĐMP (n=14) (64,3%) (14,3%)** (21,4%) 0 0 Song Y.B (n=34) (26.5%) 15 (44.1%) (2.9%) (8.8%) (2,2%) (6,6%) (8,8%) *1 trường hợp thông liên thất (TLT) kèm hẹp van ĐMP, **1 trường hợp thông liên nhĩ (TLN) kèm hẹp van động mạch phổi, #1 trường hợp ống động mạch (CODM) có biến chứng osler Song, Y.B., et al., Outcomes of Pregnancy in Women with Congenital Heart Disease: A Single Center Experience in Korea J Korean Med Sci, 2008 23(5): p 808-813 Phân tầng nguy thai sản bệnh nhân tim bẩm sinh Phân loại WHO Thang điểm CARPEG WHO-I WHO-II WHO-III WHO-IV điểm điểm >1 điểm Tổng số (n=26) TADMP (n=14) (23,1%) (7,7%) (11,5%) 15.(57,7%) (36,4%) 17 (65,4%) 0 0 14 (100%) (7.1%) 13 (92,9%) Biến cố thai sản bệnh nhân tim bẩm sinh  26 BN (14 TAĐMP) - 11 case đình thai sản trước 37 tuần (42,3%) - 18 trẻ sơ sinh sống (53,8%)  trường hợp tử vong mẹ (11,5%) + TAĐMP  N/C TBS + TAĐMP*: TV mẹ 17-33%, TV 87-89%  N/C TBS có tím*: Biến cố cho mẹ (suy tim, nhồi máu phổi, RLNT, VNTMNK) > 30%, tử vong > 88% (SaO2 30% (50%) • Mục đích điều trị: Ưu tiên an toàn sức khỏe cho mẹ, đảm bảo sức khỏe • Xử trí: cấp cứu sản khoa – tim mạch o Đình thai nghén sớm tốt o Sử dụng thuốc hạ áp động mạch phổi • Chú ý dùng thuốc : CCĐ có thai - tính sẵn có Điều trị Dựa Guideline chẩn đoán – điều trị TAĐMP ESC 2015  Iloprost TrTM 0.5ng/kg/phút + Sildenafil 25mg/ngày  PT lấy thai chủ động sau tiêm trưởng thành phổi  trẻ 2000g, khóc tốt  Tiếp tục dùng thuốc hạ áp ĐMP: Iloprost truyền TM (7 ngày) + Sildenafil uống 25 mg/ngày + Bosentan 72,5 mg/ngày  Chống đông: Lovenox 40 mg/ngày  Acenocumarol  Lợi tiểu: Furosemid 40mg + Verospiron 25mg/ngày Diễn biến  Sau điều trị 20 ngày ,xuất viện tình trạng: o NYHA II o HA: 110/70 o Tim TS 80ck/phút o Phổi thông khí bên  Bệnh nhân tiếp tục dùng Sindenafil + Bosentan  Tư vấn biện pháp tránh thai Kiến nghị • Tất bệnh nhân có thai cần sàng lọc bệnh lý tim mạch, có bệnh TBS • Cần áp dụng phân loại WHO, điểm CARPREG + theo dõi tình trạng lâm sàng để định can thiệp sản khoa • Các bệnh nhân nguy thai sản thấp (WHO I-II) theo dõi sản khoa định kì tháng/lần • Các bệnh nhân nguy thai sản cao (WHO IV, đặc biệt TA ĐMP)  đình thai nghén Phối hợp CK tim mạch – sản khoa theo dõi – điều trị Nguy tử vong TAĐMP (ESC 2015 – Bảng 13) Thuốc điều trị tăng áp động mạch phổi (ESC 2015) Khuyến cáo ESC 2015 chẩn đoán điều trị TAĐMP (bảng 20)  Phối hợp thuốc giảm ALĐMP từ đầu  Lựa chọn thuốc: o CCĐ có thai ? o Tính sẵn có thuốc ? Khuyến cáo ACC 2013 chẩn đoán điều trị tăng áp động mạch phổi Các thuốc đối vận Endothelin CĐ CCĐ Tác dụng phụ Bosentan Ambrisentan Macitentan TAĐMP TAĐMP Thai nghén TAĐMP WHO III, IPF TAĐMP Thai nghén Thai nghén Tăng ALT/AST, Tăng ALT/AST, Tăng ALT/AST, đau đầu, ngạt phù, đau đầu, ngạt mũi, đau mũi, phù, thiếu ngạt mũi, khó đầu, thiếu máu, máu thở, thiếu máu viêm phế quản IPF = Xơ phổi vô http://emedicine.medscape.com/article/301450-medication#3 Accessed December 21, 2014 http://www.pdr.net/browse-by-drug-name Accessed December 21, 1014 Các thuốc ức chế PDE-5 kích thích sGC Sildenafil CĐ TAĐMP CCĐ Dùng Nitrate Tác dụng phụ Đau đầu, đỏ bừng mặt, chảy máu cam, khó tiêu, ngủ, ban đỏ, tiêu chảy Bình luận Tadalafil TAĐMP thuốc Riociguat TAĐMP Dùng thuốc Nitrate Thai nghén Đau đầu, đau cơ, nóng bừng mặt, Nhiễm trùng đường hô hấp, khó tiêu, ngạt mũi Đau đầu, khó tiêu viêm dày, chóng mặt, buồn nôn, tiêu chảy, nôn, tụt huyết áp Chất ức chế Kiểm tra thai nghén CYP3A4 làm hàng tháng tháng tăng nồng độ thuốc sau ngừng thuốc PDE-5 = phosphodiesterase type 5; sGC = soluble guanylate cyclase; NO = nitric oxide http://emedicine.medscape.com/article/301450-medication#3 Accessed December 21, 2014 http://www.pdr.net/browse-by-drug-name Accessed December 21, 1014 Điều trị hỗ trợ Dựa vào khuyến cáo ESC 2015 (bảng 17) Thang điểm nguy CARPREG dự báo biến cố tim mạch cho mẹ Tiền sử biến cố TM (suy tim, thiếu máu cục thoáng qua, TBMN trước có thai RLNT) NYHA (cơ sở) > II tím Cản trở thất trái (S van HL < cm2, S van ĐMC < 1.5 cm2, chênh áp ĐRTT > 30 mmHg siêu âm tim) Giảm chức tâm thu thất trái (EF < 40%) Mỗi yếu tố CARPREG cho điểm Xác định nguy tim mạch cho mẹ: Điểm = 0, nguy 5% Điểm = 1, nguy 25% Điểm >1, nguy 75% Phân tầng nguy bệnh tim mạch có thai WHO WHO Class I • • • Class II • • Class II-III • • Class III Class IV • • • • • • Các bệnh lý tim mạch Hẹp phổi, CÔĐM, sa VHL (đơn giản, nhẹ/vừa) TLN, TLT, CÔĐM bất thường TMP sửa chữa NTT nhĩ/ thất đơn dạng TLN TLT chưa sửa chữa F4 không sửa chữa Đa số RLNT CNTT giảm nhẹ Bệnh tim phì đại Bệnh van tim HC Marfan không giãn ĐMC Van ĐMC hai lá, ĐMC < 45 mm Hẹp eo ĐMC sửa chữa PT Fontan TBS có tím Tim dạng thất phải HC Marfan+ĐMC giãn 40-45 mm Van ĐMC hai lá: ĐMC giãn 45-50 mm TADMP Giảm CNTT nặng (EF