Huyết khối thành động mạch chủ cấp tính - từ chẩn đoán đến thực hành lâm sàng PGS.TS Tạ Mạnh Cường Trưởng đơn vị Cấp cứu Hồi sức tích cực tim mạch C1 – Viện Tim Mạch Việt Nam Acute Aortic Intramural Hematoma • Là hội chứng ĐMC cấp tính • Triệu chứng giống phình tách ĐMC • Tỷ lệ: > 20% (trong số bn HCĐMC cấp tính) • Chia thành type: A, B • Type A: dễ bị tụ máu quanh ĐMC (periaortic hematoma) tràn máu màng tim Đây định phẫu thuật cấp cứu Một số số liệu thống kê cần lưu ý (nguồn: Circulation 2012; 126 [supp1]: S91-S96) • Huyết khối thành ĐMC type A phình tách ĐMC (A+B): % tử vong BV không khác biệt có ý nghĩa (26.6 sv 26.5%) • Type A HKTTĐMC điều trị nội khoa tử vong 40% • Type B HKTTĐMC % tử vong thấp phình tách ĐMC (4,4% sv 11,1%, NS) • % tử vong năm không khác biệt HKTTĐMC phình tách ĐMC Ca lâm sàng • • • • Bệnh nhân nam, 58 tuổi Vào viện: 22/9/2015 Lý vào viện: Đau ngực Nhồi máu tim cấp – Huyết khối thành ĐMC – Tràn máu màng tim – THA – Suy thận cấp Tiền sử • THA năm điều trị nifedipine 20mg không thường xuyên • Hút thuốc nhiều năm Bệnh sử Cách vào viện BN xuất đau ngực T dội liên tục lan sau lưng kèm theo khó thở, vã mồ hôi  vv Triệu chứng vào cấp cứu • Tỉnh táo, tiếp xúc tốt • Khó thở nhẹ, SpO2 97% • Không đau ngực • Tim nhanh 120ck/phút • HA tay 80/60mmHg (đang trì Dopamin 5mcg/kg/phút) • Phổi RRPN rõ, không rales • Bụng mềm, gan không to • Không phù, CVP +20cmH2O Hình ảnh điện tim nhập viện Xquang ngực thẳng  TDMT mức độ vừa, ép nhẹ thất P siêu âm, KTSA thành bên thất trái 16, mỏm 15, thành bên thất phải 13 Dd 27, Ds 20, EF 55% Diễn biến • BN chẩn đoán: TD Nhồi máu tim, huyết khối thành ĐMC type B, tràn dịch màng tim bệnh nhân THA có suy thận • Bn điều trị thuốc vận mạch, khống chế nhịp tim , giảm đau, kháng sinh • Hội chẩn ngoại khoa Triệu chứng lúc 7h 23/9/2015 ( ~ 10h sau nhập viện) • Bn tỉnh • Đau ngực nhẹ • Khó thở nhẹ • Tim 108 ck/phút • HA 100/60 mmHg • Phổi không ral, nước tiểu Khám bệnh nhân 8h45 23/9/2015 • Bệnh nhân mệt, • Khó thở nằm, • HA 100/60 mmHg, truyền Noradrenalin Dobutamin liều cao, • Không có nước tiểu, • Siêu âm tim: Dd 47,7 mm, Ds 29,1mm , VLT tâm trương 9,7mm, TSTTTtr 10,3mm; FS 39,9%, EF 69,3% Không rối loạn vận động thành tim, màng tim có nhiều dịch Các buồng tim phải bị ép nhiều Siêu âm tim giường Dịch màng tim nhiều, ép buồng thất phải nhĩ phải 9h00 23/9/2015 • Chẩn đoán: ép tim cấp tràn dịch (máu) MNT, • Chỉ định chọc dịch màng tim giải ép • Tiến hành chọc tháo dịch màng tim cấp cứu theo đường mũi ức, • Rút khoảng 300 mml dịch máu không đông • Nhịp tim chậm lại dần ~ 80 lần/phút • Bệnh nhân dễ chịu • HA tăng vọt 200/110 mmHg, phải truyền Nicardipin hạ áp, • Không rút dịch màng tim • Ngừng dẫn lưu dịch máu MNT: – Đã đạt yếu cầu giải ép, nâng HA – Có thể máu chảy từ động mạch chủ gây đông đầu catheter (tách type A type B? mổ cấp cứu?), • HC Ngoại khoa – Thống chẩn đoán lóc tách ĐMC type A, tách ngược lên từ phía ĐM đòn – Đồng ý định phẫu thuật cấp cứu Kinh nghiệm lâm sàng (1) • Huyết khối thành động mạch chủ hội chứng ĐMC cấp tính hoàn toàn diễn biến nặng • Chẩn đoán nghi ngờ trước bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp không kiểm soát tốt, hút thuốc lá, vào viện với triệu chứng đau ngực điện tâm đồ biểu rõ ràng bệnh động mạch vành Kinh nghiệm lâm sàng (2) • Men tim (troponin T, I) biến đổi động học kiểu HCĐMV cấp, trung thất rộng Xquang dấu hiệu quan trọng bước tiến trình chẩn đoán xác định • Siêu âm tim, chụp cắt lớp đa dãy ĐMC công cụ chẩn đoán xác định đạt độ nhạy độ đặc hiệu cao • Khi chẩn đoán huyết khối thành ĐMC mà có dịch MNT phải nghĩa đến HKTTĐMC type A, chí lóc tách ĐMC ĐMC vỡ vào màng tim (cho dù phương pháp cận lâm sàng tin cậy chẩn đoán type B) Kinh nghiệm lâm sàng (3) • Khi có dịch MNT coi bệnh nhân phình tách động mạch chủ stanford A phẫu thuật định tuyệt đối • Trong trường hợp bệnh nhân tràn dịch MNT cấp tính phải đánh giá tỉ mỉ lượng dịch màng tim Nếu có tụt áp nên coi ép tim cho dù lượng dịch Chọc tháo dịch MNT biện pháp nên làm để cải thiện huyết động người bệnh Kinh nghiệm lâm sàng (4) • Thảo luận kỹ với bác sĩ ngoại khoa, nêu rõ suy nghĩ giả thuyết mình, đề xuất ý tưởng, phối hợp giải vấn đề • Nên làm siêu âm tim lại nhiều lần, nhiều người làm, tìm hiểu siêu âm nhiều mặt cắt, nhiều tư để lý giải triệu chứng lâm sàng khó có tương đồng lâm sàng siêu âm Thanks for your attention! Thanks for your attention! [...]...Chụp MSCT động mạch chủ • Hình ảnh huyết khối bám thành ĐMC xuống ngay dưới ĐM dưới đòn T lan đến ngang mức ĐM thân tạng • Dịch máu màng ngoài tim dày 13 mm Chụp MSCT động mạch chủ • Huyết khối trong thành động mạch chủ, hình ảnh tổn thương bắt đầu từ sau chỗ xuất phát của ĐM dưới đòn trái (type B) Xét nghiệm máu... ép, nâng HA – Có thể máu mới chảy ra từ động mạch chủ gây đông ở đầu catheter (tách type A chứ không phải type B? mổ cấp cứu?), • HC Ngoại khoa – Thống nhất chẩn đoán lóc tách ĐMC type A, có thể do tách ngược lên từ phía ĐM dưới đòn – Đồng ý chỉ định phẫu thuật cấp cứu Kinh nghiệm lâm sàng (1) • Huyết khối trong thành động mạch chủ là một hội chứng ĐMC cấp tính hoàn toàn có thể diễn biến nặng • Chẩn... là huyết khối trong thành ĐMC mà có dịch MNT thì phải nghĩa đến đó là HKTTĐMC type A, thậm chí lóc tách ĐMC và ĐMC vỡ vào màng tim (cho dù các phương pháp cận lâm sàng tin cậy nhất chẩn đoán đó là type B) Kinh nghiệm lâm sàng (3) • Khi có dịch MNT thì coi như đó là một bệnh nhân phình tách động mạch chủ stanford A và phẫu thuật là chỉ định tuyệt đối • Trong trường hợp bệnh nhân tràn dịch MNT cấp tính. .. đoán nghi ngờ trước những bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp không được kiểm soát tốt, hút thuốc lá, vào viện với triệu chứng đau ngực nhưng điện tâm đồ không có biểu hiện rõ ràng của bệnh động mạch vành Kinh nghiệm lâm sàng (2) • Men tim (troponin T, I) không có sự biến đổi động học kiểu HCĐMV cấp, trung thất rộng trên Xquang là dấu hiệu rất quan trọng trong các bước của tiến trình chẩn đoán xác định... Troponin T 0.208 3.5 BC 24.32 16.6 % BCTT 83.1 82.5 HC 5.04 4.58 Hb 155 141 HCT 0.45 0.40 Diễn biến • BN được chẩn đoán: TD Nhồi máu cơ tim, huyết khối trong thành ĐMC type B, tràn dịch màng ngoài tim ở bệnh nhân THA và có suy thận • Bn được điều trị thuốc vận mạch, khống chế nhịp tim , giảm đau, kháng sinh • Hội chẩn ngoại khoa Triệu chứng lúc 7h 23/9/2015 ( ~ 10h sau nhập viện) • Bn tỉnh • Đau ngực... 10,3mm; FS 39,9%, EF 69,3% Không rối loạn vận động các thành tim, màng ngoài tim có nhiều dịch Các buồng tim phải bị ép nhiều Siêu âm tim tại giường Dịch màng ngoài tim nhiều, ép buồng thất phải và nhĩ phải 9h00 23/9/2015 • Chẩn đoán: ép tim cấp do tràn dịch (máu) MNT, • Chỉ định chọc dịch màng ngoài tim giải ép • Tiến hành chọc tháo dịch màng ngoài tim cấp cứu theo đường dưới mũi ức, • Rút khoảng... dịch màng ngoài tim Nếu có tụt áp thì nên coi đây là ép tim cho dù lượng dịch có thể ít Chọc tháo dịch MNT là biện pháp nên làm để cải thiện huyết động người bệnh Kinh nghiệm lâm sàng (4) • Thảo luận rất kỹ với bác sĩ ngoại khoa, nêu rõ những suy nghĩ và những giả thuyết của mình, đề xuất ý tưởng, phối hợp cùng giải quyết vấn đề • Nên làm siêu âm tim lại nhiều lần, nhiều người làm, tìm hiểu siêu âm ở